Prøvehandlinger en metode til at udvikle organisationen

Prøvehandlinger en metode til at udvikle organisationen Akutafdelingerne på Hospitalsenhed Midt og Aarhus Universitetshospital har prøvehandlet sig frem på to forskellige måder Af Iben Duvald & Hans Kirkegaard Hospitalsenhed Midt og Aarhus Universitetshospitals akutafdelinger deltog tidligere på året i et casestudie, som undersøgte, hvordan de to akutafdelinger har brugt prøvehandlinger i udviklingen af nuværende og fremtidige arbejdsgange. Denne artikel beskriver, hvordan afdelingerne organisatorisk arbejder med prøvehandlinger, hvordan ledelsesstilen i afdelingerne påvirker metodevalg i forhold til brug af prøvehandlinger, og hvilke fordele og udfordringer metodevalget afleder. Ledelsesmæssigt er udviklingen af akutafdelingerne en stor opgave. En ny type afdeling, der fokuserer på patientens behov og behandlingsforløb på tværs af de eksisterende specialer, skal opbygges og udvikles (1). Samtidig består afdelingen af afsnit, der tidligere hørte ind under forskellige afdelinger. Det kan derfor ledelsesmæssigt være svært at vide eller forudse, hvilke arbejdsgange, der giver det bedste resultat, og samtidig skal medarbejderne lære at arbejde på nye måder. Flere akutafdelinger skal derudover forberede sig på at flytte ind i nye bygninger i forbindelse med kvalitetsfondsprojektet (2). I Region Midt ser flere akutafdelingsledelser det som et mål og en nødvendighed, hvis de skal løfte opgaven, at få medarbejderne inddraget i udviklingen af afdelingen og arbejdsgangene. De vil gøre nytte af de erfaringer, medarbejderne har og gør sig i den daglige drift. Man flytter ikke noget uden at have medarbejderne med, siger en oversygeplejerske. En måde, hvorpå man kan inddrage medarbejderne, er at anvende prøvehandlinger. Casestudiet fandt sted i foråret/ sommeren 2014 i akutafdelingerne på Hospitalsenhed Midt og Aarhus Universitetshospital. Vi udførte 17 54 TFDS 7 2014 TEMA

semistrukturerede individuelle interviews med de parter, der har haft indflydelse på, hvordan afdelingerne anvender prøvehandlinger. Interviewene fokuserede på; definition på og anvendelse af prøvehandlinger i praksis samt fordele og udfordringer i forbindelse med brugen af prøvehandlinger. For at få indblik i medarbejdernes erfaringer med brugen af prøvehandlinger blev der henholdsvis sendt et spørgeskema rundt til medarbejderne og udført et fokusgruppeinterview med 4 sygeplejersker (3-6).! Prøvehandlingens 5 elementer 1) En ide til, hvordan en arbejdsgang kan forbedres 2) En plan for, hvordan man tester arbejdsgangen. Kun det nødvendige gøres, der laves ikke en lang beskrivelse 3) En test af ideen i den daglige drift. Patienterne deltager uden at vide det 4) En evaluering af forløbet ud fra især medarbejdernes erfaringer 5) Et resultat; det virkede ikke, det virkede, det gør vi fremover eller det virkede til dels, men der skal justeres og måske laves en ny test Begrebet er hentet ud af praktikken. Det er et udtryk, man brugte på en hospitalsafdeling for at reducere tærsklen til at komme i gang,»vi prøver det bare, så er vi ikke forpligtet af det«. Medarbejderne definerede det, de arbejdede med, som prøvehandlinger (7). Prøvehandlinger i akutafdelingen, Hospitalsenhed Midt bruges til at sikre fremdriften På akutafsnit A2, der hører under Akutafdelingen, Hospitalsenhed Midt har man siden 2012 forbedret og udviklet nye arbejdsgange ved hjælp af prøvehandlinger. Målet med anvendelsen af prøvehandlingerne er at sikre den fremdrift, der skal til for at holde en kon- stant udviklingsproces i gang i en afdeling i rivende udvikling. Den, der ikke udvikler, afvikler, som den ledende overlæge siger. Udviklingsværktøjet bruges til hele tiden at forbedre de nuværende arbejdsgange på A2. Prøvehandlinger i den daglige drift På A2 starter et prøvehandlingsforløb med, at en medarbejder får en ide til, hvordan de kan forbedre en arbejdsproces. For at høre afdelingens mening tages ideen ofte op på et personalemøde. TEMA TFDS 7 2014 55

Prøvehandling/ Idé Plan Evaluering Test Implementering/ Justering/Afvisning Er ideen god og skal udmunde i en prøvehandling, nedsættes et team, der lægger en plan for, hvad der i praksis skal afprøves. Det, de i teorien tror virker bedst. Teamet består af innovationsambassadører samt de medarbejdere, der kan være relevante for ideudviklingen så som sikkerhedsrepræsentanten. En prøvehandling er ofte tidsbegrænset fra 1½ til 3 måneder. I dagene op til prøvehandlingen informeres medarbejderne i afdelingen til morgenmøder og der sendes information ud pr. mail. Den morgen, prøvehandlingen sættes i gang, informeres der igen. En innovationsambassadør fra teamet sørger for at rammerne holdes og undervejs understøttes processen ved at medarbejderne mundtligt/ skriftligt mindes om, hvad det er, man tester. Teamet evaluerer løbende ved at spørge medarbejderne enkeltvis eller på personalemøder om deres erfaringer med den nye arbejdsgang, og prøvehandlingen rettes eventuelt til på baggrund af tilbagemeldingerne. På slutdatoen evaluerer teamet prøvehandlingen og bestemmer resultatet; skal man stoppe, skal man fortsætte og implementere arbejdsgangen, eller skal der ændres væsentligt og måske sættes en ny prøvehandling i gang. Aktørerne og deres roller Afdelingsledelsen: Har introduceret A2 for prøvehandlinger og sørget for det teoretiske fundament og en praktisk erfaring med værktøjet. De sikrer fremdriften på A2 og underrettes, men har ikke en decideret rolle i selve prøvehandlingerne. Afsnitsledelsen (innovationsambassadører): Kan selv have fået ideen eller indgå i det team, der står for prøvehandlingen. I så fald er de med til at udtænke, hvordan ideen kan afprøves i praksis og dermed sætte de ydre rammer for prøvehandlingen, sørge for at informere medarbejderne, følge og understøtte processen, evaluere og beslutte resultatet. Er de ikke med i processen, har en anden innovationsambassadør, den netop beskrevne rolle. Afsnitsledelsen godkender prøvehandlingen, holdes informeret og yder opbakning. Medarbejderne: Kan komme med ideer til prøvehandlinger, men ellers består deres rolle i at afprøve ideerne i den daglige drift og bidrage med deres erfaring og mening om, hvordan det fungerer i praksis. De er i høj grad med til at evaluere prø- 56 TFDS 7 2014 TEMA

vehandlingen, og indirekte med til at afgøre udfaldet. Demokratisk udviklingsmetode Når afdelingsledelsen vælger at bruge prøvehandlinger i udviklingen af organisationen, uddelegerer de arbejdet til medarbejderne, men samtidig undgår de unødvendige risici. Denne ledelsesstil kaldes producer (8). Medarbejderne har en vigtig rolle under prøvehandlingerne, da det er deres test og evaluering af en ny arbejdsgang, der er med til at afgøre, om den nye arbejdsgang skal implementeres eller ej. En rolle som gør, at medarbejderne bliver pålagt et ansvar, da ledelsen har en forventning om, at medarbejderne evaluerer arbejdsgangen. Rollen betyder også at medarbejderne føler sig inddraget i processen. De kalder prøvehandlingerne en demokratisk udviklingsmetode. Prøvehandlinger kræver også, at medarbejderne har tillid til ledelsen og tør sige deres mening. For at skabe den tillid er det vigtigt, at ledelsen reagerer på medarbejdernes evaluering af prøvehandlingerne og stopper dem, også før end planlagt, hvis medarbejderne fagligt kan argumentere for det. På A2 er medarbejderne vant til at blive spurgt om deres mening. Prøvehandlinger kan derfor ses som en struktureret meningsudveksling mellem medarbejdere og ledelse. Med prøvehandlinger er der ikke langt fra ide til handling, og således sikrer ledelsen fremdrift og udvikling i afdelingen. En medarbejder udtaler: Det kunne slet ikke lade sig gøre uden at have en leder, som ikke har behov for at have fod på alting, altså (lederen) vil gerne orienteres om, hvad der sker, men har ikke behov for at være den, der skærer igennem og siger så er det nu og så er det sådan, det skal være. Kontrolleret bottom-up proces Ledelsen tager desuden følgende tiltag for at undgå unødvendige risici; 1. Prøvehandlingerne kører i en kort periode og evalueres hurtigt. Den stoppes, hvis det viser sig, at ideen ikke virker i praksis. 2. I starten kører prøvehandlingerne i dagvagt, hvor der er flest medarbejdere på arbejde. 3. Man har i afdelingen ændringsagenter i form af innovationsambassadører til at; tage initiativ til ændringer, iværksætte opløsning af den eksisterende struktur, styre organisationen sikkert gennem ændringsprocessen og sørge for implementering af den nye struktur (9). Som en innovationsambassadør udtaler: Jeg plejer at sige, at jeg er den, der får tingene til at ske i vores afdeling. Ændringsagenterne har det rette teoretiske fundament. Prøvehandlinger skal være baseret på et fagligt grundlag, hvor der både i ideudviklingen og evalueringen tages hensyn til faglighed, økonomi og patientforløb. Med ændringsagenter har ledelsen kontrol over, hvem der står for og tager udviklingstiltag i den daglige drift i afdelingen. Prøvehandlinger er således en kontrolleret bottom-up proces (8). TEMA TFDS 7 2014 57

Prøvehandlinger i FAM, Aarhus Universitetshospital bruges til reorganisering I FAM, Aarhus Universitetshospital bruges prøvehandlingerne til reorganisering. Her er det ledelsen, der har fået en ide. I 2016 skal afdelingen flytte ud i nye bygninger, og ledelsen vil udnytte den store forandringsproces, det er at skulle flytte, til at få udviklet nye arbejdsgange. De har anvendt prøvehandlinger i en mock up, så medarbejderne forud for flytningen kan øve og udvikle nye arbejdsgange. Mock up skal her forstås som en fysisk model af et rum i størrelsen 1:1. Med deres mock up ønskede ledelsen at få besvaret spørgsmålet: hvordan kan arbejdsgangen organiseres i forbindelse med et triagerum (10-12). Akutafdelingen har fået hjælp af Midtlab til, hvordan de i praksis kunne udvikle arbejdsgange i forbindelse med rummet og samtidig involvere medarbejderne. Ledelsens krav til processen var, at de ville udvikle nye arbejdsgange, men hverken havde tid, ressourcer eller økonomi til det. Svaret var prøvehandlinger. Afdelingen udførte derfor 10 prøvehandlinger, én om ugen, i deres mock up. 10 prøvehandlinger Afdelingsledelsen indledte prøvehandlingsforløbet med at udpege tre prototypeledere. En overlæge og en afsnitssygeplejerske, der har den daglige ledelse over de læger og sygeplejersker, der skulle indgå i prøvehandlingerne samt en sygeplejerske med speciale i triage. Med konsulenternes hjælp lagde prototypelederne en plan og bestemte, hvilken arbejdsgang, de skulle afprøve i første prøvehandling. Den ydre ramme for prøvehandlingerne bestemte afdelingsledelsen. Den bundede i eksisterende kvalitetsproblemer, og lød således: alle patienter skal triageres, mere diskretion ved skranken og færre patienter på gangene. Prøvehandlingen startede med, at medarbejderne fik udleveret rollekort, hvorpå deres rolle under dagens prøvehandling var beskrevet. Herefter indtog de deres positioner i mock uppen, og patienterne blev ledt ind i triagerummet. Prototypelederne sørgede for, at medarbejderne kunne spille. De besvarede spørgsmål både indefra og udenfor rummet og holdt øje med, at alt foregik forsvarligt. De medvirkende kunne under prøvehandlingen notere deres erfaringer på tavler. Dørene til rummet blev lukket kl. 14. Prototypelederne brugte den efterfølgende evaluering fra de medvirkende medarbejdere i forberedelsen til den næste prøvehandling ugen efter. Til hver prøvehandling var der et nyt set up og nye rollekort, der tog afsæt i det allerede afprøvede. Prøvehandlingerne var 58 TFDS 7 2014 TEMA

Rapport til afdelingsledelsen og deres beslutning om udfaldet BESLUTNING Prototypeledernes set up og introduktion til medarbejderne AFPRØVNING Prototypeledernes (justering af) idé og analyse (RE)KONCEPTUALISERING Medarbejderne afprøver idéen live dagens prøvehandling. Patienter indgår i prøvehandlingen ude at vide det Afdelingsledelsens idé og overordnede rammer EVALUERING IDÉ Medarbejdernes evaluering af dagens prøvehandling struktureret som en iterativ proces. Processen kan ses i figuren. Efter den 10. prøvehandling fremlagde prototypelederne resultatet for afdelingsledelsen, der bestemte om den fundne arbejdsgang skulle implementeres, afvises eller justeres. Aktørerne og deres roller Centerledelsen: Tilbød afdelingen konsulenthjælp og var dermed initiativtager. Som de selv siger; de gav TEMA TFDS 7 2014 59

afdelingen en snorkel, de kunne trække vejret igennem. Afdelingsledelsen: Har fået ideen, sørget for hjælp til udviklingen af arbejdsgangen, besluttet sammen med konsulenterne at bruge prøvehandlinger og dermed sørget for den praktiske erfaring med værktøjet. De har bestemt de ydre rammer for forløbet og været beslutningstagere i forbindelse med resultatet. Afsnitslederne (prototypelederne): Har lavet set up et og dermed bestemt rammerne for de enkelte prøvehandlinger, informeret medarbejderne på dagen, fulgt og understøttet processen med fx rollekort, evalueret og haft ansvaret under prøvehandlingerne. Medarbejderne: De medvirkende har afprøvet ideerne i den daglige drift og deltaget i evalueringen. Ledelsesstyret prøvehandlingsforløb Ledelsesstilen her kan ligesom i Akutafdelingen, Hospitalsenhed Midt kaldes producer (8). I Fælles AKUT Afdeling arbejder de dog med prøvehandlinger på et mere overordnet strategisk niveau, hvor ledelsen går ind og siger; vi vil have en udviklingsproces sat i gang og sikre at den proces er forankret ude i organisationen. De ville have udviklet de fremtidige arbejdsgange i forbindelse med triagerummet, og satte derfor en arbejdsgruppe bestående af tre prototypeledere til at lede denne del af organiseringen. Gennemførelsen af en organisatorisk ændringsproces kan bestå af fem faser; 1. problemerkendelse og problembeskrivelse 2. diagnose, 3. strategiovervejelser og valg af strategier 4. implementering samt 5. evaluering (9). Alle faserne har afdelingsledelsen mere eller mindre selv stået for. De kontaktede konsulenter, og blev med dem enige om, at strategien på løsningen af problemerne måtte være prøvehandlinger, idet de ønskede at inddrage medarbejderne. De bestemte de ydre rammer, og det var dem, der tog beslutningen om, hvorledes medarbejdernes udvikling af den nye arbejdsgang skulle implementeres eller ej. De sørgede for alt det overordnede omkring udviklingen af arbejdsgangen; at processen kom i gang og at medarbejderne blev introduceret for prøvehandlinger, men under selve prøvehandlingerne, hvor arbejdsgangen blev udviklet, holdt de sig væk. Prototypelederne blev udpeget til ændringsagenter (9). De skulle på et mere praktisk niveau lede prøvehandlingerne og styre afdelingen sikkert igennem udviklingsarbejdet. De udviklede ideerne til og satte rammerne for de enkelte prøvehandlinger, men triagerummet var en ledelsesfri zone, hvor ledelsen og prototypelederne lod medarbejderne udvikle arbejdsgangene inden for de bestemte rammer. Evalueringen foregik i fællesskab. Alle niveauer fra ledelse til medarbejdere har således haft en væsentlig rolle i organisationsudviklingen. Modellen kaldes en full scale model. 60 TFDS 7 2014 TEMA

Sammenligninger af de to casestudier De to afdelingers ledelsesstile har påvirket metodevalget i forhold til udviklingen af arbejdsgange og anvendelsen af prøvehandlinger. I afdelingerne har de arbejdet med prøvehandlinger på to forskellige niveauer; i den daglige drift og på et overordnet ledelsesniveau. I den ene afdeling har man fokuseret på nuværende arbejdsgange med en bottom-up tilgang. I den anden afdeling har man derimod fokuseret på at udvikle fremtidige arbejdsgange igennem en full scale model, hvor ledelsen har været langt mere styrende i processen. Her arbejder man med en proaktiv ændring, idet man ændrer arbejdsgangen i forbindelse med triage, før man flytter ud i den nye bygning og får det nye rum (9). Den metode, afdelingerne har valgt i forhold til brugen af prøvehandlinger, har også spillet ind på resultatet af prøvehandlingerne. Tid og evaluering I afdelingen i Hospitalsenhed Midt, hvor man kører prøvehandlinger i især hårdt for medarbejderne i starten af et prøvehandlingsforløb, hvor op til 3 måneder, er tiden en væsentlig faktor. Det kan være svært de skal være meget bevidste om de at ændre arbejdsvaner, derfor er det ændringer, der er indført i afdelin- Om forfatterne Iben Duvald. Cand.scient.anth. m. speciale i innovation, organisation og arbejdsantropologi. Videnskabelig assistent hos ICOA (Interdisciplinary Center for Organizational Architecture), Business and Social Sciences, Aarhus Universitet. Ph.d.- studerende samme sted fra 1. jan. 2015. Med i forskningsnetværket DESIGN-EM. http://icoa.au. dk/research/design-em/ idp@icoa.au.dk Hans Kirkegaard. Professor i akutmedicin og leder af Center for Akutforskning, Aarhus Universitet. Medstifter af forskningsnetværket DESIGN-EM. Speciallæge i anæstesiologi 1992. European Diploma in Anaesthesiology and Intensive care 1993 (DEAA). Ph.D. Odense Universitet, april 1996. Dr. med. Aarhus Universitet, 4. marts 2005. Diplomuddannelse i økonomi, ledelse og organisation for sundhedssektoren 2006 (DLS) TEMA TFDS 7 2014 61

gen. Når prøvehandlinger er så lange, vænner medarbejderne sig langsomt til de nye arbejdsgange. Vælger man efter prøvehandlingen at fortsætte med den nye arbejdsgang, er implementeringen derfor for det meste uproblematisk. Casestudiet viste dog, at de lange forløb har den konsekvens, at teamet, der står for prøvehandlingen kan glemme slutevalueringen. Bliver prøvehandlinger hverdag uden de evalueres, kan det have den konsekvens, at en arbejdsgang ændres til det dårligere. Samtidig er det vigtigt, at afslutningen på prøvehandlingen markeres, så den turbulente testfase ikke bliver en evigtvarende tilstand og medarbejderne ved, at det er denne arbejdsgang, de fremadrettet skal følge. Det gælder især i en organisation som akutafdelingen med mange forandringer (9). Rum og implementering I den anden afdeling på Aarhus Universitetshospital kørte man en iterativ proces, hvor man over en periode havde mulighed for at afprøve og udvikle en arbejdsgang på en struktureret måde. Fordele Udfordringer Case 1 Akutafdelingen, Hospitalsenhed Midt Implementering (testen forløber over en længere periode) Evaluering (den nye arbejdsgang bliver hurtigt hverdag) Case 2 Fælles AKUT Afdeling, Aarhus Universitetshospital Iterativ proces (man kan teste flere arbejdsgange hurtigere) Implementering (kun få medarbejdere har deltaget/haft en rolle) Fordele og udfordringer ved de to metoder Fra gang til gang afprøvede man nye ting; man ændrede fx i antallet af patienter, man modtog i triagerummet eller i personalesammensætningen. Med den iterative proces var det muligt at afprøve fleres ideer, og finde ud af, hvilken ide eller kombination af ideer, der var den bedst egnede. I afdelingen foregik prøvehandlingerne i og omkring et rum. Kun få medarbejdere indgik direkte i prøvehandlingerne, og prototypelederne udvalgte fra gang til gang nogle få medarbejdere, der medvirkede. Det var således kun et fåtal af medarbejderne i afdelingen, der var direkte involveret i udviklingsprocessen. Det har efterfølgende været med til at betyde, at det har været svært at få den fundne arbejdsgang implementeret. Med prøvehandlinger i et lukket rum fik man skabt et skel mellem de medarbejdere, der fik en rolle og de, der mere indirekte var med i ændringsprocessen. Medarbejderne, der ikke direkte var med, har ikke fået ejerskab for processen og har derfor ikke kunnet se mening med de proaktive ændringer (9). 62 TFDS 7 2014 TEMA

Prøvehandlinger et nyttigt værktøj Prøvehandlinger er blot et af mange værktøjer, man kan bruge i udviklingen af en organisation, men værktøjet giver god mening for akutafdelingerne, da det opfylder flere behov. Idet ingen rigtig ved, hvordan organiseringen i en akutafdeling skal være, kan man med prøvehandlinger prøve sig frem. Som centerledelsen siger; Prøvehandlinger er løsningsforslag nummer 1 i den her tid, hvor alting er så kompliceret ( ) prøvehandlinger er et svar på de ting, vi ikke ved, hvordan skal ske, så prøvehandler vi os frem. Afdelingsledelserne ønsker at inddrage medarbejderne mere i organisationsudviklingen, og de kan med prøvehandlinger udvikle både nuværende og fremtidige arbejdsgange, mens afdelingen er i drift. Endelig er prøvehandlinger et demokratisk ledelsesværktøj. Akutafdelingerne tager derfor værktøjet til sig, men alt efter ledelsesstil anvendes det på forskellig vis, hvilket afleder forskellige fordele og udfordringer.! Litteratur 1. Møllekær, A., I. Duvald, H. Kirkegaard, P.D. Sørensen, J.K. Eskildsen & B. Obel (2014):»Organisationsdesign af fælles akutmodtagelserne«. I: K.M. Pedersen & N.C. Petersen (red.): Fremtidens hospital. In Press 2. Sundhedsstyrelsen (2014): Faglig gennemgang af akutmodtagelserne. Rapport udarbejdet af Sundhedsstyrelsen, Ministeriet for sundhed og forebyggelse samt danske regioner. 3. Yin, R.K. (2013): Case Study Research. Design and Methods. SAGE 4. Kvale, S. & S. Brinkmann (2009): Interview. Introduktion til et håndværk. Hans Reitzels Forlag 5. Dillman, D.A., J.D. Smyth & L.M. Christian (2009): Internet, mail, and mixed-mode surveys. The tailored design method. John Wiley & Sons. 6. Halkier, B. (2008): Fokusgrupper. Frederiksberg: Forlaget Samfundslitteratur 7. Digmann, A., H.W. Bendix, J.P. Jensen & K.E. Jensen (2008): Principper for offentlig innovation fra best practice til next practice. Børsens Forlag 8. Burton, R.M. & B. Obel (2004): Strategic organizational Diagnosis and Design. The Dynamics of Fit. Third Edition. Kluwer Academic Publishers. 9. Bager, T., B. Obel & V. Søgaard (2001): Organisation og strategi en introduktion. Odense Universitetsforlag 10. Schrage, M. (1996):»Cultures of Prototyping«Kap. 10 i: T. Winograd (red.): Bringing Design to Software. Addison Wesley 11. Stichler, J.F. & L. Ecoff (2009):»Joint Optimization. Merging a New Culture with a New Physical Environment«The Journal of Nursing Administration 39 (4). 12. Meier, N., I.E. Christensen & S.L. Nielsen (2013): Erfaringer med træning og oplæring af personale til at arbejde i nybyggede hospitaler. En rapport udgivet af KORA. Det Nationale Institut for Kommuners og Regioners Analyse og Forskning TEMA TFDS 7 2014 63