KLINISKE RETNINGSLINJER for behandling af akutte blødninger hos palliative patienter juni 2008 Torben Ishøy, virksomhedsansvarlig lægelig chef VI Akutte blødninger opstår oftest hos alvorligt syge og døende kræft-patienter som følge af en tumorblødning. Alle patienter kan dog få blødninger af anden årsag. f.eks. mavesår, øsofagusvaricer, ændringer i koagulationssystemet eller af andre ikke direkte cancerrelaterede årsager. Blødningens karakter Kræftpatienter Arteriel blødning: pulserende blødning hvor der kommer flere 100 ml lyst blod i minuttet Venøs blødning: langsom men konstant blødning, hvor der kommer ca. 10 ml mørkt blod i minuttet Kapillær blødning: regelmæssig siven af mørkt blod fra et enkelt område. Diffus blødning: hvor det siver med blod fra flere forskellige steder på kroppen. Ekstern: hvor blødningskilden kan ses Intern: oftest fra gastro-intestinal, respirations- eller urogenitalsystemet, hvor blødningskilden kun ses indirekte som f.eks. hæmatemese, per rectum, som hæmoptyse, og som hæmaturi eller per vaginam. Kræftpatienter kan få blødninger i tumor eller metastaser. Kontakt mellem blødningsstedet og en overflade vil resultere i synlig blødning. Hvis der er tale om en intern blødning (hæmatom) i tumor/metastase, kan det medføre tryksymptomer (obs. f.eks. smerter i leveren, symptomer på øget tryk i hjernen). Kræftpatienter med særlig risiko for blødning: Patienter med kræft i hoved-hals området, hvor tumor kan erodere et kar. Patienter med kræft i mavesækken Patienter med lungekræft Patienter med nyrekræft eller blærekræft Patienter med livmoder- eller livmoderhalskræft Patienter med hudmetastaser
trombocytopeni ses hos kræft patienter med knoglemarvskarcinose (brystkæft, hæmatologiske kræftsygdomme primært) Kræft patienter, der har fået kemoterapi (ses oftest 7-10 dage efter en behandling) Patienter i antikoagulationsbehandling, almindelig AK behandling kan være meget svær at styre hos alvorligt syge og døende patienter Patienter med svær leverpåvirkning (ofte på grund af metastaser) Dissemineret intravaskulær koagulation (DIC) kan ses som et sjældent spontant fænomen hos kræftpatienter. Det kan også forekomme i forbindelse med sepsis. En ikke sjælden årsag til blødninger hos alvorligt syge og døende patienter er blødende mavesår, som skyldes en kombination af stress samt brugen af corticosteroider og evt. NSAID. Handlingsplan ved pludseligt opstået blødning forblive hos patienten sørge for at patienten ligger ned (sidder op m. frie luftveje v. hæmoptyse) ringe efter hjælp dæmpe lyset så indtrykket af blødningen nedtones inj. oxynorm 5-10mg + midazolam 2,5-5mg subkutant (evt. i.v.) så hurtigt som muligt og i refrakte doser indtil ønskede sedative effekt. En patient med massiv, pulserende blødning vil som regel miste bevidstheden relativt hurtigt pga. blodtabet, men det er vigtigt at patienten lindres resolut, aktivt og mest muligt. I sjældne tilfælde vil det faldende blodtryk stoppe blødningen. vagthavende kontaktes om behandlingsplan, evt. indlæggelse, hvis patienten skønnes stabiliseret og egnet til transport i ambulance evt. blodprøvetagning mhp. Hb / koag. status evt. prøver til type og forlig cyklokapron (se nedenfor)
vagthavende kontaktes oftest udelukkende lindrende behandling Blødning fra munden sørg for at patienten placeres på en måde, der fremmer frie luftveje find ud af hvor blodet kommer fra: hvis det er opblandet med skum er det sandsynligvis lungerne hvis det ligner kaffegrums er det sandsynligvis mavesækken Sug fra mund / svælg for at undgå (yderligere) aspiration til lungerne følg handlingsplanen for pludseligt opstået blødning Blødning fra vagina eller rektum Læg patienten ned i en seng Læg bleer under patienten som skiftes ofte Forsøg at få et billede af, hvorfra og hvor meget det bløder (er der koagler, er blodet lyst?) om muligt årsagen til blødningen vagthavende kontaktes om behandlingsplan, evt. indlæggelse, hvis patienten skønnes stabiliseret og egnet til transport i ambulance evt. blodprøvetagning til mhp. Hb / koag. status evt. prøver til type og forlig cyklokapron (se nedenfor) ved mistanke om blødning fra ventrikel / duodenum gives Pantoloc 40mg opløst i 100ml isotonisk NaCl intravenøst eller subcutant. ved mistanke om blødning fra øsofagusvaricer eller anden blødning på grund af forhøjet tryk i porta hepatis gebetet gives octreotid (Somatostatin ) 50 µg iv/sc som bolus og herefter 50 µg / time som infusion. oftest udelukkende lindrende behandling
Blødning fra blæren, hæmaturi anlæg et KAD, så stort som muligt Hvis katetret stopper, skyl igennem med saltvand, ved forsat kateterstop anlægges et nyt om muligt årsagen til blødningen vagthavende kontaktes om behandlingsplan, evt. indlæggelse, hvis patienten skønnes stabiliseret og egnet til transport i ambulance evt. blodprøvetagning til mhp. Hb / koag. status evt. prøver til type og forlig cyklokapron (se nedenfor) oftest udelukkende lindrende behandling Blødning fra hudtumor blødningen standses som regel ved at komprimere med en gazemeche med Saltvand Cyklokapron til injektion Adrenalin mechen fjernes ikke, men suppleres med en stram forbinding. Såfremt blødningen er arteriel og/eller ikke standser ved ovenstående behandling, kontaktes vagthavende med henblik på: om patienten skal overflyttes om man evt. skal prøve med cyklokapron før overflytning Cyklokapron Såfremt patienten kan tage medicin per os: T. Cyklokapron 1g 4 Alternativt: i.v. Inj. Cyklokapron 100mg/ml 10ml 3-4 Alternativt: s.c. Inf. Cyklokapron 500mg/100ml isoton NaCl (dette er ikke beskrevet i litteraturen),
Behandling af ændringer i koagulationssystemet Trombocytopeni Trombocytopeni defineres som en tilstand, hvor antallet af blodplader i blodet er ca. 1/4 af det normale. Trombocytterne (blodpladerne) bliver dannet i knoglemarven og er et vigtigt led i starten af blodets størkningsproces, hvor blodpladerne samler sig om lækagen i det blødende kar. Ved trombocytopeni standses en blødning meget langsomt, og man har tendens til at udvikle blå mærker. Der findes forskellige årsager til trombocytopeni: i palliativt regi ses det ved nedsat produktion i knoglemarven f.eks. ved leukæmi, efter kemoterapi- og strålebehandling - samt alkoholmisbrug. Trombocyttal på < 20 x 10 9 er klart trombocytopenisk. thrombocytter skal tilbydes patienter med friske petekkier(oftest på underben) Blødning fra tandkød eller næse som ikke vil stoppe trods kompression. Andre pågående blødninger der ikke vil stoppe Behandlingen består i en pool thrombocytter som bestilles akut fra blodbanken, da den kun holder i ca. 24 timer bestilles en ny portion til dagen efter og så fremdeles, indtil patientens samlede situation kan bedømmes af en af lægerne på Hospice. Patienten konfereres med vagthavende mhp. evt. overflytning til sygehus eller om behandlingen kan foregå på Hospice. Hvis ikke patienten har en intravenøs adgang, og det ikke er muligt at lægge et drop, skal patienten overflyttes til sygehus med henblik på at få etableret en intravenøs adgang. Hvorvidt patienten skal forblive på sygehus eller tilbage på hospice, må afhænge af situationen og den involverede patient. Skal ikke behandles med thrombocytter, men lindres. Referencer
Pereira,J, Phan,T: Management of Bleeding in Patients with Advanced Cancer. The Oncologist. 2004, 9, 561-570 Agar, M; Webster,R; Lacy,J: The use of subcutaneous Omeprazole in the Treatment of Dyspepsia in Palliative Care Patients. Journal of Pain and Symptom Management. 2004, 28,6 529-530.