Motivational Interviewing Children and their family

Motivational Interviewing Children and their family Motivational Interviewing (MI) børn og familier, hvad skal man overveje Motivational Interviewing Children and their family Evidens MI og børn og familier Sune Rubak MD, PhD, Associate Professor Department of Pediatrics Center for Medical Education University of Aarhus Denmark sr@cepome.au.dk Bog om børn, familier og MI Rubak S, Channon S. Motivational interviewing with children Family based intervention. Book chapter 20; Book:Motivational Interviewing with Adolescents and Young Adults by Sylvie Naar-King, Mariann Suarez 2010. MI Adults Individual counselling 1. Behandleren er facilitator 2. Motivation til ændring skal komme fra patienten selv, ikke fra behandleren 1. Patientens ambivalens skal klargøres 2. Empati og accept udtrykkes 3. Diskrepans i patientens fremstilling af problemet og løsninger tydeliggøres 4. Parathed til ændring er en fluktuerende proces 5. Patientens forventning til evnen til forandring 1

- I litteraturen findes mange tilgange til at arbejde med børn/unges adfærd - Centralt for dem alle er behandlerens evne til at engagere barnet/den unge/forældrene i processen - Fra hvilken alder kan vi bruge MI? - Af kendte parametre som påvirker denne tilgang er: - Barnets alder - Barnets fysiske og psykiske udvikling - Forældrene/familiens evne til at reflektere, perspektivere barnets situation i familiens livscyklus - Den aktuelle problemstilling og adfærd - Andre vigtige overvejelser ifm tilgang og compliance til processen er: - Hvem skal ses? Individuelle/familie samtaler - Hvem skal være med til samtalerne - Hvem skal høres i øvrigt i netværket - I hvilken rækkefølge skal tingene foregå En metode udfordringen fra individuel voksen samtale til en mere kompleks model indeholdende et barn, forældre, en familie. Nomenklatur: Familieorienteret terapi baseres på antagelsen om at en individuel adfærd skal forstås/tolkes i en familiekontekst, og familiedynamikken skal bruges til at opnå system forandringer Individuel terapi fokuserer traditionelt mere på de individuelle faktorer som kan have betydning, samt evt. interpersonelle faktorer fx ift arbejde, fritid mm - Ved ændring af adfærd hos børn vil det afhængig af problemstillingen være en blanding af begge tilgange som er effektfuld - Undtagelser findes fx i situationer hvor barnets og forældrenes opfattelse af problemstillingen og løsninger heraf er vidt forskellige, igen afhængig af andre faktorer som alder og problemstilling. - Derfor vil MI som metode til adfærds modulering hos børn, familier bære præg af både individuelle og familie samtaler Eksempel: Et barn med fedme hvor henvisningen omhandler barnets fedme som problem, hvor den øvrige familie også er overvægtige uden at familien reflektere dette som en del af barnets problemstilling Forældrene kan ofte være klar til at gøre noget ved barnets fedme, men utilbøjelige til at gå ind i en samlet løsning for familiens fedme. Processen indebærer ofte en risiko for fx skyld hos forældrene eller for tidlig fokus på barnets problem som et enkeltstående problem uden sammenhæng i øvrigt, hvilket igen kan distancere henholdsvis forældre, barn i at indgå i processen 2

Eksempel: Et barn på 14 år med sukkersyge hvor det ambulante forløb ligger op til at barnet i stor udstrækning selv skal styre sin kontrol og behandling, men hvor forældrene ikke mener at barnet kan dette. Forældrene kan ofte være klar til at overtage kontrol og løsning på problemet til trods for at barnets optimale kontrol, behandling oftest opnås af barnet selv (i denne alder). Samtidig reagerer teenage børn hyppigt med protest mod udefrakommende regulering men kan også have behov for støtte, som kan være svær at bede om MEN understøt barnets autonomy Processen indebærer fokusering på samspillet i familien med et stort diabetes barn, på en familie cyklus, på en fællesplan i højere grad end en fast kontrol/behandlingsplan I sådanne eksempler er det oplagt at problemstillingen løses i familien samlet Hvad gør vi så? - Overblik, en fælles liste med fordele/ulemper ved en given adfærd hos barnet, hvor både barn, forældre byder ind med hvad som betyder noget - Forskelle i ml udsagn fra barn og forældre vil signalere forskellige følelser, faktorer som har betydning - Fælles samtalen er en del af løsningen, da den er med til at åbne øjnene for begge parter for hvad som har betydning - Herefter en samlet prioritering fra barnet, forældre af hvilke faktorer som betyder mest, mulighed samt evner til at gøre noget ved disse faktorer, endelig en vurdering af hvad som ligger først for primært for barnet, men også samlet set for familien Når problemstillingen primært findes i hjemmet! Fx barnet hvis adfærd findes i hjemmet men ikke i skolen, børnehaven Overvejelser? - Forældrene vil ofte føle skyld, skam, nedsat selvværd, vores fejl, men kan også føle vrede, frustration, det er noget barnet gør med vilje - Positive refraeming barnet har evner til sundhedsadfærd andre steder fx skole, hvilket må betyde at barnet har evner til at løse sin adfærd - Normative feedback til forældrene barnet kan reagere mest i hjemmet af flere årsager, fx pga en tryg ramme, men kan også være udtryk for særskilte hjemlige problemer Når barnet er tryg ved samtalen kan vi afhængig af alderen begynde at anvende OARS ift barnet og forældre mhp: - At forstå sammenhænge for adfærden - At udløse/synliggøre ambivalente forhold - At skabe overblik for de væsentligste faktorer, mekanismer til grund for adfærden - At udvælge hvilke adfærdsændringer for barnet, forældrene som er mest vigtige og realistiske at fokusere på i 1.omgang. OARS: O Open ended questions A Affirmation R Reflection S Summary 3

OARS: O Open ended questions Afdæk den samlede situation A Affirmation Næsten alle forældre ønsker at være gode forældre Empowering grundlægges her ved tillid R Reflection Når overblikket og en fællesagenda er opnået, kan refleksioner bla bruges til: - At synliggøre ambivalente områder, forskellige synsvinkler i familien - At facilitere processen direktivt - At samle flere reflektioner ift familiecyklus - At udløse og forstærke change talk S Summary Til at skabe overblik, flytte fokus ml personer, ml faktorer, samle flere del-reflektioner til mulige løsninger Ved små børn kan reflektioner og opsummering nævnes i både børneog voksen sprog Forældre kan ofte være ambivante ift anbefalinger om tiltag fra starten og overraskede over barnets egne årsager til den aktuelle adfærd Hvad gør du? - Afdækker den samlede situation før stillingtagen til evt. tiltag - Udviser forståelse, empati for forældrenes bekymringer - Facilitere den samlede barn forældre løsning som vil gøre barnets og forældrenes modstand mindre samtidig med at forældrene i højere grad vil kunne understøtte barnet de rigtige situationer Det stille barn overvejelser? - Pauser, stilhed fra børn, unge kan som hos voksne betyde mange ting fx behov for refleksion, manglende forståelse, uenighed, modstand, følelser, stage of change signaler DERFOR er det vigtigt at få kendskab til baggrunden for pauser, stilhed, manglende svar måske endda i højere grad end at få selve svaret - Uanset hvad skal det stille barn inkluderes i processen - Overvej at nøjes med hvad barnet ved og mener om problematikken, adfærden for derefter at reflektere dette ind i en familieramme, hvor forældrene kan byde ind, hvorefter fokus kan trækkes tilbage på barnet ift hvorvidt barnet er enig i hvad forældrene tænker Alliance dannelse er nødvendig når vi ønsker at facilitere adfærdsændring! - Efter 1.samtale skal alle, barn og forældre, skal føle sig hørt, være en del af processen, have opnået en fælles forståelse - Fællesagenda, dvs en opsummering af hver enkelt familiemedlems view, ønsker fremadrettet, som i fællesskab samles - Processen skal centreres om barnet uanset hvorvidt hele familien skal foretage ændringer eller ej derfor tal til barnet først undgå at spørge forældrene om centrale faktorer/rammer fx skole, venner osv, spørg barnet først som ekspert på sit eget liv - Hjælp det mindre barn med sprog, spørg til navnet, bed barnet om at fortælle hvem som er med Hvis barnet ikke kan/vil dette, spørg om tilladelse til at tale med forældrene 4

Der er situationer hvor det bedste er at begynde med et familie fokus som efterfølges af individuelle samtaler Dette er muligt fra omkring 8 års alderen (afhængig af barnets modenhed, problem mm.) Hvornår skal vi overveje IKKE at se familien samlet? - Stor konflikt i hjemmet, hvor barn og forældre er 100% uenige, hvor fælles samtaler i udgangspunktet blot udløser yderligere konflikt i stedet for proces. - Stor forskel i udgangspunkt for forældre og barn i stage of change - Stærk familiær overbevisning om EN vej, fx individuel problem for barnet, løsning i barnet ikke i familien - Voksen faktorer som barnet ikke kender til fx vold, skænderier som er relevante for den samlede situation/adfærd, men som ikke nødvendigvis skal åbenbares fuldt for barnet - Det store barn privatlivet Der er klart en mulighed at udnytte MI i relation til adfærdsændring hos børn, forældre, familier. Der er betydeligt flere overvejelser at gøre pga kompleksiteten af at skulle håndtere ambivalens, modstand, change talk, empowering, motivation på tværs af en familie Det er en kærkommen udfordring for alle os som arbejder med børn og familier i vores kliniske hverdag Der er en klar fornemmelse af at under hensyntagen til disse børne familie aspekter kan MI flytte meget ift kontrol-behandlings adherence, ift motivation til livslangt at skulle kunne håndtere en sygdom MI forskning Update! Fra 2005-2011 er der udført 9 meta analyser, inklusiv et Cochrane Database Systematic Review Pubmed Motivational interviewing review: 234 OBS dog heraf kun 15 om MI - Miller & Rollnick MI forskning Update! - 2 meta-analyser: Stof-misbrugs forebyggelse, Ingen effekt af MI - 1 meta-analyse: Psykiatrisk sygdom og stofmisbrug, Ingen effekt af MI - 2 meta-analyser: Alkoholmisbrug, Positiv effekt af MI - 1 meta-analyse: Adherence til Anti-HIV behandlingsforløb, Positiv effekt af MI - 2 meta-analyse: Rygestop, Positiv effekt af MI - 1 meta-analyse: Professional adherence to MI 5

MI forskning Update! Hvor er den motiverende samtale startet og hvor er den endt? - Misbrug (alkohol-, stofmisbrug) - Psykiatriske lidelser (fx. Depression, skitzofreni) - Livsstilsændringer (rygestop, vægttab, fysisk aktivitet, astma og diabetes behandling) - Adherence (til behandling, til kontrolforløb, til follow-up) MI forskning Update! Hvad ved vi om effekten af den motiverende samtale? - Behandlers profession - Karakteren af problemet - Samtale varighed - Antallet af samtaler - Længden af behandlingens periode - Andre faktorer fx. kendskab mellem klient/behandler, formen på samtalen, MI forskning Konklusion MI forskning Children, Family Der er overordnet set dokumenteret effekt af MI på en række sygdomsområder på voksne Der er brug for flere MI studier, som fokusere på: Effekt i sub-specialer Effekt af specifikke implementeringsstrategier af MI i forskellige settings af sundhedsvæsenet, herunder børn og familier Effekt af specifikke guidelines ift opøvelse og anvendelse af MI i det kliniske arbejde, særlig i arbejdet med børn og familier. Pubmed søgning: - Motivational interviewing family:196 - Motivational interviewing children: 101 - Motivational interviewing children family: 44 - OBS under 20% omhandler motivational interviewing (Miller&Rollnick), imens resten omhandler kostrådgivning, motionsplaner, andre terapeutiske tiltag mm. - Det vil sige, at der reelt er omkring 15 studier internationalt som specifikt videnskabeligt har undersøgt anvendelse af MI ift børn/familier - Fokus for disse ca 15 studier er vidt forskelligt fx diabetes børn, astma børn, rygestop, forældres alkoholforbrug i relation til hospitaliserede børn 6

MI forskning Children, Family Lene Bjerregaards PhD: Alcohol consumptions habits in parents with hospitalized children Bjerregaard L, Gerke O, Rubak S, Høst A, Wagner L. Identifying parents with risky alcohol consumption habits in a paediatric unit are screening and brief intervention appropriate methods? Scandinavian Journal of Caring Sciences. 2010; doi: 10.1111/j.1471-6712.2010.00838.x. Bjerregaard L, Rubak S, Høst A, Wagner L. Alcohol consumption patterns amongst parents of hospitalised children: findings from a brief intervention study using motivational interviewing. the International Nursing Review. 2011; Aug, Epub,In Press. Bjerregaard L, Gerke O, Rubak S, Høst A, Wagner L. Motivational interviewing overcome personal and professional barriers towards dealing with parents alcohol consumption habits. Clinical Nursing Research. 2011; Aug, Epub,In Press. MI forskning Children, Family Pubmed: MI, children and asthma: 7/1 regarding effect of MI - Rikert et al, The development of a motivational interviewing intervention to promote medication adherence among inner-city, African-American Adolescents with asthma. Patient Educ Couns 2011 Jan; 82(11):117.122 - The potential of asthma adherence management to enhace asthma guidelines. Weinstein AG. Ann Allergy Asthma Immunol. 2011 Apr;106(4).283-91 - Randomized controlled trial to improve care for urban children with asthma: results of the school-based asthma therapy trial. Halterman et al, Arch Pediatr Adolesc med 2011; Mart: 165(3):262-8 - Rubak S, Kier S, Rubak J. Effects of a Clinical pathway Childhood asthma, a pilot study. Pediatrics. Epub ahead, In Press July 2011. Conclusion MI - Children, Family - Der er generelt flere overvejelser at gøre sig, når man anvender MI i behandling af børn og forældre - Der arbejdes fremadrettet på at skabe klare anbefalinger om anvendelse af MI i relation til børn og forældre - Der er en begrænset men spirende mængde videnskabelig evidens på MI og børn, som umiddelbart ser ud til at ligge sig tæt op på voksen effekt studier af MI Tak? - Det er sjovt og spændende at arbejde med MI og børn, familier. Sune Rubak sr@cepome.au.dk 7