Hjernerystelse( commotiocerebri ) og post-commotionelle symptomer Oplæg på symposium ved National TværfagligKonference Ålborgd. 17.6. 2015 Langvarige symptomer efter hjernerystelse: Mulige årsager og behandling Mille Møller Thastum Neuropsykolog, Ph. d. stud., AUH Overskrifter for oplægget Hjernerystelse, commotio cerebri Forekomst Terminologi Diagnostiske kriterier Post-commotionelle symptomer (PCS) Det normale bedringsforløb efter hjernerystelse Udvikling af længerevarende PCS, den multifaktorielle forklaringsmodel ph.d. stud. Jun 2015 1
Hjernerystelse ( commotio cerebri ) Landspatientregisteret 1996: Ca. 25000 diagnosticeret med hjernerystelse i DK (ca. 450 pr. 100.000 indb./år) (Konsensusrapport, 2002). Kært barn mange navne Hjernerystelse, commotio(cerebri), concussion, Mild Traumatic Brain Injury(MTBI), Minor/ Mild Head Injury (MHI), Minor Brain Injury(MBI).. I DK anbefales termen hjernerystelse eller commotio cerebri (Konsensusrapport, 2002). Diagnostiske kriterier Manglende konsensus Stor variation i diagnostiske kriterier for hjernerystelse WHO Taskforce 2004: 38 forskellige definitioner i 313 inkluderede studier (Caroll et al. 2004) WHO taskforce 2014: 65 (!!!) forskellige definitioner i 101 inkluderede studier (Kristman 2014) Dansk konsensusrapport (2002) anbefaler brugen af de diagnostiske kriterier fra WHO TaskForce 2004 med en tilføjelse. ph.d. stud. Jun 2015 2
Anbefalede diagnostiske kriterier for hjernerystelse ( commotio cerebri ) Mindst ét af følgende: Kortvarig bevidstløshed (max. 30 minutter) Amnesi for en periode før eller efter traumet (max. 24 timer Post Traumatisk Amnesi) Bevidsthedsændring i forbindelse med traumet (konfusion / desorienteret i tid, sted egne data) Forbigående neurologiske udfaldssymptomer GCS > 13 efter 30 min Der skal have været direkte kontakt mellem hoved og en genstand eller fast overflade (til forskel fra WHOs kriterier) WHO Task Force, 2014 + Konsensusrapport Hvad sker der i hjernen ved en hjernerystelse? ph.d. stud. Jun 2015 3
Hvad tyder det på,der sker i hjernen ved en hjernerystelse? En hjernerystelse kan forstås som en hjernepåvirkning Formentligt tale om et kontinuum fra lettere til sværere hjernerystelser Nyere scanningsteknikker kan vise tegn på inflammatoriske processer Fortsættelse følger i symposiets sidste oplæg. Post-commotionelle symptomer (PCS) Det normale bedringsforløb De fleste oplever i begyndelsen en række somatiske, kognitive og emotionelle symptomer Symptomerne er uspecifikkeog ses ogsåved en lang række andre lidelser, f.eks. kronisk smerte, depression, pt. med ortopædiske skader, stress etc.. Størstedelen kommer sig spontant inden for 3 måneder Langt de fleste inden for dage eller uger, atleter ser ud til at komme sig hurtigere med fuld remissionpå 7 10 dage (Karr, 2013; Caroll, 2004; Cassidy, 2014.) ph.d. stud. Jun 2015 4
Almindelige symptomer efter hjernerystelse ( post-commotionelle symptomer (PCS)) Langsommelighed i tænkningen Følelse af at være omtåget Koncentrationsbesvær Hukommelsesbesvær Forstyrrelser af tænkningen Besvær med at falde i søvn Søvn Afbrudt søvn problemer For meget/for lidt søvn Hovedpine Svimmelhed Fysiske Kvalme symptomer Lys - og lyd overfølsomhed Sløret syn eller dobbelt syn Træthed og nedsat udholdenhed Følelsesmæssige symptomer Irritabilitet Stress-intolerance Tristhed Angst Rastløshed *Symptomer markeret med rødt mest specifikke for hjernerystelse sammenlignet med en gruppe ortopædiske patienter (Laborey et al. 2014) Almindelige symptomer på stress overlapper med PCS Irritabilitet Tristhed Frustration Rastløshed Glemsomhed Koncentrationsbesvær Langsommelighed i tænkningen Hovedpine Svimmelhed Søvnproblemer Træthed / udmattelse Brystsmerter Hjertebanken Muskelspændinger og muskelsmerter (især i nakke og ryg) Øget svedproduktion Rysten på hænderne Mavesmerter Diarré Forstoppelse Kvalme ph.d. stud. Jun 2015 5
Raske personer har også symptomer på hjernerystelse "Symptomer" på hjernerystelse hos mennesker uden hjernerystelse (Iverson & Lange, 2003) Forekomst (%) 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Træthed Irritabilitet Nervøsitet / anspændthed Søvnproblemer Dårlig koncentration Tristhed Problemer med at styre sit temperament Hovedpine Hukommelsesbesvær Svimmelhed Lyd-overfølsomhed Problemer med at læse Kvalme / utilpashed Mild grad Moderat - svær grad Symptom Specificitet af symptomer efter hjernerystelse? Laborey et al. 2014 ph.d. stud. Jun 2015 6
Udvikling af længerevarende PCS 5 15 % oplever symptomer længere end 3 måneder og er i risiko for at udvikle kroniske symptomer (King, 2003; Karr, 2013; Caroll, 2004; Iverson, 2005; King, 2003; Williams 2010) Den kroniske tilstand omtales ofte post-commotioneltsyndrom, men diagnosen er omdiskuteret! Generelt enighed om, at udvikling af langvarige / kroniske symptomer forstås bedst ud fra en kompleks multifaktoriel model Både biologiske,psykologiske, adfærdsmæssige og sociale faktorer har betydning, men betydningen af de enkelte faktorer er uklar (McCrea, 2009; Hou, 2012; Prigatano, 2011, Stulemeier, 2007) Foreslået multifaktoriel forklaringsmodel Hou R et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2012;83:217-223 ph.d. stud. Jun 2015 7
For meget hvile og inaktivitet kan igangsætte en ond cirkel Symptomer efter hjernerystelse Mindre anstrengelse medfører øgede symptomer Hvile, inaktivitet Kommer i dårligere form Er hvile efter hjernerystelse den bedste medicin? Anbefalingen fra skadestuer / læger: Hvil dig, undgålængerevarende fjernsyn og brug af skærme de næste dage og ind til du er frisk Men hvad nu hvis symptomerne fortsætter i mere end et par uger??? Silverberg, 2013: Physical and cognitive rest until asymtomatic is still universally recommended in practise guidelines for concussion BUT: Scientific evidence regarding effect of rest following a concussion is sparse Defining a-symtomatic status can be challenging Toomuchrest and lowlevelsof activitycanhave serious physical and mental consequences Silverberg 2013: Is rest after concussion the best medicine? ph.d. stud. Jun 2015 8
Højt aktivitetsniveau Boom-and-bust activity ( All-or-nothing behaviour) Normalt liv Normalt aktivitetsniveau Hjernerystelse Lavt aktivitetsniveau Efter hjernerystelse Giver hjernerystelse langvarig nedsat kognitiv funktion? Patienter med langvarige symptomer klager ofte over et forringet kognitivt funktionsniveau Nedsat tempo, koncentration, opmærksomhed, indlæring / hukommelse, overblik. Hvad viser objektiv kognitiv testning? Metaanalyser: ikke enighed, men overvejende peger det i retning af ingen vedvarende deficits. Hvilke andre mulige forklaringer pået nedsat kognitivt funktionsniveau end skade påhjernen? ph.d. stud. Jun 2015 9
A Systematic Review of Meta-Analysis on the Cognitive Sequelae of mtbi Inkluderede 11 meta-analyser (1997 2013) Effektstørrelser varierer såmeget, når det gælder effekten af hjernerystelse påpræstationer påkognitive tests at det er nærmest umuligt at konkludere på. De fleste kognitive domæner viser voldsom variabilitet i effektstørrelser Forventeligt! Store metodemæssige problemer, mange confounders: Hvordan er kognitive funktioner operationaliseret? Hvilke kognitive tests er anvendt, og er de sensitive nok? I hvilken grad er evt. nedsat præstation påkognitive tests relateret til neurobiologiskeforandringer som følge af hjernerystelsen eller til psykosociale faktorer? Etc. Karr et al. 2013: The Neuropsychological Outcomes of Concussion. A Systematic Review of Metaanalyses on the Cognitive Sequelae of Mild Traumatic Brain Injury Neuropsychology, 2013;28(3):321-36. ph.d. stud. Jun 2015 10