Arbejdsrelaterede neuropatiske armsmerter. Arbejdsmedicinsk afdelings 25 års jubilæum Jørgen Riis Jepsen, Arbejdsmedicinsk afdeling, Sydvestjysk Sygehus Esbjerg joergen.riis.jepsen@svs.regionsyddanmark.dk
Medforfattere Carl-Göran Hagert Anders Ingemann Larsen Lise Hedegaard Laursen Svend Kreiner Gert Thomsen 2
Publikationer Jepsen J, Laursen L, Larsen A, Hagert CG. Manual strength testing in 14 upper limb muscles. A study of the inter-rater reliability. Acta Orthop Scand 2004;75(4):442-448. Jepsen JR, Laursen LH, Hagert C-G, Kreiner S, Larsen AI. Diagnostic accuracy of the neurological upper limb examination I. Inter-rater reproducibility of findings and patterns. BMC Neurology 2006;6:8. Jepsen JR, Laursen LH, Hagert C-G, Kreiner S, Larsen AI. Diagnostic accuracy of the neurological upper limb examination II. The relation to symptoms of patterns of findings. BMC Neurology 2006;6:10. Jepsen JR, Laursen LH, Kreiner S, Larsen AI. Neurological examination of the upper limb: A study of construct validity. The Open Neurology Journal 2009;3:75-84. Jepsen JR. Upper limb neuropathy in computer operators? A clinical case study of 21 patients. BMC Musculoskeletal Disorders 2004;5:26. Jepsen JR, Thomsen G. A cross-sectional study of the relation between symptoms and physical findings in computer operators. BMC Neurology 2006;6:40. Jepsen JR, Thomsen G. Prevention of upper limb symptoms and signs of nerve afflictions in computer operators: The effect of intervention by stretching. J Occup Med Tox 2008;3.1. Jepsen JR, Hagert CG. The neurological examination in work-related upper limb pain. Internat Musculoskel Pain 2010;32(1):7-15. Jepsen JR, Hagert CG. Muscle testing in the diagnosis of work-related upper limb complaints. Europ Neurol J. In print. 3
Baggrund 75% af patienter kan ikke klassificeres diagnostisk Diagnostiske (fejl?)tolkninger Efter lokalisation Skulder: Rotator cuff tendinitis (senebetændelse i skulderen) Albue: Epikondylitis (tennisalbue) Efter smertekarakter og paræstesier (soven/dødhed) Karpaltunnel syndrom Cervikalt rodtryk (tryk på nerverod i nakken) Efter lokaliseret ømhed Myoser Tendinitis (senebetændelse) Efter kraftnedsættelse og føleforstyrrelse Smertebetinget kraftnedsættelse Diffuse føleforstyrrelser 4
Sygehistorien og den objektive undersøgelse af patienten skal: Fortælle hvilket væv, der er sygt Muskel? Sene? Insertion (senetilhæftning)? Led? Nerve? etc. Lokalisere sygdommen (ikke kun symptomerne) Identificere typen af patologi 5
Opgave Vi vil prøve at karakterisere disse 75% af patienterne diagnostisk Området er relativt uudforsket Hvidt område på landkortet 6
Karakteristisk for den arbejdsmedicinske armpatient Smerte (neuropatisk?) Svaghed eller udtrætbarhed Føleforstyrrelser 7
Så hvorfor ikke undersøge nervernes 8 funktion?
Princip for fokal diagnostik ved undersøgelse af muskelkraft 9
Princip for fokal diagnostik ved undersøgelse af muskelkraft 10
Princip for fokal diagnostik ved undersøgelse af muskelkraft 11
Fokal nervediagnostik: Manuel vurdering af kraften i de enkelte muskler En klassisk metodologi: Lister G 1993, Seddon HF 1954, Lundborg G 1988, Tubiana R et al.1996, Kendall FP et al. 1983. Karpaltunnel syndrom Pronator syndrom 12 Radialtunnel syndrom Saturday night palsy Ulnaris - håndled Ulnaris - sulcus
Valideringsstudiet 82 arme To undersøgere Blindet objektiv undersøgelse (semikvantitativ vurdering) Manuel testning af kraft (14 muskler) Følesans (7 områder på huden) Let berøring, smerte, vibration (256 Hz) Trykømhed over nerver (10 steder) 13
Primær screening af isometrisk muskelkraft: 3 antagonist muskler Armen placeres, så musklen så vidt muligt arbejder isoleret Pectoralis major Deltoideus posterior Biceps brachii Triceps 14 Flexor carpi radialis Extensor carpi radialis brevis
Klassifikation som nervepåvirkning med bestemt lokalisation kræver et relevant anatomisk mønster af Muskelsvaghed + Trykømhed over nerver + Føleforstyrrelse 15
Reliabilitet af undersøgelsen - overensstemmelse mellem to blindede undersøgere Enkelt-parametre Muskelkraft: Median kappa = 0.54 (0.25-0.72) Følesans: Median kappa: berøring = 0.69 (0.31-0.90) smerte = 0.48 (0.42-0.69) vibration = 0.58 (0.45-0.70) Ømhed: Median kappa = 0.53 (0.29-0.69) Tilstedeværelse af nervepåvirkning: Kappa = 0.75 Mønstre af fund - lokalisation af nervepåvirkning: Median korrelation = 0.75 (0.45-0.83) 16
Validitet betyder vores fund noget? Sammenligning med forekomst af symptomer* 38 arme med symptomer: Enighed om nervepåvirkning i 28 Enighed om fravær i 4 Uenighed i 6 44 arme uden symptomer: Enighed om fravær i 41 Enighed om nervepåvirkning i 2 Uenighed i 1 17 *Elektrofysiologiske undersøgelser kan ikke bruges i sammenhængen!
Validitet Korrelation mellem kliniske fund og symptomstatus: gamma = 0.86, p < 0.001 Ved fuld enighed: Diagnostisk sensitivitet: 0.73 (Hvor mange med symptomer kan identificeres korrekt?) Diagnostisk specificitet: 0.86 (Hvor mange uden symptomer kan identificeres korrekt?) Positiv prædiktiv værdi: 0.90 (Andelen med positiv test, der identificeres korrekt) Negativ prædiktiv værdi: 0.93 (Andelen med negativ test der identificeres korrekt) 18
Konklusioner Høj reliabilitet Høj prædiktiv værdi i forhold til forekomst af relevante symptomer - construct validity 19 Jepsen JR et al. Acta Orthop. Scand. 2004:75:442-448 Jepsen JR et al. BMC Neurology. 2006:6:8 Jepsen JR et al. BMC Neurology. 2006:6:10 *
Nervepåvirkning i skulder/arm Forskelle fra den almindelige opfattelse Fokus på de motoriske funktioner Sjældent: Rodtryk ved nakken Karpaltunnel syndrom Ulnaris tryk ved albuen Hyppigt: Plexus brachialis (infraklavikulært) N. medianus (albue) N. interosseus posterior Multipel entrapment Double crush? 20
Armsymptomer ved PC-arbejde Mange klager Forskellige fund Få/mange Troværdige? Dokumenterede? 21
Kan den neurologiske undersøgelse bidrage diagnostisk ved armsmerter hos PC-operatører? Symptomtriade tyder på nervepåvirkning 22 Naturligt at foretage en neurologisk undersøgelse på PC-operatører
Klinisk case studie Jepsen JR: BMC Musculoskel.Dis. 2004;5:26 21 fuldtids CAD operatører henvist til Arbejdsmedicinsk afdeling med med alvorlig computer relateret sygdom Mange objektive fund Muskelsvaghed Føleforstyrrelser Ømhed over nerver Hos alle 21 mønstre af fund forenelige med lokaliseret nervepåvirkning Plexus brachialis på infraklavikulært niveau N. medianus ved albuen N. interosseus posterior Ingen klassiske armsygdomme blev identificeret Færre symptomer ved opfølgning Alvorlig prognose 23
24
Arbejdspladsstudie (Rambøll studiet) Neurologiske fund hos sunde computer operatører i arbejde? 25 Er fundene relateret til symptomer?
Arbejdspladsstudiet (Rambøll studiet) 96 grafiske computer operatører i to filialer af et større rådgivende ingeniørfirma Symptomer: Nordisk spørgeskema Symptom score på skala 0-9 Objektiv undersøgelse: Blindet og semi-kvantificeret Kraft (11 muskler) 1 Følesans (smertesans i 5 og vibrationssans i 3 områder) 2 Ømhed ved let tryk langs nerverne (7 steder) 2 26 1. Jepsen JR et al. Acta Orthop. Scand. 2004:75:442-448 2. Jepsen et al. BMC Neurology. 2006:6:8
Resultater Symptomer Enhver smerte de sidste 3 måneder: 67 arme (Skulder 42, Albue 16, Hånd/håndled 40) Smerte > 4 (skala 0-9 x 3): 33 arme (Signifikant forskel højre/venstre) Svaghed/udtrætbarhed: 7 arme Dødhed/soven: 23 arme Alle tre symptomer: 5 arme Fund Muskelsvaghed: 53 arme Føleforstyrrelser: Nedsat smertesans 36 arme, øget vibrationstærskel 63 arme Ømhed over nerver: 56 arme 27
Sammenhæng mellem score for mønstre for nervepåvirkning og summeret smerte Lokalisation af nervepåvirkning Trend Test Signifikans Plexus brachialis (infraklavikulært) 0.006 28 N. Interosseus posterior 0.028 N. Medianus (albueniveau) 0.007
Konklusioner på arbejdspladsstudiet 1 Trods begrænset smerteintensitet var objektive neurologiske fund hyppige og signifikant relateret til smerte Fundene indicerer, at armsmerter hos PC operatører er relateret til påvirkning af: Plexus brachialis på infraklavikulært niveau N. medianus ved albuen N. interosseus posterior 29 1. Jepsen JR, Thomsen G. J Occup Med Tox 2008;3.1.
Kan problemet afhjælpes? 4 udspændingsmoduler 3x/dgl. i ½ år 30
Undersøgelse af effekten af udspænding 1 Signifikant smertereduktion Objektive parametre uændrede Bidrager til validering af tidligere erfaringer 31 1. Jepsen & Thomsen. J. Occup. Med. Toxicol. 2008;3:1
Tak for opmærksomheden - og tak fordi I vil dele vores festdag med os! 32