Lumbo-pelvine smerter - Ryg eller Bækken -

Transkript

1 Lumbo-pelvine smerter - Ryg eller Bækken - Per Kjær Lektor, fysioterapeut, ph.d. Forskningsenheden for Klinisk Biomekanik Institut for Idræt og Biomekanik Syddansk Universitet

2 Oversigt over oplæg Definitioner Hvordan skelne lænd og bækken i klinikken? Guruer i klinikken og i forskningen Diagnostiske studier Definitioner, design Et par reveiws Sammenfatning

3 Definitioner Lændesmerter, besvær, ubehag Fra Th12, nederste ribben til under glutealfold Bækkensmerter Fra Spina Iliaca Posterior Superior til under glutealfold

4 Lænd- og bækkensmerter Prævalens 30-50% indenfor det seneste år Leboeuf-Yde et al % mere eller mindre konstante problemer Omkostninger Alt i alt: 16.8 milliarder kroner om året Bækkensmerter Christensen et al % i relation til graviditet 50% lænd/bækken under graviditet Albert et al , Östgaard et al 1991

5 Lænd eller Pelvis Hvordan skelner du mellem lænd og bækken i klinikken? Diskuter med sidemanden 2 minutter

6 Hvordan skelner fysioterapeuter? Anamnestiske oplysninger Smerte og bevægelser Kliniske undersøgelser Provokationstest / Diagnostiske test Billeddiagnostik

7 Antagelser om fysioterapi praksis Fysioterapeuter stiller strukturspecifikke diagnoser og udfører specifik behandling rettet mod disse strukturer Men hvordan er vi kommet frem til disse antagelser og hvordan er evidensen for dem?

8 Kliniske guruer Greenman Specifikke fejlstillinger og dysfunktioner ved gang Diane Lee Specifikke bækkensyndromer med specifikke behandlinger Andrew Vleeming Avancerede biomekaniske teorier om stabiliserende mekanismer omkring pelvis Og mange andre---

9 Forskningsbaserede guruer Tom Petersen og Mark Laslett Strukturbaseret klassifikation Reducerbar disk Ikke-reducerbar disk Ikke mekanisk disk Sacro-iliaca led Facetled Hanne Albert Bækkenrelaterede smerter og test Britt Stuge Træning og bækkensmerter Og mange andre---

10 Kilder til smerte andel i % Hancock et al 2007 baseret på Bogduk 1995, Schwarzer et al 1994 og Discus Facetled SI-led

11 Hvordan kan vi vide hvor smerten Discografi Injektion i discii provokerer de kendte smerter Sjældent forekommende sammen med facetledssmerte Schwarzer et al 1994 kommer fra?

12 Hvordan kan vi vide hvor smerten Facetledsblokader 63 patienter med kronisk lænderygbesvær kommer fra? Blokader i 1-3 nederste facetled Smertereduktion på VAS målt I 8 timer (pos hvis 3 timer 50% reduktion) 30% havde effekt af subkutan placebo saltvand 37% havde effekt af facetled injection Schwarzer 1995

13 Hvordan kan vi vide hvor smerten SI-leds blokader kommer fra? 43 patienter med kronisk lænderygbesvær lidocain indsprøjtning under gennemlysning I alt 13 fik smertelindring hos 9 lækkede lidocain anteriort kun lyskesmerter associeret med SI-led Schwarzer et al 1995

14 Hvordan linke testsvar og kilde til smerte Test Anamnestiske fund Reference Discografi smerteprovokation Centralisering Facetleds kriterier Facetledsblokader SI-leds provokationstest MR fund SI-ledsblokade

15 Elfenbenstårnet Lidt om diagnostiske værdier

16 Terminologi i diagnostiske studier Sensitivitet En tests evne til at være positiv, når måltilstanden virkelig er tilstede SnNout: Høj sensitivitet giver os mere sikkerhed i, at en negativ test betyder at patienten ikke har diagnosen Specificitet En test evne til at være negativ, når måltilstanden virkelig ikke er tilstede SpPin: Høj specificity giver os mere sikkerhed i, at en positiv test betyder at patienten har diagnosen

17 Terminologi i diagnostiske studier Positiv likelihood ratio (+ LR) Jo større, jo mere sandsynligt at en positiv test er forbundet med sygdommen Negativ likelihood ratio (- LR) Jo mindre, jo mere sikker kan vi være på at en negativ test er forbundet med at patienten er rask

18 Tolkning af LR - LR + LR <10 Stor betydning Uden betydning Stor betydning 18

19 Fagans nomogram Likelihood ratio Hvor stor er sandsynligheden for at have diagnosen før test og efter test. Før test sandsynlighed Efter test sandsynlighed 19

20 Mere statistik Diagnostisk odds ratio (DOR) Hvor mange gange større odds for at være syg hos individer med en positiv test I forhold til personer som tester negativt. Jo større jo bedre, men vanskeligere at oversætte

21 Review diagnostiske studier Søgt artikler indtil januar 2006 Hancock et al 2007 Ekskluderet studier på patienter med specifikke diagnoser og nerverod påvirkning Inkluderede studier 28 studier på discus 8 på facetled 7 på SI-led

22 Kriterier for likelihood ratio Positive likelihood ratios (+ LR) > 2 Negative likelihood ratios (- LR) < 0.5

23 Variation i kilder til smerter Disc Facetled SI led mindste højeste

24 Discus som kilde til smerter high intensity zones, endeplade forandringer og discus degeneration + LR > 2 - LR kun informativ for discus degeneration Centralisering + LR = 2.8 (95%CI ) - LR = 0.7 (95%CI )

25 Likelihood ratio Fagans nomogram Hvor stor er sandsynligheden for at have diagnosen før test og efter test. MR fund + LR = 2 - LR = 0.7 Centralisering Før test sandsynlighed Efter test sandsynlighed 25

26 Facetled som kilde til smerter Ingen studier informative med acceptable LR undtagen Revels Revels kriterier (5 ud af 7) alder >65 år Smertelindring i liggende Ingen smerteøgning ved host, fleksion, rejse sig, hyperextension eller extension/rotation Andre centralisering Traumatisk udløst

27 SI led som kilde til smerter Ingen enkeltstående test informative Sacral thrust Gaenslen Kompression Separation Thigh thrust Kombinationer informative (3 eller flere positive test) + LR of 3.2 (95%CI ) LR of 0.29 (95%CI )

28 Fagans nomogram Hvor stor er sandsynligheden for at have diagnosen før test og efter test? Likelihood ratio + LR = LR = 0.3 SI led 3 eller flere test Før test sandsynlighed Efter test sandsynlighed 28

29 Et andet review SI-led Diagnostic Validity of Criteria for Sacroiliac Joint Pain: A Systematic Review including 18 studier Szadek et al 2009 Kompression Sens 0.62 ( ) Spec 0.69 ( ) DOR 3.9 ( ) Thigh thrust Sens 0.90 ( ) Spec 0.66 ( ) DOR 18.5 ( ) 3 eller flere positive provokations test Sens 0.85 ( ) Spec 0.76 ( ) DOR 17.2 ( )

30 Mere statistik Hvor mange gange større odds for at være syg hos individer med en positiv test i forhold til personer som tester negativt. Jo større jo bedre

31 Problemer med denne type studier Central sensitivering Kroniske smerter Der er behov for flere studier MEN discografi medfører accelereret discus degeneration Carragee et al 2009

32 Flere problemer Reproducerbarhed af gentagne injektioner af SI led har kun 60% overensstemmelse væsken lækker anteriort i SI led Berthelot et al 2006 Et helt nyt review foreslår at der skal foretages dobbelt blokader, at smertelindring skal være 80 eller 100% for at testen er positiv Falco et al 2012

33 Hjemme i klinikken igen Lænd - discus En række MR-fund øger sandsynligheden for at smerten stammer fra lænden. Fravær af MR-fund gør det meget lidt sandsynligt at smerten stammer fra lænden (disc eller facetled) Er der centralisering ved gentagne bevægelser øger det sandsynligheden for, at det er et discus relateret problem altså et lændeproblem Fravær af centralisering udelukker ikke at det er lænden

34 Hjemme i klinikken igen Lænd - facetled Revels kriterier øger ikke sandsynligheden for at det er facet led SI-led Tilstedeværelsen af flere positive SI smerteprovokationstest øger sandsynligheden for at det er SI led, men fravær af positive test mindsker ikke sandsynligheden for at det er SI led

35 Hovedbudskaber Vi kan IKKE med sikkerhed vide om smerter kommer fra lænd eller bækken hvilken specifik struktur, der er kilde til smerten Vi kan kun udtale os om sandsynligheder baseret på hvor ofte vi ser problemet og hvor god testen er Kun invasive metoder giver vished og så alligevel kun tilnærmelsesvis

36 Tak fordi I lyttede

37 Udvalgte referencer 1. Szadek KM, van der Wurff P, van Tulder MW, Zuurmond WW, Perez RS. Diagnostic validity of criteria for sacroiliac joint pain: a systematic review. J Pain. 2009;10(4): Epub 2008/12/ Manchikanti L, Glaser SE, Wolfer L, Derby R, Cohen SP. Systematic review of lumbar discography as a diagnostic test for chronic low back pain. Pain Physician. 2009;12(3): Epub 2009/05/23. 3.Hancock MJ, Maher CG, Latimer J, Spindler MF, McAuley JH, Laslett M, et al. Systematic review of tests to identify the disc, SIJ or facet joint as the source of low back pain. Eur Spine J. 2007;16(10): Epub 2007/06/ Berthelot JM, Labat JJ, Le Goff B, Gouin F, Maugars Y. Provocative sacroiliac joint maneuvers and sacroiliac joint block are unreliable for diagnosing sacroiliac joint pain. Joint Bone Spine. 2006;73(1): Epub 2006/02/ Schwarzer AC, Wang SC, Bogduk N, McNaught PJ, Laurent R. Prevalence and clinical features of lumbar zygapophysial joint pain: a study in an Australian population with chronic low back pain. Ann Rheum Dis. 1995;54(2): Epub 1995/02/ Schwarzer AC, Aprill CN, Bogduk N. The sacroiliac joint in chronic low back pain. Spine (Phila Pa 1976). 1995;20(1):31-7. Epub 1995/01/ Bogduk N. The anatomical basis for spinal pain syndromes. J Manipulative Physiol Ther. 1995;18(9): Epub 1995/11/01.