Tanker om og status på Den Danske KvalitetsModel

Tanker om og status på Den Danske KvalitetsModel fra Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet Af Carsten Engel, Birgitte Randrup Krog, Hanne Østerby, Marianne Eberhardt, Lone Flarup og Jan Mainz Bestyrelse Den Danske Kvalitets- Model (DDKM) er en del af den nationale strategi for kvalitetsudvikling i det danske sundhedsvæsen. DDKM skal medvirke til at virkeliggøre målet i regeringsgrundlaget fra februar 2005 om et åbent og gennemsigtigt sundhedsvæsen, hvor patienterne har krav på klar og forpligtende information, bl.a. for bedre at kunne bruge det frie valg. Det samme mål er ligeledes et tema i regeringens kvalitetsreform. Grundlaget for Kvalitetsmodellen, herunder en modelbeskrivelse (1), er udarbejdet i et samarbejde mellem Amtsrådsforeningen, Hovedstadens Sygehusfællesskab, Indenrigs- og Sundhedsministeriet samt Sundhedsstyrelsen. Til varetagelse af drift og den fortsatte udvikling af Kvalitetsmodellen er der i juni 2005 etableret en selvstændig institution: Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS), som har domicil i Århus. Sundhedsfaglig afdeling de generelle standarder Figur 1. Internatinal rådgiver HQS Figur 1 illustrerer den nuværende organisation i DDKM. Organisationen består overordnet af to elementer; bestyrelsen og Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS). Bestyrelsen er det overordnede organ bestående af seks repræsentanter: To repræsentanter fra Sundhedsstyrelsen, en repræsentant fra Indenrigsog Sundhedsministeriet, tre repræsentanter for sygehusejerne (Danske Regioner) herudover en tilforordnet fra Kommunernes Landsforening samt en tilforordnet fra Dansk Handel og Service, hvorunder en del af de Direktør Akkrediteringsafdeling Administrationsog IT-afdeling de organisatoriske temaer Sekretariat private sygehuse har ladet sig organisere. Der er indgået en tre-årig samarbejdsaftale med den engelske akkrediteringsorganisation Health Quality Service (HQS) mhp. rådgivning af IKAS i relation til følgende områder: 1. Udvikling af standarder 2. Udvikling af IKAS som selvstændig akkrediteringsorganisation 3. Rekruttering og træning af surveyors 4. Akkrediteringsprocessen (forberedelse, gennemførelse, rapportering og akkreditering). HQS har ydet faglig rådgiv- de sygdomsspecifikke temaer

ning og støtte til de temagrupper, som har udviklet det faglige indhold af standarderne med tilhørende indikatorer (akkrediteringsgrundlaget) i DDKM. De 29 temagrupper er nedsat efter indstilling fra sygehusejerne og har sikret, at standarerne er udviklet med en bred geografisk repræsentation på tværs af professioner og ledelsesniveauer. Temagrupperne har afsluttet deres arbejde ved udgangen af november 2006. Efterfølgende pågår der i IKAS, i samarbejde med HQS, en redigeringsfase, hvor samtlige standarder og indikatorer fra alle temagrupperne gennemgås og tilrettes mhp. at sikre solid konsistens gennem hele standardmaterialet samt, at standarderne kan leve op til og blive godkendt i henhold til de internationale principper fra International Society for Quality in Health Care (ISQua) (2). Når hele det samlede sæt af standarder er gennemgået og tiltrådt af bestyrelsen, sendes standarderne i høring blandt en række af sundhedsvæsenets relevante aktører og samarbejdsparter. Efter afsluttet høringsfase iværksættes en ca. fire måneders pilottest. I pilottesten afprøves og vurderes standardsættet på udvalgte testhospitaler i relation til logistik vedr. overdragelse, distribution og implementering af standarderne samt vurdering af relevans og forståelse af selve standardindholdet. Standardmaterialet justeres i hensigtsmæssigt omfang på baggrund af hørings- og pilotfase og overdrages efterfølgende til regionerne til endelig implementering. Dette forventes at ske ca. 1. november 2007. Grundtankerne bag Den Danske Kvalitetsmodel Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) bygger på nogle grundforudsætninger: Det er meningsfyldt at tale om kvalitet 1 som en målelig egenskab for sundhedsydelser. Kvaliteten af sundhedsydelser kan udvikles ved systematisk arbejde i overensstemmelse med tanker, som bl.a. bygger på Demings arbejde. En konkret udformning af disse tanker er»the Model for Improvement«2, som den præsenteres af Institute for Healthcare Improvement (IHI). Akkreditering 3 er en egnet ramme til at iværksætte, facilitetere, opfølge og evaluere kvalitetsudvikling. Endvidere er følgende forudsætninger indeholdt i udviklingen af DDKM: Omhandler patientforløb på tværs af sektorgrænser Er en dansk akkrediteringsmodel Udvikling af et dansk sæt af standarder med tilhørende indikatorer i relation til generelle patientforløb, sygdomsspecifikke patientforløb og organisatoriske aktiviteter Inddragelse af eksisterende nationale kvalitetsprojekter Selvevaluering Ekstern evaluering i samarbejde med en international akkrediteringsorganisation. Akkreditering er altså ikke blot et værktøj til måling og kontrol af kvalitet. Det er opfattelsen, at akkreditering efter DDKM er en egnet ramme til fremme af kvalitet i det danske sundhedsvæsen. Og akkreditering i denne model er ikke blot en kvalitetsvurdering ved eksterne surveyors hvert tredje år, men at opnåelse af akkreditering, baseret på både indikatormålinger, selvevaluering og ekstern vurdering sikrer, at organisationerne kender deres kvalitet og arbejder kontinuerligt og systematisk på at udvikle den. I en del standarder er der desuden indbygget krav om et bestemt kvalitetsniveau. Styr på kvaliteten Set fra borgernes synspunkt bliver akkreditering dermed en garanti for, at de akkrediterede organisationer har styr på kvaliteten. Samtidigt vil borgerne få adgang til detaljerede og tidstro kvantitative data med information om konkrete aspekter af kvaliteten inden for kvalitetsmodellens 37 temaer. Akkrediteringsstandarderne i DDKM giver inden for de 37 valgte temaer et udgangspunkt for kvalitetsudviklingsarbejdet i overensstemmelse med forbedringsmodellen, idet Standarderne indeholder et felt»standardens formål«, som beskriver, hvad det er man ønsker at opnå ved at implementere standarden. Standarderne indeholder et afsnit»opfyldelse af standarden«, som vejleder om, hvordan man ved akkrediteringsprocessen vil vurdere, om det fastsatte mål er opnået. Dette afsnit kan samtidigt bruges som en ramme for implementering af standarden. Afsnittet er bygget op i fire trin: Trin 1: Retningslinier. Krav til tilstedeværelse og indhold af retningslinier i relation til den pågældende standard Trin 2: Implementering og anvendelse af retningslinierne. dokumentation for implementering og anvendelse af retningslinier for den pågældende standard. Trin 3: Kvalitetsovervågning. dokumentation for monitorering (måling, overvågning og vurdering) af den pågældende standard.

Trin 4: Kvalitetsforbedring dokumentation for, at der iværksættes kvalitetsforbedrende initiativer ved behov i forhold til den pågældende standard. I relation til ovennævnte trin er der indenfor de enkelte standarder angivet indikatorer, der skal danne grundlag for belysning af standarden. Standarderne kan læses som en vejledning for de surveyore, der ved akkrediteringssurveyet skal afgøre, i hvilken grad organisationen lever op til standarderne, og dermed på hvilket niveau den kan akkrediteres. Standarderne er desuden bygget op, så de direkte kan bruges som udgangspunkt for et arbejde efter The Model for Improvement: Hvad det er, der skal opnås er beskrevet i standardernes formål Standarderne indeholder indikatorer, som bruges, når det løbende vurderes, om kvaliteten forandres i retning af det bedre (eller når målet er nået om et tilfredsstillende niveau fastholdes). Disse indikatorer opsamles på forskellig vis, eksempelvis data fra eksisterende kliniske kvalitetsdatabaser, herunder NIP; data, der opsamles fra patientadministrative systemer; data, der opsamles ved journalaudit; data, der opsamles ved patienttilfredshedsundersøgelser; data, der vurderes ved»inspektion og interview«ved survey (såvel lokale som eksterne). Standardernes krav til retningslinier giver anvisninger på, hvilke konkrete tiltag, der skal implementeres, for at formålet med standarden kan opnås. Hvor det er relevant, henvises til nationale evidensbaserede referenceprogrammer Standarderne indeholder elementer, som bruges ved implementering efter kvalitetscirkelmodellen. Specielt kan ledelsen bruge anvisningerne under trin 2, når man skal vurdere, om retningslinierne følges (»Study«), og anvisningerne under trin 4, når indikatormålingerne skal vurderes og ideer til nye kvalitetsforbedringstiltag skal findes (»Act«). Status for arbejdet med DDKM DDKM består af tre grundelementer (1): Udarbejdelse af standarder, evaluering og rapportering. Udarbejdelsen af standarderne er som allerede omtalt ved at være tilendebragt, og det første sæt standarder kommer snart i høring og efterfølgende pilottest. Det har været et vigtigt træk ved DDKM, at standarderne er udarbejdet i et nært samarbejde med sundhedsprofessionelle, som dermed har været inddraget i definitionen af, hvad der er god kvalitet i relation til det givne temaområde. Det er også væsentligt, at DDKM ikke kun definerer organisatorisk kvalitet, men detaljeret beskriver kvalitetskravene til såvel det»gode patientforløb«som kvalitetskrav til behandlingen af en lang række konkrete sygdomme. De standarder med tilhørende indikatorer, der præsenteres i begyndelsen af 2007 og som i deres endelige version udsendes til organisationerne ca. 1. november 2007, er et første standardsæt. Der vil ske en løbende revidering, videreudvikling og udbygning af standardsættet, inden for de 37 kendte temaer og inden for nye temaer, der løbende vil blive inddraget i modellen. Evaluering og rapportering Evalueringen består dels af en selvevaluering, udført af organisationerne, dels af en efterfølgende ekstern evaluering. Det fremgår af ovenstående, at selvevaluering i DDKM langt fra blot består i, at organisationens samling af retningslinier gennemgås og sammenlignes med en checkliste. Dette kan i og for sig være et nødvendigt trin i selvevalueringen, men selvevalueringen er en kontinuerlig proces, hvor en række indikatorer løbende skal måles, og konsekvenser af fundene skal tages og følges op på. DDKM bygger således i høj grad på, at kvantitative data skal udnyttes som grundlag for en løbende kvalitetsudvikling. Dette gælder data vedrørende faglig kvalitet, som indsamles i landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser, og det gælder data vedrørende»den generiske kvalitet«, som indsamles fra en række forskellige datakilder. Mange af disse opsamles allerede, idet de er nødvendige for at vurdere, om lokale kvalitets- og servicemål er opfyldt (ex. fra de patientadministrative systemer). Nogle data skal opsamles kontinuerligt og for alle patienter. Andre skal opsamles ved tværsnitsundersøgelser med bestemte intervaller. Der vil her både være tale om spørgeskemaundersøgelser og om journalaudit ud fra stikprøver af patientjournaler. Endelig vil der være nogle indikatorer, som skal vurderes kvalitativt. Set fra et ledelsessynspunkt bør man lægge vægt på, at DD- KM og akkrediteringen indebærer at arbejdet i sundhedsvæsenet sker på grundlag af evidensbaserede retningslinier systematisk anvendelse af kvantitative data, som enten i forvejen er velkendte,

Carsten Engel. Speciallæge i anæstesiologi. Afdelingsleder for akkrediteringsafdelingen i IKAS siden november 2006. Tidligere klinisk kvalitetschef i Vejle Amt, cheflæge på Fredericia Sygehus og administrerende overlæge i Sønderborg. Marianne Eberhard. Kvalitetskonsulent i den sundhedsfaglige afdeling. Tidligere leder af kvalitetsafdeling på Aabenraa Sygehus. Har arbejdet med akkreditering af primært sygehuse igennem de sidste 6 år. Jan Mainz. Afdelingsleder og overlæge i sundhedsfaglig afdeling i IKAS samt professor i kvalitetsudvikling ved Syddansk Universitet. Ph.D i kvalitetsudvikling fra Århus Universitet. Ansat som projektleder ved Det Nationale Indikatorprojekt fra 2000-2006 Lone Flarup. Cand. Scient. San. Kvalitetskonsulent i IKAS siden juli 2006. Grunduddannet sygeplejerske og seminarieuddannet voksenpædagog. Beskæftiget i sundhedsvæsenet siden 1985. Birgitte Randrup Krog. Fysioterapeut, Master of Public Health (MPH). Kvalitetskonsulent i IKAS siden november 2005. Tidligere sundhedsfaglig proceskonsulent i Det Nationale Indikatorprojekt (NIP) og MTV- og kvalitetskonsulent på Århus Kommunehospital. Hanne Østerby. Afdelingsleder i administrations og it-afdelingen i IKAS. Hun kommer fra stillinger som IT-chef på hhv. Århus Sygehus samt Vejle og Give Sygehuse. Hun har en baggrund som advokat med speciale i IT-ret og har været adm.direktør i Gensam Data A/S og Retail Internet A/S. eller i det mindste er af en kendt type. Rapporteringen er endnu ikke planlagt i detaljer. Men det er for at holde kontinuiteten og sammenhængen i kvalitetsudviklingstiltagene vigtigt at holde sig for øje, at der allerede sker en offentlig rapportering af data, der belyser kvaliteten på adskillige af de 37 temaer. Denne kontinuitet og sammenhæng skal fastholdes og udvikles. Konkrete initiativer fra IKAS I løbet af 2007 vil IKAS stille følgende til rådighed for regionerne: Nøglepersonuddannelse. Implementeringen af standarderne fra DDKM er et lokalt ansvar og opgave for de enkelte sygehuse, der er omfattet af DDKM. Ved implementering af DDKM i de enkelte sygehuse bør der udpeges ansvarlige nøglepersoner på flere niveauer, da standarderne generelt vil få direkte betydning i alle dele af organisationerne. Nøglepersonerne kan ses som superbrugere i relation til selvevalueringsog akkrediteringsprocessen, herunder i relation til anvendelsen af de værktøjer, som IKAS stiller til rådighed. I IKAS-regi fokuseres på et introducerende uddannelsesprogram til 3-5 nøglepersoner pr. sygehus, som forventes efterfølgende at gennemføre lokal uddannelse/introduktion til yderligere nøglepersoner og andet relevant personale på de enkelte sygehuse. Deltagerkredsen kunne således være kvalitetschefer og andre kvalitetsmedarbejdere på centralt niveau i sygehusene. IT-værktøj til understøttelse af selvevalueringen. Værktøjet skal ses som en elektronisk version af standardmanualen, der er udbygget med en checkliste, som kan bruges, når den enkelte leder skal vurdere, om standarderne er opfyldt i det område han eller hun har ansvaret for. IKAS undersøger mulighederne for at forsyne værktøjet med en distributionsliste, der kan gøre det muligt for en kvalitetsafdeling at fordele standarderne i organisationen, således at hver leder kan få et overblik over, hvilke standarder vedkom- 7

mende har et handlingsansvar i forhold til. Værktøjet skal ses som et supplement til det overblik over kvantitative kvalitetsdata, som findes i regionernes ledelsesinformationssystemer. Formålet er at give et overblik over, hvordan der arbejdes med standarderne, men det er ikke ambitionen at integrere opsamling og præsentation af alle kvantitative data i dette system her og nu. Det skal endnu en gang understreges, at selvevaluering ikke blot betyder, at man går denne checkliste igennem en gang om året. Kravene til systemet er endnu ikke på plads, men det tilstræbes, at it-værktøjer til fordeling af indikatorer og selvevaluering er klar i første version til november, hvor standarderne overdrages til sygehusene. Det forventes, at systemet skal videre udvikles efter 1. november. Brugerne (kvalitetschefer og koordinatorer) vil blive inddraget i den nærmere beskrivelse af krav til systemet. Systemet vil blive leveret i forskellige versioner, da det lægges vægt på at komme i drift med basisfunktionalitet, frem for at vente med at stille værktøjet til rådighed til alle funktioner er udviklet. IT-værktøj til opsamling af data fra patientjournaler. Mange medicinske afdelinger kender journalauditmetoden fra Den Gode Medicinske Afdeling. Intentionerne fra DGMA videreføres i DDKM, men nu udbredt til alle specialer. IKAS vil stille en database til rådighed, som gør det muligt at foretage en koordineret indsamling af de data fra patientjournaler, der efterspørges forskellige steder i standardsættet. Hensigten er, at det desuden skal være muligt på længere sigt at udbygge indikatorsættet med egne lokale indikatorer. Også denne del af systemet tilstræbes at være driftsklar i første version til 1. november, og funktionaliteten vil blive fastlagt i et samarbejde med brugerne. Rekruttering og uddannelse af surveyore. Målgruppen er her seniore medarbejdere fra relevante professioner. Det er forventningen, at disse vil opnå viden og erfaring, som også i høj grad vil kunne udnyttes i deres egen organisation, dels ved gennemførelse af prøveakkreditering (mock survey), men også som aktører i sygehusets løbende kvalitetsudvikling. Annoncering og udvælgelse af deltagere til surveyoruddannelsen vil ske i løbet af årets første måneder, mens selve uddannelsen planlægges gennemført i løbet af andet halvår af 2007, således at surveyorne vil kunne gennemføre prøveakkrediteringer i deres egne organisationer i starten af 2008. Desuden vil IKAS stå som arrangør af præsentationskonferencer, som vil ske regionsvis og på tre niveauer: Regionsledelser Sygehus- og afdelingsledelser Klinisk personale Email Carsten Engel: ce@kvalitetsinstitut.dk Noter 1 Kvalitet: De samlede egenskaber ved en ydelse eller et produkt, der betinger ydelsens eller produktets evne til at opfylde specificerede eller alment underforståede behov og forventninger (DSKS, (3)). 2 Forbedringsmodellen (The Model for Improvement, (4)) bygger i korthed på, at udgangspunktet for kvalitetsudvikling er, at man stiller og besvarer følgende tre spørgsmål. Hvad er det, vi ønsker at opnå? Hvordan kan vi vide, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer skal vi iværksætte for at opnå de ønskede forbedringer? Effekten af de iværksatte forandringer følges op ved systematisk anvendelse af kvalitetscirkelen (Plan Do Study Act). Efter hvert forløb rundt i cirkelen justeres tiltagene, og de justerede tiltag følges op gennem nye cirkelforløb, indtil den ønskede effekt er opnået. 3 Akkreditering: Procedure, hvor et anerkendt organ vurderer, hvorvidt en aktivitet, ydelse eller organisation lever op til et sæt af fælles standarder. Ved akkreditering gives en formel anerkendelse af, at personer eller organisationer er kompetente til at udføre sine opgaver (DSKS, (3)). Akkreditering indeholder følgende grundelementer: eksternt organ står for vurderingen peer-review vurdering baserer sig på fælles og på forhånd definerede standarder vurdering omfatter både faktiske resultater og hvorvidt organisationen har kompetence til fortsat at kunne løse sine opgaver tilfredsstillende (let forkortet i forhold til DSKS, (3)) Referencer (1) Den Danske KvalitetsModel for Sundhedsvæsenet. Modelbeskrivelse, 20.december 2004. (2) International Principles for Health Care Standards, Second Edition. ISQua, marts 2004. (3) Sundhedsvæsenets kvalitetsbegreber og definitioner. Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren. Januar 2003. (4) http://www.ihi.org/ihi/topics/improvement/improvementmethods/howtoimprove/ 8