Bostøtten Kompas Refsvej 41, 1. th., 7700 Thisted Skema 1 1. Målgruppe Tilbuddet er rettet til mennesker med dobbeltdiagnose (sindslidelser og et stof-/medicin- og/eller alkoholmisbrug) i alderen 18-65 år, som bor i egen bolig i Thisted Kommune. Som udgangspunkt er Kompas et tilbud til borgere på førtidspension. Brugerne har komplekse misbrugsproblemer og sociale følgevirkninger af kombinationen en alvorlig sindslidelse og et (ofte kaotisk) misbrug. Målgruppen er karakteriseret ved: De er kontaktsvage og har svært ved at søge hjælp De kan ikke rummes i de eksisterende tilbud De kan profitere af psykiatrisk behandling, hvis der skabes en stabil tilværelse De har et ønske om forandringer i egen tilværelse Visitation foregår gennem sektionsleder Elin Brandt, i forbindelse med visitationen gennemføres en forsamtale. Alle kan i princippet henvise til visitation, men i praksis sker henvisning oftest gennem samarbejdspartnere såsom Misbrugscenter Thisted, Distriktspsykiatrien, den kommunale sagsbehandler, Rampen, Sindhuset eller egen læge. 2. Hvilke behov dækkes 3. Formålet med ydelserne Behov for den pædagogiske støtte, omsorg og vejledning, som er nødvendig for at den enkelte kan klare sig i egen bolig. Gives som individuel hjælp, der løbende tilpasses brugerens egne ressourcer og situation i øvrigt. At sikre målgruppen intensiv bostøtte med udgangspunkt i brugerens egne ressourcer, med henblik på at opnå en værdig tilværelse med så høj grad af livskompetence som muligt og med høj grad af respekt for den enkeltes livsbetingelser, ønsker og behov. Herunder at få skabt en stabilitet i hverdagen som en forudsætning for yderligere selvudvikling. Et mål med tilbuddet er at hjælpe borgeren med en sindslidelse og et misbrug til at genvinde ansvaret for eget liv og gøre den enkelte i stand til at klare tilværelsen i eget hjem. Borgeren skal opnå længerevarende forbedringer i livsbetingelserne, herunder opnå stabilitet i hverdagen og en højnelse af livskompetencerne. Et andet mål er at brugeren opnår større Juni 2009 - side 1
selvstændiggørelse og udvikling af personlige færdigheder (sociale færdigheder og kommunikationsfærdigheder) bl.a. med henblik på opretholdelse, eller skabelse af socialt netværk og struktur i dagligdagen. For nogle i målgruppen vil det være et mål i højere grad at kunne gøre brug af samfundets almindelige tilbud. Endelig er det et formål med ydelserne, at den enkelte bruger skal undgå at falde gennem såvel det sociale som sundhedssystemets sikkerhedsnet. 4. Faktaboks: Hjælp tildeles efter en individuel vurdering af ønsker og behov. Personalet træffes som udgangspunkt på hverdage i tidsrummet kl. 8.00 16.00. Brugernes behov vil være vidt forskellige fra bruger til bruger, og den enkelte bruger vil have vekslende behov over tid. Derfor kan der ikke sættes noget timeantal på hvor meget hjælp og støtte den enkelte har krav på. Personaleressourcerne er på 2,2 fuldtidsstillinger fordelt på tre medarbejdere, og der er plads til 14 brugere i tilbuddet. Tanken er, at brugerne skal have mulighed for kontakt i døgnets 24 timer. Dette forsøges opnået gennem brug af frivillige via Sindhuset i aftentimerne og i weekends, og om natten af kommunens nattelefon. 5. Fagligt og metodisk udgangspunkt Der arbejdes ud fra en recovery-orienteret referenceramme, hvor formidling af håbet er centralt. Andre væsentlige referencerammer er Kognitive behandlingsformer (samtaler, skemaer, exponeringsøvelser) Motivationsarbejde (afklare ambivalens og skabe forandring) Social færdighedstræning (individuel og gruppevis undervisning) Anerkendende kommunikation (validering af brugeren) Psykoeducation (kendskab til sygdommen og dens behandling) Livshistorie (øge brugerens selvforståelse, skabe motivation) Brugerinddragelse (handleplaner, brugerråd, brugerforening mm.) Rummelighed og tillid (så få regler, og så lidt kontrol som muligt) 6. Arbejdsmetoder Vi tager udgangspunkt i individuelt tilrettelagte planer med henblik på at sikre en helhedsorienteret indsats. Juni 2009 - side 2
Denne skaber sammenhæng mellem indsatsen fra de forskellige sektorer, således at resultatet giver forbedrede livskompetencer og betingelser for den enkelte. Der udarbejdes operationelle og realiserbare handleplaner, der løbende evalueres og justeres sammen med brugeren. Målene skal være positivt formulerede, konkrete og målbare. Hver bruger får tildelt en kontaktperson, der har ansvaret for, at der er sammenhæng i den tildelte hjælp. 7. Hvilke aktiviteter indgår Medarbejderne tilbyder individuel støtte, som kan ydes i brugerens bolig (hus, lejlighed, værelse) og/eller i brugerens lokalmiljø/sociale netværk. Bostøtten aftales og tilrettelægges af den primære kontaktperson i et tæt samarbejde med den enkelte bruger og langt hen ad vejen på vedkommendes præmisser. Støtten kan udmøntes i mange forskellige aktiviteter sammen med brugeren. Det kan helt konkret handle om: Praktisk bistand i hjemmet efter hjælp-tilselvhjælp princippet. Støttende og motiverende samtaler Hjælp til planlægning og strukturering af hverdagen Træning af sociale og praktiske færdigheder Støtte til deltagelse i aktiviteter Administration og udlevering af medicin, håndtering af misbrug Familieinddragelse Støtte til at opretholde/skabe kontakt til familie og det sociale netværk Fælles aktiviteter for hele brugergruppen Undervisning individuelt og i grupper Kontaktperson/Case manager-funktion 8. Overordnet målsætning 9. Afgrænsning i forhold til andre tilbud (uddybes i skema 2) Højnelse af livskompetence og livskvalitet, skabe stabilitet i hverdagen og større ansvar for eget liv. Udvikling af praktiske og sociale færdigheder og dermed øgede muligheder for aktiv deltagelse i samfundslivet. Tilbuddet er specialiseret i forhold til gruppen af mennesker med diagnosticerede sindslidelser og et erkendt misbrug, som isolerer sig og ikke er i stand til at bruge de eksisterende sociale tilbud i kommunen. Den hjælp og støtte der ydes er overvejende af Juni 2009 - side 3
pædagogisk karakter. Brugerne kan ikke forvente, at vi yder praktisk hjælp uden en eller anden form for deltagelse fra brugerens side. Som udgangspunkt udføres der ikke psykologisk/psykiatrisk arbejde, ligesom det primære fokus for tilbuddet ikke vil være af somatisk karakter. Personer med decideret plejebehov henvises til hjemmeplejen. 10. Kompetencekrav til udføreren Målgruppen har behov for en specialiseret støtteindsats, som ydes af medarbejdere med særlig erfaring i forhold til målgruppen. Endvidere stilles der krav om en vis viden om og erfaring med de beskrevne metoder. Det forventes at medarbejderne løbende udvikler deres faglige viden gennem supervision, uddannelser og relevante kurser. Som medarbejder skal man kunne møde brugerne på en respektfuld og anerkendende måde, og have en høj etik omkring arbejdet. Der er krav om en mellemlang videregående uddannelse. Pt. er der ansat tre pædagoger. 11. Brugerinddragelse, brugerråd Der inviteres jævnligt til fælles brugermøde, hvor mange forskellige emner tages op. Faste punkter på dagsordenen er: Fælles aktiviteter den kommende tid, Udflugter og Særlige arrangementer fx i forbindelse med højtiderne. Brugerne i Bostøtten Kompas har oprettet en støtteforening, som er åben for alle og som skal tage initiativ til og skaffe midler til forskellige sociale aktiviteter for og med brugerne. Foreningen arrangerer og finansierer bl.a. en årlig sommerfest ved Vandet Sø. 12. Handleplaner Ud fra den kognitive referenceramme arbejdes der kontinuerligt med handleplaner, som udarbejdes i et tæt samarbejde med den enkelte bruger, ud fra de problemområder, som brugeren ønsker at arbejde med. Der evalueres løbende på handleplanerne, mindst to gange om året, hvor der sker en tilrettelse af problemstillinger, mål og midler. 13. Betydningsfulde samarbejdspartnere Indtil udgangen af 2006 var Kompas et forsøgs- og udviklingsprojekt, med fokus på hvordan man bedst muligt får forskellige offentlige myndigheder og instanser til at arbejde sammen til gavn for den enkelte bruger. For at sikre det fortsatte samarbejde og den gensidige Juni 2009 - side 4
14. Visioner for hvordan tilbuddet skal udvikle sig det næste år dialog har Kompas fortsat en styregruppe, som pt. består af: Leder af Misbrugscenteret, sektionsledere fra misbrugsafdelingen og socialpsykiatrien, lederen af Sindhuset, lederen af Boformen Ås og lederen af Kompas. To gange årligt afholdes samarbejdsmøder med Distriktspsykiatrien, herunder Psykoseteam og Døgnhus. Der afholdes møder med de betydningsfulde samarbejdspartnere, som bl.a. er: repræsentanter fra forskellige afdelinger i Thisted Kommune, Misbrugscenteret, boligselskaberne, Daghøjskolen, De frivilliges Hus, Sindhuset, Drivhuset m.fl. De praktiserende læger inviteres også til at være med. Implementering af dynamiske handleplaner og kognitive metoder i forhold til alle brugere af Kompas. Mere fokus på fysisk aktivitet. Samarbejde med andre tilbud indenfor socialpsykiatrien omkring tilrettelæggelse af særlige motionstilbud til mennesker med sindslidelser. Give tilbud om mindst et undervisningsforløb pr. år, omkring fx.: Kost, motion og sundhed. Sociale færdigheder. Fobi-grupper, angstproblematikker. Arbejde målrettet på at skaffe skånejob til brugere, der har et ønske om det. Få brugerrepræsentation i styregruppen. 15. Evaluering, dokumentation, brugertilfreds hedsundersøgelser Der evalueres løbende på Bostøtten Kompas, herunder vurderes brugertilfredsheden ved hjælp af spørgeskemaer. Indtil den statslige støtte er helt udtrappet laves årsrapporter til ministeriet, hvor projektets milepæle beskrives. Juni 2009 - side 5
Aktiviteter Skema 2 Målsætning for ydelsen Praktisk bistand i hjemmet ud fra Hjælp-til-selvhjælp princippet. Det kan alt efter behov og brugerens ønske dreje sig om at: støvsuge, vaske gulv, tørre støv af, vaske op, vaske tøj, skifte sengetøj, rydde op og lignende sammen med brugeren, der skal være aktiv medvirkende. Det er vigtigt, at det er en fælles proces, hvor man udfører nogle opgaver sammen. Det kan også dreje sig om hjælp til papirarbejde, økonomi, breve fra offentlige myndigheder, banker m.m. Støttende og motiverende samtaler Samtalerne finder sted i Bostøtten Kompas lokaler, eller hvis brugeren ikke har mulighed for dette; i brugerens eget hjem. Så vidt muligt aftales faste tidspunkter for samtaler fx én gang pr. uge. Alt efter situationen og det aktuelle behov kan disse samtaler spænde fra en snak over køkkenbordet til egentlige terapi-lignende samtaleforløb, med udgangspunkt i den individuelle handleplan. Hjælp til planlægning og strukturering af hverdagen Gennem brug af skemaer (uge- eller dagsskema) lægges en struktur på hverdagen for de brugere, der udtrykker et ønske om denne hjælp. Træning af sociale og praktiske færdigheder Hjælp til indkøb, komme i banken, til lægen, på kommunen og meget andet. Træning i madlavning, bagning og andre almindelige praktiske opgaver i hjemmet. At brugeren bliver så selvhjulpen som muligt, og føle ansvar i fht. praktiske opgaver i hjemmet. Praktisk hjælp til at få orden i kaos kan være en nødvendig forudsætning for at komme videre med det pædagogiske arbejde. Hjælpen skal bidrage til at gøre det lettere for brugeren at overskue sin egen tilværelse, både hvad angår hjemmets tilstand og forhold til økonomi og personlige papirer. De praktiske opgaver fungerer som et fælles tredje der understøtter relationen. Hjælp til at skabe overblik og struktur på brugerens tilværelse. Skal give brugeren nogle værktøjer i fht. at tackle forskellige problemstillinger i hverdagen, herunder at støtte op omkring brugerens egne ønsker om ændringer og udvikling. Skal hjælpe brugeren med at få skabt ro, overblik og overskud, herunder at få skabt en god døgnrytme. Skal hjælpe brugeren til nemmere at kunne overkomme situationer, hvor det opleves vanskeligt at være i kontakt med andre mennesker, således at brugeren på sigt kan klare flere ting selv. Juni 2009 - side 6
Støtte til deltagelse i aktiviteter udenfor hjemmet fx Motionscenter, Sindhuset, Drivhuset, svømmehallen, beskyttet beskæftigelse, skånejob, afklaringsforløb fx i Jobhus Thisted, Jobværkstedet, Enggården, genbrugsbutikker m.m. Administration og udlevering af medicin, håndtering af misbrug Alt efter behov kan medicin udleveres dagligt eller med længere intervaller. Personalet i Bostøtten Kompas kan sørge for bestilling, opbevaring og dosering af medicin i tæt samarbejde med brugeren og brugerens egen læge. Vi opfordrer brugeren til at tage den ordinerede medicin, men i sidste ende er det op til brugeren selv. Der tilbydes også støtte til at nedbringe eller stoppe med brug af rusmidler, misbrugsstoffer. Familieinddragelse I det omfang det er muligt inddrages familien i brugerens kontakt med Kompas, fx gennem samtaler og psykoeducation. Støtte til at opretholde/skabe kontakt til familie og andre i det sociale netværk Hjælp til at tage kontakt til familie, fx gennem at skrive breve sammen med brugeren, eller opfordre til telefonisk kontakt. Samtaler med brugeren og familien omkring deres samspil. Hjælp til at finde alternativer til misbrugsmiljøet. Fælles aktiviteter for hele brugergruppen Udflugter: fx en gåtur i skoven, i Skal hjælpe brugeren til at få mere indhold i sit liv, noget at stå op til og mulighed for at møde andre mennesker og få positive oplevelser. Danne baggrund for at brugerne kan komme i gang med selvstændigt at deltage i fritidsaktiviteter. Skal sikre, at brugeren får den ordinerede medicin i rette mængder på rette tid, både således at behandlingen følges, og at der ikke kommer et overforbrug af medicin. Konflikter omkring medicin søges undgået, personalet presser ikke brugerne til at tage deres medicin af hensyn til det primære fokus: at opretholde en god og bæredygtig relation med brugeren. At brugeren får værktøjer til at håndtere sit misbrug, herunder identificere risikosituationer og forebygge tilbagefald. Skabe åbenhed omkring brugerens problematikker og dermed større forståelse for brugerens situation. Kan hjælpe brugeren med at opnå større selvstændighed i fht. den nærmeste familie. Skal hjælpe brugeren til at etablere og opretholde forbindelse med familie og andet netværk, som kan hjælpe brugeren med at undgå at blive isoleret og ensom. Fælles oplevelser som en basis for samhørighed i gruppen. Få udvidet sin Juni 2009 - side 7
genbrugsbutikker, ud og spise på restaurant, i Zoologisk Have, på museer, i biografen m.m. De fælles aktiviteter fastlægges på brugermøder, og der udarbejdes en kalender over aktiviteter ca. hver anden måned. Undervisning individuelt og i grupper Psykoeducation, i fht. brugeren og de pårørende, og kortere eller længerevarende forløb, der kan handle om fx sociale færdigheder, kommunikationsfærdigheder, sundhedsfremme eller angstproblematikker. Kontaktpersonsrelationen Relationen mellem bruger og kontaktperson er meget vigtig. En høj grad af indsigt i hvad der sker i brugerens liv giver mulighed for at gribe hurtigt ind og hjælpe. Den tryghed der ligger i en tæt relation er meget væsentlig for det samarbejde der skal finde sted. Kontaktpersonen kan på denne måde også komme til at fungere som en positiv rollemodel. Case manager-funktion Indebærer at have løbende kontakt til alle involverede instanser indenfor social- og sundhedssektoren. Kontaktpersonen skal sørge for at tilvejebringe/skabe kontakt til og koordinere/supervisere øvrige nødvendige tilbud. Den primære kontaktperson vil, efter aftale med den enkelte bruger, tilstræbe at deltage i møder og samtaler med fx psykiater, misbrugsbehandler, egen læge, sagsbehandler og andre offentlige myndigheder, hvilket understøtter kontinuitet i behandlingen. horisont i fht. oplevelser omkring kultur og natur. Blive præsenteret for nogle muligheder som brugeren måske ikke kender til. Få øget kendskab til egen sindslidelse og dens behandling, så brugeren bedre kan håndtere sygdommen og undgå tilbagefald. Gruppevis undervisning handler både om at tilegne sig viden og færdigheder, men også om at udnytte gruppens dynamik, så brugerne kan drage nytte af hinandens erfaringer. At skabe tryghed, at give brugeren mulighed for at være medbestemmende i en udviklingsproces, at føle sig respekteret og anerkendt, at have én at forholde sig til, der har en mening og at modtage relevant omsorg. At sikre en sammenhængende indsats og den optimale koordinering af serviceydelserne Juni 2009 - side 8