Sundhedsaftalekonference 2011 - sammenhængende sundhedsvæsen Tema 4: Forebyggelse og Sundhedsfremme Tirsdag den 11. oktober 2011
Oplægsholderen Alice Morsbøl, kontorchef Regional koordinerende funktion, navn: endnu ikke fastlagt Opgaver: Sundhedsaftaler Folkesundhed Kronikerenheden Nordjylland Velfærdsteknologi Nordjyllandsprojektet
Den Nordjyske Kronikermodel Hvordan går det?? Resultater og erfaringer.
Antal i komm. rehabilitering - 2010 Henviste til kommunale rehabiliteringstilbud i alt (KOL, Hjerte-kar og Diabetes) 2010 Kommune 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal I alt Pr. 1.000 indb. Aalborg 234 186 192 186 798 4,1 Brønderslev 67 63 59 71 260 7,3 Frederikshavn 60 127 90 50 327 5,2 Hjørring 35 48 42 41 166 2,5 Jammerbugt 40 17 16 40 113 2,9 Læsø 0 8 19 15 42 21,1 Mariagerfjord 28 23 27 8 86 2,0 Morsø 25 28 31 3 87 3,9 Rebild 22 22 12 5 61 2,1 Thisted 64 22 33 34 153 3,4 Vesthimmerland 27 30 29 16 102 2,6 I alt 602 574 550 469 2195 3,8
Antal i komm. rehabilitering - 2011 Henviste til kommunale rehabiliteringstilbud i alt (KOL, Hjerte-kar og Diabetes) 2011 Kommune 1. kvartal 2. kvartal Aalborg 274 255 Brønderslev 51 70 Frederikshavn 87 59 Hjørring 71 35 Jammerbugt 45 50 Læsø 15 9 Mariagerfjord 64 48 Morsø 27 11 Rebild 26 26 Thisted 44 40 Vesthimmerland 47 27 I alt 751 630
Henvist fra.. Henvisninger til KOL - fordelt på henviser 3. kvartal 2010 4. kvartal 2010 1. kvartal 2011 Almen praksis 121 92 148 Sygehus 55 42 60 Selvhenvist 18 11 16 Andet 4 4 6 Henvisninger til Hjerte-kar - fordelt på henviser 3. kvartal 2010 4. kvartal 2010 1. kvartal 2011 Almen praksis 57 40 58 Sygehus 93 70 160 Selvhenvist 13 7 10 Andet 4 4 2 Henvisninger til Diabetes 2 - fordelt på henviser 3. kvartal 2010 4. kvartal 2010 1. kvartal 2011 Almen praksis 138 114 231 Sygehus 6 3 2 Selvhenvist 22 24 53 Andet 12 18 18
Hvad har vi gjort Den Nordjyske Kronikermodel: Aftaler Organisering Implementeringstiltag Grundvilkår Hvor let har det været???
Aftalerne
Kommuner og Region har aftalt hvordan et patientforløb skal være: indhold arbejdsdeling mellem sygehuse kommuner praktiserende læger
Hensigten er Indsatsen skal tilrettelægges, så det enkelte mennesker får tilbud, der modsvarer sygdommens sværhedsgrad, med det formål, at styrke evnen til egenomsorg og egenbehandling. Sigtet er, at et menneske med en kronisk sygdom bliver i stand til at mestre en tilværelsen med en kronisk sygdom.
Tovholder og forløbskoordinator Tovholder til alle kroniske patienter som udgangspunkt den praktiserende læge Forløbskoordinator til kroniske patienter: Med komplekse sygdomsforløb Flere samtidige kroniske sygdomme Få ressourcer Lille sygdomsforståelse Lille netværk Barrierer sprog, etnicitet mv.
Tværsektorielle forum - sundhedsfaglig forankring Formand: Sundhedsfaglig vidensperson - speciallæge Øvrige medlemmer: Kommunale repræsentanter Almen praksis Region herunder sygehuse Patientforeninger Sekretariat: Kronikerenheden Opgaver - eksempelvis: Implementere og følge op på aftalerne Kompetenceudvikling Rådgiver ud fra SST s anbefalinger, den danske kvalitetsmodel og udvikling i medicinsk teknologi
Organisering
Sundhedskoordinationsudvalg Administrativ styregruppe Kronikerenheden Tværsektorielt forum for Diabetes type-2 Tværsektorielt forum for KOL Tværsektorielt forum for Hjerte- Kar Tværsektorielt forum for Demens Tværsektorielt forum for Muskelskelet Tværsektorielt forum for Osteoporose Tværsektorielt forum for Overføls omhed Tværsektorielt forum for Forebyggelig kræft Tværsektorielt forum for Psykiatri Formand Formand Formand Formand Formand Formand Formand Formand Formand Hans Henrik Lervang Carl Nielsen Jens Aarøe Karsten Vestergaard Martin Bach Jensen Tovholder - Praktiserende læger Forløbskoordinator for svage patienter
Implementeringstiltag
Kommune-læge samarbejde dialogmøder kommunevis afsæt i lokale kommunale traditioner 10 gode råd kommune, lægelaug og kommunal praksiskonsulent inviterer www.kronikerenheden.dk/primaersektor samarbejde/dialogmoeder
Kommune-læge samarbejde Dialogmøder i Region Nordjylland 2010-2011 Deltagere Antal praksis Rebild Kommune 11 10 Frederikshavn Kommune 22 18 Thisted Kommune 26 17 Jammerbugt Kommune 23 11 Mariagerfjord Kommune 19 17 Morsø Aalborg Kommune (2 møder) 23 67 * Enkelte praksis har været repræsenteret af mere end en repræsentant, eks. læge og praksispersonale eller flere læger
Kommune-læge samarbejde sygdomsspecifikke primærsektorkursusdage tværsektorielle temadage henvisning til kommunal rehabilitering Sygehushenvisningen 6 kan modtage sygehushenvisning 2 bruger korrespondencemeddelsen 3 endnu uafklaret men arbejder på sagen
Samarbejde - praktiserende læger Praktiserende læger med i alle aktiviteter Tovholderprojekter populationsperspektiv kompetenceløft praksispersonale forbedret kommunikation med sygehus Etablering af lægelaug NordKAP s besøgskonsulentordning møder med 12-mandsforeninger
Samarbejde - kommunerne Lang tradition for sundhedsaftaler 23 af 27 kommuner havde sundhedsaftaler Sundhedsfremme og forebyggelse politisk prioriteret område i det gamle Nordjyllands Amt og de fleste gamle kommuner Tidligt i gang påbegyndte kronikerarbejdet medio 2005 Alle kommuner inviteres til at deltage i alle aktiviteter inkl.. adm. styregruppe
Grundvilkår
Hvordan får vi kommunerne med? Regional politisk opmærksomhed og vilje. Særskilt rådgivende udvalg i regionens 1. valgperiode Ønske om at imødekomme kommunernes behov og ønsker Ønske om at imødekomme kommunerne i kronikerpuljeansøgning Den nordjyske kronikermodel med Kronikerenheden og de tværsektorielle fora som særskilte fælles aktører I hver kommune fælles politisk styregruppe for sundhedsaftaler godt udgangspunkt for at drøfte tilslutning til kronikeraftaler
Aftaler delvist obligatoriske Rammeaftalen del af i obligatoriske SU-aftale - forpligter på det principielle plan. overordnede principper for opgaver og ansvar i kronikerindsatsen Tilbud skal være efter sst s anbefalinger Service-niveau fastlægges af kommunen Hver sektor forpligtet til at implementere efter aftalerne Tværsektorielt samarbejde understøttes og drives af Kronikerenheden og Tværsektorielle fora
Hvor let har det været?
Eksempelvis Tværsektorielle fora skal forene: det tværsektorielle, hvor sektorerne får kendskab til hinanden, erkender nødvendigheden i samarbejdet og anerkender hinandens indsats og rolle i forløbsprogrammet det tværfaglige, hvor de implicerede faggrupper får kendskab til hinanden, erkender nødvendigheden i samarbejdet og anerkender hinandens indsats og rolle i forløbsprogrammet det tværgående monosektorielle, - f.eks. hvor sygehusene møder hinanden og konstaterer nuanceforskelle i behandling og henvisningspraksis, eller hvor kommunerne møder hinanden og udveksler erfaringer om deres aktiviteter og konstaterer ligheder og forskelle det monofaglige, duosektorielle, - f.eks. hvor sygehuslæger og almen praktiserende læger identificerer uenigheder om snitflader mellem primær og sekundærsektor
Andet eksempel 4 sygehuse på endnu flere matrikler, presses af standardisering 11 kommuner med kommunalt selvstyre 206 almen praktis - private virksomheder
Fagfolkenes oplevelse et eksempel Den nordjyske kronikermodel har sikret en enestående mulighed for udvikling af hjerterehabilitering i Nordjylland. Der er skabt et forum for at forstå rehabilitering, som anerkender omfang, indhold og effekt i henhold til nationale og internationale retningslinjer. Der har således blandt kardiologer..været udtrykt respekt for modellen og ytret ønske om tilsvarende rum i egen region. Der har været en konstruktiv dialog..om fordeling af arbejdsopgaver hvilket har ført til et velfungerende samarbejde bl.a. om overgange for patienter mellem sektorer. Dialogen bar initialt præg af at sekundær sektoren indtil vedtagelsen af den nye sundhedslov havde forestået hjerterehabilitering. Disse tilbud var på ingen måde ensartede og koordinerede på de enkelte sygehuse. Fra sekundær sektoren var der vanskeligheder med at acceptere de nye kommunale tilbud. Gennem dialog, præsentationer og temamøder er der opnået en accept og anerkendelse af de forskellige tilbud. Det overordnede princip har været at patienten skal opleve et forløb med overgang fra indlæggelse/udskrivelse via specialiseret rehabilitering (med deltagelse at flere faggrupper) til almindelig rehabilitering (ofte mere monofaglig). Dermed sikres en naturlig evne til at leve med en kronisk sygdom og mestre denne i alle faser.
Detaljer for sygdomsgrupper www.kronikerenheden.dk Redskab for henviser og borger: www.nordjysksundhed.dk