Nyt Hospital Nordsjælland er Nyt Hospital Nordsjælland er en Roskilde Festival. En stram back-end, styret flow og klar zonedeling tillader forskellighed og udfoldelse for alle et tilsyneladende kaos. Agoraen / hub et tilgodeser indenfor den overordnede struktur behovet for lokale funktioner og decentrale fællesskabselementer. Fællesskabselementer, der er intuitive pejlemærker, når man skal finde vej her er ikke skilte men kvarterer. Interaktive elementer skaber deltagelse og betagelse afstemt med brugerne og døgnrytmen. Og festivalen fortsætter hele året deltagerne forbereder og følger op på festivalen virtuelt og har fast tilknytningsforhold, der rækker længere end teltdagene. Nyt Hospital Nordsjælland er en myretue. Individuelle beslutninger erstattes af kollektiv (itunderstøttet) intelligens og rutiner. Der er meget ledelse, men ikke nødvendigvis mange ledere. Løbende monitorering lokalt igangsætter hurtigt procedurer, hvis fejl opdages. Formen for den endelige myretue er ikke tænkt igennem på forhånd, men strukturen tillader løbende udbygninger. Nyt Hospital Nordsjælland er et logistiksystem. Ting skal flyttes fra A til B hurtigt og effektivt. Ydelser skal sælges på rette tid, så der hverken er overbookning eller uudnyttet kapacitet. Som led heri skal forstyrrelser absorberes hurtigt heller aflyse et par flyafgange om morgenen end at være bagefter hele dagen. Effektiv opbevaring af materialer, automatiseret transport og it-baseret overblik over, hvor tingene er, skaber buffere mellem produktionssystemer med forskellige rytmer. Nyt Hospital Nordsjælland er et produktionssted. Fabriksudformningen skal tillade både rationel produktion og flow. Hvor fokus tidligere var overvejende på optimering af arbejdsstationerne vægter hensynet til hurtig gennemløbstid og færre lagre (mindre ventetid) i dag tungere. Det er systemets samlede kapacitet mere end den enkelte afdelings effektivitet, der skal optimers. Nyt Hospital Nordsjælland: Nye Tider nye rammer nye inspirationskilder! Side 1/14
Pejlemærker for Facility Management på Nyt Hospital Nordsjælland MT 280212 Hvordan skal vi varetage fm-funktionerne på fremtidens hospital / NHN og hvilke krav stiller det til bygningen? Dette spørgsmål har været udgangspunkt for et workshopforløb afholdt over tre gange januar 2012. Deltagerne har været personer med ansvar for facility management (fm) funktioner på Hillerød Hospital samt fra psykiatrien, Region Hovedstaden. Dette notat sammenfatter resultaterne med henblik på at informere den kommende programskrivning. Forløbet har været bygget op som et lead user forløb, hvor fremtidens hospital har været diskuteret med afsæt i, hvordan lignende udfordringer har været løst i helt andre sammenhænge. Vi har set på, hvordan centrale udfordringer i forhold til flows, logistik, fælles funktioner og tæthed er blevet løst hos Roskilde Festivalen, trafik- og fragtsystemer, sociale insekter (myrer) og i industrisammenhæng. Vi vil i det følgende henvise til pointer fra disse oplæg. For en egentlig afrapportering af den anvendte lead user metode henvises til selvstændigt metodenotat udarbejdet til I2P-hjemmesiden. Hvad handler facility management på hospitaler om? For så vidt er opgaven med varetagelsen af fm-opgaver simpel. Opgaven er at sørge for, at der er rent, at ting og patienter er på rette sted til rette tid, at patienterne får noget at spise og drikke samt at bygningen fungerer. Alt sammen med det formål at sikre, at patienter bliver helbredt og har en god oplevelse. Til det formål trækkes der på investeringer i personale, indkøb og bygninger. Forholdet mellem input, aktiviteter og mål er med andre ord som følger: Side 2/14
En del af udfordringen er, at der selv sagt ikke er uanede ressourcer til rådighed. Man vil gerne opnå flest og bedst mulige resultater med færrest mulige input. Men igen, det er i forhold til at formulere, hvad opgaven handler om, ikke noget stort problem: det handler om at levere mest mulig kvalitet for pengene. Det, der for alvor gør beskrivelsen af opgaven svær, er, at der er en række forskellige principper til at løse opgaven på. Og at fordelene ved et princip udelukker fordele ved andre principper. Udformningen af fremtidens fm-funktioner kræver med andre ord stillingtagen til en række dilemmaer her nogle af de vigtigste for os at se: 1. Central versus decentral placering af opgaver og aktiviteter 2. Styrede versus selvstyrede beslutninger 3. Brug af velkendte teknologier versus øget brug af automatisering og indbygget intelligens 4. Standard rum og fælles flow versus unikke rum og adskilte flows 5. Optimering af bygning i forhold til kendte behov versus fleksibilitet i forhold til ikke kendte (/ fremtidige) behov 6. Bedste mand og ressource til jobbet versus undgå skift og koordinering 7. Medbestemmelse fra brugere og åbenhed for omverdenen versus styrede forudsigelige processer Vi har i forløbet her set nærmere på de tre første dilemmaer, og det er følgelig dem, der vil blive beskrevet her. Side 3/14
Central versus decentral placering af funktioner Der er en række forhold, som taler for at placere funktioner centralt: - Stor- og samdriftsfordele det er billigere for et køkken at producere mad til 1000 end for 10 køkkener at lave mad til 100. - Mulighed for bedre udstyr eksempelvis en sengevask, der gør ordentligt rent og som giver ordentlige arbejdsstillinger. - Ensartethed eksempelvis ved rengøring, hvor man gerne vil monitorere at alle opgaver følger instruktionerne - Mindre buffere ved at samle lager- og opbevaringsfunktioner kapaciteten er det muligt at reducere kapaciteten. Figur 1: Man skal undgå egernet, som samler forråd til depotet på afdelingen. Og tilsvarende er der en række forhold der taler for at placere decentralt: - Transport rundt på hospitalet reduceres (eksempelvis sengetransport, der fylder meget/tager megen tid for både personale og patient) - Mindre transport og færre delefunktioner betyder igen mindre smittefare - Der er mulighed for at lave løsninger optimeret til lokale behov Figur 2: I industrien er der et øget fokus på at optimere flowet og undgå buffere. Spørgsmålet er derfor: hvilke fm-funktioner og -aktiviteter skal placeres hhv centralt og decentralt på NHN? Det nuværende Hillerød Hospital har især to fortætningspunkter. En lang række funktioner varetages centralt for hele hospitalet (sengevask, linnedmodtagelse, varemodtagelse, centrallager, de fleste værkstedsfunktioner, uniformudlevering og omklædning med meget mere) som så igen forbinder til lokale opbevarings- og supportfunktioner på afdelingsniveau. Workshopforløbet peger på fire fortætningspunkter for fremtidens hospital: - Fælles for hele regionen / lagt udenfor hospitalet. - For hele hospitalet - I lokale hubs. Hubsne er ikke bundet op på en bestemt afdeling, men betjener et bestemt antal patienter og funktioner. - Den enkelte sengestue I sammenligning med den nuværende situation forventes de væsentligste forskelle at være følgende. For det første en øget udlægning af funktioner på tværs af hospitaler. Opgaver med betydelige stordriftsfordele og som ikke kræver speciel domæneviden, vil kunne varetages på tværs og eventuelt af eksterne leverandører. Køkken og planlagt bygningsvedligehold nævnes som mulige eksempler herpå. Side 4/14
For det andet, at de fælles funktioner for hele hospitalet koncentreres om de udadvendte og identitetsskabende aktiviteter og rum. Indgangen, restauranten, kiosken og tilsvarende aktiviteter rettet mod modtagelsen og offentlige funktioner til glæde for borger, pårørende og patient skal udtrykke og underbygge, hvad der gør NHN til et særligt sted. Samtidig er der også en lang række centrale fmfunktioner, der forventes at forsvinde. Hovedtanken er, at det ved øget centralisering af data og beslutninger er muligt at decentralisere fysisk. Intelligente løsninger gør det muligt både at reducere lagerkapacitet og materialestrømmene kan gå direkte ud til de lokale hubs uden en mellemlanding centralt på hospitalet. Ideen om det automatiske depot skab udtrykker denne tanke skabet giver selv besked om forbrug og trækker nye produkter fra centrallageret. Tilsvarende vil digitale driftsmodeller muliggøre, at alle udskiftninger af eksempelvis elinstallationer sker planlagt og samlet før nedbrud sker, hvilket reducerer behovet for lokale lagre og en tilkaldeservice, der er tæt på. Intelligente affaldsskakte koblet op på et gennemgående affaldssystem vil ligeledes reducere behovet for lokal opbevaring. Figur 3: Det intelligente depotskab, som selv kan fortælle, når de skal fyldes op, har faste pladser til tingene og kan åbnes uden berøring. Positionsbestemte data og automatisk dokumentation muliggør, at det er muligt at spore blandt andet udstyr, hvilket både kan øge fælles brug af funktioner og sikre at ting stilles på rette plads. Udstyr der flyder, spærrer flugtveje, forhindrer rengøring og som ikke er til at finde udgør et væsentligt problem i dag. Målet er, at alting fremover har en fast plads. Det er enten helt på plads eller i brug det er ikke lidt på plads. Tre inspirationskilder er særligt centrale her. For det første myrernes understøttelse af beslutninger gennem Figur 4: Når tingene ikke har deres faste pladser, blokerer de nødudgangene. programmeret adfærd, hvor den lokale beslutningstagen aflastes gennem fælles procedurer. Man skal eksempelvis ikke bruge tid på at finde ud af, hvor kørestolen skal placeres eller på at finde den. Men skal bare køre den hen, hvor systemet fortæller dig den skal være. For det andet håndteringen af containere fra skibs til tog- eller lastbilfragt. Det afgørende her er at få etableret en effektiv buffer, der kan tage højde for at de to transportsystemer her forskellig rytmer. Effektiv stabling af containere samt fuldt overblik over, hvor den enkelte container befinder sig, er centrale elementer heri. Man kunne forestille sig, at de lokale opbevaringsrum på hospitalet var optimeret tilsvarende. For det tredje etablering af hub et som en ny lokal supportfunktion, der funktionelt og identitetsmæssigt muliggør lokal forankring uden mulighed for fælles optimering tilsidesættes. Inspirationen er her Agoraen fra Roskilde Festivalen, der udgør et funktionelt (toilet, bad, Side 5/14
mobiltelefonopladning) og socialt (tårn, særlig indretning) samlingspunkt for mindre grupper af telte. Oversat til hospitalet kunne man forestille sig at hub et/agoraen rummer lokalt lager- og opbevaringskapacitet, udlevering af uniformer og omklædning, færdiggørelse og servering af mad til patienter og måske også pårørende og hertil knyttede møde- og opholdssteder. Hvor agoraen på Roskilde Festivalen dækker 135 telte kunne hub en på NHN tage udgangspunkt i 64 sengeenheder, som med inspiration fra udbygning af Rigshospitalet forventes at være en gennemgående planlægningsenhed. Endelig vil der på den enkelte (enmands) sengestue være helt lokale opbevarings- og supportfunktioner. Disse ønskes dog minimeret til et minimum for at skabe rum, der er helliget patientens behov og oplevelse. Sammenfattende peger analysen på, at øgede muligheder for central information og beslutninger muliggør decentralisering og reduktion af lager samt fysiske flows. Den fysiske udformning af hospitalet skal med andre ord tilrettelægges under hensyntagen til de øgede muligheder for indbygget intelligens og automatisering. Principper, som vi er inspireret af Håndtering af skibscontainere gennem stabling og logistikstyring som et middel til effektiv opbevaring og buffering. Myrernes evne til at reducere kommunikation og lokal beslutningstagning til fordel for indprogrammerede (og på hospitalet it-understøttede) rutiner. Side 6/14
Agoraen på Roskilde Festivalen for at lave funktionelle og sociale samlingspunkter, som følger en fælles struktur men alligevel dækker lokale behov. P-pladsen på Roskilde Festivalen, der er placeret langt væk for at tilskynde brug af offentlig transport det ønskede gøres let, og det uønskede besværligt. Ideer, som vi gerne vil arbejde videre med Den intelligente affaldsskakt Automatiske depotskabe Håndvask-lås, så man ikke kan komme ind/ud medmindre man har gennemført håndhygiejne Afslutte skabe m.m. så de går fra gulv til loft, så rengøring lettes og deres ikke kan opbevares uønskede ting over og under skabe Standardisering af rum Buffer i tid ikke samme mødetid ikke alle morgenkonferencer skal ske kl. 8.00 AGV ere til transport af alt også patienten? Mindst mulig brug af og transport i senge Drift om natten på planlagt vedligehold Dockingstation til udstyr, så det kun kan placeres på en måde Side 7/14
Velkendt teknologi versus automatisering og intelligens Et andet dilemma handler om, hvor vidt man skal forsøge at automatisere og gøre arbejdsgange mere intelligente eller benytte velkendte og ofte også mere manuelle fremgangsmåder. Fordelen ved at bruge eksisterende løsninger er selv sagt, at de kendes og dermed i udgangspunktet er driftssikre og kan implementeres med få/lave opstartsomkostninger. Fordelen ved automatisering og it-understøttede arbejdsgange er, at de kan aflaste personalet for kedelige og eventuelle nedslidende opgaver. Samtidig kan de betyde besparelser på sigt og frigøre tid til eksempelvis patientrettede aktiviteter. Endelig kan automatisering medføre en højere ensartethed i udførelsen af opgaven, eksempelvis sikre at rengøring udføres i forhold til de gældende regler. Samlet set peger workshopforløbet på, at en betydelig grad af automatisering og intelligens forventes, jævnfør også overvejelserne i forrige afsnit. Denne mulighed skal i videst mulig omfang benyttes for ikke-patientnære aktiviteter, som eksempelvis: - automatisk registrering og dokumentation af krediteringskrav til eksempelvis opbevaringstemperaturer, holdbarhed og rengøring - intelligent adgangskontrol - automatisk opdatering af infotavler evt. styret i forhold til den enkelte bruger - positionsbestemmelse og sporbarhed for udstyr, medicin, patienter, personale og mad - automatiske fejlrapporter på udstyr og bygning ( en udvidet CTS ) - selvrensende overflader i baderum m.m. - digital styret lagerbeholdning og bestilling - automatisk transport af mad, affald, prøver og affald m.m. - automatisk medicindosering Figur 5: Fleksibel adgangskontrol, som forhindrer uønskede gæster. Samtidig udelukkes det heller ikke, at der kan ske aflastninger ved nuværende manuelt udført arbejde i direkte kontakt med patienten eksempelvis ved blodprøvning. Automatisering og intelligens har med andre ord mange former. Det er tankstationen, hvor der sker en automatisk opfyldning. Det er sensorer, der registrerer og monitorerer. Det er service-robotten, der selv gør rent eller flytter ting, det er docking-stationen der opdaterer og synkroniserer for både personale og patient. Side 8/14
Figur 6: De automatiske enheder kan tage mange former og implementeres i forskellige sammenhænge på hospitalet. Set i forhold til programmeringen af fremtidens hospital har ovenstående en række oplagte direkte rumlige konsekvenser for indtænkningen af automatiseringen af de fysiske flows. Digitalisering er selv sagt mindre tæt koblet til bygningen og det afgørende er her måske først og fremmest at skabe fleksibilitet til løbende at indarbejde de løsninger, der til enhver tid vil vise sig bedst. Principper, som vi er inspireret af Tanken om den lærende bygning for dens opdeling af bygningen i forskellige lag med forskellige muligheder for fleksibilitet. Fysisk flow en del af structure og services mens intelligens er en del af stuff (og måske et nyt lag). Side 9/14
Deltagelse og betagelse for at kunne lave oplevelser og funktioner med afsæt i patientens handlinger og adfærdsmønstre. Digital information erstatter opslagstavlen Mødestedet på Roskilde Festivallen. Efter at publikum i udstrakt grad har deres egen mobiltelefon med på festivallen bliver det overflødigt med planlagte kommunikationsplatforme, da publikum i dag selv varetager opgaven. Konstant monitorering, som de gør det hos myrerne, hvor de er i stand til hurtigt at reagere på ændringer i miljøet, fordi de hele tiden monitorerer luftkvaliteten. Ideer, som vi gerne vil arbejde videre med Installationer i teknikgange skjules Overflade på dør afspejler risiko i forhold til hygiejne Bygninger udformet i forhold til hygiejnekrav: rengøring, håndhygiejne, tekstiler Plads til udvidelse af tekniske installationer Intelligente tekstiler, overflader og bygningsdele Funktionen er tydelig og understøttes af arkitekturen Mulighed for at udnytte tiden fx i venteværelser: wifi, kunstopsætninger til at sidde i Figur 7: Påvirkning af patientadfærd gennem design. Side 10/14
Skrive sit problem ind i databasen, som kan bruges til journalen. Lyssætning, som både tilgodeser patienten og rengøring/drift Overvågning af luftkvalitet, kan bakterier registreres i luften, før smitten breder sig? Høj grad af rutinisering på kritiske opgaver Den intelligente hospitalsseng Styring versus selvstyring Som det indirekte har fremgået i ovenstående, er der en klar forventning om at styring fra central side eksempelvis overordnet struktur for bygningen eller fastsatte krav til rengøring og rengøringspraksis er både nødvendig og ønskelig. Det giver mulighed for ensartede og forudsigelige resultater. Løsningerne kan samtidig optimeres, når de tænkes på tværs eksempelvis at det samme udstyr eller opbevaringssted kan bruges af flere alt efter behov. Man kunne også tilføje, at klart definerede strukturer gør det lettere at monitorere aktiviteterne og oplære nye personer. Men samtidig er der lidt af paradoks i at tænke centralisering, når der både hos medarbejdere og patienter er en formentlig øget forventning om medindflydelse, og at løsninger tilpasses den enkelte. Centrale fordele ved selvbestemmelsen vil være medejerskab, mulighed for hurtig tilpasning og udformning af løsninger tilpasset unikke behov. Samtidig er et løsere koblet system mindre sårbart for nedbrud ligesom, at medproduktion (at brugerne selv er med til at løse opgaver eksempelvis selv går det rigtige sted) er en vigtig kilde til rationalisering. Hvordan og hvor er central styring mulig under disse forudsætninger? For medarbejderne synes det afgørende at være muligheden for at vælge arbejdsopgaver. Den enkelte arbejdsopgave er veldefineret, men hvilke arbejdsopgaver den enkelte udfører samt den optimale rækkefølge bliver et anliggende for den enkelte og dennes team. Rotationsprincippet er også med til at modvirke nedslidning. Samtidig bliver inddragelsen af de ansatte i udformningen af standarder og rutiner afgørende både af hensyn til ejerskab og inddragelse af viden. Endelig er det også muligt at gøre arbejdet attraktivt gennem avancemuligheder og øvrige personaleforhold, og dermed mindske her bestemmer jeg sgu selv som en primær kilde til arbejdsglæde. For patienterne handler det om at lægge selvstyringen der, hvor det virkelig betyder noget. Det vil især sige på enkeltmandsstuerne og i mødet med personale og digitale brugerflader. Inspirationen vil igen være Roskilde Festivalens zoneinddeling og agoraen, hvor der indenfor gridet er plads til lokale funktioner og identitetsskabende elementer. Andre inspirationskilder fra Roskilde Festivalen er at man ved når man er med og digital information på egen telefon erstatter central information. Hvis patienten let kan se nu sker det noget samt kan orientere sig om de næste skridt, øges patientens forberedelsesmuligheder og presset på personalet mindskes. Denne mulighed for eksempelvis at bevæge sig det rigtige sted forudsætter, at patienterne let kan orientere sig, så de kan finde vej, og uhensigtsmæssige sammenhænge i flows undgås. Side 11/14
Principper, som vi er inspireret af Zoneinddelingen på Roskilde Festivalen, som klart angiver, hvor det er brugerne og Roskilde Festivalen, der styrer. Og hvor der er en klar struktur, men ikke en struktur man tænker eksplicit over. Roskilde Festivalens strukturerende back-end, hvor der er veldefinerede adskilte flows for hhv. publikum og forsyning. Det minder om mælkeskabet i supermarkedet, som fyldes op bag fra. Du ved når du er med som publikum på Roskilde Festivallen, for pladserne foran scenerne er veldefinerede, så der skabes et fælles rum. Når man føler sig som en del af det fælles rum nedsættes behovet for at mase sig frem gennem publikum. Side 12/14
Naturlige orienteringspunkter, som det er kendt fra New Yorks forskellige kvarterer, arbejder Roskilde Festivallen også med at have forskellige naturlige orienteringspunkter, så publikum kan finde vej. Frem for skilte anvendes bl.a. scenerne på festivalpladsen og tårnene i campingområdet som pejlemærker. Deltagelse og betagelse for at kunne lave oplevelser og funktioner med afsæt i patientens handlinger og adfærdsmønstre (se ovenfor) Absorber ændringer hurtigt, i lufthavne og andre trafiksystemer er det essentielt at have en strategi for, hvordan uforudset hændelser/ændringer håndteres. Så det i videst muligt omfang er muligt at fastholde øvrige planlagte afgange og hurtigst muligt vende tilbage til den oprindelige plan. Side 13/14
Ideer, som vi gerne vil arbejde videre med Digital information der tilpasser sig den enkelte bruger, Øget viden om den enkelte samt mulighed for at afgive Den personlige indkøbsvogn, som kan fungerer som transportmiddel, opbevaring, digital kommunikation m.m. Differentieret indretning fx særlige kendetegn ved hver afdeling Intuitiv wayfinding = enkel struktur, forudsigelig/let gennemskuelig arkitektur Forskellige zoner på forskellige niveauer på stuen zoner til: patient, personale, pårørende Alting har en plads Elektronisk rekvisitionssystem Positionsbestemt info Udstyr fortæller på forhånd om behov for vedligehold Digital skiltning SMS reminder ved aftaler 2D stregkoder i hvert rum, så udstyr, drift & vedligehold nemt kan dokumenteres og registreres Sporbarhed + digitalisering + brugsret delefunktioner Figur 9: Den personlige app, som kan bidrage til en bedre Brug af sygesikringskort eller kode for adgang til p-plads patientoplevelse med øget Personlige app, som muliggør en tæt dialog med patienterne medstemmelse og -kontrol og god kilde til videnindsamling af patientens behov, trivsel, mønster og vaner. Figur 8: Den personlige indkøbsvogn, som er multifunktionel ift. transport, behandling, opbevaring, information m.m. Side 14/14