4. november 2010 Specifikke kommunale sundhedsaftaler mellem Sydvestjysk Sygehus og Esbjerg Kommune 2011-2014 1
Indholdsfortegnelse Specifikke aftaler vedr. værdier, samarbejde og organisering... 3 Specifikke aftaler om deling af information om økonomi og kapacitet... 4 Specifikke aftaler om IT, telemedicin og velfærdsteknologier... 5 Specifikke aftaler om indsats for kroniske syge... 6 Specifikke aftaler vedr. indlæggelses- og udskrivningsforløb... 9 Specifikke aftaler om gentræning... 12 Specifikke aftaler vedr. behandlingsredskaber og hjælpemidler... 13 Specifikke aftaler om forebyggelse og sundhedsfremme, herunder patientrettet forebyggelse... 14 Specifikke aftaler om samarbejdet om utilsigtede hændelser... 15 Specifikke aftaler om kvalitet og opfølgning... 16 2
Specifikke aftaler vedr. værdier, samarbejde og organisering Der er på dette område ikke indgået specifikke kommunale sundhedsaftaler mellem Sydvestjysk Sygehus og Esbjerg kommune. 3
Specifikke aftaler om deling af information om økonomi og kapacitet Der er på dette område ikke indgået specifikke kommunale sundhedsaftaler mellem Sydvestjysk Sygehus og Esbjerg kommune. 4
Specifikke aftaler om IT, telemedicin og velfærdsteknologier Esbjerg Kommune 1. Samarbejde omkring velfærdsteknologi At sætte fokus på udvikling og implementering af velfærdsteknologi, der kan anvendes på tværs af sektorerne. Indhold Sydvestjysk Sygehus og Esbjerg Kommune samarbejder om udvikling og implementering af velfærdsteknologi. Herunder fokuseres der på anvendelse af telemedicin, dvs. digital understøttede sundhedsfaglige ydelser over afstand. Telemedicin skal implementeres på tværs af sektorer. Derfor er det vigtigt at etablere en samarbejdsgruppe med deltagere fra Esbjerg Kommune og Sydvestjysk Sygehus. Det videre arbejde kræver drøftelser mellem relevante afdelinger i de forskellige sektorer. Økonomi og kapacitet Aftales i de konkrete projekter. Kvalitet og opfølgning Der følges løbende op på projekterne, og kvaliteten i projekterne sikres ved gensidig fokus. Koordinering og information Hver part sørger løbende for information om igangværende tiltag, og projekter koordineres parterne imellem. Andet: Intet. 5
Specifikke aftaler om indsats for kroniske syge Esbjerg Kommune Samarbejde om udvikling af indsatsen for personer med kronisk sygdom Esbjerg Kommune, Region Syddanmark og Sydvestjysk Sygehus samarbejder om udviklingen af indsatsen for personer med kronisk sygdom med udgangspunkt i grundaftalen på området for 2011-14. Esbjerg Kommune, Region Syddanmark og Sydvestjysk Sygehus ønsker, at der skabes sammenhængende kroniker forløb med fokus på bl.a. effekterne af den samlede rehabiliteringsindsats og på kvaliteten. Esbjerg Kommune arbejder endvidere aktivt for at bygge broen efter de kommunale tilbud, således at borgerens funktionsniveau, egenomsorg og mestring fastholdes. Grundlag Samarbejdet og indsatserne tager afsæt i anbefalingerne i de udsendte forløbsprogrammer for kronisk hjertesygdom, KOL og diabetes type 2. I aftaleperioden indledes tillige samarbejde om indsatser med afsæt i forløbsprogrammet for rygområdet. Forløbsprogrammerne indgår som bilag til denne sundhedsaftale. Esbjerg Kommune arbejder aktivt med kronikerområdet, hvor der er særlig fokus på: Sammenhængende patientforløb Lighed i sundhed Bygge broen efter tilbud i kommunen Effekt af rehabiliteringsforløb Faglige standarder og kvalitet Sidste nye viden og evidens Implementering Implementeringen skal ske i tæt samarbejde med Sydvestjysk Sygehus og øvrige relevante sygehusenheder. Esbjerg Kommune vil i aftaleperioden arbejde med implementeringen af strategi og forløbsprogrammer gennem følgende initiativer: For så vidt angår KOL og hjerteområdet har Esbjerg Kommune allerede eksisterende tilbud. Implementeringen af forløbsprogrammer på disse områder sker derfor som udgangspunkt som justeringer i nuværende tilbud, således at der er sammenhæng i tilbuddene på tværs af sektorerne. Resultatbaseret styring anvendes som værktøj til at sætte fokus på effekt og resultater af indsatsen. På diabetes området er Esbjerg Kommune i gang med at etablere tilbud med udgangspunkt i forløbsprogrammerne. Tilbuddene er bl.a. tilrettelagt på grundlag af resultatbaseret styring og dermed også sidste nye viden og evidens. For så vidt angår muskel skelet området skal forløbsprogrammet på rygområdet implementeres. 6
Esbjerg Kommune arbejder aktivt for at omsætte stratificeringsmodellen til kommunale forhold. Der arbejdes videre med den i Esbjerg Kommune på baggrund af den udviklede model baseret på ICF. Samarbejdet mellem kommunen og Sydvestjysk Sygehus om implementeringen af strategien og forløbsprogrammerne for personer med kronisk sygdom sker i regi af det lokale samordningsforum. Der nedsættes en arbejdsgruppe mellem SVS og Esbjerg Kommune med fokus på implementering af Forløbsprogrammerne. Region Syddanmark understøtter i aftaleperioden implementeringen gennem udvikling og understøttelse af opgaverne i almen praksis, gennem udvikling og harmonisering af sygehusenes opgaver og tilbud samt gennem rådgivning og udviklingsprojekter på forebyggelsesområdet. Projekter til styrkelse af indsatsen for personer med kronisk sygdom Esbjerg Kommune gennemfører i perioden 2010-12 egne projekter vedr. fuld implementering af forløbsprogrammer på KOL og hjertekarområdet, modning og implementering af forløbsprogrammer på diabetes og muskel skelet området og udvikling af forløbsprogrammer for depression med støtte fra regeringens pulje til styrkelse af indsatsen for personer med kronisk sygdom. Projekterne forventes at bidrage med implementering af forløbsprogrammerne herunder at sikre et sammenhængende forløb for borgeren på tværs af sektorer. Region Syddanmark understøtter udviklingen af den kommunale indsats gennem en bred vifte af projekter med støtte fra regeringspuljen, som beskrevet i grundaftalens punkt 6, herunder projekter i samarbejde med Sydvestjysk sygehus. Esbjerg Kommune deltager i den forbindelse i følgende projekt(er): Patientuddannelser på tværs. Tværsektoriel kompetenceudvikling Ernæringsscreening af patienter med kronisk sygdom Patientuddannelseskoncept for patienter med inflammatoriske ryg- og ledsygdomme Analyse af fravalg og frafald i hjerterehabilitering på SVS Patientforløbskoordination koordination og kvalitetssikring af hjerterehabiliteringen, SVS Bedre liv med svær KOL Patientrettet forebyggelse Esbjerg Kommune råder aktuelt over tilbud om patientrettet forebyggelse og rehabilitering til følgende patientgrupper inden for med kronisk sygdom: KOL, hjertekar, cancer, Lær at leve med kronisk sygdom og Læring for Livet. I aftaleperioden videreudvikles tilbuddene. Herunder deltager Esbjerg Kommune i Region Syddanmarks projekt om patientuddannelser på tværs. Kommunen forventer i aftaleperioden, at etablere tilbud til diabetes, muskel/skelet og depression. Region Syddanmark tilbyder rådgivning til kommunerne på forebyggelses- og sundhedsfremmeområdet som beskrevet i grundaftalen om forebyggelse og sundhedsfremme, afsnit 6. Patientrettet forebyggelse er et særligt prioriteret tema i rådgivningstilbuddet, ligesom tværkommunale udviklings- og forskningsprojekter er et prioriteret element i rådgivningen. Esbjerg Kommune og Sydvestjysk Sygehus samarbejder om at sikre kvalitet, helhed og kontinuitet i forløbene for de enkelte patienter, herunder også i den forebyggende og rehabiliterende indsats, i overensstemmelse med grundaftalen om forebyggelse og sundhedsfremme. Samarbejde med almen praksis Region Syddanmark og kommunen samarbejder om en aktiv formidling til de alment praktiserende læger i kommunen af forløbsprogrammerne og deres udmøntning. Kommunen samarbejder med 7
de alment praktiserende læger om at sikre, at patienter med behov for en opfølgende indsats kan henvises til kommunen. Esbjerg Kommune drøfter løbende tilbud og implementering i det kommunalt lægelige kontaktudvalg og med praksiskonsulenten. Esbjerg Kommune har tillige i samarbejde med de praktiserende læger fokus på tidlig opsporing. Pt. samarbejdes om tilbud på tidlig opsporing på KOL. Tillige er arbejdes der på en model for tidlig opsporing på diabetes området med udgangspunkt i nyeste viden og evidens. 8
Specifikke aftaler vedr. indlæggelses- og udskrivningsforløb Esbjerg Kommune 1. Fortsat samarbejde omkring udskrivningskoordinator Formål At sikre et fortsat samarbejde mellem Esbjerg Kommune og Sydvestjysk Sygehus om udskrivningsforløb for at sikre planlagte og veltilrettelagte udskrivningsforløb. Indhold Udskrivningskoordinatorfunktionen varetages af en kommunal visitator, der har sin daglige gang på SVS Esbjerg og er en del af koordineringsopgaven. Koordinatoren indgår i situationer, hvor der er behov for en særlig koordination. Koordinatoren skal derfor inddrages tidligst muligt i afklaringen af brugerens behov. Koordinatoren skal aftale, koordinere og planlægge veltilrettelagte udskrivningsforløb til eget hjem med kontakter til hjemmehjælp og hjemmesygepleje. Desuden skal koordinatoren planlægge de forløb, hvor der skal installeres hjælpemidler og eller foretages boligændringer i borgerens hjem. Funktionen er udbredt til alle sengeafdelinger på SVS, og evalueringen af det hidtidige forløb er positiv fra begge sektorers side. Økonomi og kapacitet Der foregår løbende drøftelser mellem SVS og Esbjerg Kommune. Kvalitet og opfølgning Der foretages en løbende evaluering af udskrivningskoordinatoren både fra Esbjerg Kommune og Sydvestjysk Sygehus. Koordinering og information Foregår løbende. Andet Intet.. 2. Udvidelse af eksisterende laborantaftale om blodprøvetagningen på ældrecentrene i Esbjerg Kommune Formål Formålet med aftalen er, at få de mest hensigtsmæssige og effektive arbejdsgange samt opnå de bedste forhold for personalet i forhold til blodprøvetagning af ældre, der bor på plejecentre i Esbjerg Kommune. Indhold: Aftalen omfatter plejecentrene: Distrikt 1, Strandby, Skovbo og Kollektivhuset, 14 timer/årligt Distrikt 2, Højvang, 4 timer/årligt Distrikt 3, Fovrfeld, Gjesing Midtby, Tarp, 14 timer/årligt 9
Distrikt 4, Lyngvej, Bytoften, Strandgården,12 timer/årligt Distrikt 5, Hedelund, 8 timer/årligt Distrikt 6, Østerbycentret, Tjæreborg Ældrecenter, 8 timer/årligt Distrikt 7, Solgården, Østergården, 8 timer/årligt Ese-huset, 6 timer/årligt Samlet årligt tidsforbrug: 74 timer Alle distrikter får besøg 1 gang hver 14. dag. Dog får Hedelund besøg i hver uge. Aftalen er baseret på følgende forudsætninger: Det enkelte center udpeger og informerer bioanalytikerne om, hvem der er kontaktperson for ordningen Klinisk Biokemisk Afsnit udsender en plan for prøvetagning i god tid til kontaktpersonen, som er ansvarlig for videreformidling Kontaktpersonen giver besked til bioanalytikerne, hvis der ikke skal tages prøver Ekstra besøg kan kun ske på de dage, hvor bioanalytikerne alligevel er på besøg på andre centre og kun i uopsættelige tilfælde Der er ingen besøg i ferieperioder og helligdage, herunder 1. maj og 5. juni Ved sygdom vil centret blive kontaktet, hvis der ikke kan sendes en anden bioanalytiker Fasteprøver og blodprøver til analysering for specielle parametre skal tages på KBA s ambulatorium Der tages kun prøver på selve centret så vidt muligt i et nærmere defineret rum Økonomi og kapacitet (relation til denne grundaftale) Samlet tidsforbrug årligt: 74 timer og kørsel til plejecentrene Kvalitet og opfølgning (relation til denne grundaftale) Aftalen evalueres efter 1 år. Aftalen kan gensidigt opsiges med 6 mdr. varsel. Koordinering og information Andet 3. Fokus på statusattester Formål At Sydvestjysk sygehus og Esbjerg Kommune i fællesskab sætter fokus på statusattester. Indhold Esbjerg Kommune og Sydvestjysk Sygehus sætter i fællesskab fokus på statusattester og indholdet af disse, for at sikre at de har en høj kvalitet. Desuden er det vigtigt at statusattesterne bliver overgivet til kommunen og aftalte tidsfrister overholdes. Der skal derfor etableres klare retningslinjer for proceduren. Økonomi og kapacitet (relation til denne grundaftale) 10
Kvalitet og opfølgning (relation til denne grundaftale) Koordinering og information Intet. Andet Intet. 11
Specifikke aftaler om gentræning Der er på dette område ikke indgået specifikke kommunale sundhedsaftaler mellem Sydvestjysk Sygehus og Esbjerg kommune. 12
Specifikke aftaler vedr. behandlingsredskaber og hjælpemidler Der er på dette område ikke indgået specifikke kommunale sundhedsaftaler mellem Sydvestjysk Sygehus og Esbjerg kommune. 13
Specifikke aftaler om forebyggelse og sundhedsfremme, herunder patientrettet forebyggelse Esbjerg Kommune 1. Implementering af de regionale/kommunale forløbsprogrammer for KOL, type 2 diabetes, og hjerte Esbjerg Kommune vil overordnet sikre implementeringen af forløbene, så der skabes sammenhæng og kvalitet i forløbene. Der skal være speciel fokus på at sikre overgangene mellem kommunale og regionale indsatser. 14
Specifikke aftaler om samarbejdet om utilsigtede hændelser Der er på dette område ikke indgået specifikke kommunale sundhedsaftaler mellem Sydvestjysk Sygehus og Esbjerg kommune. 15
Specifikke aftaler om kvalitet og opfølgning Der er på dette område ikke indgået specifikke kommunale sundhedsaftaler mellem Sydvestjysk Sygehus og kommune. 16