Sammendrag vedrørende kliniske forsøg med bifasiske stød Defibrillering af ventrikelflimmer og ventrikulær takykardi Baggrund Physio-Control foretog en prospektiv, randomiseret, klinisk multicenter-blindundersøgelse af bifasiske trunkerede eksponentielle (BTE) stød og konventionelle monofasiske dæmpede sinusformede (MDS) stød. Især ækvivalensen mellem BTE-stød på 200 J og 130 J og MDS-stød på 200 J 1 blev testet. Metoder Ventrikelflimmer (VF) blev fremprovokeret hos 115 patienter under evaluering af implantérbar kardioverter/defibrillatorfunktion og hos 39 patienter under elektrofysiologisk evaluering af ventrikulære arytmier. En specialbygget defibrillator leverede et automatisk randomiseret stød efter ventrikelflimmer af en varighed på 19 ±10 sekunder. Vurderingen af effektiviteten blev baseret på succesen for dette stød. Det krævedes, at de øvre 95 % af konfidensgrænsen for forskellen i effektivitet (95UCLD), kontrol minus test, skulle være mindre end 10 % for at demonstrere ækvivalens mellem teststød og kontrolstød. Resultater Ventrikelflimmer BTE-stødene på 200 joule blev påvist at svare til MDS-stød på 200 joule (95UCLD = 2 %). Forskellen i succesraten for MDS-stød på 200 joule minus BTE-stød på 200 joule var -10 % (hvilket nøjagtigt svarer til et konfidensinterval på 95 %, fra -27 % til 4 %). BTE-stød på 130 joule blev ikke påvist at svare til MDS-stød på 200 joule (95UCLD = 22 %). Disse støds effektivitet var dog heller ikke signifikant lavere end effektiviteten af MDS-stød på 200 joule (statistisk nøjagtighed begrænset af små populationer). For alle stødtyper gjaldt det, at 30 sekunder efter vellykkede stød lå de hæmodynamiske parametre (iltmætning samt systolisk og diastolisk blodtryk) på eller nær deres niveau før fremprovokeringen af VF. STØD VENTRIKELFLIMMER SUCCES FOR 1. STØD KONFIDENSINTERVAL PÅ PRÆCIS 95 % MDS på 200 joule 61/68 (90 %) 80-96 % BTE på 200 joule 39/39 (100 %) 91-100 % BTE på 130 joule 39/47 (83 %) 69-92 % 1 S.L. Higgins et al., A comparison of biphasic and monophasic shocks for external defibrillation, Prehospital Emergency Care, 2000, 4(4):305-13.
Ventrikulær takykardi 72 episoder af ventrikulær takykardi (VT), fremprovokeret hos 62 patienter, blev behandlet med randomiserede stød. Høje konversionshastigheder blev observeret med bifasiske og monofasiske stød. Prøvestørrelserne var for små til statistisk at kunne fastslå forholdet mellem de testede kurveformers succesrater. STØD VENTRIKULÆR TAKYKARDI SUCCES FOR 1. STØD KONFIDENSINTERVAL PÅ PRÆCIS 95 % MDS på 200 joule 26/28 (93 %) 77-99 % BTE på 200 joule 22/23 (96 %) 78-100 % BTE på 130 joule 20/21 (95 %) 76-100 % Konklusioner Dette dobbeltblindede forsøg påviste, at BTE-stød på 200 joule som minimum svarede til effektiviteten af MDS-stød på 200 joule ved defibrillering af kortvarig, elektrisk fremprovokeret VF. Sammenligningen af effektiviteten af BTE-stød på 130 joule og MDS-stød på 200 joule var dog ikke fyldestgørende. Alle testede kurveformer havde en høj afslutningsrate for VT. VT-populationsstørrelserne var for små til statistisk at kunne fastslå forholdet mellem de testede kurveformers VT-succesrater. Vi fandt ingen positive eller negative effekter af bifasiske stød på hæmodynamiske parametre efter defibrilleringsstødet sammenlignet med konventionelle stød. I sammenligning med monofasiske stød på 200 joule er det muligt, at bifasiske på 200 joule i nogle tilfælde vil muliggøre tidlig afslutning af VF. Vi konkluderer derfor, at bifasiske stød ved VF, som leveres ved konventionelle energiniveauer, kan forbedre udfaldet ved genoplivningen af patienter med hjertestop. 2 Physio-Control sammendrag vedrørende kliniske forsøg med bifasiske stød
Ekstern DC-konvertering af atrieflimren Oversigt Resultaterne for Physio-Controls bifasiske, trunkerede eksponentielle (BTE-) kurveform blev sammenlignet med den konventionelle, monofasiske, dæmpede sinuskurveform (MDS-kurveform) i et internationalt, prospektivt, randomiseret klinisk -multicenterforsøg med deltagelse af voksne patienter, hvis atrieflimren (AF) blev behandlet med elektiv DC-konvertering. I forsøget deltog i alt 80 patienter, som blev behandlet med et eller flere forsøgsstød. Den primære datagruppe bestod af 72 tilmeldte patienter med en bekræftet AF-diagnose. Data fra syv patienter med atrieflagren blev analyseret særskilt. Én patient opfyldte ikke forsøgsprotokollens kriterier og blev udelukket fra analysen. Patienterne blev randomiseret til at modtage bi- eller monofasiske stød fra LIFEPAK 12-defibrillatoren/monitoren. Der blev leveret progressive stød på 70, 100, 200 og 360 J af den tildelte kurveform samt et crossover-stød på 360 J af den anden kurveform i tilfælde af vedvarende atrieflimren. Stødene blev leveret ved hjælp af elektroder til EDGE System QUIK-COMBO -pacing/defibrillering/ekg, der var påsat i anterior-lateral standardposition. Vellykket DC-konvertering blev defineret som bekræftet afslutning af AF efter levering af stød, som blev bestemt ved hjælp af EKG af to kardiologer uden kendskab til stødkurveformen. Patienterne klassificerede hudsmerte på en skala fra 0 til 8 efter proceduren. Dette forsøg viste, at disse bifasiske stød giver en større effektivitet ved DC-konvertering af atrieflimren, idet der kræves færre stød, 65 % mindre strøm og 65 % mindre energi til at foretage DC-konvertering af atrieflimren. De patienter, der blev behandlet med elektiv DC-konvertering ifølge protokollen for bifasiske stød, oplevede væsentligt mindre smerte efter proceduren end de patienter, der blev behandlet med monofasiske stød. Formål Det primære formål med forsøget var at sammenligne den kumulative effektivitet af bi- og monofasiske stød på 200 J eller derunder med henblik på DC-konvertering af atrieflimren. Forsøget var udformet som et triangulært sekventielt forsøg for at afprøve, om der var en signifikant statistisk forskel mellem de to patientgrupper, som blev behandlet med disse to kurveformer. Forsøgets sekundære formål var 1) at finde et estimat af dosisresponsforholdet for de to kurveformer, som ville sætte klinikere i stand til at træffe velunderbyggede valg vedrørende energidosis med henblik på DC-konvertering med bifasiske stød og 2) at sammenligne den smerte, som patienterne oplevede efter behandling med mono- og bifasiske stød. Resultater Af de deltagende patienter led 72 af atrieflimren, mens syv led af atrieflagren. I gennemsnit havde patienterne lidt af atrieflimren i 88 dage, var 66 år gamle, vejede 81 kg og havde en transtorakal impedans på 72 ohm. 63 % af deltagerne var mænd, og 46 % var tidligere blevet behandlet med DC-konvertering. Der var ingen signifikante forskelle mellem den gruppe patienter, der blev behandlet med monofasiske stød, og den, der blev behandlet med bifasiske stød, hverken med hensyn til basislinjekarakteristika eller venstre atriums dimension, hjertemedicin eller diagnose. De kumulative succesrater for DC-konvertering af atrieflimren fremgår af Tabel 1 og Figur 1. Disse data giver et rimeligt estimat af den forventede sandsynlighed for vellykket DC-konvertering med ét enkelt stød ved et angivet energiniveau inden for det undersøgte område. Den energi og den spidsstrøm, der blev leveret ved alle stød ved den enkelte energiindstilling, fremgår af Tabel 2. Physio-Control sammendrag vedrørende kliniske forsøg med bifasiske stød 3 2006-2008 Physio-Control, Inc.
Tabel 1 Kumulative succesrater og crossover-resultater for DC-konvertering af AF ENERGIIND- STILLING 70 J 100 J 200 J 360 J 360 J-CROSSOVER-SUCCES MDS: n = 37 5,4 % 19 % 38 % 86 % Succes hos 4 ud af 5 patienter med BTE-stød på 360 J BTE: n = 35 60 % 80 % 97 % 97 % Succes hos 0 ud af 1 patient med MDS-stød på 360 J Den kumulative procentvise succes for DC-konvertering af AF med stød på 200 J eller derunder, som var forsøgets primære slutpunkt, var signifikant højere i den gruppe, der blev behandlet med bifasiske stød, end i den gruppe, der blev behandlet med monofasiske stød (p<0,0001). Den observerede kumulative procentvise succes ved 360 J var ligeledes større ved bifasiske stød end ved monofasiske stød, men opnåede ikke statistisk signifikans. Tabel 2 Energiindstillinger, leveret energi og spidsstrøm for stød leveret til patienter med AF ENERGIINDSTILLING ANTAL PATIENTER LEVERET ENERGI SPIDSSTRØM, A Monofasiske stød 70 J 37 73 ±3 21,0 ±3,5 100 J 35 105 ±4 24,6 ±4,3 200 J 30 209 ±7 34,6 ±5,9 360 J 23 376 ±13 46,8 ±8 360 J-crossover-stød 1 380 44,7 Bifasiske stød* 70 J 35 71 ±0 11,9 ±2,5 100 J 14 102 ±0 14,9 ±3,5 200 J 7 203 ±1 20,6 ±3,5 360 J 1 362 28,5 360 J-crossover-stød 5 361 ±6 32,4 ±8,5 *Oplysninger om spidsstrøm og leveret energi er ikke tilgængelige for to af de patienter, der blev behandlet med bifasiske stød. 4 Physio-Control sammendrag vedrørende kliniske forsøg med bifasiske stød
100 % 90 % BTE 80 % 70 % % succes 60 % 50 % 40 % 30 % MDS 20 % 10 % 0 % 0 50 100 150 200 250 Energiindstilling (J) 300 350 400 Figur 1 Kumulativ stødsucces ved DC-konvertering af atrieflimren med monofasiske og bifasiske stød: Observerede rater (n) Aftegnet med kurver for estimeret dosisrespons Sammenlignet med monofasiske stød blev der ved hjælp af bifasiske stød opnået DC-konvertering af atrieflimren med mindre spidsstrøm (14,0 ± 4,3 over for 39,5 ± 11,2 A, p<0,0001), mindre energi (97 ± 47 over for 278 ± 120 J, p<0,0001), færre stød (1,7 over for 3,5 stød, p<0,0001) og mindre kumulativ energi (146 ± 116 over for 546 ± 265 J, p<0,0001). Sammenlignet med de patienter, der blev behandlet med monofasiske stød, oplevede de patienter, der blev behandlet med bifasiske stød, signifikant mindre smerte lige efter (0,4 ± 0,9 over for 2,5 ± 2,2, p<0,0001) og 24 timer efter proceduren (0,2 ± 0,4 over for 1,6 ± 2,0, p<0,0001). Der blev opnået DC-konvertering hos alle patienter med atrieflagren med det første stød (70 J), uanset om dette stød var monofasisk (n=4) eller bifasisk (n=3). Der blev anvendt anterior-lateral elektrodeplacering til behandling af størstedelen (96 %) af de undersøgte patienter. Der er i faglitteraturen forskellige holdninger til, om anterior-posterior elektrodeplacering giver bedre stødeffektivitet end anterior-lateral placering. Hvis der er fordel ved anterior-posterior elektrodeplacering, kan der måske opnås lidt højere succesrater ved DC-konvertering med begge kurveformer end de succesrater, der blev observeret i dette forsøg. Det er imidlertid ikke sandsynligt, at placeringen påvirker det observerede forhold mellem effektiviteten af monofasiske og bifasiske kurveformer. Konklusioner Dataene påviser, at Physio-Controls bifasiske kurveform er klinisk overlegen i forhold til den konventionelle monofasiske, dæmpede sinuskurveform til DC-konvertering af atrieflimren. Særligt sammenlignet med monofasiske stød blev der ved hjælp af bifasiske stød opnået DC-konverteringg af atrieflimren med mindre spidsstrøm, mindre energi, færre stød og mindre kumulativ energi. De patienter, der blev behandlet med elektiv DC-konvertering ifølge protokollen for bifasiske stød, oplevede væsentligt mindre smerte lige efter og 24 timer efter proceduren end de patienter, der blev behandlet med monofasiske stød. Dette kan skyldes, at der krævedes færre stød, mindre kumulativ energi, mindre leveret spidsstrøm eller andre karakteristika ved denne bifasiske kurveform. Physio-Control sammendrag vedrørende kliniske forsøg med bifasiske stød 5 2006-2008 Physio-Control, Inc.
Vejledning i valg af stødenergi Den bifasiske kurveformsteknologi er en kommende standard inden for hjertedefibrillatorer. Det forsøg, der refereres her, 1 giver oplysninger om, på hvilket grundlag der skal foretages energivalg med henblik på DC-konvertering med denne kurveform. Med henblik på DC-konvertering af atrieflimren giver resultaterne af dette forsøg specifik vejledning til tre mulige strategier ved valg af stødenergi. For at opnå en hurtigere DC-konvertering og færre stød skal der vælges de samme energiniveauer for bifasiske stød, som tidligere anvendtes med monofasiske defibrillatorer (brug for eksempel bifasiske stød på 200 J i stedet for monofasiske stød på 200 J). Dette kan forventes at øge succesraten og samtidig nedsætte spidsstrømmen for det første og efterfølgende stød. For at opretholde en stødeffektivitet, der svarer til den, der tidligere blev observeret med monofasiske stød, skal der vælges et energiniveau for bifasiske stød, der er ca. en tredjedel af den energi, som tidligere blev brugt til monofasiske stød (brug for eksempel bifasiske stød på 100 J i stedet for monofasiske stød på 300 J). For at foretage optimering efter lav indledende og kumulativ energi ved hjælp af en optrapningsprotokol skal der vælges 70 J til det første stød, hvorefter energien øges i små trin, hvis der er behov for yderligere stød. Med hver af disse strategier gives der en effektiv DC-konverteringsbehandling, samtidig med at den spidsstrøm, som hjertet udsættes for, nedsættes væsentligt. Med henblik på DC-konvertering af andre atriale arytmier end atrieflimren, findes der kun en meget begrænset mængde data, der kan anvendes til at vejlede i valg af energiindstillinger. Det er sandsynligt, at bifasiske doser på under 50 J vil give højere succesrater ved behandling af atrieflagren og paroxysmal supraventrikulær takykardi. Indtil der foreligger flere kliniske data, kan det imidlertid anbefales at anvende de samme energiindstillinger til bifasiske stød, som normalt anvendes til monofasiske stød. Vedvarende arytmier kan skyldes en lang række forhold, der ikke er forbundet med den type kurveform, der anvendes til DC-konvertering. I tilfælde af vedvarende arytmi har klinikere fortsat mulighed for enten at øge stødintensiteten eller at vælge en anden elektrodeplacering. 1 Koster R., Dorian P., et al. A randomized trial comparing monophasic and biphasic waveform shocks for external cardioversion of atrial fibrillation. American Heart Journal, 2004;147(5):K1-K7. 6 Physio-Control sammendrag vedrørende kliniske forsøg med bifasiske stød
Intraoperativ ventrikelflimren Oversigt Defibrilleringseffektiviteten af Physio-Controls bifasiske, trunkerede eksponentielle kurveform (BTE-kurveform) blev sammenlignet med den monofasiske, dæmpede standardsinuskurveform (MDS-kurveform) i et prospektivt, randomiseret multicenterforsøg med deltagelse af patienter, hvis ventrikelflimmer (VF) blev behandlet intraoperativt med direkte defibrillering. Forsøget havde deltagelse af i alt 251 patienter, hvoraf 98 udviklede VF, som blev behandlet med et eller flere forsøgsstød. Syv patienter opfyldte ikke forsøgsprotokollens kriterier og blev udelukket fra analysen. Patienterne blev randomiseret til at modtage bifasiske eller monofasiske stød fra LIFEPAK 12-defibrillatoren/monitoren. De patienter, der udviklede VF efter fjernelse af aortaklemmen, modtog progressivt kraftigere stød på 2, 5, 7, 10 og 20 J ved hjælp af 5-centimeters padler, indtil der blev opnået defibrillering. I tilfælde af vedvarende VF blev der givet et 20 J-crossover-stød af den anden kurveform. Dette forsøg viste, at disse bifasiske stød havde en større defibrilleringseffektivitet, krævede færre stød, mindre grænseenergi og mindre kumulativ energi end de monofasiske, dæmpede sinusstød. Formål Det primære formål med dette forsøg var at sammenligne den kumulative effektivitet af BTE-stød med MDS-stød ved 5 J eller derunder. Forsøget var udformet som et triangulært sekventielt forsøg for at afprøve, om der var forskel på kurveformsgrupperne. Det sekundære formål var at finde et estimat af dosisresponsforholdet for de to kurveformer, som ville sætte klinikere i stand til på velunderrettet baggrund at træffe energidosisvalg med henblik på intraoperativ defibrillering med bifasiske stød. Resultater 35 mandlige og 15 kvindelige patienter blev randomiseret til BTE-gruppen, mens henholdsvis 34 mandlige og 7 kvindelige patienter blev randomiseret til MDS-gruppen. Gennemsnitsalderen var henholdsvis 66 og 68 år. Der var ingen signifikante forskelle mellem BTE- og MDS-behandlingsgrupperne med hensyn til hjerteætiologi, arytmi-anamnese, nuværende hjertemedicin, American Society of Anesthesiology, ASA s risikoklassificering, tykkelse af venstre ventrikelvæg, kardiopulmonal bypass-tid, kernetemperatur eller blodkemiværdier ved tidspunktet for fjernelse af aortaklemmen. Den kumulative defibrilleringssuccesrate ved 5 J eller derunder, som var forsøgets primære slutpunkt, var signifikant højere i BTE-gruppen end i MDS-gruppen (p = 0,011). To af de 91 patienter, der var medtaget i denne analyse af primært slutpunkt, kunne ikke medtages i mere omfattende analyser som følge af protokolafvigelser, der opstod i stødsekvensen efter stødet på 5 J. De kumulative succesrater for intraoperativ defibrillering hos de resterende 89 patienter vises derfor i Tabel 3 og på Figur 2. Disse data giver et rimeligt estimat af den forventede sandsynlighed for vellykket defibrillering med et enkelt stød ved et hvilket som helst energiniveau inden for det undersøgte område. Sammenlignet med MDS-gruppen krævede BTE-gruppen i gennemsnit færre stød (2,5 over for 3,5: p = 0,002), mindre grænseenergi (6,8 J over for 11,0 J: p = 0,003), og mindre kumulativ energi (12,6 J over for 23,4 J: p = 0,002). Der var ingen signifikant forskel på succesraterne for BTE- og MDS-crossover-stød. Physio-Control sammendrag vedrørende kliniske forsøg med bifasiske stød 7 2006-2008 Physio-Control, Inc.
Tabel 3 Kumulative succesrater for stød og resultater for crossover-stød for intraoperativ defibrillering ENERGIIND- STILLING 2 J 5 J 7 J 10 J 20 J 20 J-CROSSOVER-SUCCES MDS: n = 41 7 % 22 % 34 % 51 % 76 % Succes hos 3 ud af 8 patienter med BTE-stød på 20 J BTE: n = 48* 17 % 52 % 67 % 75 % 83 % Succes hos 3 ud af 8 patienter med MDS-stød på 20 J *To af de patienter, der var randomiseret til BTE-gruppen, kunne ikke medtages i de kumulative succesrater, der er vist i tabellen og på figuren, som følge af protokolafvigelser, der opstod efter stødet på 5 J. 100 % 90 % 80 % BTE 70 % 60 % MDS % succes 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % 0 5 10 15 20 Energiindstilling (J) Figur 2 Kumulativ stødsucces ved intraoperativ defibrillering med monofasiske og bifasiske stød: Observerede rater (n) Aftegnet med kurver for estimeret dosisrespons Konklusioner Dataene påviser, at Physio-Controls bifasiske kurveform er klinisk overlegen i forhold til den konventionelle monofasiske, dæmpede sinuskurveform til intraoperativ, intern defibrillering af VF. Disse bifasiske stød havde især en større defibrilleringseffektivitet, krævede færre stød, mindre grænseenergi og mindre kumulativ energi end de monofasiske, dæmpede sinusstød. Der registreredes ingen usikre resultater eller bivirkninger som følge af brugen af den bifasiske kurveform. Vejledning i valg af stødenergi Den bifasiske kurveformsteknologi er en kommende standard inden for hjertedefibrillatorer. Resultaterne af dette forsøg 1 angiver specifikke retningslinjer for tre mulige strategier for udvikling af en doseringsnorm. 1 B. Schwarz et al., Biphasic shocks compared with monophasic damped sine wave shocks for direct ventricular defibrillation during open heart surgery. Anesthesiology. 2003;98(5):1063-1069. 8 Physio-Control sammendrag vedrørende kliniske forsøg med bifasiske stød
Optimér til en lavere indledende og kumulativ energi ved hjælp af en optrapningsprotokol ved at vælge 5 J til det første stød, hvorefter energien øges i små trin, hvis der er behov for yderligere stød. I dette forsøg blev der med bifasiske stød på 5 J opnået et vellykket resultat hos ca. halvdelen af patienterne. For at opnå en hurtigere defibrillering og færre stød skal der vælges det samme BTE-energiniveau, som tidligere blev anvendt ved MDS (for eksempel bifasiske stød på 20 J i stedet for monofasiske stød på 20 J). Dette kan forventes at øge succesraten og samtidig nedsætte spidsstrømmen for det første og de efterfølgende stød med ca. 30 %. For at opretholde en effektivitetsgrad svarende til den, der tidligere blev observeret ved MDS-stød, vil et BTE-energiniveau på en tredjedel af det, der tidligere anvendtes ved MDS-stød (for eksempel et bifasisk stød på 10 J i stedet for et monofasisk stød på 20 J), være et passende valg. Med hver af disse strategier gives der en effektiv defibrilleringsbehandling, samtidig med at den spidsstrøm, som hjertet udsættes for, nedsættes væsentligt. Vedvarende flimren kan skyldes en lang række forhold, der ikke er forbundet med den type kurveform, der anvendes til defibrillering. I tilfælde af vedvarende flimren har klinikere fortsat mulighed for enten at øge stødintensiteten eller at skifte til større padler. Det er velkendt, at der ved anvendelse af større padler kræves mindre energi for at opnå vellykket defibrillering. 1 1 Y. Zhang et al., Open chest defibrillation: biphasic versus monophasic waveform shocks, J Am Coll Cardiol, 2001, 37(2 supplement A):320A. Physio-Control sammendrag vedrørende kliniske forsøg med bifasiske stød 9 2006-2008 Physio-Control, Inc.
Physio-Control, Inc. 11811 Willows Road NE Redmond, WA 98052 USA Tlf.: 425.867.4000 Frikaldsnr. (kun i USA): 800.442.1142 Fax: 425.867.4121 www.physio-control.com 2006-2008 Physio-Control, Inc. Alle rettigheder forbeholdes. Udgivelsesdato: 6/2008 MIN 3208014-200 / CAT. 26500-002987