Indikation for PCI-behandling af komplekse

32 PCI behandling af komplekse koronare læsioner Leif Thuesen, Hjertemedicinsk Afdeling B, Århus Universitetshospital, Skejby Indikation for PCI-behandling af komplekse koronare læsioner fortjener reevaluering på baggrund af dokumenteret gode resultater på kort og sandsynligvis også længere sigt af disse behandlinger. De forbedrede resultater må ses på baggrund af anvendelse af medicinafgivende stents (DES), optimeret teknik og forbedret adjuverende medicinsk behandling. I forbindelse med komplekse koronare læsioner må alternativet til PCI-behandling; medicinsk behandling eller koronar bypass operation (CABG) altid overvejes nøje, og indikation for PCI i dette scenarie vurderes i lyset af resultater af medicinsk behandling og CABG. I det følgende vil jeg fokusere på behandling af patienter med generelt betydende koronar læsionskompleksitet i forbindelse med PCI-behandling på baggrund af nye data fra SYNTAX-studiet (1) og kort opdatere behandlingsresultater for de to vigtigste typer af komplekse koronare læsioner; bifurkaturstenosen samt den kroniske okklusion (CTO). Risikovurdering Vurdering af risiko i forbindelse med perkutan koronar intervention (PCI) omfatter dels faktorer relateret til patient, dels til koronararterielæsionen. Traditionelle patientrelaterede risikofaktorer er alder >65 år, komplicerende sygdom (diabetes, nyre in sufficiens, perifer arteriosklerose, cerebrovaskulær sygdom), nedsat ventrikelfunktion samt til ste de værelse af akut koronarsyndrom (2). Korrespondance: Leif Thuesen, Hjertemedicinsk Afdeling B, Århus Universitets hospital, Skejby, 8200 Århus N, Danmark tlf. +45 89 49 61 05 fax +45 89 49 60 25 e-mail leif.thuesen@ki.au.dk Læsionsrelaterede risikofaktorer omfatter ostial lokalisation, bi furkaturstenose, slynget kar proksimalt for læsionen, vinklet læsion, lang læsion (>20 mm), forkalket læsion, tilstedeværelse af intrakoronar trombe, degenereret venegraft, be hand ling af multiple læsioner (f.eks. 3-kars-PCI) samt behandling af læsion i venstre hovedstamme. Tidligere indebar behandling af ovennævnte læsioner risiko for akut koronar ok klu sion, oftest på grund af dissektion, med deraf følgende behov for akut CABG og ledsaget af betydelig mortalitetsrisiko (2). Med moderne stentbehandling forekommer disse problemer sjældent (<0,5%). I dag er den akut te procedurerelaterede risiko derfor primært relateret til muligheden for vellykket stent implantation og i mindre grad til nævnte læsionskarakteristika. Stent implantation kan imidlertid være vanskelig i for kalkede kar, snoede kar og i kar med små lumina. Desuden har bare metal stent (BMS) behandlede bifurkatur læsioner, specielt hvis der er anvendt to stents, og kronisk okkluderede kar været ledsaget af uacceptabel høj risiko for restenose (3). PCI vs. CABG eller medicinsk behandling Forekomst af komplekse læsioner bør føre til overvejelser om CABG eller medicinsk behandling. CABG og PCI er på mange måder fundamentalt forskellige behandlinger. Mens PCI-operatøren har sit fokus på koronararterielæsionen, vil hjer te kirurgen primært fokusere på beskaffenheden af den distale koronararterie. Til gengæld vil et vel lyk ket hjertekirurgisk indgreb i højere grad end PCI være afhængig af patientrelaterede faktorer, så som al der og komorbiditet. Medicinsk behandling er fortsat et vigtigt alternativ hos patienter med beskedne symptomer, hvor revaskularisering ikke er prognostisk indiceret (4). Imidlertid, taler de seneste års positive erfaringer med PCI-behandling af bifur ka turlæsioner og kronisk okkluderede kar, og ikke

mindst resultaterne fra SYNTAX-studiet, for, at in di ka tions om rådet for PCI versus CABG tages op til revision. SYNTAX-studiet I SYNTAX-studiet randomiseredes 1800 patienter med 3-karssygdom og/eller sygdom i venstre ho ved stamme til CABG eller til PCI med anvendelse af TAXUS-stent (Paclitaxel-elu e- ren de stent). Der er i år publiceret 12-måneders SYNTAX-data ved flere kardiologiske kongresser (ESC, TCT samt AHA). Patienterne i SYNTAX-studiet var karakteriseret ved en ikke tidligere set PCI-mæssig koronar kompleksitet. Den gennemsnitlige længde af stent-behandlet segment(er) var således 86.1 ± 47.9 mm. Desuden omfattede 72 % af behandlingerne en bifurkaturlæsion, 11% en trifurkaturlæsion og 24 % havde kronisk okkluderede læsioner. Der er adskillige interessante resultater i SYNTAX-studiet (5). Vedrørende sikkerhedspara me tre ne, mortalitet, slagtilfælde og myokardieinfarkt, var de to behandlinger samlet set ligeværdige. Der imod var der øget behov for ny revaskularisering hos PCI-behandlede patienter. Patienter med dia be tes er tidligere blevet tilrådet bypassoperation, hvis der var tale om 3-karssygdom og specielt ved samtidig syg dom i arteria descendens anterior. I SYNTAX-studiet var der samme forekomst af død, myokardieinfarkt og slagtilfælde i de to behandlingsgrupper, men diabetikerne havde højere rater af fornyet revaskularisering efter PCI behandling. CABG er den officielt anbefalede form for revaskularisering af patienter med stenose i venstre hovedstamme (2). Denne patientgruppe er specielt interessant fra et PCI-operatørsynspunkt. I teknisk henseende er de forskellige former for hovedstammestenose (ostial, skaft, bifurkatur) relativt enkle at behandle med én eller to-stent-teknikker. I SYNTAX-studiet, synes denne patientgruppe at klarer sig særlig godt efter PCI behandling, idet der ikke var signifikant forskel på MACCE (død, myokardieinfarkt, slagtilfælde og ny revaskularisering) mellem PCI- og CABG-behandlede patienter med læsion i venstre hovedstamme. SYNTAX-score Som noget nyt introduceredes den såkaldte SYNTAX-score (6) i forbindelse med SYN- TAX-studiet. En SYNTAX-score angiver den samlede kompleksitet af PCI-behandlingen bedømt ud fra den koro nararteriografiske undersøgelse (figur 1). Der indgår følgende parametre i en SYNTAX-score: Antal og lokalisation af læsioner, sygdom i venstre hovedstamme, tilstedeværelse af 3-karssygdom, total okklusion, tortuositet, bifurkatur, trombe, kalcifikation samt kardominans. Dis se karakteristika summeres op læsion for læsion og vægtes ud fra tilstedeværelse af et venstre- eller et højre dominant koronararteriesystem. SYNTAX-scoren giver et væsentligt mere Figur 1. Komponenter af SYNTAX-scoren de tal jeret billede af koronar-kompleksiteten PCI-mæssigt sammenlignet med vore tidligere angivelser 1-, 2- eller 3-kars sygdom. F. eks. kan forskellige patienter med 3-karssygdom således have helt forskellig værdier af SYNTAXscore (figur 2). I SYNTAX-studiet rangerede SYNTAX-scoren fra 0 til knap 100. Der blev foretaget en post-hoc ind de ling af patienterne i tre grupper; patienter med lav score (0-22), intermediær score (23-32) samt høj score (>33). For CABG-behandlede patienter fandtes samme forekomst af 12-måneders MACCE i de tre risiko-grupper, hvilket er foreneligt med, at læsionskompleksitet ikke er en væsentlig risikoparameter i forbindelse med CABG. I modsætning hertil, var MACCE raterne signifikant stigende med stigende SYNTAX-score hos PCI-behandlede patienter (figur 3). Følgelig var CABG klart bedre end PCI hos patienter med høj score (>33). For patienter med intermediær score var der insignifikant øget forekomst af MACCE hos PCI-behandlede patienter, medens patienter med lav score (<23, ca. 1/3 af patienterne) havde insignifikant lavere forekomst af MACCE i PCIgruppen (figur 4). 33

34 Figur 2. Komponenter af SYNTAX-scoren Figur 3. MACCE (død, myokardieinfarkt, slagtilfælde og ny revaskularisering) hos patienter med lav, middel og høj SYNTAX-score i relation til PCI og CABG. Disse resultater taler for PCI-behandling af patienter med lav eller intermediær SYNTAXscore. Det skal dog anføres, at den 1-års vurdering, som ligger til grund for resultaterne ikke udgør tilstrækkelig lang observationstid, ligesom værdien af denne nye score må konfirmeres i kommende studier. Bifurkaturer Koronare bifurkaturlæsioner udgør ca. 15% af alle PCI-behandlinger. Bifurkaturlæsionen har tra di tio nelt været en vanskeligt behandlelig læsion, som ofte har medført præference for CABG (7,8). Der har været en betydelig positiv udvikling efter indførelse af me dicinafgivende stents og bedre kendskab til tekniske behandlingsmetoder og -strategier. For øjeblikket anbefales anvendelse af medi cin afgivende stents i alle bifurkaturlæsioner. Desuden prioriteres stent-behandlingen af ho ved karret under anvendelse af det såkaldte KISSS-princip (Keep It Simple, Swift and Safe) (9). Der er dog også bemærkelsesværdigt gode resultater på såvel kort som længere sigt efter anvendelse såkaldte tostent-teknikker, såsom Culotte-teknikken eller systematisk T-stenting) (10,11). Bifur katur-be hand ling synes for øjeblikket at ligge på højde med behandling af andre koro nar ar te rie læsio ner, både med hensyn til det umiddelbare resultat og med hensyn til langtidsresultaterne (12). Kroniske okklusioner Kroniske totale okklusioner er betegnet som the last frontier of PCI. Også her er der imidlertid gjort betragtelige behandlingsmæssige fremskridt (13). Det er veldokumenteret, at kroniske totale okklusioner skal behandles med stent (14), og man anbefaler for øjeblikket anvendelse af medicinafgivende stents (15). Især kolleger fra Japan og Sydkorea har bidraget med dedikerede teknikker og utensilier til behandling af kro niske okklusioner, dels med antegrad åbning af disse læsioner, dels med åbning via kollateraler fra andre kar (16). Disse teknikker er teknisk krævende og an befales udført af operatører med speciel interesse og generel stor PCI-erfaring. På grund af de kroniske ok klusioners behandlingsmæssige kompleksitet og deraf følgende øgede risiko for komplikationer, er det vigtigt at indikationen for behandlingen er i orden, inden man går i gang med behandlingen, i.e. tilstedeværelse af viabelt myo kardium svarende til den okkluderede koronararteries forsyningsområde og positiv symp tomatologi (17).

akutte stent-trombose, som oftest finder sted samme dag som PCI-behandlingen og næsten altid skyldes underekspanderede stents (19,20). Derimod er der ikke en sikker sammenhæng mellem den koronare læsions kompleksitet og de sjældent forekommende, men prognostisk alvorlige sene (1-12 måneder) og meget sene stent-tromboser (> 1 år) (21,22). Problematikken BMS- vs. DES -tromboserisiko i komplekse og non-komplekse koronare læsioner afklares formentlig først med data fra NorStent-studiet (23). Resumé Seneste års forbedrede PCI-teknikker, specielt indførelse af medicinafgivende stents, synes ledsaget af bemærkelsesværdigt gode resultater for behandling af komplekse koronare læsioner. Tiden synes derfor inde til at re-vurdere grænsen mellem PCI-behandling og CABG. Det er i den sammenhæng sandsynligt, at vi kan få stor nytte af andre og bedre metoder til risiokstratificering, så som den i SYNTAX-studiet anvendte SYNTAX-score. Jeg foreslår, et evt. behandlingsskift af visse patientkategorier fra CABG til PCI udført med prospektiv dataregistrering af behandlingsresultatet, men helst som større randomiserede multicenter studier. Referencer Figur 4. MACCE (død, infarkt, slagtilfælde og ny revaskularisering) hos patienter med lav (A), middel (B) og høj (C) SYNTAX-score i relation til PCI og CABG. Komplekse koronare læsioner og stent-trombose Medens restenose var PCI-behandlingens akilleshæl i BMS-æraen, er det forekomst af stent trombose, især sen stent trombose (18), som vil sætte grænserne for PCI-behandling i relation til CABG. Her vil 2-års data i SYNTAX-studiet give et vigtigt fingerpeg. Vedrørende stent-trombose er det vigtigt at skelne mellem den hyppigt forekommende 1. Ong AT, Serruys PW, Mohr FW, Morice MC, Kappetein AP, Holmes DR Jr, Mack MJ, van den Brand M, Morel MA, van Es GA, Kleijne J, Koglin J, Russell ME.The SYNergy between percutaneous coronary intervention with TAXus and cardiac surgery (SYNTAX) study: design, rationale, and run-in phase. Am Heart J. 2006;151:1194-204. 2. Silber S, Albertsson P, Avilés FF, Camici PG, Colombo A, Hamm C, Jørgensen E, Marco J, Nordrehaug JE, Ruzyllo W, Urban P, Stone GW, Wijns W; Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of the European Society of Cardiology. Guidelines for percutaneous coronary interventions. The Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2005;26:804-47. 3. Radke PW, Kaiser A, Frost C, Sigwart U. Outcome after treatment of coronary in-stent restenosis; results from a systematic review using meta-analysis techniques. Eur Heart J. 2003;3:266 273. 35

36 4. Shaw LJ, Berman DS, Maron DJ, Mancini GB, Hayes SW, Hartigan PM, Weintraub WS, O Rourke RA, Dada M, Spertus JA, Chaitman BR, Friedman J, Slomka P, Heller GV, Germano G, Gosselin G, Berger P, Kostuk WJ, Schwartz RG, Knudtson M, Veledar E, Bates ER, McCallister B, Teo KK, Boden WE; COURAGE Investigators. Optimal medical therapy with or without percutaneous coronary intervention to reduce ischemic burden: results from the Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation (COURAGE) trial nuclear substudy. Circulation. 2008;117:1283-91. 5. http://www.google.dk/search?hl=da&q=syntax+s erruys+p&meta=&aq=f&oq= 6. Valgimigli M, Serruys PW, Tsuchida K, Vaina S, Morel MA, van den Brand MJ, Colombo A, Morice MC, Dawkins K, de Bruyne B, Kornowski R, de Servi S, Guagliumi G, Jukema JW, Mohr FW, Kappetein AP, Wittebols K, Stoll HP, Boersma E, Parrinello G; ARTS II. Cyphering the complexity of coronary artery disease using the syntax score to predict clinical outcome in patients with three-vessel lumen obstruction undergoing percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol. 2007;99:1072-81. 7. Al Suwaidi J, Yeh W, Cohen HA, Detre KM, Williams DO, Holmes DR Jr. Immediate and oneyear outcome in patients with coronary bifurcation lesions in the modern era (NHLBI dynamic registry). Am J Cardiol. 2001;87:1139-44. 8. Yamashita T, Nishida T, Adamian MG, Briguori C, Vaghetti M, Corvaja N, Albiero R, Finci L, Di Mario C, Tobis JM, Colombo A. Bifurcation lesions: two stents versus one stent - immediate and follow-up results. J Am Coll Cardiol. 2000;35:1145-51. 9. Legrand V, Thomas M, Zelisko M, De Bruyne B, Reifart N, Steigen T, Hildick-Smith D, Albiero R, Darremont O, Stankovic G, Pan M, Lassen JF, Louvard Y, Lefévre T, Percutaneous coronary intervention of bifurcation lesions: state-of-the-art. Insight from the second meeting of the European Bifurcation Club. EuroInterv. 2007;3:44 49. 10. Erglis A, Kumsars I, Niemelä M, Kervinenk, MaengM, Lassen JF, Gunnes P, Stavnes S, Jensen JS, Galløe A, Narbute I, Sondore D, Mäkikallio T, Ylitalo K, Christiansen EH, Ravkilde J, Steigen TK, Mannsverk J, Thayssen P, Hansen KN, Virtanen K, Helqvist S, Vikman S, Wiseth R, Aarøe J, Puhakka M, Thuesen L for the Nordic PCI Study Group. Randomized comparison of coronary bifurcation stenting with the crush versus the culotte technique using sirolimus eluting stents: The Nordic Stent Technique Study. Circ Cardiovasc Intervent. 2009; in press. 11. Steigen T, Maeng M, Wiseth R, Erglis A, Kumsars I, Narbute I, Gunnes P, Mannsverk J, Meyerdierks O, Rotevatn S, Niemela M, Kervinen K, Jensen JS, Galloe A, Nikus K, Vikman S, Ravkilde J, James S, Aaroe J, Ylitalo A, Helqvist S, Sjogren I, Thayssen P, Virtanen K, Puhakka M, Airaksinen J, Lassen JF, Thuesen L, Nordic PCI Study Group. Randomized study on simple versus complex stenting of coronary artery bifurcation lesions: the Nordic bifurcation study. Circulation. 2006;114:1955 1961. 12. Tsuchida K, Colombo A, Lefèvre T, Oldroyd KG, Guetta V, Guagliumi G, von Scheidt W, Ruzyllo W, Hamm CW, Bressers M, Stoll HP, Wittebols K, Donohoe DJ, Serruys PW.The clinical outcome of percutaneous treatment of bifurcation lesions in multivessel coronary artery disease with the sirolimus-eluting stent: insights from the Arterial Revascularization Therapies Study part II (ARTS II). Eur Heart J. 2007;28:433-42. 13. Di Mario C, Werner GS, Sianos G, Galassi AR, Büttner J, Dudek D et al. European perspective in the recanalisation of chronic total occlusions (CTO): consensus document from the EuroCTO Club. EuroInterv. 2007;3:30 43. 14. Sirnes PA, Golf S, Myreng Y, Mølstad P, Albertsson P, Mangschau A, Endresen K, Kjekshus J. Sustained benefit of stenting chronic coronary occlusion: long-term clinical follow-up of the Stenting in Chronic Coronary Occlusion (SICCO) study. J Am Coll Cardiol. 1998;32:305-10. 15. Kelbaek H, Helqvist S, Thuesen L, Kløvgaard L, Jørgensen E, Saunamäki K, Krusell LR, Bøtker HE, Engstrøm T, Jensen GV; SCANDSTENT investigators. Sirolimus versus bare metal stent implantation in patients with total coronary occlusions: subgroup analysis of the Stenting Coronary Arteries in Non-Stress/Benestent Disease (SCANDSTENT) trial. Am Heart J. 2006;152:882-6. 16. Wu EB, Chan WW, Yu CM. Retrograde chronic total occlusion intervention: tips and tricks. Catheter Cardiovasc Interv. 2008;72:806-14. 17. Dzavík V, Buller CE, Lamas GA, Rankin JM, Mancini GB, Cantor WJ, Carere RJ, Ross JR, Atchison D, Forman S, Thomas B, Buszman P, Vozzi C, Glanz A, Cohen EA, Meciar P, Devlin G, Mascette A, Sopko G, Knatterud GL, Hochman JS; TOSCA-2 Investigators. Randomized trial of percutaneous coronary intervention for subacute infarct-related coronary artery occlusion to achieve long-term patency and improve ventricular function: the Total Occlusion Study of Canada (TOSCA)-2 trial. Circulation. 2006;114:2449-57.

50 18. Update to FDA Statement on Coronary Drug Eluting Stents. http:/www.fda.gov/cdrh/ news/010407.html. 19. Mauri L, Hsieh WH, Massaro JM, Ho KK, D Agostino R, Cutlip DE. Stent thrombosis in randomized clinical trials of drug-eluting stents. N Engl J Med. 2007;356:1020-1029. 20. Jensen LO, Maeng M, Kaltoft A, Thayssen P, Hansen HH, Bottcher M, Lassen JF, Krussel LR, Rasmussen K, Hansen KN, Pedersen L, Johnsen SP, Soerensen HT, Thuesen L. Stent thrombosis, myocardial infarction, and death after drug-eluting and bare-metal stent coronary interventions. J Am Coll Cardio. 2007;50:463-70. 21. Kelbaek H, Kløvgaard L, Helqvist S, Lassen JF, Krusell LR, Engstrøm T, Bøtker HE, Jørgensen E, Saunamäki K, Aljabbari S, Thayssen P, Galløe A, Jensen GV, Thuesen L. Long-term outcome in patients treated with sirolimus-eluting stents in complex coronary artery lesions: 3-year results of the SCANDSTENT (Stenting Coronary Arteries in Non-Stress/Benestent Disease) trial. J Am Coll Cardiol. 2008;51:2011-6. 22. Jensen J, Galløe A, Lassen JF, Erglis A, Kumsars I, Steigen TK, Wiseth R, Narbute I, Gunnes P, Mannsverk J, Meyerdierks O, Rotevatn S, Niemelä M, Kervinen K, Nikus K, Vikman S, Ravkilde J, James S, Aarøe J, Ylitalo A, Helqvist S, Sjögren I, Thayssen P, Virtanen K, Puhakka M, Airaksinen J, Thuesen L for the Nordic-Baltic PCI Study Group. Safety in simple versus complex stenting of coronary artery bifurcation lesions. The Nordic Bifurcation Study 14-month follow-up results. EuroInterv. 2008;4:229-33. 23. http://www.forskningsraadet.no/servlet/satel lite?c=generellartikkel&cid=122293219902 2&p=1127199506337&pagename=kliniskfor skning%2fgenerellartikkel%2fvis_i_dette_ menypunkt&site=kliniskforskning