1 Strategi for implementering og udvikling af kliniske retningslinjer fra Center for Kliniske Retningslinjer Nationalt Clearinghouse for Sygepleje 2010-2012 Baggrund Med oprettelsen af Center for Kliniske Retningslinjer Nationalt Clearinghouse for Sygepleje 1. januar 2007 er der sat fokus på evidensbasering og kvalitetssikring af sygeplejepraksis i Danmark (1). De kliniske retningslinjer tager udgangspunkt i det gode kliniske spørgsmål og er således relevant for alle sygeplejersker, studerende og ledere. En klinisk retningslinje er systematisk udarbejdede udsagn, der kan kvalificere den kliniske beslutning, der træffes af fagpersoner ved en sundhedsfaglig ydelse i specifikke kliniske situationer (2). Det systematiske består i, at retningslinjen er baseret på den bedst tilgængelige viden på området, og således får patienten, når retningslinjen følges, den bedste kvalitet i den sygeplejefaglige ydelse. Region Hovedstaden har Optimal udnyttelse af forskningen som indsatsområde i Politik for Sundhedsforskning, og dette indebærer, at forskningen bidrager til et sammenhængende sundhedsvæsen med optimal ressourceudnyttelse under hensyn til patienterne (3). I missionen for Gentofte Hospital Borgernært hospital med international klasse ligger der blandt andet at give borgerne kvalitetsydelser på et højt fagligt og internationalt sammenligneligt niveau. På den baggrund vil Sygeplejefagligt Råd initiere en proces for udvikling af nye kliniske retningslinjer til godkendelse i Clearinghouse, samt for implementering af eksisterende kliniske retningslinjer. 1. Implementering af kliniske retningslinjer I en strategi for implementering af kliniske retningslinjer fra Clearinghouse må medtænkes, at det kommer til at foregå i en organisation, som står foran akkreditering efter en række standarder fra Den Danske Kvalitetsmodel og Joint Commission og deraf medfølgende regionalt udarbejdede vejledninger.
2 De regionale vejledninger er de overordnede. De kliniske retningslinjer vil være et fagligt bidrag til udvikling af og kvalitetssikring af de regionale vejledninger. Det vil sige, at når regionale vejledninger er i høring, kan vejledninger fra Clearinghouse supplere disse. Ved udgivelse af kliniske retningslinjer med tværfagligt indhold, vil de blive behandlet af dokumentudvalget refererende til hospitalets kvalitetsudvalg. Når der udkommer kliniske retningslinjer med monofagligt indhold, som lapper ind over regionale vejledninger, vil de blive behandlet af Sygeplejefagligt Råd evt. i arbejdsgrupper herunder og i samarbejde med udviklingsfunktionen. Når der udkommer kliniske retningslinjer med monofagligt indhold, på områder, hvor der ikke eksisterer regionale vejledninger, behandles de i Netværk for Kliniske Udviklingssygeplejersker. Netværket er gatekeeper, holder øje med nye udgivelser fra Clearinghouse og tager initiativ til samarbejde med kvalitets- og planlægningsafdelingen om implementering og/eller evt. sammenskrivning med eksisterende hospitalsvejledninger og instrukser. I tilfælde hvor retningslinier giver anledning til det, løftes eventuelle spørgsmål videre på regionsniveau i samarbejde mellem kvalitets- og planlægningsafdelingen og netværket for kliniske udviklingssygeplejersker. Konkret skal det således: vurderes om kliniske retningslinjer skal implementeres på hospitalet eller på udvalgte afdelinger vurderes hvordan klinisk retningslinje stemmer overens/spiller sammen med øvrige retningslinjer, vejledninger og instrukser på hospitalet vurderes om der skal ændringer til for at implementere klinisk retningslinje og herunder, om der er økonomiske faktorer at tage stilling til Når der er taget stilling til dette, skal følgende sættes i værk:
3 1) Centralt på hospitalet skal der om nødvendigt udarbejdes plejeplaner til understøttelse af implementering samt dokumentation af sygepleje (Netværk for Kliniske Udviklingssygeplejersker). 2) Lokalt skal de enkelte afdelingers implementeringsprocedurer gå i gang, dvs. via klinisk udviklingssygeplejerske, diverse nøglepersoner og/eller afdelingens kvalitetsudvalg. 3) Der skal udarbejdes et redskab til monitorering af implementeringen af kliniske retningslinjer, evt. i form af auditspørgsmål (Netværk for Kliniske Udviklingssygeplejersker i samarbejde med udviklingsfunktionen). Målboks Der er etableret en bæredygtig organisation til vurdering af kliniske retningslinjer på både tværfagligt og monofagligt grundlag. Der er taget stilling til alle eksisterende kliniske retningslinjers implementering inden udgangen af 2010. Inden udgangen af 2010 har alle kliniske udviklingssygeplejersker gennemgået kursus i implementering. Der er udviklet plejeplaner for de retningslinjer, der skal implementeres. Der foregår systematisk monitorering af implementerede retningslinjer. 2. Udvikling af kliniske retningslinjer Grundlaget for overhovedet at påbegynde arbejdet med udvikling af kliniske retningslinjer, er at sikre, der er kvalificerede personer, der kan påtage sig opgaven. Derfor vil en del at strategien være at uddanne nøglepersoner, der kan varetage opgaven. Uddannelse af personale Det skal prioriteres at uddanne personale til
4 - at lede processen - at indgå i processen - at kunne bedømme kvaliteten Det er de kliniske udviklingssygeplejersker, der skal uddannes til at kunne lede processen. Alle afdelinger uddanner nøglepersoner i at kunne udvikle en klinisk retningslinje, samt i at kunne implementere disse. I udgangspunktet er dette den kliniske udviklingssygeplejerske, men den enkelte afdeling kan vælge en anden. Det vigtigste er, at alle afdelinger har uddannet en nøgleperson. Uddannelsen af disse nøglepersoner finansieres centralt af hospitalsdirektionen, så alle afdelinger som udgangspunkt er ens stillet. Derefter kan der tages stilling til yderligere deltagere på kurset. Hospitalet uddanner mindst en superbedømmer på Center for Kliniske Retningslinjer. Dette sker med henblik på at kunne kvalificere processen og kunne indsende retningslinjer til bedømmelse, der kan godkendes efter første eller anden vurdering. Organisering Organisering af arbejdet med udvikling af de kliniske retningslinjer er vigtig, idet det er en fælles opgave på hospitalet. Derfor bør udarbejdelsen af kliniske retningslinjer være forankret i Netværk for Kliniske Udviklingssygeplejersker med Forskningens Hus som konsulent på arbejdet. Der ansættes i en tidsbegrænset periode en medarbejder, som skal fungere som igangsætter og proceskonsulent i forhold til udviklingen af de første kliniske retningslinjer, indtil organisationen er kvalificeret til at varetage opgaven selv. Medarbejderen kan muligvis være i en kombinationsstilling i forbindelse med effektueringen af forskningsstrategi for sygeplejen. Medarbejderen foreslås at indgå i superbedømmerkorpset.
5 Finansiering af denne kombinationsstilling skal drøftes i oversygeplejerskerådet. Det kliniske spørgsmål I strategien for udvikling af kliniske retningslinjer indgår overvejelser om udvælgelse af emner. Den metode, der anvendes i Clearinghouse til udarbejdelse af kliniske retningslinjer, tager udgangspunkt i det gode kliniske spørgsmål, og det er den metode, der bør anvendes i arbejdet med kliniske retningslinjer lokalt. Desuden tilstræbes det, at der udarbejdes monofaglige kliniske retningslinjer, og at der i udvælgelsesprocessen ses på de regionale vejledninger, så der i videst muligt omfang sker en sammensmeltning af kvalitetsarbejdet og evidensbasering af sygeplejen i den forbindelse. Det vil sige, at det kliniske indsatsområde udvælges på baggrund af behov hos patienterne, og følgende overvejelser skal gøres - hvor mangler der indikatorer til databaser - hvor i det kliniske arbejde er der variation og dårlig kvalitet - hvor mangler der viden for at kunne argumentere og udvikle plejekvalitet Mål: Inden udgangen af 2010 har alle kliniske udviklingssygeplejersker gennemgået Clearing House s kursus i udvikling af kliniske retningslinjer. Ved udgangen af 2011 er der uddannet en superbedømmer på hospitalet. Ved udgangen af 2010 er der indsendt mindst en klinisk retningslinje til bedømmelse. Referencer (1) www.kliniskeretningslinier.dk (2) Sundhedsvæsenets kvalitetsbegreber og definitioner. København: Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren, 2003. (3) Politik for Sundhedsforskning i Region Hovedstaden. September 2007.