Klinisk beslutningstagen Oplæg ved Inger Lise Elnegaard Uddannelsesansvarlig sygeplejerske Svendborg den 23. februar 2016
Klinisk beslutningstagen Nyt begreb? eller hvad? Hvorfor taler vi om klinisk beslutningstagen?
Den kliniske beslutningsproces (sygeplejeproces) Vurdering dataindsamling, - analyse af patientens behov, - risikovurdering Sygeplejeproblem / sygeplejediagnose Mål Interventioner / sygeplejehandlinger Evaluering
Formålet med oplægget idag At få sygeplejefaglig inspiration til det kliniske arbejde, der både fordrer evidensbaseret sygepleje og fælles beslutningstagen/medinddragelse At blive introduceret til en model for klinisk beslutningstagen - en tankegang At få konkretiseret tankegangen ift. dokumentation At blive inspireret som rollemodel - til at være vejleder for de sygeplejestuderendes øvelse i klinisk beslutningstagen
I Hørdam og Pedersen (2008) POMI model Upsuhr Ross E.G (2000) The status of qualitative research as evidence. I The nature of qualitative evidence Modificeret af Jane Færch & Camilla Bernild Organisatoriske ramme Forståelse Konkret Patientens perspektiv Observationer Undersøgelser Klinisk beslutning Klinisk erfaring Viden: Oplevelser af at være syg Kvalitativ forskning Teorier Metoder Viden: Sygdom Kvantitativ forskning Forekomst, risiko Behandling Generel Forklaring
Hvad illustrerer modellen Sygeplejeprofessionens vidensgrundlag de vidensformer, der indgår i klinisk sygeplejefaglig beslutning Sygeplejeprofessionens videnskabsteoretiske positioner Den organisatoriske rammes betydning for kliniske beslutninger
Modellens overordnede ærinde At kvalificere den kliniske beslutning, ved at styrke fokus på: 1. Inddragelse af patientens perspektiv i de kliniske beslutninger 2. Inddragelse af sygeplejefaglig forskning og teori om det at være syg i de kliniske beslutninger 3. Inddragelse af kliniske metoder og observationer 4. Fremadrettede kliniske beslutninger i stedet for blot at konstatere
Sygeplejeprofession et bud på selvstændigt virkeområde Sygeplejeprofession en definition Sygeplejerskens unikke funktion består i at bistå den enkelte, syg eller rask, med at udføre de aktiviteter til fremme eller genvindelse af sundhed (eller til en fredelig død), som han ville udføre på egen hånd, hvis han havde den fornødne styrke, vilje og viden, og at gøre dette på en måde, der hjælper ham til så hurtigt som muligt at blive selvhjulpen (Henderson) Fokus er de 14 grundlæggende behov: Respiration, ernæring, udskillelse, mobilisering, søvn/hvile, påklædning, varmeregulering, personlig hygiejne, sikkerhed/tryghed, meningsfuld kontakt, livsværdier, velvære, produktivitet og udvikling
Sygepleje i spændingsfeltet mellem selvstændighed og hjælpediciplin Selvstændigt virke: grundlæggende sygepleje i højt specialiserede patientforløb: vurdering, planlægning, intervention, evaluering og dokumentation (sygeplejeproces) Hjælpe discipliner: observationer til lægen og udførelse af ordinationer nye observationer Faren ved observation som central professionel opgave konstateringer og udeblivelse af faglige beslutninger
Viden om det at være syg Et bud indenfor sygeplejeprofessionen: det at være syg indbefatter viden om sygdom og hvordan det praktisk, fysisk, psykisk og socialt påvirker og håndteres af individet (inspireret af Parsons) I modsætning til eks. lægen som kort og godt er sygdom diagnosticering og behandling af sygdom
Viden om det at være syg Handler om generel viden - forskning, begreber, modeller og metoder Forskningsbaseret viden om patientens oplevelse af at være syg eks. angst, træthed, smerter m.m. Forskning af begreber som mestring, kriser, behov, sundheds- og sygdomsopfattelser m.m. Forskning i relationen mellem sygeplejerske og patient: omsorg, empati, patientdeltagelse m.m. Metoder: pædagogiske og kommunikative redskaber
Viden om sygdom Handler om generel viden - Forekomst, risiko, interventioner, kliniske metoder Forskningsbaseret viden om kliniske metoder til systematisering af patientens symptomer mhp. relevante interventioner eks. ernæringsscreening, smertescoring, faldscreening, tryksårscreening, triagering Viden om sygdom, forekomst, risiko og behandling kræver viden om - anatomi, - fysiologi, - patofysiologi, - farmakologi eks. risiko for obstipation, risikofaktorer ved hjertesygdom
Patientens perspektiv Handler om konkret viden og forståelse af patientens forestillinger, værdier, forståelse, erfaringer, viden, livssituation m.m. Indfanger patientens perspektiv i mødet mellem patient og sygeplejerske Viden om patientens egne oplevelser og forståelse af situationen er en forudsætning for at sygeplejersken kan tilrettelægge og udføre en individuel sygepleje
Observationer og undersøgelser Handler om konkrete observationer og undersøgelser af den enkelte patients fysiske tilstand og symptomer, der kan understøtte den kliniske beslutning Centralt - er brugen af sanserne I forhold til observation af patienten Sygeplejerskens praksiserfaring har stor betydning for kvaliteten af observationerne samt sygeplejerskens evne til at sætte disse observationer ind i en sammenhæng med andre data
Klinisk erfaring I evidensbaseret sygeplejepraksis indgår sygeplejerskens erfaring som et centralt element Erfaringer - er et kompleks, hvor forskellige former for viden integreres gennem interaktion med patienten og andre fagprofessionelle Klinisk erfaring som vidensform refererer til den enkelte sygeplejerskes handlinger Den kliniske erfaring har betydning for sygeplejerskens evne til at integrere forskellige vidensformer i den kliniske beslutningstagen
Organisatorisk ramme Den kliniske beslutning træffes altid indenfor en bestemt institutionel og organisatorisk kontekst Organisationens ramme kan eks. være: Fysiske rammer Organisering af patientforløb Behandlingsstrategier Organisering af sygeplejerskens arbejde
I Hørdam og Pedersen (2008) POMI model Upsuhr Ross E.G (2000) The status of qualitative research as evidence. I The nature of qualitative evidence Modificeret af Jane Færch & Camilla Bernild Organisatoriske ramme Forståelse Konkret Patientens perspektiv Observationer Undersøgelser Klinisk beslutning Klinisk erfaring Viden: Oplevelser af at være syg Kvalitativ forskning Teorier Metoder Viden: Sygdom Kvantitativ forskning Forekomst, risiko Behandling Generel Forklaring
Retningsgivende dokumenter i den kliniske beslutningstagen Kliniske retningslinjer systematisk udarbejdede udsagn, der kan bruges af fagpersoner og patienter, når de skal træffe beslutning om passende og korrekt sundheds-faglig ydelse I specifikke kliniske situationer (Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren, 2003) Center for Kliniske retningslinjer etableret i 2008 Link: http://www.kliniskeretningslinjer.dk/
Retningsgivende dokumenter I den kliniske beslutningstagen Retningsgivende dokumenter anvendes af Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) i form af politikker, retningslinjer, instrukser m.m. Retningslinje: en systematisk udarbejdet anvisning, der skal anvendes af ledere og medarbejdere, når de skal træffe en beslutning om den rette fremgangsmåde (IKAS, 2013) Instruks: en konkret anvisning på hvorledes personale skal specifikke opgaver (IKAS, 2013) udføre Link. til INFO net: http://infonet.regionsyddanmark.dk/d4doc/flow/default.asp?f=2638
Evidensbaseret sygeplejepraksis Krav om, at klinisk beslutningstagen er baseret på evidens, dvs. bygger på dokumenteret viden Vigtige forudsætninger for at arbejde evidensbaseret En vilje til at søge viden og efterspørge den bedste viden indenfor et givet område At det er almindeligt at reflektere over sin egen praksis, hvilket er med til at udvikle en evidensbaseret kultur Formålet med den faglige drøftelse er, at alle kan se meningen og forstå sammenhængen og er bevidste om den viden, der ligger til grund for anbefalingerne
Eksempler på dokumentation Sygeplejefaglige optegnelser: Psykosocialt i.a. (s. 79, 2015) Spørge til hvad dækker psykosocialt i.a. over? Ved vi: hvordan patienten oplever, erfarer og fortolker sin situation med sygdom? (modellens øverste venstre dimension) Det kan åbne op for en dialog, der inddrager forskning om den pågældende patientgruppes mulige psykosociale reaktioner på sygdom samt hvilke kommunikative redskaber man med fordel kunne benytte hos patienten (modellens øverste højre dimension)
Eksempler på dokumentation På den baggrund kan sygeplejersken mere kvalificeret gå i dialog med patienten og få en mere nuanceret forståelse for, hvordan patienten oplever sin situation, som kan danne grundlag for det fremadrettede samarbejde
Eksempler på dokumentation I stedet for konstateringen psykosocialt i. a. kunne der stå: patienten føler sig lidt ved siden af sig selv og oplever at glemme de givne informationer. Det er aftalt med patienten, at vi både i dag- og aftenvagt giver opfølgende mundtlig og hvis relevant skriftlig information (s. 79, 2015).
Case - dokumentation Gennemgå følgende dokumentation med modellen for klinisk beslutningstagen: Har spist sparsomt, har tilbudt p-drik og koldskål, men dette er patienten ikke interesseret i Patienten har ikke haft smerteklager i vagten. Fortæller at hun oplever smerte relateret til indstiksstedet hver nat omkring kl 3-5. Brufen R er derfor skubbet til kl. 20 i stedet for 17 Patienten har ingen problemer med vandladning. Patienten har ikke haft afføring i dagvagten, men havde i går store afføringer x flere. Toilax er seponeret. Patienten har habituelt afføring 3-4 gange dagligt
Klinisk beslutningstagen - en pædagogisk refleksionsmodel Modellen er én metode til at skabe refleksion hos sygeplejersker mhp. - at kvalificere sygeplejen til patienterne - at udvikle kompetencer hos sygeplejersker - og dermed øge kvaliteten af de sygeplejefaglige kliniske beslutninger Modellen har et pædagogisk perspektiv på den kliniske beslutning - med fokus på kompetenceudvikling og - anvendelse i konkrete kliniske situationer samt - har fokus på de indholdsmæssige vidensformer, der indgår i en kvalificeret, sygeplejefaglig klinisk beslutning
Til refleksion Hvornår træffer jeg kliniske sygeplejefaglige beslutninger? Hvornår konstaterer jeg blot? - og hvorfor? Hvilken viden og hvilke observationer trækker jeg på, når jeg træffer kliniske beslutninger? Får jeg patientens perspektiv med i de kliniske beslutninger? Er de kliniske beslutninger fremadrettet eller bagudrettet i dokumentationen?
Spørgsmål Hvordan kan vi sammen arbejde med klinisk beslutningstagen mhp. at understøtte de studerendes brug af klinisk beslutningstagen i praksis?