Et stærkt fælles nordjysk sundhedsvæsen (Udkast 13.05.2014)

Et stærkt fælles nordjysk sundhedsvæsen (Udkast 13.05.2014) Politiske visioner og målsætninger for sundhedsaftalen 2015-2018 Sundhed er en af de væsentligste forudsætninger i livet og for at borgeren kan leve det liv han/hun ønsker sig, for at kunne tage aktiv del i samfundet og for at kunne fastholde egen og familiens forsørgelse. Derfor er der i Nordjylland en politisk vision om at: Nordjylland er et godt sted at være borger, fordi vores sundhedsvæsen er sammenhængende, og fordi vi samarbejder om bedre sundhedstilbud til borgerne. Med sundhedsaftalerne har kommuner og region fået et redskab, der kan bidrage til at sikre at borgerens forløb i sundhedsvæsenet bliver sammenhængende og velkoordineret. I Nordjylland er der rigtig gode traditioner for at samarbejde, og med de to første generationer af sundhedsaftaler er vi kommet langt, og der er lagt et solidt fundament af aftaler, som er implementeret i driftsorganisationerne aftaler som vi bygger videre på. Med den kommende Sundhedsaftale for 2015 2018 skal vi flere skridt videre i forhold til at indgå aftaler om, i hvilken retning vi politisk ønsker vores fælles sundhedsvæsen skal udvikles i de kommende år. I Nordjylland er der både politisk og administrativ vilje til, og ønske om, at fortsætte det gode samarbejde for at udvikle et stærkt fælles sundhedsvæsen. Vi skal indgå politiske aftaler om, hvordan vi vil sikre at alle sundhedsvæsenets parter, kommuner, almen praksis og regionen/sygehusene forpligter sig i samarbejdet med hinanden og med borgeren - som det hele handler om. Det er vores mål, at borgeren oplever tryghed og tillid gennem hele forløbet. Det vil vi sikre gennem et stærkt, kompetent og klogt samarbejde. Med Sundhedsaftalen 2015 2018 ønsker vi i Nordjylland at gå de nødvendige skridt, der sikrer et fælles stærkt sundhedsvæsen. Der skal derfor tages skridt indenfor de 4 obligatoriske indsatsområder med henblik på at opnå den politiske målsætning. Samarbejde om forebyggelse skal bidrage til, at nordjyderne forbedrer livsstilen og bremser at sygdom udvikler sig. Samarbejde om behandling og pleje skal føre til, at nordjyske borgere med behov for træning og rehabilitering opnår det bedst mulige med henblik på at kunne mestre tilværelsen og indgå aktivt i sociale/arbejdsmæssige relationer. Samarbejde om genoptræning og rehabilitering skal føre til, at nordjyske borgere med behov for rehabilitering og træning opnår det bedst mulige resultat med henblik på at kunne mestre tilværelsen og indgå aktivt i sociale og arbejdsmæssige sammenhænge. Samarbejde om Sundheds-It og digitale arbejdsgange skal understøtte, at nordjyske borgere får det bedst mulige sammenhængende forløb. Sundhedsaftalen skal ses i sammenhæng med, og understøttes af, øvrige nationale og regionale mål og initiativer: Mere borger, mindre patient et stærkt fælles sundhedsvæsen (Regeringen 2013), Nationale mål for sundhed (Regeringen 2014), Økonomiaftalerne 2014 og Praksisplan for almen praksis i Nordjylland. 1

Fælles udfordringsbillede de nordjyske udfordringer Region Nordjylland består af 11 kommuner af meget varierende størrelse både befolkningsmæssigt og geografisk. Den mindste kommune har knap 2000 indbyggere den største kommune har ca. 206.000. Sundhedsaftalen, herunder de politiske mål, gælder alle kommuner, men udviklingstakten kan være forskellig; afhængig af kommunernes forskellige udfordringer og rammebetingelser. Den demografiske udvikling tilsiger flere ældre i de kommende år 1. Flere ældre betyder flere kronisk syge borgere, der skal behandles og plejes i et sundhedsvæsen i hastig forandring, og et sundhedsvæsen under pres. Behandlingsforløbene i sygehusvæsenet bliver kortere og kortere, hvilket er en positiv udvikling, men det kræver, at kommuner og almen praksis er gearet til at tage over. Det kræver også, at der er praktiserende læger i alle dele af regionen, så tilgængeligheden er til stede for alle. Den udvidede udrednings- og behandlingsret i psykiatrien stiller ligeledes større krav både til den regionale psykiatri og til den kommunale indsats. Udviklingen i sundhedsvæsenet er gået mod stadig stigende specialisering og kompleksitet. Den øgede specialisering og samling af behandling på regionens sygehuse forstærkes med etableringen af det nye Universitetshospital i Aalborg Øst i 2020. Den strukturelle udvikling i sygehusvæsenet øger risikoen for fragmentering og medfører et stigende behov for koordination. I aftaleperioden vil vi proaktivt have fokus på, hvordan omstillingen i sygehusvæsenet i Nordjylland påvirker mængden og karakteren af de opgaver, der fremover vil være i almen praksis og kommunerne. En velfungerende almen praksis sektor og et velfungerende nært kommunalt sundhedsvæsen er derfor også en forudsætning for fortsat udvikling. Udviklingen udfordrer også tilgængeligheden og nærheden for borgeren, og der er behov for at tænke i nye sundhedsløsninger. En af de helt store udfordringer i Nordjylland er, at sundheden ikke er ligeligt fordelt. Selv om vi har et sundhedsvæsen med fri og lige adgang, er der store forskelle i sundhed, sygelighed og trivsel i den nordjyske befolkning. Dette kræver, at vi bliver langt bedre til at identificere de målgrupper, der har særlige udfordringer, og at vi bruger ressourcerne på dem, der har størst behov. At gå nye veje og at anvende ressourcerne på tværs af sektorgrænser, kræver stor samarbejdsvilje og respekt for hinanden, så borgeren kan have tillid til de beslutninger, der træffes om patientforløbet. Med udgangspunkt i de nordjyske rammebetingelser og udfordringer, har Sundhedskoordinationsudvalget vedtaget 5 overordnede pejlemærker, der skal bidrage til: Et stærkt fælles nordjysk sundhedsvæsen. 1. Det enkelte menneske i centrum 2. Et stærkt fælles sundhedsvæsen, der hænger sammen for borgeren 3. Den sociale ulighed i sundhed skal reduceres 4. Sundhedstilbud på nye måder 5. En lærende og respektfuld samarbejdskultur. 1 Her forventer vi at indsætte en faktaboks med forventet stigning i antal af ældre og mennesker med kronisk sygdom i et 2020 perspektiv 2

Det enkelte menneske i centrum Borgere og pårørende har mange ressourcer, som kan bidrage til at optimere den enkeltes udbytte af behandlingen, hvis sundhedsvæsenet aktivt inddrager deres viden og erfaringer. Fremtidens borgere skal ikke ses som passive modtagere af sundhedsvæsenets ydelser, men som aktive samarbejdspartnere, som tager ansvar for egen sundhed. Vi skal gøre det muligt for borgeren at spille en aktiv og ligeværdig rolle i eget forløb ved at skabe et sundhedsvæsen, der inddrager og anerkender den enkelte borgers ressourcer og behov. Det betyder, at vi skal møde borgeren med en rehabiliterende tilgang og i fællesskab understøtte den enkeltes mulighed for at mestre eget liv. Rehabiliteringstankegangen præger allerede vores sundhedsvæsen på en række områder. Blandt andet arbejdes der i stigende grad med rehabiliterende (helhedsorienteret) indsatser til ældre, mennesker med kronisk sygdom og psykiske lidelser, hvilket har givet gode resultater. Vi skal fortsætte i samme retning og udbrede de gode erfaringer. FAKTABOKS: Sundhedsstyrelsen, Danske Regioner, KL og Danske Patienter har medio 2013 lanceret en overordnet fælles vision for borgerinddragelse. Visionen er et afsæt for et struktureret samarbejde mellem parterne for at styrke inddragelse af borgere i udvikling af det danske sundhedsvæsen. Den fælles vision er et sundhedsvæsen som: Anerkender borgernes viden som nødvendig og ligeværdig Reelt inddrager borgeren i beslutninger om egen sundhed og behandling, så indsatsen så vidt muligt tilrettelægges i overensstemmelse med borgerens livssituation, behov og ressourcer Inddrager borgeres, patienters og pårørendes perspektiver i udvikling af sundhedsvæsenet Er tilgængeligt og fleksibelt i forhold til den hverdag og det liv, borgeren lever Denne fælles vision for inddragelse er fælles politisk præmis for Den Politiske Sundhedsaftale, og de fælles konkrete indsatser skal afspejle denne tilgang. at vi ønsker et borgerorienteret situationsbestemt samarbejde, hvor borgeren anerkendes som bærer af egen sygdomshistorie, og hvor borgerens ressourcer inddrages at kommunikationen med, og til borgeren, bør tilpasses borgerens behov og ressourcer at der i et samarbejde mellem Sundhedskoordinationsudvalget og Patientinddragelsesudvalget i 2015 udarbejdes en fælles strategi og handleplan for borger/ brugerinddragelse at SKU og Patientinddragelsesudvalget 1 gang årligt mødes og gør status over udviklingen Konkret målsætning: At der sker en stigning i antallet, der angiver tilfredshed med det patientoplevede samarbejde og kommunikation 3

Et stærkt fælles sundhedsvæsen, der hænger sammen for borgeren Der sker i disse år en stor forandring af det danske sundhedsvæsen. Sygehusvæsenet er præget af stigende specialisering og samling af behandlingen. Det kommunale nære sundhedsvæsen er under udbygning, og der sker en samling af almen praksis i større lægehuse. Denne udvikling betyder, at sundhedsvæsenets parter skal udnytte ressourcerne på nye måder, så behandlingen sker på rette niveau. Det betyder også, at der skal være en høj grad af tilgængelighed til den specialiserede viden, så den kommer borgeren til gavn i hele forløbet. God kommunikation og et godt samarbejde på tværs af sektorer skaber tryghed og sikkerhed, så borgeren får den behandling og pleje, der er brug for. Vi skal forhindre, at en svækket borger bliver indlagt eller genindlagt, hvor andre sundhedstilbud kunne have været en bedre løsning både menneskeligt, sundhedsfagligt og økonomisk. Der er de seneste år kommet reformer indenfor beskæftigelsesområdet, hvor der er endnu mere fokus end tidligere på, hvordan borgerens tilknytning til arbejdsmarkedet kan bevares. Der er behov for, at borgeren får den relevante sundhedsmæssige afklaring og indsats så hurtigt, som de har behov for det. Der er også behov for at sundheds- og beskæftigelsessektoren arbejder sammen, således at det bliver muligt at iværksætte samtidige indsatser; blot de er samordnede og koordinerede. En borger kan således eventuelt genoptage arbejdet på fuld tid, på nedsat tid eller gå i gang med andre jobmæssige indsatser, samtidigt med at der er et behandlingsforløb i sundhedssystemet, hvad enten det er indenfor det psykiatriske eller det somatiske område. at borgerens kontakt med sundhedsvæsenet er sammenhængende - både når det handler om forebyggelse, behandling, rehabilitering og palliation at dialogen mellem brugerne af sundhedsvæsenet, pårørende og sundhedsvæsenets aktører er rettidig, relevant og fyldestgørende at følge udviklingen i færdigbehandlede psykiatriske patienter, som grundlag for koordination af kapaciteten på det psykiatriske område at der i 2015 udarbejdes en koordineret indsatsplan for dobbeltbelastede borgere At der sker en stigning i antallet 2 af borgere, der er blevet henvist fra sygehuse og almen praksis til kommunale forebyggelses- og rehabiliteringstilbud, starter i tilbuddet og fuldfører tilbuddet. At der på baggrund af den analyse Sundhedskoordinationsudvalget har igangsat omkring konstaterede variationer i sygehusindlæggelser - vedtages en handleplan med det mål at mindske variationerne. 2 Stigning bør måske kvantificeres? Kommuneniveau? 4

Følgende mål er aftalt i Økonomiaftalerne 2014 3 : Færre uhensigtsmæssige genindlæggelser Færre forebyggelige indlæggelser Færre uhensigtsmæssige akutte korttidsindlæggelser Færre færdigbehandlede patienter, der optager en seng på sygehuset. Reducere den sociale ulighed i sundhed Sundheden er ikke ligeligt fordelt i befolkningen, det er velkendt og dokumenteret. Den seneste Sundhedsprofil fra 2013 viste, at der er store variationer i sundhed og trivsel mellem forskellige uddannelsesgrupper og erhvervsgrupper. Eksempelvis har 35 % af nordjyder over 16 år en langvarig sygdom/ eftervirkning af langvarig sygdom - men mens det kun er 27 % af dem med lang uddannelse, der har en langvarig sygdom er det 48 % af dem med grundskolen som eneste uddannelse, der har en langvarig sygdom / eftervirkning heraf. Denne tendens slår i gennem på stort set alle de indikatorer, der er belyst i sundhedsprofilen. På psykiatriområdet er den helt store udfordring, at der er en overdødelighed blandt psykisk syge. Dette betyder at psykisk syge lever mellem 10 og 20 år kortere end almen befolkningen. En af årsagerne er, at psykisk syge ikke behandles for deres somatiske sygdomme, ligesom psykisk syge ikke tilbydes forebyggelse og rehabilitering i samme omfang som andre. Eksempelvis er det 29 % af mennesker med psykisk sygdom, der ryger, men det kun er 17 % i befolkningen som helhed. Der er 25,8 % blandt psykisk syge, som er svært overvægtige, i modsætning til 16 % i befolkningen som helhed. Knap 5 % af borgerne i Nordjylland har KOL (Kronisk obstruktiv Lungelidelse) men når man se på andelen blandt borgere med dårligt mentalt helbred, er forekomsten af KOL 21 % 4. Det er et politisk mål, at levetiden for borgere med psykiske lidelser forbedres. Børns tidlige udvikling lægger grunden til barnets kompetencer resten af livet. Det er derfor afgørende, at sundhedsvæsenets parter sikrer den tidlige indsats både igennem ex. svangreomsorgen og de forebyggende helbredsundersøgelser for 0 5 årige. Et dansk studie fra 2008 viste, at der er markant sociale forskelle i brugen af de forebyggende helbredsundersøgelser, idet børn af kortuddannede og arbejdsløse markant sjældnere kommer til disse undersøgelser. En Nordjysk undersøgelser har senere bekræftet tendensen. Eksempelvis er det over 40 % af de nordjyske børn af mødre uden en erhvervsuddannelse, der ikke kommer til helbredsundersøgelse ved 2 og 4 års alderen. Og over 50 % af børn af mødre uden erhvervsuddannelse kommer ikke til 3 års undersøgelsen. I Nordjylland er der indgået en aftale om at igangsætte et udviklingsarbejde sammen med de praktiserende læger, der skal bidrage til øge antallet af børn, der kommer til de forebyggende helbredsundersøgelser. 3 På SKU mødet i september vil der blive fremlagt forslag til konkrete mål Skal målene formuleres som faldende tendens over årene? Bør målene være kommune- og for nogles vedkommende sygehusspecifikke? 4 Nogle af disse mange fakta skrives ind i Faktabokse! 5

Den sociale ulighed i sundhed har været på den politiske dagsorden i mange år også i Nordjylland. Men uligheden er, som ovenstående illustrerer, desværre ikke blevet mindre. En af udfordringerne er, at der mangler dokumenterede metoder til at knække kurven. Derfor en den sociale ulighed i sundhed fortsat et højt prioriteret område i denne sundhedsaftale. Der er behov for at nytænke og omlægge den måde, vi giver sundhedstilbud på. at vi i langt højere grad skal tage udgangspunkt i borgerens ressourcer og behov samt tilbyde differentierede sundhedstilbud at vi i fællesskab skal sikre en tidlig opsporing af borgere, der er særlig sårbare og hvor en differentieret indsats vil flytte sundheden. Der skal om nødvendigt flyttes ressourcer for at sikre, at disse borgere med særlige behov får den hjælp og støtte, der skal til for at de kan profitere bedst muligt af den forebyggelse, behandling og rehabilitering, de tilbydes at vi har et særligt ansvar for at sikre at mennesker med psykisk sygdom, der også har somatisk sygdom, modtager den rette forebyggelse, diagnostik, behandling og rehabilitering Det kommende generiske forløbsprogram for mennesker med psykisk sygdom og den kommende nationale handleplan indenfor psykiatriområdet vil derfor komme på dagsordenen i Sundhedskoordinationsudvalget, med henblik på konkret omsætning i Nordjylland at sygdomsspecifikke sundhedsaftaler for mennesker med kronisk sygdom i højere grad integrerer socialt differentierede rehabiliteringstilbud til borgerne, og at vi i 2015 vil implementere ny stratificeringsmodel på genoptrænings- og rehabiliteringsområdet, jf. Sundhedsstyrelsens nye vejledning på området At andelen af nordjyder med gode sundhedsvaner stiger særligt blandt borgere uden erhvervsuddannelse. Måles ved de tilbagevendende Sundhedsprofilundersøgelser. Næste gang i 2017. At deltagelsen i de forebyggende helbredsundersøgelser for førskolebørn stiger særligt blandt mødre uden erhvervsuddannelse. Sundhedstilbud på nye måder Det borgernære sundhedsvæsen skal kunne håndtere flere og mere komplekse opgaver. Det, der er specialiseret i dag, kan være alment i morgen. Det betyder, at den ekspertise, der findes på sygehusene, skal komme patienten til gode i hele patientforløbet både på sygehusene, i almen praksis og i kommunerne. Dette skal ske gennem nye former for fælles sundhedsløsninger. Det kan ex. være telemedicinske løsninger, let tilgængelighed til diagnostik, specialiseret viden, læring, faglig videnspredning, delestillinger etc. Udviklingshastigheden i sundhedsvæsenet betyder, at vi i denne sundhedsaftale periode fra 2015-2018 har behov for at samarbejde om at udvikle nye løsninger i overgangen mellem sygehus og eget hjem. Vi vil eksperimentere med nye organisationsformer, der bedre kan understøtte sammenhæng i borgerens forløb. Det kan være fælles fysiske lokaliteter/matrikler, og det kan være fælles drevne enheder, hvor personale 6

fra de forskellige sektorer arbejder sammen til gavn for borgerne. Vi er parate til at pulje midler eller flytte ressourcer mellem sektorerne, hvis LEON 5 princippet på denne måde bedre opfyldes. Storskaleprojektet TeleCare Nord 6 er et eksempel på, hvordan vi arbejder med sundhedstilbud på nye måder - og vi skal videre ad den vej. Telecare Nord er p.t. et projekt og fremtiden, samt den videre udviklingsstrategi for Telecare Nord, skal afklares, herunder skal det besluttet hvilke patientgrupper, der fremadrettet skal have tilbuddet, samt hvilke konkrete målsætninger, der søges opfyldt gennem indsatsen. Vi skal kontinuerligt være opmærksomme på, at når det handler om sundhedsløsninger til mennesker med store helbredsmæssige og sociale udfordringer, er kravene til nye samarbejdsformer og metoder særlig store. at vi har som mål, at borgeren skal have den forebyggelse, behandling og den rehabilitering, der virker bedst, og at patienterne skal have mest muligt udbytte af de sundhedstilbud, de får at vi skal sikre, at vores samlede ressourcer anvendes bedst muligt at vi sammen med borgerne skal sikre, at deres ressourcer spiller aktivt med i de sundhedstilbud, de tilbydes, og at de dermed bliver i stand til mestre deres sygdom bedre og forebygge unødig forværring. Målet er at skabe mere livskvalitet og sundhed indenfor den samme ramme at SKU har besluttet den videre udviklingsstrategi for Telecare Nord inden udgangen af 2015 7 At der iværksættes mindst et telehomecare projekt mere i aftaleperioden 2015 2018 At der i perioden udvikles og afprøves nye organisationsformer mellem sygehuse, almen praksis og kommuner i perioden med fælles mål og fælles finansiering. 5 Faktaboks indsættes med følgende tekst: Lavest Effektive Omsorgs Niveau indebærer, at behandlingen skal ske på det mindst specialiserede og mest omkostningseffektive niveau, der kan tilbyde en fuldt forsvarlig behandling, hvor en positiv udvikling for patienten sikres. 6 Indsæt faktaboks om TCN 7 Tjekkes op med TC Nord sekretariat 7

En lærende, respektfuld og stærk samarbejdskultur De fælles udfordringer kræver, at vi har et lærende sundhedsvæsen, der systematisk, løbende og respektfuldt arbejder med videndeling på tværs af sygehuse, almen praksis og kommuner. Målet er at sikre den højest mulige kvalitet ved at bygge på samme viden og derved trække i samme retning. Det betyder også, at den bedste viden på området skal komme patienten til gavn i hele forløbet. Vi må aldrig blive os selv nok. Vi skal derfor lære og drage nytte af erfaringer gjort andre steder; kommunalt, regionalt, nationalt og internationalt og vi skal selv bidrage til udvikling af ny viden gennem konkrete forskningssamarbejder og fælles uddannelsesforløb. Med et sundhedsvæsen i hastig udvikling, skifter opgaverne hænder. Udgangspunktet bør hele tiden være, at de specialiserede ressourcer skal anvendes med omtanke, så flest mulige borgere kan få den rette behandling. Vi er enige om, at indsatsen bør tage udgangspunkt i LEON princippet. Den indstilling betyder, at vi i respekt for hinanden skal huske på og handle efter, at omlægninger, i en sektor, kan påvirke drift og arbejdstilrettelæggelse i andre sektorer. Vi har allerede en aftale om overdragelse af opgaver mellem sektorerne, men vi kan blive endnu bedre til at anvende den i praksis. at vi får skabt fælles faglige miljøer på tværs af sygehuse, almen praksis og kommuner, så vi får en vi-kultur til gavn for vores fælles borgere at vi i 2015 vurderer aktuelle opgaver (både indenfor somatikken og psykiatrien), som kræver koordineret opgaveoverdragelse at vi i samarbejde med uddannelsesinstitutionerne /forskningsenhederne i landsdelen bidrager til udvikling af ny viden At vi 2015 revitaliserer og øger anvendelsen af aftalen om opgaveoverdragelse At der i aftaleperioden iværksættes mindst et større fælles udviklings/forskningsprojekt udover det vi aftaler i forbindelse med telecare/telehomecare ovenfor 8

Politisk plan for implementering og opfølgning I Nordjylland er der allerede mange gode aftaler, som er det gode fundament, som denne sundhedsaftale bygger videre på. Erfaringen fra tidligere aftaler viser dog også, at der skal mere ledelsesmæssig fokus på at sikre, at sundhedsaftalerne implementeres og efterleves i driftsorganisationerne. Implementeringen af sundhedsaftalerne har fået et øget fokus i Vejledning om Sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler, idet Sundhedskoordinationsudvalget løbende gennem aftaleperioden skal følge op på sundhedsaftalen; herunder en gang årligt gennemgå aftalen og vurdere behov for at revidere dens indhold. Udover at følge op på aftalerne vil SKU også løbende drøfte større udviklingstendenser på sundhedsområdet, herunder udviklingen i borgernære sundhedstilbud samt kapaciteten generelt på både det psykiatrisk og somatiske område. At SKU løbende (2 gange årligt) drøfter og justerer de fælles udfordringsbilleder. Fokus skal være på sammenhæng og konsekvenser for de andre aktørers opgaveløsning. Formålet er løbende at justere og tilpasse de fælles udviklingsopgaver At SKU og lokalpolitikerne mødes en gang om året til en fælles drøftelse af de fælles udfordringer At SKU på hvert møde systematisk og løbende drøfter resultaterne af de aktiviteter, der iværksættes som følge af den politiske sundhedsaftale (godkendelse af plan for resultatopfølgning) At SKU afholder en politisk midtvejskonference i 2016 9