Bilag kommentardokument til Fødeplan for region Hovedstaden fra hovedstadskredsen af Jordemoderforeningen, 27. september 2010 Til følgende punkter nedenfor har Hovedstadskredsen af Jordemoderforeningen følgende kommentarer, som er noteret med kursiv: Side 5 nederst: Ved behov tilbyder fødestederne efterfødselsamtale inden for en måned. Det er uklart, om den ovenstående liste opregner det, der SKAL, BØR eller KAN foregå. Efterfølgende fremgår det fx at hjemmebesøg ikke ligger inden for mulighederne. Side 6 nederste del: Via sundhedsaftalerne arbejdes der videre med at fastlægge en klar arbejdsfordeling mellem fødestedet og fødestedets optagekommuner for hjemmefødsler og ambulante fødsler. Arbejdsfordelingen ligger set fra Sundhedsstyrelsens side rimeligt klar: to jordemoder besøg samt tidlig sundhedsplejerskekontakt. Side 6 nederste del: Kommunerne indgår i dialog med kommunens praktiserende læger om snitfladen i relation til svangreomsorg, eventuelt via de kommunale praksiskonsulenter eller tilsvarende ordning. Hvad for en snitflade? Den er også præcist beskrevet i Sundhedsstyrelsens Anbefalinger for Svangreomsorg. Hvis Region H mener noget andet, bør det vel beskrives bedre. Side 7 midtfor: Det permanente fødeplanudvalg udformer en strategi for, hvordan der kan følges op på resultaterne i undersøgelsen af fødende kvinders oplevelser. I det arbejde bør man, som i øvrigt i det hele taget i fødeplanudvalget, inddrage repræsentanter for borgerne, fx gennem repr. fra Forældre og Fødsel. Brugerundersøgelser på svangreomsorgen har en tendens til at være farvet af slutresultatet, som heldigvis oftest er godt. Men processen kan have ført kvinden og barnet gennem risici, som hun/de gerne ville have undgået. Side 7 nederst: Opgaven om udarbejdelse af informationsmateriale henlægges derfor til en arbejdsgruppe under det permanente fødeplanudvalg med igangsætning i efteråret 2010. Også her er borgerinddragelse og indflydelse vigtig. Side 8 nederste del: Herudover kan kommunen beslutte, at gravide med særlige behov skal tilbydes en særlig indsats. Heraf følger muligheden for et styrket samarbejde mellem jordemoder, læge og sundhedsplejerske for gravide med særlige behov. Se øverst side 12 i Anbefalinger for Svangreomsorg. Der er ikke ændret i rammerne for forpligtelse til at udbyde forebyggelse også i regionssammenhænge, også til indtil videre ukompliceret graviditet, i forhold til lovgivning før Sundhedsloven. Derfor er forpligtelse til at etablere forebyggelse til raske gravide ikke entydigt landet hos kommunerne. Den beror efter Jordemoderforeningens mening fortsat i regionalt regi. Side 9 nederste del: Grundstammen i fødeplanudvalget består af repræsentanter fra Sundhedsfagligt Råd for Gynækologi og Obstetrik og formandskabet varetages af formand samt næstformand fra det sundhedsfaglige råd. 1
Jordemoderforeningen foreslår at der i fødeplanudvalget sidder en repræsentant for Jordemoderforeningens regionskreds, samt en borgerrepræsentant. Der vil være gavn af input fra jordemødre i den daglige gennemførelse af svangreomsorgen, der vil kunne kvalificere arbejdet i fødeplanudvalget, ligesom brugerperspektivet er uundværligt. Side 12 midtfor: Gravide kvinder er desuden omfattet af frit sygehusvalg og kan vælge mellem alle fødesteder i Danmark. Den praktiserende læge rådgiver kvinden og sikrer visitation til fødestedet på baggrund af kvindens ønsker. Det frie valg kan dog begrænses, dels hvis hospitalet ikke har tilstrækkelig kapacitet, og dels hvis der er risici forbundet med graviditeten eller fødslen. Det frie valg kan IKKE begrænses med baggrund i risici forbundet med graviditeten eller fødslen. Kvinden har selvfølgelig fortsat frit valg, men informationen til hende skal tilpasses, således at hun motiveres for at vælge fødsel på sygehus, såfremt der foreligger risici. Læs ordlyd i Anbefalinger for svangreomsorg. Side 30: Kvinden har frit sygehusvalg, og visitationen sker på baggrund af hendes ønske om fødested, se kapitel 1. Et sygehus kan dog som følge af manglende kapacitet afvise at modtage personer fra andre sygehuses optageområde eller andre regioner. Hvis der er fysiske eller psykosociale risikofaktorer, der kan føre til et unormalt graviditets- eller fødselsforløb, skaber lægen overblik over disse og videreformidler oplysningerne til fødestedet. Eventuelle risici forbundet med graviditet eller fødsel kan have indflydelse på valg af fødested og information herom skal drøftes med kvinden. Henvisning sker gennem svangerskabsjournalen Side 14 nederste del: Det må antages, at den viden der her er afdækket om borgernes sundhed, også gør sig gældende for gravide. Sundhedsprofilen kan således anvendes af fødestederne i forhold til, hvor der kan være behov for at sætte ind over for livsstilssygdomme hos de gravide kvinder. Det er glimrende og det lægger sig fornemt op ad Jordemoderforeningens fremhævelse af, at fødestederne skal være opmærksomme på at tilbyde forebyggelse til overvægtige, rygende, stillesiddende, med mere. Side 16 midtfor: Opgaven om udarbejdelse af informationsmateriale henlægges derfor til en arbejdsgruppe under det permanente fødeplanudvalg med igangsætning i efteråret 2010. Inspiration fra igangværende forsøg med digital jordemoderpraksis i Skejby kunne være spændende. Side 17 nederst: fødselsforberedelse til kvinder/par med særlige psykosociale, sproglige eller kulturelle behov. Efter de informationer, som Jordemoderforeningen har, er der i dag heller ikke et ensartet tilbud til alle i graviditeten. Der er auditorieforedrag uden dialogmulighed de fleste steder, noget der har værdi for den ressourcestærke og trygge flergangsfamilier, men som ikke er egnet til at opbygge netværk og åbne for spørgsmål fra ængstelige førstegangsfødende forældre. Det vil glæde Jordemoderforeningen at finde ud af, at vi tager fejl, men når der som her fremhæves, at man ikke kan udbyde til gruppe 3+4, så vil det umiddelbart blive opfattet som om der ER et tilbud til alle på basalt plan. Side 18 midtfor: tre konsultationer og visitation til fødested samt den første graviditetsundersøgelse i uge 6-10 med screening. Det lyder så som fire lægeundersøgelser. Der er tale om tre, hvoraf den første er anbefalet til at ligge tidligt og ikke indeholde screening men tilbud om at kunne få information om risikovurdering samt fosterdiagnostiske undersøgelser. 2
Side 18 midtfor: Screeningsundersøgelser på fødested (dog varetages disse for Bornholm på Rigshospitalet af hensyn til høj og ensartet kvalitet) Igen, ifølge paradigmeskiftet omkring risikovurdering og fosterdiagnostik, der er ikke tale om screening. Side 18 midtfor: Konsultation hos jordemoder. Hvis man har nævnt antallet af lægeundersøgelser, bør man så ikke også nævne antallet af jordemoderundersøgelser, 5 7, på dette sted, også selv om man kommer mere ind på det i det efterfølgende afsnit. Side 18 nederste del: Jordemoderens indsats inkluderer risikoopsporing, forebyggelse og sundhedsfremme. Som tilbuddet ser ud nu, virker det som priorieteret rækkefølge, men det er vel meningen at de tre elementer skal vægtes ligeligt og orienteres individuelt?(se også kommentar side 48) Side 18 nederst: Der tilbydes en høj grad af kontinuitet, tryghed og kendthed, hvorfor det tilstræbes, at det er den samme jordemoder eller en mindre gruppe af jordemødre, der følger kvinden under hele graviditetsforløbet. Det vil være en kvalitetsforbedring, at dømme efter beretninger fra mange gravide: jeg så aldrig den samme, hun var på ferie, hun var syg, og hende der afløste havde ikke plads til mig osv. Jordemoderforeningen mener, at jordemodercentrene har et stort potentiale for kvalitetsforbedring på dette felt, og da det afspejler pres på jordemødrene i en alt for travlt hverdag, kan dette løses gennem mere forpligtende forhold til det at afholde jordemoderkonsultation, noget der kun kan lykkes ved samtidig forbedring af arbejdsmiljøet for jordemødre. Side 20 nederst: Sundhedsstyrelsen anbefaler endvidere, at det bør prioriteres, at den fødende kontinuerligt har en jordemoder hos sig under den aktive del af fødslen. Sundhedsstyrelsen 2009: Det bør endvidere tilstræbes, at der er en jordemoder kontinuerligt til stede under den aktive fase af fødslen, og helst en jordemoder kvinden kender i forvejen (side 17) Således vil Jordemoderforeningen igen påpege, at der bør etableres kendt jordemoderordninger som drift i alle regionens fødesteder, ordninger, der bør udbygges i takt med behovet. Side 21øverst: Derfor anbefaler fødeplanudvalget ligeledes, at regionen tilbyder kontinuerlig tilstedeværelse af en jordemoder til alle kvinder i aktiv fødsel. Det er fremragende under alle omstændigheder at fremhæve vigtigheden af dette. Det forhindrer imidlertid ikke, at man forringer svangreomsorgen ved ikke at lægge tilstrækkelig vægt på forebyggelse. Fremmedheden hos familien i forhold til det forventede tilbud, får flere gravide til at træffe usunde valg, både i henseende til livsstil og i henseende til fødemåde og valg af børneernæring. Side 21 øverste del: Til en mindre gruppe særligt sårbare kvinder kan det have stor betydning, at jordemoderen i graviditeten er den samme jordemoder, som også er til stede i den aktive del af fødslen. Glimrende, bedre end ingenting! Kendt jordemoder til sårbare grupper er et godt sted at begynde, således at det ikke, som ofte ellers, er de ressourcestærke, der først og bedst udnytter sundhedsvæsenets ressourcer. 3
Side 21 øverste del: Anbefalingen om kontinuerlig og fast tilstedeværelse af en jordemoder til alle kvinder i aktiv fødsel medfører øgede ressourcer, der ikke kan afholdes inden for hospitalernes nuværende økonomiske rammer. Og dette må simpelthen afhjælpes, hvis ikke Region H vil stå med øgede udgifter til operative fødsler, år efter år. Side 22 midtfor: Anbefalingen om målrettet fødselsforberedelse til kvinder fra niveau 3 og 4 medfører øgede ressourcer, der ikke kan afholdes inden for hospitalernes nuværende økonomiske rammer. Vi kan ikke læse, om der er en opfattelse af, at der dog er penge til fødselsforberedelse i mindre hold til samtlige gravide og partnere? Side 22 midtfor: Fødselsoplevelsen kan således have langvarige positive eller negative psykologiske eftervirkninger. Sundhedspersonalet bør derfor ikke blot arbejde for det gode udkomme, men også for den gode oplevelse. Glimrende understregning. Side 22 nederste del: Hvis der er yderligere behov for ophold på en fødeafdeling, vil der typisk blive tilbudt ophold på fællesstue uden faderen eller på patienthotel, indtil mor og barn er klar til at tage hjem. Også ved patologisk forløbende barselforløb bør faderen kunne forblive hos mor og barn. Side 23 øverste del: Fødeplanudvalget anbefaler desuden, at den anden jordemoderkontakt foregår i barselambulatoriet. Jordemoderforeningen finder, at tilbuddet skal gives til alle, der føder ambulant, og at Sundhedsstyrelsens anbefaling bør fortolkes således, at det er vigtigt for familien at kunne hvile maksimalt, når den sendes hjem. Det tilbud man giver i dag med hyppige rejser for familien ind til hospitalet, lander langt fra idealet. For mange familier er det kostbart og anstrengende at skulle begive sig videre, så der må som minimum være en social vurdering hvad angår jordemoder kontakt nummer to. For et antal af familier bør denne også foregå i hjemmet. Side 23 midtfor: Hjemmefødslerne varetages af jordemødre med særlig interesse og kompetence i hjemmefødsler. Ifølge Jordemoderforeningen må dette varetages i et mindre team, således at jordemødre opnår større kompetence og sikkerhed gennem teamets/teamenes erfaringsudveksling og således at ordningen bliver attraktiv for borgerne. Det er erfaringen at antallet af tilmeldte, uoverflyttede og normalt afsluttede hjemmefødsler stiger ved kendt jordemoder ordning i offentligt eller hjemmefødselsordning i privat regi. Side 24 nederste del: Kvinderne bliver desuden informeret om fordelene ved at føde vaginalt både for moder og barn. Målet er, at parret træffer et informeret valg ud fra fordele og risici vejet op mod angsten for en vaginal fødsel. Det er oplagt, at efterfødselssamtale til alle samt særlig indsats for udsatte grupper, herunder kvinder med fødselsangst, vil gøre en forskel over tid. Herunder bør det overvejes at fødselsangste kvinder får mulighed for ikke alene flere samtaler i graviditeten men også kendt jordemoder. Side 25 øverst: Kvinden skal, hvis hun ønsker det, starte etablering af den første amning, som fødestedet har ansvar for, indtil sundhedsplejen tager over. 4
Der foreslås: Hvis kvinden ønsker det, skal hun støttes i at etablere amning. Det er fødestedets ansvar at stilbyde denne støtte, vejlede osv. Sidst i afsnittet: Fødestedets ansvar for støtte til disse processer varer, til sundhedsplejersken efter første uge har etableret kontakt, dog tidligst således at kvinden også får besvaret konkrete spørgsmål til sin fysiske restituering, emner, som fødestedet/jordemoderen. Side 25 øverste del: Anbefalingen om, at kvinderne tilbydes et hjemmebesøg ved ambulant fødsel og hjemmefødsel medfører øgede ressourcer, der ikke kan afholdes inden for hospitalernes nuværende økonomiske rammer. Jordemoderforeningen fremhæver dette ud fra konkret viden om overvågning af netop dette område, og at andre grupper vil vende tilbage til at rejse diskussionen. Sundhedsplejerskernes landsmøde har netop ligesom Jordemoderforeningen sat tykke streger under, at der bør etableres sikrere grundlag under de tidligt hjemsendte. Vi er tæt på at risikere hele årgange af ammede børn i en tid, hvor fokus er på sund ernæring. At opliste de overlegne egenskaber ved amning frem for kunstig ernæring fører for vidt i dette papir. Side 25 midtfor: Det anbefales desuden, at fødestederne etablerer en brugervenlig hjemmeside, hvor kvinden og familien kan finde relevante råd og vejledninger. Hjemmesider og opringninger er for de stærke kvinder, der taler og forstår og mht. hjemmesiden læser dansk. Besøg i hjemmet er et fremragende redskab til konkret rådgivning med udgangspunkt i familiens forhold og ressourcer. Side 25 nederste del: Samtalen varetages enten af jordemoderen eller fødselslægen afhængig af fødselsforløb og parrets ønske. Det er hverken lønsomt eller muligt at gennemføre denne samtale alene med en fødselslæge. Samtalen omfatter mange elementer, som ligger i jordemoderens virksomhedsområde. Som tidligere anført: hvis ikke man investerer i efterfødselssamtaler til alle, så går man glip af den forebyggende indsats i relation til ny graviditet. Vi ved heller ikke med sikkerhed, hvilke kvinder der især har behov for at få vendt forløbet som helhed og fødselen i særdeleshed. Side 25 nederste del: Anbefalingen om efterfødselsamtale medfører øgede ressourcer, der ikke kan afholdes inden for hospitalernes nuværende økonomiske rammer. Skal dette forstås således, at ikke alene foreslår fødeplanudvalget at det vurderes om der er behov, men også at dette så ikke kan lade sig gøre i de nuværende rammer, eller er det det generelle tilbud der ikke kan rummes. Det står uklart efter læsningen af afsnittet. Selvklart mener Jordemoderforeningen, at lidt er bedre end intet, men at hele Sundhedsstyrelsens formål med efterfødselsamtale er at favne alle fødende og derigennem være sikker på at opfange problemer. Side 26 midtfor: 2.7 Private jordemødre og fødeklinikker. Vi vil gerne fra Jordemoderforeningen understrege at det er afgørende vigtigt for Jordemoderforeningen at familierne sikres tilgang til at kunne føde med en jordemoder, den kender. Eftersom Region H har lukket kendt jordemoderordningerne, virker det umiddelbart enkelt at indoptage ppj i arbejdet med at sikre individuelle forløbsmodeller som en mulighed for borgerne. Vi er af den opfattelse, at systemerne kan være gensidigt forpligtede til læring, og at ppj jo i henhold til DDKM skal medinddrages i modeller for kvalitetsmonitoreret svangreomsorg på et højt niveau. Det undrer Jordemoderforeningen, at der ikke er skelet til den udmærkede ordning, der gælder i Region Sjælland, hvor der eksisterer et uproblematisk og gensidigt fordelagtigt tilbud om at 5
kvinderne benytter et tilbud, der nærmest kan beskrives som kontraktligt mellem jordemoder og Region. Side 27 øverst: [..]som også er medvirkende til at den privat praktiserende jordemoders ydelser må ophøre ved overflytning. Kan det undersøges, eller er det undersøgt, hvorvidt en kvinde kan underskrive en erklæring om at hun vælger jordemoder med baggrund i forelagt information? Side 27 øverste del: Fødeplanudvalget har følgende anbefalinger. Det virker utroligt forvirrende, at der atter samles op i fødeplanudvalgets anbefalinger, der så under de forskellige punkter i varierende grad er vurderet umulige at gennemføre? Punkt 4, punkt 10 og sidste punkt Mangler der ikke en yderligere sammenfatning af: og dette kan så ikke lade sig gøre inden for de givne rammer? Side 28 nederst: Fødestedet har endvidere ansvaret for screeningsundersøgelserne af barnet også efter udskrivning og ansvaret for familien i tiden indtil det første besøg af sundhedsplejersken. Ansvaret for at tilbyde screeeningsundersøgelser, formentlig? Samt ansvaret for at tilbyde støtte til familien? Side 29 øverste del: Kommunernes forebyggelsesindsats er indrettet forskelligt, og der påhviler således jordemødrene i de fire planlægningsområder en opgave i forhold til at danne sig et overblik over de kommunale tilbud i området, som kan være rygestopkurser, kostvejledning etc. Burde dette afsnit ikke sættes omvendt op: forebyggelse først, barseltilbud derefter. Se i øvrigt kommentar 8 Side 29 nederste del: Det er konsultationsjordemoderens ansvar at koordinere og sikre kontinuiteten i graviditeten samt sikre, at den gravide følger de normale tilbud, og ved behov henvises til relevante undersøgelser og fagpersoner eller andre instanser. Konsultationsjordemoderen kan vel allerhøjest sikre, at kvinden får tilbud? Ved manglende modtagelse af disse tilbud bør der følges op med motiverende indsats, samt i særlige tilfælde med målrettet fælles indsats fra flere sundhedsprofesioner/sektorer Side 30 - diagram: Bekymringsbrev er et udtryk, der er egnet til at vække utryghed hos gravide. Der bør findes et mere neutralt udtryk for, at læger, jordemødre og sundhedsplejersker efter forsøg på motivation af og information til den gravide kan være nødt til at udvide samarbejdet om kvindens graviditetsforløb og det kommende barns forhold i henhold til gældende lovgivning til også at inddrage sociale myndigheder. Derudover er skildringen af patientforløbet en god hjælp til overblik, og det er glædeligt, at der her ikke tales om screening, men at det fremgår at der er information og informeret valg. Region H bør monitorere, om fraværet af jordemoderindsats i et antal barseldage eller ved hjemmebesøg kommer til at medføre en stigning i uønskede graviditeter hurtigt efter fødsel. Der skal også være rum til den tidlige omtale af antikonception, også inden parret/kvinden opsøger lægen 8 uger p.p. Side 32 øverste del: Efterfødselsamtalen foregår hos fødejordemoder, konsultationsjordemoder eller hos obstetriker og skal være afholdt senest en måned efter fødslen. Det fremgår af Anb. F.Sv. Sundhedsstyrelsen 2009: 6
Som udgangspunkt tilbyder den jordemoder, der tog imod barnet, en efterfødselssamtale. Hvis familien ønsker at tale med en anden jordemoder end fødejordemoderen og/eller en obstetriker, arrangeres dette. Det betyder set fra Jordemoderforeningens side, at det ikke er tre ligevægtede tilbud, der oplistes her. Med det i 15.4.1 angivne indhold i efterfødselssamtalen er det ikke optimalt, hvis alene en obstetriker står for hele samtalen. Det kan være en fordel ved komplicerede forløb, at såvel fødejordemoder som fødelæge deltager. Side 32 øverste del: Sundhedsplejen tager over ved første besøg af sundhedsplejersken, og egen læge tilbyder undersøgelse 8 uger efter fødslen. Sundhedsplejersken kan i bedste fald aflægge et tidligt besøg fx to til tre dage efter fødsel. Men den første uge efter fødslen sker der så meget med kvindens fysiologi og eventueller helbredsudfordringer efter fødsel, at der stadig er brug for mere specifik faglig viden om fødsel, end sundhedsplejersken kan byde på. Derfor er det en for kategorisk ansvarsoverdragelse. Hvad dækker tager over over? Side 33 nederste del: Det er væsentligt, at det fremgår af svangrejournalen, såfremt den praktiserende læge har adviseret kommunen om en bekymring. Det forekommer for indforstået. Side 34 øverste del: Det er oplagt, at anvende eksisterende netværk mellem de alment praktiserende læger og kommunen til at forbedre samarbejdsrelationerne mellem almen praksis, sundhedsplejen og socialforvaltningen i kommunen. Står det her, at der kan være uformelle kontakter forud for en underretning? Hvilken karakter har en dialog? Hvor er den informerede patient i dette? Side 34 midtfor: Der kan være behov for pædiater, og/eller behov for at andre relevante personer eller instanser kontaktes i forbindelse med fødslen. Det vil være oplagt her igen at understrege behovet for at styrke tilbuddet til de svageste gravide evt. gennem team jordemoderarbejde, kendt jordemoder eller minicenter team (seks jordemødre i fællesskab om et passende antal gravide) Side 38 midtfor: [..]at udviklingen af mastitis (brystbetændelse) overvåges. Også sårdannelse på brystvorterne er et stigende problem, især efter hurtig udskrivning. Det er en ekstremt smertefuld tilstand, der i stigende grad medfører ammeophør. Det bør også følges. Side 48 i skema øverste del: Fødestederne tilbyder målrettet fødselsforberedelse til kvinder fra niveau 3 og 4. Er der derudover fødselsforberedelse på basisniveau til alle?( Jf. kommentar side 18). Side 48 i skema nederst: Er implementeret. Sammenhængende og god kommentar, der gør det overskueligt at vide, hvad man skal være uenig i og hvad man kan være enig i. Jordemoderforeningens synspunkter er fremgået. Side 49 i skema øverst: Er implementeret. På nær implementeret ved hjemmebesøg. Side 49 øverste del af skema: Fødestederne tilbyder ved behov efterfødselssamtale inden for en måned. Alle kvinder har a priori det behov, med mindre de udtrykkeligt frabeder sig det. 7