LUNGEMEDICIN 357 KOL og tobaksrygning Martin Døssing Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) rammer 40% af alle rygerne. Rygestop er det eneste, som kan bremse det hurtige tab i lungefunktion, som er sygdommens kendemærke. Tobaks rygning modvirker også den positive effekt, som behandling med inhaleret steroid har på lungefunktionen under de første 6 måneders behandling. KOL-patienter er oftest svært afhængige af rygevanen både på det fysiske, psykiske og sociale plan. Psykologisk støtte og nikotinsubstitution øger chancen for et succesfyldt rygestop. BIOGRAFI: Overlæge, dr.med., Intern medicinsk Klinik, Frederiksund Hospital. FORFATTERS ADRESSE: Strandvej 60, 3600 Frederiksund. E-mail: madoe@noh.regionh.dk Håndteringen af kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) har gennemgået en drastisk udvikling i de sidste årtier. Sygdommen var en selvforskyldt lav prestigetilstand, som fik yderst ringe opmærksomhed. Selvom sygdommen oftest blev betegnet som kronisk bronkitis, holdt de fleste patienter stædigt fast ved, at de led af astma og dermed en mere socialt acceptabel sygdom. I dag er KOL en af de mest omtalte kroniske sygdomme og genstand for stor lægelig, politisk og samfundsmæssig bevågenhed. Udviklingen er kommet i takt med det øgede fokus på tobakkens sundhedsskadende virkninger ledsaget af intensiveret udforskning af nye behandlingsprincipper af KOL. Det drejer sig ikke mindst om rehabilitering med konditionstræning og afprøvning af nye lægemidler i behandlingen af sygdommen. Sygdommen er også blevet benævnt rygerlunger, hvilket tilsyneladende tilskyndede til rygestop. En dansk undersøgelse viste, at de patienter, som fik at vide, at de led af rygerlunger hyppigere ophørte med rygning end en kontrolgruppe. Betegnelsen rygerlunger anvendes ikke så meget mere dels fordi en ikke ubetydelig del ca. 15% af KOLpatienterne aldrig har røget, og dels fordi patienterne opfatter det som en diskriminerende betegnelse. AIDS kaldes jo heller ikke for bøssepest. KOL er en af de få kroniske sygdomme, hvis hyppighed fortsat er i støt stigning. Især hos kvinder, hvor antallet af dødsfald på grund af KOL er seksdoblet på 30
358 LUNGEMEDICIN år, mens der kun er sket en fordobling for mændenes vedkommende (1). Der dør hver år 3.500 danskere af KOL det er 10 om dagen eller 10 gange så mange som dræbes i trafikken. Sygdommen er den femte mest ressourcekrævende sygdom og forventes af stige til tredjepladsen inden år 2020. KOL rammer de dårligt stillede i samfundet folk som i forvejen har store problemer med livet og sværest ved at gøre noget ved det. KOL har en udpræget negativ indflydelse på livskvaliteten herunder sexlivet. En undersøgelse har vist, at KOL-patienter vurderer deres livskvalitet som ringere end patienter med lungekræft. Rygning som årsag til KOL En dansk undersøgelse i almen praksis har for nylig vist, at 14% af de over 40- årige har KOL, og at 30% af alle rygere får KOL, hvis de lever længe nok (2). Lignende tal er fremkommet fra»østerbroundersøgelsen«hvor 35% af de KOLpatienter, som havde røget gennem hele opfølgningsperioden, fik KOL (3). Dette er yderligere bekræftet af en nyligt publiceret engelsk undersøgelse, som viste, at 40% af de over 65-årige rygere havde KOL. Denne undersøgelse viste desuden, at 80% af KOL-patienterne tilsyneladende ikke vidste, at de var lungesyge (4) selv blandt patienter med svær og meget svær grad af KOL (FEV1<50% af det forventede) var det over halvdelen, som ikke var klar over, at de havde syge lunger. Undersøgelsen viste også, at der var flere rygere blandt de patienter, som havde fået foretaget spirometri og derfor var vidende om, at de havde KOL i forhold til den aldersmatchede befolkning uden KOL (4). Patienter med KOL var tilsyneladende mindre tilbøjelige til at holde op med at ryge end folk med normal lungefunktion. Dette gjaldt alle aldersgrupper. Af patienter, som indlægges med en akut forværring i KOL på danske hospitaler, er ca. 30 50% stadig rygere. KOL-sygdommen udmønter sig i et accelereret tab i lungefunktion, som for langt de fleste af patienternes vedkommende skyldes rygning. Tabet i lungefunktion kommer snigende og viser sig ved gradvist tiltagende åndenød. De fleste har vænnet sig til en mere og mere fysisk inaktiv tilværelse og oplever tilsyneladende ikke en stigende inaktivitet som udtryk for sygdom. KOL bliver derfor tit konstateret sent i forløbet, når en væsentlig del af lungefunktionen er gået tabt i overensstemmelse med den ovenfor nævnte engelske undersøgelse (4). Samfundsudviklingen med mindre og mindre fysisk krævende arbejde og fritid kan muligvis have bidraget til dette. Rygeophør ved KOL Den mest kost-effektive behandling af KOL er rygeafvænning, bl.a. fordi rygeafvænning er det eneste, som med sikkerhed kan bremse det hurtige tab i lungefunktion, som karakteriserer sygdommen. Herved mindskes dødeligheden ikke alene af KOL men naturligvis også af de andre tobaksrelaterede sygdomme som hjerte-kar-sygdomme og lungekræft (5). KOL-patienter har i forvejen en øget risiko for hjerte-kar-sygdomme og lungekræft, som ikke alene kan forklares på baggrund af rygningen. Men rygeafvænning vil også mindske den produktive hoste, som plager mange af patienterne og bedre livskvaliteten, ligesom risikoen for akutte forværringer i KOL halveres
LUNGEMEDICIN 359 Fig. 1. Foto: Scanpix. efter rygestop. Der kan dog godt gå mange måneder, ja hos nogle helt op til et år efter et rygestop, før hosten forsvinder. En del patienter oplever, at hosten forværres i forbindelse med et rygestop. Vi skal derfor passe på ikke at love patienterne guld og grønne skove, hvis de kan holde op med at ryge. Man kan anvende det billede, at det tager tid at få renset lungerne ud efter mange års inhalation af tjærestoffer, og derfor tager det også tid, før hosten forsvinder. Hvis hosten persisterer i mere end 3 6 måneder, bør man dog overveje andre diagnoser som astma eller lungekræft. Dette gælder især, hvis hosten skifter karakter og f.eks. bliver tør og irritativ eventuelt natlig eller relateret til fysisk aktivitet. Der er nemlig rejst mistanke om, at astma debuterer hyppigere i forbindelse med rygestop hos KOLpatienter, end man skulle forvente. Endelig vides det, at risikoen for at få konstateret lungekræft er større i de første par år efter rygestop, fordi en del rygere først holder op, når de mærker de første symptomer på kræften træthed, vægttab eller måske hæmoptyse. At rygerelaterede sygdomme konstateres hyppigere kort efter rygestop er et yderst velbeskrevet fænomen og betegnes i epidemiologisk litteratur som»sick quitter«-effekten. Her ligger nok forklaringen på, at en del patienter fejlagtigt opfatter det som risikabelt at holde op med at ryge, fordi de har erfaret, at deres nærmeste er døde kort efter rygestop. Der er ikke lavet mange undersøgelser af, om det kan virke befordrende for rygestoppet rutinemæssigt at udføre spirometri på alle rygere over 35 40-års-alderen. Herved kunne man håbe på at diagnosticere sygdommen så tidligt som muligt og
360 LUNGEMEDICIN Gennemsnitlig FEV 1 (L) 3,0 Røgfri (kontinuert) Ryger indimellem Ryger (kontinuert) 2,8 2,6 2,4 2,2 2,0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Fulgt i antal år Fig. 2. Fald i lungefunktion over tid, afhængigt af rygestatus ved let grad af KOL. Anthonisen NR, Connett JE, Murray RP. Smoking and lung function of Lung Health Study participants after 11 years. Am J Respir Crit Care Med 2002: 166: 675 9. derved måske kunne motivere til rygestop og normalisere lungefunktionstabet. En randomiseret undersøgelse i almen praksis i Belgien kunne ikke vise nogen væsentlig effekt af spirometri på etårsrygestopraten hverken på patienter med eller uden KOL (6). Andre ikke kontrollerede undersøgelser har argumenteret for brugen af spirometri ved rygeafvænning. Det er også erfaringen fra det daglige kliniske arbejde, at en spirometrikurve er et godt og illustrativt redskab i den motiverende samtale med den rygende KOLpatient. Spirometrikurven kan benyttes til at forklare patienterne om sygdommen og illustrere, hvad der vil ske ved fortsat rygning. Men man skal huske på, at lungefunktionen ikke bedres ret meget efter rygestop. Hvis patienterne forventer, at lungefunktionen (FEV1) bedres efter rygestop, bliver langt de fleste skuffede. Tabet i lungefunktion mindskes, godt nok, men for det første kan den enkelte patient ikke mærke, at tabet mindskes og for det andet er det langt fra hos alle, hvor det ved gentagne lungefunktionsmålinger er muligt at illustrere dette for patienterne. Det skyldes, at ændringer i FEV1 hos den enkelte oftest»drukner«i støjen fra dag til dag-variation og modificeres af en eventuel vægtøgning, som vil virke modsat effekten af rygestop. Der er dog nogle KOL-patienter, som efter rygestop får målt en klart bedre lungefunktion, måske fordi de holdt op med at ryge i forbindelse med en akut forværring i sygdommen, men det er trods alt relativt sjældent. Det kan også godt være, at måden resultatet af lungefunktionsmålingen kommunikeres til patienten har betydning. Over 80% af de 40-årige rygere, som ikke lider af hoste, har jo en normal lungefunktion. Hvis de blot får oplyst, at
LUNGEMEDICIN 361 lungefunktionen er normal, kunne rygeren let opfatte det som en slags garanti for at høre til den privilegerede gruppe af mennesker, som tobakkens skadevirkninger preller af på, ligesom den legendariske onkel, der blev 97 år på trods af, at han havde røget siden konfirmationsalderen. Hvis oplysningen videregives som»din lungefunktion er normal endnu«, får det en anden klang. Dette kan måske også opnås ved en supplerende oplysning om, at en normal lungefunktion ikke indbefatter nogen garanti mod alle de øvrige rygerelaterede sygdomme som lungekræft og hjerte-kar-sygdomme. De fleste KOL-patienter som ryger er svært afhængige af deres cigaretter. Både på det fysiske, psykiske, sociale og vanemæssige plan. Derfor er rygestopraterne ved de fleste undersøgelser blandt KOLpatienter lavere end for motiverede raske rygere. Det er dog erfaringen, at effekten af rygestopintervention kan øges, hvis det lykkedes at etablere en årsagssammenhæng mellem den voldsomme angst, som er forbundet med forværringerne i sygdommen og rygevanen. Rygestop vil også halvere risikoen for akutte forværringer i sygdommen, mens rygereduktion til under halvdelen af det habituelle tobaksforbrug ikke har effekt på hyppigheden af eksacerbationerne men måske nok lidt på den produktive hoste. Ligesom ved astma, hvor det er veldokumenteret, at der er ringe eller ingen effekt af hverken peroral eller inhaleret steroid på sygdommen, ser det ud til, at rygning også i nogen grad modvirker effekten af sterioidinhalationsbehandling af KOL. En nyligt publiceret sammenlægning af 7 randomiserede undersøgelser af effekten af steroidbehandling til KOL viste, at den stigning i FEV1, som kun ses i de første 6 måneder af behandlingen, er mindre hos rygere end eksrygere (7). Det berømte randomiserede interventionsstudie Lung Health Study viste, at intensiv hjælp til rygestop kombineret med nikotinsubstitution mangedoblede chancen for røgfrihed i forhold til»sædvanlig behandling«hos patienter med mild grad af KOL. I denne undersøgelse var dødeligheden af KOL og i øvrigt også af hjerte-kar-sygdomme og lungekræft halveret ca. 15 år efter rygestoppet (6). Siden er det i et dansk studie dokumenteret, at et sygeplejerskestyret program i et hospitalsambulatorium fordoblede chancen for succes med rygestop, hvis det kombineres med nikotinsubstitution (8). Flere studier har vist effekt af Bupropion på rygestop blandt KOL-patienter på kortere sigt (6 måneder), men effekten holder sig tilsyneladende ikke ved opfølgning på længere sigt (12 måneder). Det nye rygestopmiddel vareniclin, som er effektivt på raske motiverede rygere, er ved at blive afprøvet på KOL. Økonomiske interessekonflikter: Forfatter har udført lønnet arbejde i form af foredrag og/eller deltagelse i Advisory Boards for følgende medicinalfirmaer: Astra Zeneca, Glaxo SmithKline, Boeringer Ingelheim, Novartis, Scheering Plough, Pharmacia, Pfeizer og MSD. LITTERATUR 1. Juel K, Døssing M. KOL i Danmark. Statens Institut for Folkesundhed, 2003. 2. Hansen JG, Pedersen L, Overvad K, Omland O, Jensen HK, Sørensen HT. The prevalence of chronic obstructive pulmonary disease among Danes aged 45 84 years: population-based study. Abstract ERS 2006.
362 LUNGEMEDICIN 3. Løkke A, Lange P, Scharling H, Fabricius P, Vestbo J. Dveloping COPD: a 25 year follow up study of the general population. Thorax 2006; 61: 935 9. 4. Shahab L, Jarvis MJ, Britton J, West R. Prevalence, diagnosis and relation to tobacco dependence of chronic obstructive pulmonary disease in a nationally representative population sample. Thorax 2006; 61: 1043 7. 5. Anthonisen NR, Skeans AM, Wise RA, Manfreda J, Kanner RE, Connett JE. The effects of a smoking cessation intervention on 14.5 years mortality: a randomised clinical trial. Ann Intern Med 2005; 142: 233 9. 6. Buffels J, Degryse J, Decramer M, Heyrman J. Spirometry and smoking cessation advice in general practice: A randomised clinical trial. Respir Med 2006; 100: 2012 7. 7. Soriano JB, Sin DD, Zhang X, Camp PG, Anderson JA, Anthonisen NR et al. A pooled analysis of FEV 1 decline in COPD patients randomized to inhaled corticosteroids or placebo. Chest 2007; 131: 682 9. 8. Tønnesen P, Mikkelsen K, Bremann L. Nurseconducted smoking cessation in patients with COPD using nicotine sublingual tablets and behavioural support. Chest 2006; 130: 334 42.