Rygeafvænning i almen praksis

Transkript

1 Rygeafvænning i almen praksis Erfaringer fra Vestsjællands Amt Evalueringsrapport 2005 Udarbejdet af videnskabelig medarbejder cand.scient., ph.d. Joan Bentzen Forebyggelses- og Dokumentationsafdelingen

2 Rygestop i almen praksis - erfaringer fra Vestsjællands Amt Indledning Selv en minimal intervention fra en alment praktiserende læge motiverer patienter til rygestop og øger chancen for at det lykkes patienterne at blive røgfri. Det er veldokumenteret 1. Hjælp og støtte fra professionelle i rygeafvænningsprocessen øger chancen for at patienten forbliver røgfri 2. Såvel rygende som ikke-rygende patienter forventer - og finder det helt naturligt - at lægen spørger til rygevaner under en konsultation, selv om den eventuelt som udgangspunkt handler om noget andet 3. En tidligere undersøgelse har vist, at praktiserende læger er tilbageholdende med at henvise patienter til rygestoptilbud uden for deres egen praksis (f.eks. på apoteker) 4. For at undersøge om et konkret tilbud om rygeafvænning hos den alment praktiserende læge øger succesen med rygestop blev et rygestopprojekt afprøvet hos 10 lægepraksis i Vestsjællands Amt. Metode Projekt Rygeafvænning i almen praksis Projekt Rygeafvænning i almen praksis løb i perioden april 2003 til februar Der blev sendt personligt brev til alle praktiserende læger i amtet og indrykket en annonce i de praktiserende lægers lokale blad i Vestsjællands Amt. 10 praksis meldte sig som interesserede i at indgå i projektet. Sekretærer og sygeplejersker fra hver lægepraksis blev uddannet i to metoder: Rygestop for grupper og Individuelt rygestop af erfarne undervisere fra Kræftens Bekæmpelse. Lægerne blev tilbudt kursus i Den motiverende samtale, ligeledes forestået af undervisere fra Kræftens Bekæmpelse. Desuden blev der i løbet af projektperioden afholdt netværksmøder for sygeplejersker og sekretærer, samt et "gå-hjemmøde" for lægerne. I "gå-hjem-mødet" deltog professionelle skuespillere, der sammen med lægerne gennemspillede situationer fra lægernes dagligdag med rygende patienter. Patientforløbene var indsendt af lægerne selv. Vestsjællands Amt afholdt udgifter til uddannelse, og honorerede lægerne en fast takst for at afholde rygestopkurser. Desuden var amtet behjælpelig med indrapportering og opfølgning i Ryge- 2

3 stopbasen, med udlån af kuliltemåler etc. Amtet udarbejdede et patientforløb (se fig. 1), som læger og sygeplejersker/sekretærer skulle bestræbe sig på at følge. Endvidere forpligtede de deltagende praksis sig til at deltage i evalueringen af projektet. Patientforløb 1. Sygeplejerske eller praksissekretær noterer på journalen, om patienten ryger. 2. Når patienten alligevel er til konsultation, forhører lægen sig om helbredet og spørger, om patienten kunne tænke sig at få en samtale om vaner og forebyggelse af de skavanker patienten har nu, og som måske kan udvikle sig til kroniske sygdomme. 3. Hvis ja tager lægen en personlig samtale på ½ time med patienten. Her bruges "Den motiverende samtale"-teknik og lægen bruger sin faglige autoritet overfor patienten. 4. Hvis patienten efter samtalen føler trang og lyst til at ændre på forholdet til cigaretterne afsættes tid sammen med sygeplejersken eller praksissekretæren - gerne 10 dage efter samtalen. 5. Ved denne samtale udleveres materialer til at støtte patientens beslutning: Rygestopguide, dagbog og plus/minus skema. Samtidig motiveres patienten ved at spørge til eget helbred og til børn og børnebørns forhold til røg. Endelig bliver der foretaget fem tests: Puls-, blodtryks-, lungefunktions- og CO-måling og en vejning. 6. Efterfølgende afholdes enten 5 konsultationer á minutter med sygeplejersken eller praksissekretæren med 3 dages til 3 ugers interval eller 5 gruppekonsultationer á 2 timer over 6 uger, hvor sygeplejersken eller praksissekretæren fungerer som leder, og hvor der deltager 8 til 12 rygere. Her udover kan der være telefonisk kontakt mellem sygeplejerske/praksissekretær og patienten. 7. I journalen noteres dato for rygestop. Dernæst har sygeplejersken eller praksissekretæren egne fortegnelser med personlige oplysninger om rygeren. Figur 1: Projektets anbefalede patientforløb. Med rødt er markeret sygeplejerske og praksissekretærs ansvarsfelter, mens lægens ansvarsområder er markeret med blåt 3

4 Evalueringen Evalueringen bestod i Et anonymt spørgeskema til alle deltagende læger og sygeplejersker/sekretærer Personligt interview med udvalgte læger og deres sygeplejersker/sekretærer Data fra Rygestopbasen Data fra sygesikringen. Evalueringen blev forestået af Kræftens Bekæmpelse, der udarbejdede, udsendte og indsamlede spørgeskemaer, udarbejdede spørgeguide til de personlige interviews og udførte interviewene. Den samme medarbejder fra Kræftens Bekæmpelse håndterede alle spørgeskemaer og udførte de kvalitative interviews. Spørgeskema Spørgeskemaet blev distribueret af Vestsjællands Amt til alle deltagende læger (n=12) og praksissygeplejersker/sekretærer (n=11). De blev bedt om at udfylde spørgeskemaet og indsende det inden 14 dage i en medfølgende frankeret svarkuvert til Kræftens Bekæmpelse. Spørgsmålene drejede sig om Spørgsmål fra læge/sygeplejerske til patientens rygevaner Tid brugt i konsultationen på rygerelaterede emner Tid brugt i konsultationen på at motivere til rygestop Deltagelse i og vurdering af de kurser og møder der blev afholdt i forbindelse med projektet Lægens/sygeplejerskens egne rygevaner og betydning for patientkontakten Ønske om at fortsætte projektet. På grund af det lave antal deltagere i projektet blev der ikke foretaget statistiske analyser på materialet. I stedet behandles svarene fra spørgeskemaet kvalitativt. Personlige interviews De personlige interviews varede minutter og foregik i lægernes praksis eller pr. telefon. Deltagerne blev før interviewene informeret om, at deres oplysninger og svar blev behandlet fortroligt, og at amtet og andre kun får oplysninger fra evalueringen i 4

5 anonymiseret form. Praksissygeplejersker, sekretærer og læger blev interviewet hver for sig, i enrum og uden afbrydelser. Interviewene blev afholdt for at uddybe svarene fra spørgeskemaet, f.eks. motivation og barrierer for at fortsætte projektet, samt belyse ikke klarlagte effekter af projektet. Det handlede f.eks. om hvilken betydning deltagerne mente, at samarbejdet mellem læge og sygeplejerske havde for patienternes succes med rygestop. Seks lægepraksis blev udvalgt til interview, således at der blev en geografisk spredning og sådan at praksis med både få og mange gennemførte rygestop forløb var repræsenteret. Rygestopbasen Data fra Rygestopbasen blev anvendt til at sammenligne stoprater mellem deltagere i rygestopkurser eller individuelle rygestopforløb i de deltagende praksis og apoteker i Vestsjællands Amt. P-værdier < 0,05 (z-test) ansås for signifikante. Data fra sygesikringen blev anvendt til at sammenligne udvalgte ydelser (bl.a. lungefunktionsundersøgelse og forebyggelsessamtale) mellem praksis i projektet og øvrige praksis i Vestsjællands Amt i projektperioden samt året forud for projektet. P-værdier på < 0,05 (t-test) ansås for signifikante. Resultater af evalueringen Alle de adspurgte svarede på spørgeskemaerne (svarprocent = 100). Otte praksislæger og 6 praksissekretærer/sygeplejersker blev interviewet (100 % af de adspurgte). Ingen af de adspurgte følger det anbefalede patientforløb (fig. 1). Ydermere svarer læger og sygeplejersker/sekretærer inden for samme praksis forskelligt på, hvordan patientforløbet rent faktisk er struktureret i dagligdagen. Patienterne spørges ikke konsekvent om rygevaner. Mere end halvdelen af de adspurgte sygeplejersker/sekretærer spørger højst hver 4. patient om rygevaner. Dette lave antal skyldes muligvis, at mange af praksissygeplejerskerne også fungerer som sekretærer. De patienter, der ikke spørges om rygevaner er ofte dem, der ringer for at få en tid eller få et blodprøvesvar. En anden mulig forklaring er, at nogle af de lidelser, som patienterne henvender sig med, ikke opfattes som rygerelaterede, og at 5

6 det derfor ikke føles naturligt at spørge patienterne om rygevaner. Det drejer sig f.eks. om snitsår og brækkede ben. Til gengæld er der visse patientgrupper, der altid spørges om rygevaner, heriblandt gravide, patienter med KOL, hjerte-kar-sygdomme og luftvejsinfektioner. Hos disse grupper oplever sygeplejersken/sekretæren at det er legitimt at spørge om rygevaner, fordi både hun og patienten ved, at tobaksrygning har betydning for udfaldet. Hverken læger eller sygeplejersker/sekretærer føler det ubehageligt at spørge til patienternes rygevaner. De mener, at både rygende og ikke-rygende patienter forventer at sundhedspersonalet spørger til rygevaner. Når der spørges til rygevaner noteres disse ikke konsekvent i journalen. Det skyldes bl.a., at der i de elektroniske journaler, som de allerfleste læger anvender, ikke er en rubrik til rygestatus. Nogle skriver rygestatus i et andet felt eller inde i journalnotaterne, men ikke konsekvent. Det er muligvis årsagen til, at lægerne heller ikke rutinemæssigt undersøger patienternes journaler for rygevaner. Nogle læger angiver, at de ved, hvilke patienter der ryger. Andre angiver, at de selv spørger og derfor ikke undersøger journaloptegnelser. Som en del af det beskrevne patientforløb er der lagt op til, at lægerne taler om rygning med rygende patienter. Det svarer 25 % af lægerne efter projektet, at de altid gør, og de oplyser, at det er flere end før projektet startede. En del af projektet er, at lægerne også skal forsøge at motivere rygerne til at holde op med at ryge. Det gør 75 % af lægerne i projektet altid, og de fleste mener, at det er flere end før projektet startede. Motivationen består i, at lægen spørger til patientens rygevaner og ønske om rygestop, og at de følger op med at spørge til dette ved efterfølgende konsultationer. Det er karakteristisk for lægegruppen, at de gerne vil bevare et godt forhold til patienterne og derfor respekterer, hvis patienten afviser at tale om rygning. Alle de adspurgte (både læger og sygeplejersker) mente, at de var 6

7 godt rustet til at tale om rygestop med patienterne. Lægerne mener, at det er blevet lettere at motivere til rygestop, når de kan henvise til et tilbud i deres egen praksis. De deltagende læger anser rygestopinterventionen som sygeplejersken/sekretærens område, som lægerne af mangel på tid eller motivation ikke blander sig i. Samtidig er det lykkedes at skabe en følelse af ejerskab til rygestopindsatsen hos sygeplejersker og sekretærer. De føler, at det er deres område. Dette kom bl.a. frem ved at både læger og sygeplejersker/praksissekretærer undrede sig over, at lægerne også skulle interviewes i forbindelse med evalueringen. For sygeplejerske/sekretærgruppen gælder det, at 73 % har deltaget i kurset om individuel rygeafvænning og 64 % har deltaget i rygestopinstruktørkurset rettet modgrupper. Af dem, der har deltaget i kurserne, svarer mellem 45 % og 55 %, at kurserne i høj grad har givet tilstrækkelig viden til at stå for rygeafvænning. I lægegruppen har 67 % deltaget i kursus i "Den motiverende samtale". Alle de læger, der deltog i kurset, angiver at de bruger den viden, de har fået på kurset, i kontakten med rygende patienter. Halvdelen af lægerne mener, at flere kurser i "Den motiverende samtale" og kurser i f.eks. samtaleterapi ville være relevant at udbyde i forbindelse med projektet. Blandt sygeplejerskerne mener 64 %, at også andre kurser end de udbudte ville være relevante. Sygeplejersker/sekretærer savner især kursus i "Den motiverende samtale" (et kursus, som Vestsjællands Amt efter evalueringens afslutning har valgt at udbyde). Både blandt læger (92 %) og sygeplejersker/sekretærer (55 %) er der stor interesse for at fortsætte arbejdet med rygeafvænning i almen praksis. Den væsentligste barriere er økonomisk. Især sygeplejerskegruppen er meget opmærksom på, at de skal tjene penge ind til den praktiserende læge, og at de penge, som praksis får ind på et afholdt rygestopforløb, er færre end sygeplejersken kunne indtjene ved f.eks. at måle blodtryk. Blandt sygeplejerskegruppen er der desuden praktiske barrierer for at fortsætte med at udbyde rygestop i praksis (f.eks. manglende tid). På den anden side er begge faggrupper enige om, at tobak er vigtigt som fokus for forebyggelse, og at det nytter at snakke rygning med de rygende patienter. Der er en fornemmelse af, at det virker at snakke rygestop. Læger og sygeplejersker peger desuden på, at der er fordele ved at kende de patienter, der henvises til rygestopintervention. Sygeplejersker 7

8 og sekretærer føler, at patienterne er mere ansvarlige (kommer til alle aftaler etc.), når de ved, at de også møder rygestopinstruktøren i andre sammenhænge. Tabel 1: Undersøgelser og forebyggelseskonsultationer før og efter projektets start fordelt på henholdsvis projektdeltagende læger og andre læger Ændring p-værdi, t-test Gennemsnitligt antal ydelser Gennemsnitligt antal ydelser Projektlæger % p=0.46 Andre læger % p=0.08 Forskel i 51 % 34 % procent Tal fra sygesikringen, antal lungefunktionsundersøgelser og forebyggelseskonsultationer, opgjort i året før projektet gik i gang ( ) og i det første projektår ( ), fordelt på projektets læger (n=10) og øvrige almen praktiserende læger i amtet ( : n=112, : n=109). De læger, der deltog i projektet, brugte allerede før projektets start flere lungefunktionsundersøgelser og forebyggelsessamtaler. De havde sandsynligvis allerede før projektet en øget opmærksomhed på forebyggelse som helhed (Tabel 1). Selvom forbruget steg i projektets første år, var stigningen højere blandt de af amtets læger, der ikke deltog i projektet. Det skyldes muligvis, at der er kommet mere fokus på forebyggelse blandt lægerne generelt eller at flere patienter efterspørger f.eks. lungefunktionsmålinger. Men de nåede alligevel ikke at benytte disse muligheder i samme grad som projektlægerne. En opgørelse fra Rygestopbasen viste, at 187 patienter fra de deltagende praksis i Vestsjællands Amt havde tilmeldt sig et rygestopforløb i almen praksis. I februar 2005 var 30 % røgfri efter 6 måneder, 20 % var røgfri efter 12 måneder. Dette tal svarer til de tal, som opnås ved rygestopkurser på amtets apoteker. Her er 33 % røgfri efter 6 måneder, 23 % efter 12 måneder. 8

9 Diskussion Der er ikke tvivl om, at de lægepraksis, der har deltaget i projektet, har været de særligt interesserede og motiverede. Tobak er højt på dagsordenen disse steder, og både læger og praksissygeplejersker/sekretærer er bevidste om, at tobak er et vigtigt fokusområde, når man snakker forebyggelse af sygdomme. At det er frontløberne (dem, der i forvejen er interesserede og oplyste), der melder sig til et pilotprojekt af denne type er der ikke noget overraskende i. Det kan dog undre, at lægerne i disse "foregangspraksis" ikke udnytter samarbejdet med sygeplejerske og sekretær i større udstrækning. Både læger og sygeplejersker i de fleste af de interviewede praksis mener, at det at motivere til rygestop og det at gennemgå et rygestopforløb er to forskellige hændelser, og skal foregå to forskellige steder. De mener ikke den manglende synergi mellem kompetenceområderne påvirker patientens succes med rygestop. Det kan også undre, at man i disse praksis ikke i højere grad bruger at motivere rygende patienter med at der netop er et rygestoptilbud i praksis. Nogle af de interviewede gav udtryk for, at patienten skulle have nogle dage til at tænke over, om han nu var klar til at holde op med at ryge. Disse patienter fik besked på at gå hjem og tænke over det, og ringe igen efter et par dage, hvis de stadig var interesserede i at holde op med at ryge. Det er interessant, at en alvorlig livsstilsfaktor som rygning bliver behandlet så let. Man kunne vel næppe forestille sig, at en patient med lungebetændelse blev sendt hjem med beskeden om, at han skulle ringe igen i løbet af ugen, hvis han stadig var interesseret i at få penicillin? Det er vist, at hvis rygere, der ikke angiver at være motiverede for rygestop tilbydes at deltage i rygestoptilbud, tager de i mod tilbuddet og deres succes med rygestop er lige så stor som de rygeres, der på forhånd angiver at være motiverede 5. I projektet blev der tilbudt kurser, som skulle give lægerne værktøjer til at trænge igennem "skallen" på patienter, der ikke umiddelbart havde lyst til at tale om rygning. Lægerne har deltaget i kurserne og mener også, de har fået viden, der hjælper dem til at tale om rygning med patienterne. Det er muligt, at der er brug for yderligere kurser i disse færdigheder. Endelig var en lære af projektet, at de systemer (både papir og elektroniske), der bruges til patientjournaler i almen praksis, ikke er opbygget så patientens rygestatus 9

10 let kan aflæses. Det ville være hensigtsmæssigt, hvis en rubrik på forsiden af journalen eller på den side, der "poppede" op på lægens/sygeplejerskens/sekretærens computerskærm havde et centralt felt, hvor patientens rygestatus nemt kunne skrives og ses. Dette ville synliggøre patientens rygning også blandt de læger, der har mindre fokus på skadevirkningerne ved tobaksrygning. Fremtiden for projektet De deltagende læger og sekretærer/sygeplejersker var positive over for at fortsætte projektet med rygestop i almen praksis. Fem lægepraksis har ønsket at fortsætte arbejdet med rygestop i amtsligt regi. Dette er bl.a. resultatet af en højere betaling for rygestopkurser, sådan at lægerne nu får samme betaling fra amtet for at tilbyde rygeafvænning som den apotekerne får. En fremtidig indsats kan med fordel sætte fokus på tilbud om rygestophold i almen praksis og på at få udbredt tilbuddet til alle rygere. Det er positivt, at læger og sygeplejersker spørger til rygning og rygestop hos patienter med tilstande, hvor et rygestop er af særlig stor vigtighed - f.eks. gravide, hjertepatienter, KOL-patienter og personer med luftvejsinfektioner. I fremtiden kunne indsatsen passende udvides til f.eks. at omfatte familier, der kommer til de fastsatte børneundersøgelser og vaccinationsprogrammer, par der ønsker at blive gravide, kvinder med osteoporose m.fl.. Der findes en håndbog til praktiserende læger om, hvordan rygestop kan inddrages i konsultationen: Ryger du? Veje til rygestop i almen praksis (Kræftens Bekæmpelse, 2002). Den kan downloades på Samtidig er det vigtigt at rekruttere alle rygende patienter til rygestopintervention og ikke kun dem, der giver udtryk for at være motiverede for rygestop. Ny teknik til elektronisk journal kan med fordel inddrages, sådan at rygevaner og andre livsstilsfaktorer hurtigt og nemt kan noteres og skrives i journalen. Desuden vil 10

11 det være hensigtsmæssigt, at værktøjet hjælper lægerne til at huske at spørge til bl.a. rygevaner fast en gang årligt. Litteraturliste 1. Lancaster, T. and Stead, L. F. Physician advice for smoking cessation (review) The Cochrane Library 2005, Issue 2. Cochrane Review. 2. Stead LF, Lancaster T. Group behaviour therapy programmes for smoking cessation John Wiley & Sons, Ltd Chichester, UK. The Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews 2005 Issue PLS Rambøll. Monitorering af rygevaner Frekvenstabeller. Alle respondenter. Monitorering af rygevaner Hansen, M. B., Juhl, H. H., and Kramhøft, K. Rygestopkurser på apoteket DSI Institut for Sundhedsvæsen. 5. Pisinger C, Vestbo J, Borch-Johnsen K, Jørgensen T. Smoking cessation intervention in a large randomised population-based study. The Inter99 study. Preventive Medicine 2005;40: