Forløbsprogram for voksne med apopleksi og TCI

Bilag 3 Forløbsprogram for voksne med apopleksi og TCI 2. Den sundhedsfaglige indsats Afsnittet opdeles i: Præhospital del Akut udredning, behandling og start på sekundær profylakse på sygehus Videre behandling og rehabilitering på sygehus Basisrehabilitering i primærsektoren Intensiv rehabilitering i primærsektoren herunder ambulant genoptræning i sygehusregi, ophold på 79 sygehus samt private intensive tilbud (som yder intensive forløb i henhold til serviceloven) I hvert underafsnit beskrives anbefalinger for den sundhedsfaglige indsats. Hvis der eksisterer evidensbaserede (nationale eller internationale) kliniske retningslinjer, henvises til disse sikres det, at alle sundhedsfaglige tilbud er beskrevet herunder tilbud i relation til diagnostik, tidlig opsporing, rehabilitering samt opfølgning behov for hjælpemidler støtte til egenomsorg, herunder patientuddannelse og støtte til pårørende Det anbefales at der organiseres specifikke forløb for akutte apopleksipatienter både præ-hospitalt og for det akutte forløb [1]. Præ-hospitalt Organiseringen af det præ-hospitale forløb skal sikre, at patienter med symptomer på akut apopleksi hurtigst muligt identificeres og bringes til et sygehus, der kan varetage udredning og behandling. Viden om symptomer på apopleksi hos borgerne er afgørende for, at der kaldes hjælp. Vurdering og behandling under transporten Redderne skal være uddannede i en systematisk vurdering med henblik på apopleksi. Hvis det skønnes, at der er relevant mistanke om akut apopleksi eller TCI, visiteres patienten i henhold til gældende visitationsretningslinjer, herunder nationale retningslinjer for intravenøs trombolysebehandling ved akut iskæmisk apopleksi. Patienten transporteres hurtigst muligt til den modtagende afdeling, der varsles om patienten. Patienter med symptomer på apopleksi eller TCI skal modtages på afdelinger med mulighed for akut udredning og behandling af akut apopleksi. Akut udredning og behandling på sygehus Formålet med den akutte behandling, udredning og observation er hurtigt at kunne fastlægge en korrekt diagnose og tilbud om den rette akutte behandling. Nedenfor præsenteres først de retningslinjer, som foreligger for den akutte udredning for apopleksi, herefter præsenteres retningslinjerne for den akutte vurdering mhp. stabilisering eller evt. bedring af patientens tilstand efterfulgt af den akutte behandling af apopleksi/tci og opstart af forebyggende

1. udkast af 20. maj 2010 vedr. den akutte indsats præhospitalt og på sygehuset 2 behandling. Til sidst beskrives, hvilke risikofaktorer, der skal afklares. Beskrivelse af yderligere pleje og observation præsenteres under rehabilitering på sygehus. Akut udredning for apopleksi Patienter, der har symptomer på apopleksi og TCI, skal udredes akut på et sygehus, der har mulighed for akut specialiseret udredning og behandling af apopleksi. Alle patienter med akut apopleksi, skal visiteres til apopleksiafsnit [1]. Efter patientens ankomst til sygehuset, anbefales umiddelbart akut triage, klinisk, paraklinisk og billediagnostisk diagnose, samt mulighed for akutbehandling [1]. Alle patienter, der mistænkes for TCI eller apopleksi, skal have foretaget CT- eller MR-scanning, hvilket bør ske umiddelbart efter indlæggelsen. Klinisk vurdering og observation i den akutte fase Den kliniske vurdering skal som minimum indeholde: Detaljeret sygehistorie inkl. symptomdebut og risikofaktorer for apopleksi Klinisk somatisk og neurologisk undersøgelse samt blodprøver Følgende registreres ved ankomst til sygehus, hver 2. time det første døgn og herefter hver 4. time: o Vitalparametre (blodtryk, puls, temperatur og respirationsfrekvens) o Systematisk scoring af patientens neurologiske tilstand i henhold til Scandinavian Stroke Scale eller National Institute of Health Stroke Scale o Glasgow Coma Scale udelukkende ved bevidsthedspåvirkede patienter Blodtrykket er ofte højt i den helt akutte fase, men falder som regel i løbet af 6-8 timer. Effekten af blodtrykssænkende medicin i den akutte fase af apopleksi er uafklaret [3]. Ved ICH kan blodtrykssænkning til systolisk 140 mmhg iværksættes indenfor 6 timer efter debut med henblik på at mindske hæmatomvækst. Blodsukker bør monitoreres i den akutte fase af apopleksi og hyperglykæmi bør behandles i henhold til good clinical practice. Udvikling af temperaturforhøjelse bør føre til udredning mhp. infektionfokus og behandling [3]. Ilt-saturationen bør følges og iltbehandling iværksættes i henhold til almindelige retningslinjer. I øvrigt observeres for tegn og symptomer på co-morbiditet. Apopleksimekanisme og risikofaktorer Operation af symptomatisk carotis-stenose indenfor 1 2 uger efter apopleksi eller TCI medfører en klinisk relevant risikoreduktion. Billeddiagnostik af halskar bør derfor ske indenfor få dage, helst indenfor 24 timer. AK-behandling skal, med mindre der foreligger kontraindikationer, iværksættes ved påvisning af atrieflimmer. Der udføres altid EKG i 12 afledninger samt hjertestetoskopi ved indlæggelsen. Herudover anbefales telemetri eller Holter-monitorering ved mistanke om paroxystisk atrieflimmer. Endvidere udredes med ekkokardiografi efter individuel vurdering, specielt med henblik på strukturelle anomalier.

1. udkast af 20. maj 2010 vedr. den akutte indsats præhospitalt og på sygehuset 3 Med henblik på at ny-diagnosticere diabetes udføres fastende blod glucose og HBA1C samt evt. glucosebelastning. Yderligere udredning planlægges individuelt. Akut behandling af apopleksi og TCI Den akutte behandling af apopleksi og TCI afhænger af sygdommens sværhedsgrad, tid siden debut, lokalisation samt årsag. [Tidslinje skal udarbejdes] Kausal behandling Trombolysebehandling Intravenøs trombolyse med rekombinant human vævsplasminogen aktivator (rt-pa) anbefales til udvalgte patienter hurtigst muligt efter symptomdebut og senest 4½ timer efter debut af symptomer på akut iskæmisk apopleksi [3]. Behandlingen bør udføres i overensstemmelse med de til enhver tid gældende nationale kliniske retningslinjer [2]. Endovaskulær behandling Endovaskulær behandling af a. cerebri media stamme okklusioner indenfor 6 timer og basilaris tromboser anbefales i form af intraarteriel trombolyse eller trombectomi. Ved cerebral ventrombose med progredierende bevidsthedssvækkelse kan lokal trombolysebehandling have gavnlig effekt [2,3]. Cerebral venetrombose Ved cerebral venetrombose gives antikoagulansbehandling med hepariner, og samtidig indledes behandling med oral antikoagulantia. Heparinbehandlingen ophører, når INR har været i terapeutisk niveau (2-3) i minimum 2 dage. Den orale antikoagulationsbehandling fortsætter 3-6 måneder eller længere, baseret på individuel risikovurdering [3]. ICH Kirurgisk fjernelse af intracerebrale hæmatomer kan i visse tilfælde komme på tale i henhold til good clinical practice; specielt ved mellemstore overfladiske hæmatomer hos yngre personer [3]. ICH hos patienter i AK-behandling eller med forhøjet INR af anden årsag behandles akut med faktorkoncentrat eller evt. frisk frosset plasma foruden K-vitamin intravenøst. Patienter med akut intracerebral blødning kan opstartes i antihypertensiv behandling indenfor seks timer efter debut mhp. at forebygge reblødning [3] ved at opretholde et systolisk blodtryk på maksimalt 140 mmhg. Tromboseprofylaktisk behandling Da risikoen for nye insulter er størst lige efter debut af apopleksi eller TCI, bør tromboseprofylaksen påbegyndes umiddelbart. Det anbefales dog, at der foretages CT/MR scanning, før behandlingen starter [3]. Forebyggelse af tromboemboliske komplikationer Risikoen for dyb venetrombose og dermed lungeemboli bør vurderes individuelt for alle apopleksipatienter. Ved høj risiko for dyb ventrombose, fx immobilisering, svær parese, paralyse eller andre medicinske komplikationer, anbefales profylaktisk behandling med lavmolekylært

1. udkast af 20. maj 2010 vedr. den akutte indsats præhospitalt og på sygehuset 4 heparin, hvorimod brug af støttestrømper til forebyggelse af DVT kan ikke anbefales [3]. Forebyggelse af lungekomplikationer Immobiliserede patienter med øget risiko for lungekomplikationer bør tilbydes profylaktisk lungefysioterapi og et individuelt tilpasset lejringsregime [3]. Screening af synkefunktionen bør udføres umiddelbart med henblik på at forebygge komplikationer som følge af aspiration. Neurologisk progression Neurologisk progression skyldes oftest udvikling af ødem eller re-trombose. Herudover kan pågående anden medicinsk tilstand som fx en infektion forværre tilstanden. Der er ingen evidens for, at heparinbehandling kan standse eller mindske følgerne af neurologisk forværring ved progredierende apopleksi eller ophobede TCI-tilfælde, hvorfor behandlingen ikke anbefales på denne indikation [3]. Dette gælder dog ikke ved kardiel embolikilde, hvor der anbefales heparinbehandling. Hemikraniektomi og duraplastik ved malignt arteria cerebri media infarkt reducerer dødelighed og bedre den funktionelle prognose [3]. Der er ikke evidens for effekt af intravenøs indgift af mannitol eller glycerol til behandling af cerebralt ødem ved akut apopleksi [3]. Mannitol kan i henhold til good clinical practice anvendes i forbindelse med overflytning til kirurgisk behandling. Tryksymptomer ses særlig hyppigt ved cerebellart infarkt og her kan dekomprimerende kirurgi og ventrikulostomi være indiceret [3]. Tidlig vurdering og mobilisering Systematisk vurdering og udarbejdelse af tværfaglig plan for lejring, mobilisering, spisevejledning og genoptræning bør foreligge hurtigst muligt efter indlæggelse. Specifik fysio- og ergoterapeutisk genoptræning opstartes hurtigst muligst efter indlæggelse som følge af den første vurdering. Alle patienter bør mobiliseres, så snart almentilstanden tillader det [3]. Dysfagi og ernæring Ved indlæggelsen, og inden oral føde- eller væskeindtagelse, skal der screenes for dysfagi. Screeningen bør omfatte en standardiseret test af synkefunktionen. Hvis testen viser, at patienten har dysfagi, må ernæring kun gives peroralt efter anvisning fra ergoterapeut. Der bør tilbydes et tidligt, intensivt behandlingsprogram omfattende vejledning, specifikke synketeknikker og øvelser inklusive tilpasning af kostens konsistens. Patienter, der har dysfagi ved indlæggelsen bør tilføres ernæring via Naso-Gastrisk sonde. Percutan Endoskopisk Gastrostomi (PEG) sonde bør alene i det akutte forløb anvendes til patienter, der ikke tolererer Naso-Gastrisk sonde [3]. Ernæringsrisiko skal vurderes straks ved indlæggelsen med efterfølgende vægtkontrol. Ved underernæring bør der tilbydes et ernæringstilskud, der kan forbedre protein- og energistatus [3]. Blæreproblemer Patienter med blæreproblemer bør under indlæggelsen tilbydes en struktureret og systematisk vurdering med efterfølgende tilpasset behandling udført af personale med specialviden. I vurderingen bør indgå en blærescanning.

1. udkast af 20. maj 2010 vedr. den akutte indsats præhospitalt og på sygehuset 5 Obstipation Patienter med afføringsproblemer eller med risiko herfor bør under indlæggelsen tilbydes en struktureret og systematisk vurdering med efterfølgende tilpasset behandling udført af personale med specialviden. Opstart af tromboseforebyggende behandling Patienter, der har haft en apopleksi eller TCI skal vurderes mhp. opstart af forebyggende behandling [3]. Effekten af clopidogrel og ASA + dipyridamol er stort set identisk og større end effekten af ASA alene ved aterotrombotisk apopleksi. Valget af pladehæmmer kan således baseres på bivirkningsprofil, patientens ko-morbiditet og pris. ASA er ikke indiceret til patienter med apopleksi og atrieflimren, medmindre der er kontraindikationer for antikogulansbehandling [3]. Antikoagulerende behandling Antikoagulerende behandling er indiceret ved apopleksi eller TCI og samtidig atrieflimren med mindre der foreligger kontraindikationer[3]. Behandlingen påbegyndes indenfor 2 uger, idet det kan være fordelagtigt at starte tidligt ved TCI eller meget lette symptomer. Herudover anbefales AKbehandling med warfarin ved kardioembolisk apopleksi på baggrund af reumatisk hjerteklapsygdom eller reduceret venstre ventrikel-funktion (EF 30-40 % eller lavere), fx efter AMI [3]. Kombinationsbehandling med vitamin K-antagonist og ASA hos patienter med apopleksi/tci og atrieflimren anbefales udelukkende til patienter med mekanisk hjerteklap [3]. Antikoagulansbehandling er ikke indiceret til patienter med ikke-kardioembolisk apopleksi eller TCI [3]. Behandling af dissektion af cervikale cerebrale arterier Ved dissektion af arteria carotis eller vertebralis findes der ikke evidens, der kan støtte valget mellem trombocythæmmende behandling og antikoagulansbehandling [3]. Heparin og trombolyse synes sikkert i observationelle studier, også hvis dissektionen går intrakranielt, så længe der ikke er intra-kraniel aneurismedannelse. Kirurgisk sekundær profylakse: Forebyggelse af apopleksi ved carotisstenose Udredning af patienter med TCI eller apopleksi, herunder ultralydsundersøgelse af halskar, bør ske i løbet af få dage, helst indenfor 24 timer, således at eventuel operation kan gennemføres så hurtigt som muligt (indenfor få dage) [3]. Operativ behandling af symptomatisk carotisstenose > 70 % (NASCET) anbefales, medmindre patienten har svære sequelae efter tidligere apopleksi eller lider af intraktabel sygdom. Operativ behandling bør ske så hurtigt som muligt og helst inden for dage efter den primære event. Svære stenoser (> 70 %) bør ikke tilbydes operation mere end tre måneder efter primære neurologiske symptomer. Moderate stenoser kan eventuelt tilbydes operation, hvis det kan gennemføres hurtigt og helst indenfor to uger. Perkutan transluminal angioplastik-behandling kan ikke anbefales til patienter med carotisstensose, som ellers opfylder kriterierne for operativ behandling. Såfremt operation ikke er attraktiv, kan perkutan transluminal anigoplastik eventuelt tilbydes [3].

1. udkast af 20. maj 2010 vedr. den akutte indsats præhospitalt og på sygehuset 6 Anden medicinsk sekundær profylakse Antihypertensiv behandling Antihypertensiv behandling forebygger recidiv apopleksi og vaskulære hændelser. Der er ikke dokumentation for, at en gruppe af antihypertensiva er mere effektive end andre, men der kan være forskelle i bivirkninger hos den enkelte patient. Der er bedst dokumentation for effekt af ACE-hæmmer + diuretikum samt angiotensinreceptor-blokkere, men effekten vurderes primært at bero på blodtryksreduktionen. Ved hypertension efter iskæmisk eller hæmoragisk apopleksi eller TCI bør antihypertensiv behandling iværksættes snarest muligt, og ved alder under 75 år bør blodtrykssænkende behandling overvejes uanset blodstryksniveau [3]. Kolesterolsænkende behandling Ved dyslipidæmi bør der instrueres i kolestrolsænkende diæt og startes statinbehandling med behandlingsmål total S-kolesterol < 4,5 mmol/l og LDL-kolestrol < 2,5 mmol/l. Selvom total S- kolesterol allerede er < 4,5 mmol/l og/eller LDL-kolestrol < 2,5 mmol/l kan kolestrerolsænkende behandling være indiceret, såfremt patienten har en høj risiko for nye iskæmiske tilfælde i hjernen eller i hjertet og patienten har en aterotrombotisk apopleksi. Beslutningen må baseres på en individuel risikovurdering [3]. Hormonelle antikonceptiva Brug af p-piller, herunder især p-piller med højt østrogenindhold, er forbundet med en øget risiko for primær apopleksi hos præmenopausale kvinder. Brug af p-piller hos kvinder med tidligere apopleksi må frarådes [3]. Postmenopausal hormonbehandling er forbundet med en øget risiko for primær apopleksi og kardiovaskulær sygdom hos raske kvinder. Klimakterielle bortfaldssymptomer bør således være den primære indikation for postmenopausal hormonbehandling, også hos patienter med tidligere apopleksi [3]. Ved apopleksi anbefales rygeophør, regelmæssig fysisk aktivitet efter apopleksi i det omfang, det er muligt samt vægtreduktion til patienter med forhøjet BMI. Det frarådes højt alkoholindtag (14/21 genstande pr. uge for henholdsvis kvinder og mænd). Ved apopleksi bør der motiveres til en salt- og fedtfattig kost med et højt indhold af frugt, grøntsager, fuldkornsprodukter og fisk [3]. Antioxidant vitamintilskud anbefales ikke [1]. 4. Organisering af indsatsen Ansvaret for patientforløbet skal defineres, og opgavedeling skal beskrives. Dette afsnit opdeles i: Præhospital del Akut behandling på sygehus Videre behandling og rehabilitering under indlæggelse på sygehus med fokus på hvordan samarbejdet med patientens hjemkommune og almen praksis kan organiseres, og evt. med anbefalinger til hvor indsatsen bedst varetages

1. udkast af 20. maj 2010 vedr. den akutte indsats præhospitalt og på sygehuset 7 Basisrehabilitering i primærsektoren med fokus på samarbejdet mellem sygehuset, kommunen og almen praksis, og evt. med anbefalinger til hvor indsatsen bedst varetages Intensiv rehabilitering i primærsektoren med fokus på samarbejdet mellem sygehus, kommune (evt. mellem flere kommuner) og almen praksis Endvidere beskrives: Kriterier for stratificering af patienterne (afhængig af sygdommens sværhedsgrad og kompleksitet samt patientens evt. sociale forhold) mhp. planlægning af en gradueret indsats, herunder stratificeringspyramide Koordinering og samarbejde, herunder tovholder og forløbskoordinator Præhospitalt Ved formodning om akut apopleksi/tci anbefales hurtig ambulancetransport til nærmeste hospital med apopleksiafsnit [3]. Akut behandling på sygehus Apopleksiafsnit Sygehuse, som skal behandle patienter med akut apopleksi, bør etablere specialiserede apopleksiafsnit, og alle patienter med akut apopleksi bør, uanset alder og apopleksiens sværhedsgrad, visiteres til specialiserede apopleksiafsnit [3]. Et apopleksiafsnit er en sygehusafdeling, der udelukkende eller næsten udelukkende beskæftiger sig med udredning og behandling af patienter med apopleksi, og som er karakteriseret ved tværfaglige team, et personale med særlige interesse og kompetence for apopleksi, medinddragelse af pårørende og stadig kompetenceudvikling af personalet [3]. Et apopleksiafsnit er desuden karakteriseret ved høj specifik viden om apopleksi, en multidisciplinær tilgang, bred medicinsk behandling, aktiv fysiologisk behandling, tidlig mobilisering, specialiseret sygepleje, tidlig udredning, rehabiliteringsplanlægning og målsætning med pårørende samt en tidlig vurdering og strategi for det videre forløb [4]. Den multidisciplinære tilgang gør det muligt at tilbyde apopleksispecifikke medicinske, sygeplejefaglige, terapeutiske processer, at forebygge komplikationer og foretage en individuel sammensat rehabilitering, hvor pårørende også involveres. Det bør sikre, at akutte apopleksipatienter, når det er nødvendigt har adgang til høj teknologisk medicinsk og kirurgisk behandling. Dette kan opnås gennem netværk, herunder telemedicin [1, 4]. Referencer 1. European Stroke Organisation : GUIDELINES for Stroke Management. ESO 2009. 2. Nationale retningslinier for intravenøs trombolysebehandling ved akut iskæmisk apopleksi 3. Dansk Selskab for Apopleksi: Referenceprogram for behandling af patienter med apopleksi. 2009 4. [telemedicins rapport fra Sundhedsstyrelsen]