Ulighed i sygdom en udfordring for det nære syndhedsvæsen Finn Diderichsen Speciallæge Professor dr.med. Institut for Folkesundhedsvidenskab Københavns Universitet Dias 1
Voksende ulighed i middellevetid for 30-årige efter uddannelse. Kvartiler 1987-2011 Mænd Kilde:Brønnum-Hansen & Baadsgaard. BMC Public Health 2012;12:994 År År År År 50 12 48 10 46 8 Differens 4.-1. kvartil 44 6 42 4 40 87 89 91 93 95 97 99 01 03 05 07 09 11 1. kvartil 2. kvartil 3. kvartil 4. kvartil 2 0 87 89 91 93 95 97 99 01 03 05 07 09 11 Dias 2
Større ulighed efter indkomst er både årsag til og effekt af sygdom. Mænd År År År 85 12 80 10 8 75 6 70 4 Differens 4.-1. kvartil 65 87 89 91 93 95 97 99 01 03 05 07 09 11 1. kvartil 2. kvartil 2 0 87 89 91 93 95 97 99 01 03 05 07 09 11 3. kvartil 4. kvartil Dias 3
Kønsulighed i middellevetid opdelt på indkomst- og uddannelses-kvartiler 8,0 8,0 7,0 7,0 6,0 6,0 5,0 5,0 4,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 Indkomst kvartiler 87 89 91 93 95 97 99 01 03 05 07 09 11 3,0 2,0 1,0 0,0 Udannelses kvartiler 87 89 91 93 95 97 99 01 03 05 07 09 11 1. kvartil 2. kvartil 3. kvartil 4. kvartil Dias 4
De som dør i dag voksede op i et andet Danmark Indkomstfordeling (Gini) Danmark 1920-2005. Kilde Viby-Mogensen 2010 0,6 0,55 0,5 0,45 0,4 0,35 0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 Dias 5
Middellevetid i kommuner 1998-2007. SIF 2010 6
Prevalens af diabetes (%) efter uddannelse 30-64 år 2000 Kilde:Espelt et al: Diabetologia 2008;51:1971-79 7 6 5 4 3 2 Tertiary Upper sec. Lower sec. 1 0 DK FI NO SE Department of Public Health 7
Dødelighed i diabetes som underliggende dødsårsag opdelt efter uddannelse. 30-74 år.1990-2000 per 100.000 Source:Espelt et al: Diabetologia 2008;51:1971-79 30 25 20 15 10 Tertiary Upper sec. Lower sec. 5 0 DK FI NO SE Department of Public Health 8
Forekomst (%) af selvrapporteret rygsygdom. Sundhedsprofil 2013 Andel (%) Slagelse 15,6 Danmark 13,3 Beskæftiget 11,1 Arbejdsløs 11,3 Førtidspension 37,2 Øvrige ej beskæftiget 26,1 Dias 9
De udenlands fødte er ikke en del af forklaringen. Dødelighed 1994-2007. Kilde: Nørredam et al: BMC Publ Health 2012;12:757 Oprindelsesland Mænd Kvinder Asien 0,35* 0,40* Østeuropa 0,47* 0,62 Tidl. Jugoslavien 0,50 0,58 Irak 0,27* 0,45 Mellemøsten 0,45* 0,36* Nordafrika 0,31* 0,30* Sydlige Afrika 1,12 0,83 Alle indvandrere 0,44* 0,43* Dansk født 1 (ref.) 1 (ref.) Dias 10 * P<0,001
Dødsårsager som skaber ulighed mellem 1. og 4. kvartil. Danmark 1985-2009 Aldersstand-. Døde 100.000. Kilde: K.Juel NIPH 2013 700 600 Mænd 700 600 Kvinder 500 Injuries 500 400 300 Other diseases Respiratory 400 300 200 Cardiovasc. 200 100 Cancer 100-0 Dias 11
1 Lænderygsmerter 2 Iskæmisk 3 KOL 4 Lungekræft 5 Slagtilfælde 6 Depression 7 Faldulykker År tabt i for tidlig død (YLL) 8 Diabetes mellitus 9 Alkoholisme 11 Colorektal kræft 12 Nakkeskuldersmerter 13 Alzheimers År tabt i nedsat funktionsevne (YLD) 14 Trafikulykker 15 Brystkræft 16 Selvmord Dias 12 0 1000 2000 3000 Per
Ulighed i kroniske sygdomme (OR med mellemlang videregående uddannelse=1. Sundhedsprofil 2013. Department of Public Health 3 2,5 2 1,5 1 0,5 Diabetes Rygsygdom KOL Langv psyk. Allergi Hjertekrampe Slidgigt 0 Grundskole Kort udd. Mellem videreg. Lang videreg. Dias 13
Ulighed i multisygdom. Andel (%) med 3 eller flere langvarige sygdomme. Sundhedsprofil 2010. Region Hovedstaden. Lang videregående Mellem videregående Kort videregående Kort uddannelse Grundskole 0 5 10 15 20 25 30 Dias 14
To typer af social ulighed i sundhed: * Ulighed i risikoen at blive syg * Ulighed i konsekvenserne af at være syg. Dias 15
Procent med dårligt mentalt helbred efter uddannelse 25-44 år. Sundhedsprofil 2010-13 Mænd Kvinder Dias 16
Andel (%) kontanthjælpsmodtagere som er i behandling for psykisk lidelse er fordoblet Der er er stadig 20% i alderen 20-59 år som står udenfor arbejdsstyrken og det bliver gradvis en sygere gruppe Dias 17
Procent andel som er nervøs eller stresset. Sundhedsprofil 2010-13 2010 2013 Beskæftiget 10,1 11,0 Arbejdsløs 24,4 17,0 Kontanthjælp mm 26,3 43,0 Førtidspension 31,1 29,4 Dias 18
Relativ overrisiko (%) for at blive syg 2011 for dem som ikke har haft sygdommen 2006-10. Justeret for alder, køn, etnicitet, uddannelse, civilstand. Dias 19
Relativ overrisiko (%) at komme på overførselsindkomst 2010 når man har været syg i 2006 (justeret for alder og køn) Department of Public Health Dias 20
40 35 30 25 20 15 10 5 Voldsom stigning i andel unge 16-44 år som rapporterer søvnbesvær 0 1987 1994 2000 2005 2010 Dias 21
Af 1000 unge på 16 år dør 15 inden de bliver 40 år. Af dem som ikke får mere end grundskole dør 25 inden de er 40 Af dem som får en lang videregående uddannelse dør 5 Få dødsfald - men toppen af et meget ulige fordelt isbjerg Dias 22
Social ulighed i unges psykiske helbred Stor ulighed i forekomst af langvarige psykiske problemer blandt unge 16-24 år Kilde: Sundhedsprofil 2013 Dias 23
Relativ risiko for at dø om ikke man har en ungdomsuddannelse Svag sproglig udvikling i førskolealderen øger risiko for indlæringsvanskeligheder i skolen Det øger risikoen for psykiske symptomer i skolealderen De symptomer øger igen risikoen for vanskeligheder med skolearbejdet Denne onde cirkel øger risikoen for ikke at få en ungdomsuddannelse 6 5 4 3 2 1 Mænd Kvinder Dias 24
Det er opadbakke at skabe mere lige chancer: Den pædagogiske indsats i daginstitutioner i ressourcefattige områder er afgørende Den tiltagende sociale polarisering af skolerne gør det vanskeligere Dias 25
Ulighed i sundhedsadfærd efter uddannelse (procentpoints forskel). Kilde SUSY og Sundhedsprofil 2010 35 30 25 20 15 10 Daglig rygning Alkohol >14/21 Fedme BMI>30 Inaktiv fritid 5 0-5 -10 1987 1994 2000 2005 2010 Dias 26
Mange risikofaktorer i levevilkår og sundhedsadfærd ophober sig hos personer med kort uddannelse og små indkomster. Flere af disse risikofaktorer forstærker hinandens effekt og dermed øges de kortuddannedes sårbarhed for helbredseffekten af den enkelte faktor. Dias 27
To typer af social ulighed i sundhed: * Ulighed i risikoen at blive syg * Ulighed i konsekvenserne af at være syg. Dias 28
Et eksempel på ulighed i behandlingens resultat Ulighed mellem kort vs. mellem/lang uddannelse i kræftoverlevelse. 1994-2006. Dalton et al : Eur.J.Cancer 2008;44:2074 5 års overlevelse for kort uddannede Mænd Kvinder Lungekræft -30% -10% Tyktarmskræft -9% -6% Brystkræft - -8% Prostatakræft -19% - Alle kræftformer -23% -19% Årsagerne kan være mange: Ulighed i tobaksrygning, multisygdom, adgang, ventetid, kvalitet mm Dias 29
Ulighed i behandling og overlevelse efter hjerteinfarkt (Rasmussen J et al: JECH 2006, 2007) Mænd og kvinder 30-64 år Indkomst: Ballonudvidelse 3-180 dage efter Kolesterolsænkende lægemiddelbehandling Begyndt Afbrudt Død inden en måned Høj +18% +28% -29-39% Mellem +5 % +13% -18% -17% Lav (ref) (ref) (ref) (ref) Dias 30
Effekt på andel (%) i beskæftigelse 3 år efter diagnose Brystkræft Kort uddannelse Uden justering -7,8-14,2-3,5 Yderligere effekt af brystkræft for dem med kort uddannelse Justering for Kræft stadie og andre sygdomme -7,8-7,0-4,4 Dias 31
Effekt på andel (%) i beskæftigelse 3 år efter diagnose Depression og angst Kort uddannelse Uden justering -38,1-21,3 3,2 Yderligere effekt af depression for dem med kort uddannelse Justering for andre sygdomme -21,3-9,4 1,3 Dias 32
Fire grader af omkostningseffektivitet +++ ++ + 0 Dias 33 Omkostningsbesparende Meget omkostningseffektiv OmkostningsEffektiv Ikke omkostningseffektiv Udgifter mindre end besparelser 0-50.000 DKK per forebygget DALY 50-250.000 DKK per forebygget DALY >250.000 DKK per forebygget DALY
Hvad giver mest sundhed for pengene? (1) Dias 34
Hvad giver nest sundhed for pengene?(2) Dias 35
Og hvad så med sundhedscheck? Virker det? Cochrane reviews på brede sundhedschecks viser ikke nogen effekt! Men: Det afhænger nok af målgruppen, hvem som udfører det og af opfølgningen Dias 36
Procent % Department of Public Health Genoptræningsydelser med afgifter Tre patientgrupper: funktionelle lidelser, psykiske (angst/depression), skader i bevægeapparat Andel (%) som har besøgt fysioterapeut 2006-08 50 45 40 35 30 25 20 15 Lav indkomst Middel indkomst Høj indkomst 10 5 0 Funktionel Psykisk Skader Befolkning Dias 37
OR for besøg hos egen læge resp. fysioterapeut for personer med lænderyg besvær. Sundhedsprofil 2010 Egen læge Fysioterapeut Grundskole 1,24 0,71 Kort uddannelse 1,20 0,86 Videregående 1 (ref) 1 (ref) Meget generet 3,45 2,63 Let generet 1,46 1,54 Ingen besvær 1 (ref) 1 (ref) Dias 38
Procent % Department of Public Health Andel (%) som har besøgt psykolog 2006-2008 12 10 8 6 4 Lav indkomst Middel indkomst Høj indkomst 2 0 Dias 39 Funktionel Psykisk Skader Befolkning
De private sundhedsforsikringer Antal forsikrede 2003-11 1.400.000 1.200.000 1.000.000 800.000 600.000 400.000 200.000 0 Årsindkomst for ansatte 0-399 33,7 400-799 52,8 800 + 59,1 Ikke ansatte 8,3 % andel forsikrede 2009 Kilde: A. Kiil. AKF 2011 Dias 40
The Inverse Care Law (Julian Tudor Hart 1971) 30% af landets praktiserende speciallæger findes i Gentofte, Lyngby-Tårbæk, Rudersdal, Hørsholm, Frederiksberg og Østerbro. Det giver en lægetæthed på 104 per 100.000 i landets rigeste kommuner sammenlignet med ca. 15 i øvrige kommuner Dias 41
Syv udfordringer for det nære sundhedsvæsen: primærsektor, psykiatri og kommuner: Department of Public Health 1. Multisygdom er socialt skævt fordelt. Men sundhedsvæsnet er alt mere specialiseret 2. Den sociale og dermed geografiske ulighed i behov øger. Men lægetætheden tilpasses ikke den fordeling 3. Kommunerne har befolkningsansvaret, og sammen med almen praksis potentialet men de arbejder alt for lidt sammen 4. Psykiske lidelser viser udtalt ulighed i forekomst og sociale konsekvenser. Men psykiatrien er underbemandet, og psykolog ydelser er afgiftsbelagte Dias 42
Syv udfordringer fort. 5. Ulighed i rehabiliteringens resultat de lange patientforløb med mange aktører. Men der savnes en tovholder især for de socialt udsatte 6. Ulighed i brug af forebyggende individrettede ydelser. Det lighedsfremmende potentiale i et mere opsøgende og fastholdende arbejde udnyttes ikke. 7. Ulighed i systemets egne ventetider - selv ved kræftmistanke. Andre sygdomme ikke undersøgt. Dias 43
Er sundhedsvæsnet på vej at møde ulighedens udfordringer? Udgifter 2000-2011 (år 2000=100) Kilde: Beregninger baseret på tal fra Sundhedsministeriet: Det danske sundhedsvæsen i national belysning 2010 og DST. 145 140 135 130 125 120 115 Kommunal sundhed Hospitaler Psykiatri inkl puljer Almen praksis 110 105 100 Dias 44
Tak for ordet!! Dias 45