Kvalitetsudvikling af alkoholabstinensinstruks og skema

Bachelorprojekt i Sygepleje d. 4. juni 2012 Kvalitetsudvikling af alkoholabstinensinstruks og skema Et empiri- og litteraturstudie Navn: Jeanette Davidoff Kristensen & Julie Skogemann Hold: Feb. 2009-n Uddannelsessted: UCSJ Sygeplejerskeuddannelsen Næstved Vejleder: Susanne Rehn Opgavetype: Bachelor Anslag: 71.863 1

Bekræftelse for udfærdigelsen af opgaven Titel: Kvalitetsudvikling af alkoholabstinensinstruks og skema Hold: Feb. 2009 - n Uddannelsessted: University College Sjælland Næstved Undertegnede bekræfter hermed, at ovennævnte opgave er udfærdiget uden uretmæssig hjælp dato: 4. juni 2011 Studerende: Jeanette Davidoff Kristensen & Julie Skogemann 2

Tilladelse til udlån af opgave Titel: Kvalitetsudvikling af alkoholabstinensinstruks og skema Hold: Feb. 2009 - n Uddannelsessted: University College Sjælland Næstved Undertegnede giver hermed tilladelse til, at ovennævnte opgave må udlånes via uddannelsesstedets bibliotek dato: 4. juni 2012 Studerende: Jeanette Davidoff Kristensen & Julie Skogemann 3

Abstract This bachelor-degree project is about quality development. The foundation for the project is that Jeanette Davidoff Kristensen, in conjunction with Neurological Department on Næstved Sygehus during module 12, created a new instruction and schema for alcohol withdrawal. We have continued work on the instruction and schema for alcohol withdrawal because we feel that quality development is a very exciting practice. The bachelor degree project has the following problem definition: How can a nurse, utilizing the PDSA model as implementation-tool, improve the instruction and schema for alcohol withdrawal, including analyzing the group dynamics and interpersonal relations? Together with Neurological Department on Næstved Sygehus we have had the goal of analyzing how to improve a new instruction and schema for alcohol withdrawal. To this aim, we ve used the PDSA model to increase quality and systematize, as well as create contributory influence and dialogue in the betterment of the instruction and schema for alcohol withdrawal. In order to achieve the abovementioned, we have gathered knowledge and theories from Center for Kliniske Retningslinjer and Den Danske Kvalitetsmodel. Furthermore, we have studied and analyzed the group dynamics and interpersonal relations with the help of psychologist Margrethe Høst Poulsen s studies in this field. This has been coupled with nurse-theoretic Katie Eriksson s theory of The Suffering Human Being. We have used a phenomenological and hermeneutical approach. The project is fashioned through an empirical and literary study. In this, we have used a qualitative method and a semi-structured interview with roots in the PDSA model, during which we have singled out phenomena and analyzed these in regards to the problem definition. In light of this bachelor-degree project we are able to conclude that the implementation of instruction and schema with all likelihood will become a success. Search words: Systematic, Quality in health care, Quality assurance, Dialogue, Participation. 4

Resume Dette bachelorprojekt omhandler kvalitetsudvikling. Baggrunden for projektet er, at Jeanette Davidoff Kristensen på modul 12 har udarbejdet en ny alkoholabstinensinstruks og skema i samarbejde med Neurologisk Afdeling på Næstved Sygehus. Vi har arbejdet videre med alkoholabstinensinstruks og skema, da vi finder kvalitetsudvikling spændende. Bachelorprojektet har følgende problemformulering: Hvordan kan sygeplejersken med PDSA modellen som implementeringsværktøj forbedre alkoholabstinensinstruks og skema, herunder at kvalificere gruppedynamiske processer og interpersonelle relationer? Vi har sammen med Neurologisk Afdeling på Næstved Sygehus haft til formål, at undersøge hvordan vi kan forbedre ny alkoholsabstinensinstruks og skema. Vi har til dette brugt PDSA modellen til at kvalitetsudvikle og systematisere, samt skabe medindflydelse og dialog i forbedringen af alkoholabstinensinstruksen og skemaet. For at opnå ovenstående, har vi hentet viden og teori fra Center for Kliniske Retningslinjer og Den Danske Kvalitetsmodel. Ydermere har vi undersøgt og kvalificeret de gruppedynamiske processer og interpersonelle relationer, ved hjælp af psykolog Margrethe Høst Poulsens undersøgelser indenfor dette område. Dette kobler vi sammen med sygeplejeteoretiker Katie Erikssons teori om det lidende menneske. Vi har brugt en fænomenologisk og hermeneutisk tilgang. Projektet er udarbejdet ud fra et empiri- og litteraturstudie. I dette har vi brugt en kvalitativ metode og et semistruktureret interview ud fra PDSA modellen, hvorved vi har udledt fænomener og analyseret disse i forhold til problemformuleringen. På baggrund af dette bachelorprojekt kan vi konkludere, at implementeringen af instruks og skema med al sandsynlighed bliver en succes. Søgeord: Kvalitetsudvikling, Systematisering, PDSA modellen, Medindflydelse, Dialog. 5

Indholdsfortegnelse BEKRÆFTELSE F UDFÆRDIGELSEN AF OPGAVEN... 2 TILLADELSE TIL UDLÅN AF OPGAVE... 3 ABSTRACT... 4 RESUME... 5 1. INDLEDNING... 7 2. PROBLEMBAGGRUND... 8 2.1. AFGRÆNSNING AF PROBLEMFELTET... 14 2.2. PROBLEMFMULERING... 14 2.3. FMÅL MED PROJEKTET... 14 3. METODE... 15 3.1. TYPE OG DISPOSITION... 15 3.2. VIDENSKABELIG TILGANG... 15 3.3. EMPIRI- OG LITTERATURSTUDIE... 16 3.4. UNDERSØGELSESMETODE... 17 3.5. OVERVEJELSER OG FREMGANGSMÅDE I FHOLD TIL EMPIRI... 17 3.5.1. Overvejelser i forbindelse med interview... 18 3.5.1.1. Før interviewet... 18 3.5.1.2. Under interviewet... 18 3.5.1.3. Efter interviewet... 19 3.5.2. Juridiske overvejelser i forbindelse med interviewet... 19 3.5.3. Etiske overvejelser i forbindelse med interviewet... 20 3.5.4. Transskription... 20 3.5.6. Meningskondensering... 21 3.5.7. Valg af teoretiker og ny litteratursøgning... 21 4. DATABEARBEJDNING... 22 4.1. PDSA MODELLEN... 22 4.2. TRANSSKRIPTION AF VES INTERVIEW... 23 4.3. MENINGSKONDENSERING AF VES INTERVIEW... 23 4.4. NY SØGESTRATEGI KRIGERET EFTER MENINGSKONDENSERING... 26 5. TEIVALG... 29 5.1. KATIE ERIKSSON... 29 5.2. SYSTEMATISERING OG KVALITETSUDVIKLINGSTEI... 30 5.3. MEDINDFLYDELSE OG DIALOG... 30 6. ANALYSE OG DISKUSSION... 32 7. KONKLUSION... 37 8. PERSPEKTIVERING... 40 8.1. JULIES PERSPEKTIVERING OMHANDLENDE DIALOG OG MEDINDFLYDELSE... 40 8.2. JEANETTES PERSPEKTIVERING OMHANDLENDE KVALITETSUDVIKLING AF RETNINGSLINJER I FREMTIDEN... 41 9. LITTERATURSØGNING... 42 9.1. Søgestrategi... 43 10. OVERVEJELSER AF KILDER... 44 6

1. Indledning Vi har i dette projekt samarbejdet med Neurologisk Afdeling på Næstved Sygehus om den første forberedelse til implementering af en alkoholabstinensinstruks. Ifølge professor Morten N. Grønbæk er alkoholoverforbrug en af de væsentligste årsager til danskernes sygedage (1, s. 51). En MTV rapport udarbejdet af seniorforsker, ph.d. Anette Søgaard Nielsen m.fl. dokumenterer, at alkoholoverforbrug har mange psykiske, fysiske og sociale konsekvenser for den enkelte. Der nævnes blandt andet lavt selvværd, problemer med at passe sit arbejde, manglende kontrol over sit liv, depression, angst og frygt for stigmatisering (2, s. 73). Af direkte fysiske konsekvenser for alkoholbetingede abstinenser kan nævnes høj puls, tremor, hallucinationer, svedtendens og svækket bevidsthedsniveau. Ubehandlede abstinenssymptomer kan medføre, at fremtidige abstinenssymptomer bliver sværere, og i værste fald udvikler sig til abstinenskramper (2, s. 25). Sundhedsstyrelsen (2006) mener, at ca. 500.000 danskere har et alkoholforbrug der er større end de anbefalede genstandsgrænser på hhv. 21 for mænd og 14 for kvinder. De mener, at ca. 160.000 danskere er afhængige af alkohol, hvilket årligt anslås at koste ca. 2.600 liv (2, s. 15). KRAM-rapporten (2009) viser, at sundhedsvæsnet har en årlig nettoudgift på 597 mio. kr. alene grundet alkohol (1). I de fleste tilfælde opstår alkoholabstinenserne 6-24 timer efter sidste alkoholindtagelse og varer derefter i op til tre døgn. Delirium tremens udvikles efter 3-7 døgn. Ubehandlet delirium tremens har en mortalitet på 20 %, mens behandlet delirium tremens har 1 % mortalitet (2, s. 25). Med disse rapporter som grundlag må det formodes, at mange patienter får alkoholabstinenser under indlæggelsen. På denne baggrund udspringer interessen for udarbejdelse og implementering af specifik alkoholabstinensinstruks på Neurologisk Afdeling. Systemetisk, kvalificeret afprøvning i denne specifikke afdeling er nødvendigt med henblik på senere implementering. 7

2. Problembaggrund Neurologisk Afdeling på Næstved Sygehus består af 28 sengepladser, hvor der bl.a. behandles patienter med apopleksi, epilepsi, tumor cerebri, ALS, sklerose. Afdelingen arbejder efter Region Sjællands fem værdier kendetegnet FRISK, som står for: fornyelse, resultater, indlevelse, sammenhæng og klarhed. Målet for afdelingen er, at yde sygepleje der tilgodeser den enkelte patients fysiske, psykiske, sociale og åndelige behov (3). Som på alle andre offentlige sygehuse, skal Neurologisk Afdeling leve op til Den Danske Kvalitets Model, der er udarbejdet af Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS) (4). IKAS blev dannet med det mål, at udvikle en fælles dansk kvalitetsmodel. Den Danske Kvalitets Model, herefter kaldet DDKM i dette projekt, er den model der frembringer løbende kvalitetsudvikling i hele det danske sundhedsvæsen. Selve aftalen om samarbejdet trådte i kraft den 1. december 2004 (5, s. 5). Formålet med DDKM er, at fremme et godt patientforløb på landsplan, således at patienten oplever kvaliteten som værende forbedret. Dette formål opfyldes ved at fremme sammenhængende kliniske-, faglige- og organisatoriske patientforløb, samt ved at synliggøre kvaliteten (5, s. 6). DDKM omfatter som udgangspunkt alle offentligt finansierede sundhedsydelser i Danmark. Der udarbejdes standarder som en del af DDKM for at ensarte og højne kvaliteten ved at synliggøre arbejdsgangen. Disse betragtes som hjælpeværktøjer og er kun beskrivende og vejledende. Standarderne skal ud fra evaluering og tilbagemelding fremme kvaliteten af den udførte procedure. Standarderne dækker over retningslinjer, instrukser, vejledninger og guidelines. Instrukser udarbejdes lokalt på bl.a. afdelingsniveau. Ansvar for indhold, implementering og opdatering af instrukserne ligger også lokalt. Det vil derfor ifølge DDKM være hensigtsmæssigt, at lave en databank hvori der er instrukser, guidelines mv. (5, s. 22). På baggrund af DDKM krav og da det på modul 12 var en del af eksamen, at deltage i kvalitets- og udviklingsarbejdet inden for sygeplejen (6) har Jeanette Davidoff Kristensen udarbejdet en instruks omhandlende alkoholabstinenser til Dokumentation 4, i daglig tale D4. Denne bruges til identificering og pleje af abstinente patienter på Neurologisk Afdeling på Næstved Sygehus (Bilag 1). Instruksen indeholder vejledning i sygeplejeobservationer af abstinenssymptomer med 8

dertilhørende scoringsskema til symptomerne. Der angives i instruksen ingen lægefaglige procedurer, da det er udenfor sygeplejerskens kompetenceområde. Region Sjælland, herunder Næstved Sygehus, har valgt at samle deres instrukser, guidelines mv. i systemet D4. Det er ikke udelukkende evidens- og forskningsbaseret viden der findes i dette system, der på nuværende tidspunkt er mere baseret på best practice på lokalt niveau. Disse guidelines kan altså ikke sammenlignes med retningslinjerne udarbejdet af Center for Kliniske Retningslinjer, som er et nationalt clearinghouse for sygepleje, der bygger på evidensbaseret viden. Vi anser Center for Kliniske Retningslinjer som værende eksperter på dette område i Danmark, hvorfor vi mener, at det er vigtigt at kende til hvordan de udarbejder deres retningslinjer. Centeret er blevet skabt, idet der på nuværende tidspunkt er stor fokus på dokumentation af de kliniske retningslinjer og sundhedsfaglige ydelser, der alle skal godkendes af sygehusledelsen (7, s. 1). Formålet med centeret er bl.a., at kvalitetsvurdere kliniske retningslinjer såvel metodisk som fagligt, og ydermere, at oprette og vedligeholde databasen med de godkendte sygeplejefaglige kliniske retningslinjer. Center for Kliniske Retningslinjer udpeger således også nye områder til fremtidig forskning, samt iværksætter og deltager i forskningsaktivitet på både nationalt og internationalt plan (7, s. 3). De kliniske retningslinier udarbejdes systematisk og baseres på den bedst tilgængelige evidens (7,1-3). Retningslinjen bedømmes på tre niveauer; internt, eksternt og offentligt. Hvis alle instanser godkender retningslinjen tages den i brug (9). Det interne niveau er særligt interessant for vores projekt, og beskrives nedenfor, da grundarbejdet finder sted her. Til godkendelsen af kliniske retningslinjer på internt niveau, bruges det internationale AGREE instrument som rammeværktøj til at bedømme kvaliteten (8, s. 3). Både nye og eksisterende retningslinjer bedømmes efter AGREE instrumentet, der består af 23 nøgleemner fordelt på seks områder. Disse områder har hver sin del af den kliniske retningslinje at fordybe sig i, for at vurdere kvaliteten. De seks områder er: afgrænsning og formål, inddragelse af interesser, stringens, klarhed og præsentation, anvendelighed og uafhængighed (8, s. 5). Vi mener, at kendskab til AGREE instrumentet er vigtigt, da dette er et internationalt anerkendt rammeværktøj til at bedømme kvaliteten i bl.a. instrukser, som vi arbejder med i dette projekt. I relation til at skabe kvalitetsudviklede retningslinjer, er der på modul 12 udviklet en instruks til abstinensscoring på baggrund af nyeste evidensbaserede viden. Dette 9

defineres som den viden der på nuværende tidspunkt er samlet nationalt samt internationalt inden for et klinisk problem, som er dokumenteret ved brug af videnskabelige metoder (10, s. 40). Den evidensbaserede viden der blev fundet i modul 12 beskrev observation af abstinente patienter. Tidsbegrænsningen i modul 12 på 14 dage gjorde det ikke muligt, at udvikle en klinisk retningslinje jf. Center for Kliniske Retningslinjer. Instruksen er derfor en samling af best practice, med viden fundet i bl.a. Sundhedsstyrelsens MTV rapport, PubMed, Cinal og Cochrane. De søgeord der blev brugt var; abstinenser, alkohol, symptomer, observationer, behandling, abstinensperiode, guidelines og retningslinjer. Søgeordene er blevet kombineret og oversat til engelsk (abstinence, alcohol, symptoms, observation, treatment, withdrawal period, guidelines). Instruksen indeholder således retningslinjer for hvordan alkoholabstinenser observeres og plejes. Instruksen afprøves på nuværende tidspunkt i afdelingen, som en del af dette bachelorprojekt, hvorefter instruksen sendes videre til høring hos andre udvalgte fagpersoner inden for pågældende område. Denne proces anvendes desuden også i Center for Kliniske Retningslinjers eksterne evaluering, hvorfor vi finder den troværdig. Efterfølgende kan instruksen godkendes hos afdelingsledelsen og tages i brug. På grund af de mange nye tiltag for dokumentation og kvalitetsudvikling i sygeplejen, kan det for sygeplejerskerne der skal benytte disse tiltag være en udfordring at holde sig orienteret om det hele. Det er vores personlige erfaring fra de afdelinger vi selv har haft klinisk uddannelsesforløb i eller arbejde på at implementering af nye tiltag er vanskeligt. Ifølge ph.d. og professor Suzanne Austin Boren, samt ph.d. og professor E. Andrew Balas, kan det tage op til 17 år fra man har skabt evidensbaseret viden til den er implementeret i praksis (11, s. 65-70). Ifølge pædagog Ruth Mach-Zegal og psykolog Magrethe Høst Poulsen, kan den sundhedsprofessionelle godt se relevansen af ny viden, men har brug for velkendte arbejdsrutiner (12, s. 9). Derfor skal man være opmærksom på gruppedynamiske processer og interpersonelle relationer, når der skal implementeres nye instrukser. Med gruppedynamiske processer menes de aktiviteter i en arbejdsgruppe, hvor personen på den ene side gerne vil være en del af fællesskabet og alligevel frygter at miste sin egen identitet. Interpersonelle relationer fortolkes som de relationer man skaber når man indgår i en 10

dialog med et andet menneske og hvordan man opfatter og agerer på den andens verbale- og nonverbale sprog (12, s. 69-97). Ifølge Harvard Business School professor John Kotter, er der fire hovedårsager til gruppedynamiske processer og interpersonelle relationer mod forandringer i organisationer. Disse beskrives nedenfor (13, s. 3-4). Egne interesser og tab : Denne årsag omfatter oftest omstrukturering i personalegruppe, eller omrokering i arbejdsområder. Personen kan blive bange for, at en arbejdsopgave hun har været glad for tages fra hende, eller at hun skal flyttes et andet sted hen som ikke er et vant miljø/lokalitet. De fleste har også mange kontakter på deres arbejdsplads, og kan derfor frygte, at få ændret status internt i personalegruppen, hvis hun flyttes. Alt dette kan medføre et tab af personens identitet, hvilket man sjældent giver afkald på uden kamp (12, s. 142-144). Misforståelser og mistillid : Mange af de forandringer der sker i sundhedssektoren kommer via politiske beslutninger, hvor personalet kan være bange for at beslutningstagerne ikke ved hvad der foregår på gangen hvor personalet arbejder. Dette giver mistillid og misforståelser, fordi man som medarbejder kan føle, at man ikke bliver hørt eller har indflydelse på det der skal forandres. Man forstår som personale ikke beslutningen, og ingen forklarer baggrunden for forandringen. Hvis den hidtidige situation efter personalets mening har fungeret godt, kan det være endnu sværere at skulle forandre noget især når man som personale ikke ved hvad baggrunden for ændringerne er (12, s. 145-146). Et andet perspektiv : Her har personalet en anden opfattelse af det der skal ændres. Problemet handler grundlæggende om forskellige virkelighedsopfattelser. Det kan være svært for personalet at forandre en arbejdsproces, især når man mener, at det man hele tiden har gjort var det rigtige. Et andet perspektiv kan også være den måde man ser patienten på, hvor den ene personale mener én ting og den anden personale en anden. Hvis der er lige god evidens for begge perspektiver, er det svært at vælge hvad der skal gøres som det rigtige. Det kan også være i forhold til livskvalitet, hvor der i personalegruppen er forskellige perspektiver på hvad god livskvalitet er for patienten (12, s. 146-147). Lav tolerancetærskel : Her er personalegruppen i forvejen så presset, at de har svært ved at skulle håndtere endnu en forandring. De har endnu ikke fået indarbejdet den sidste forandring og føler ikke de kan overskue endnu én (12, s. 147-148). 11

De fire hovedårsager til gruppedynamiske processer og interpersonelle relationer viser sig ifølge lektor Dag Ingvar Jakobsen ofte ved fire forskellige modstandsytringer, der opstår som en reaktion på forandringerne. Disse beskrives nedenfor (14, s. 153-204). Indifferens eller apatisk tilkendegives ved, at personalet er ligeglad og har manglende interesse for forandringen. Personalet laver kun lige præcis det stykke arbejde der er nødvendigt for at opfylde arbejdsopgaven, uden at reflektere over resultatet. Dette er den sværeste modstandsytring at bearbejde, fordi det er svært at vække interesse når modstanden allerede er opstået. Indifferens eller apati bunder nogle gange i magtesløshed over for forandringen (12, s. 139-140). Passiv modstand karakteriseres ved, at personalet stiller spørgsmålstegn ved nødvendigheden af forandringen. Gang på gang udtrykker personalet, der skal indarbejde forandringen, at forandringen er effektueret, men de arbejder videre som før. Det sker typisk når forandringerne ikke umiddelbart er målbare. Personalet kan finde på at lave tomme trusler om at forlade arbejdspladsen hvis forandringen gennemføres, og udviser ofte problemer ved at lære det nye (12, s. 140-141). Aktiv modstand kendetegnes ved, at personalet aktivt og tydeligt udtrykker kritik for forandringen, inden beslutningen om forandring er vedtaget. Ofte opfattes denne modstandsytring ikke som en decideret modstand, men mere som uenighed. I politiske beslutninger bliver der ofte skrevet breve eller indkaldt til stormøde i håb om at ændre den forestående beslutning, f.eks. om et nyt super-sygehus. Som en del af denne modstandsytring kan der også forekomme arbejdsnedlæggelser. Det vigtigste for personen er ofte, at udtrykke sin protest, selvom de godt ved, at de formodentlig ikke bliver hørt (12, s. 141). Aggressiv modstand manifesteres ved at sprede rygter og usandfærdige historier om modpartens argumenter. Ulovlige metoder som sabotage kan i værste fald komme på tale. Dette forekommer oftest når der er politiske eller økonomiske interesser på spil. Aggressive modstandsytringer opstår når den aktive modstand ikke er nok og enighed ikke opnås (12, s. 141). For at give personalet ejerskab over den instruks de skal bruge i hverdagen, samt undgå overstående problematikker, bruges PDSA modellen Plan-Do-Study-Act som implementeringsværktøj (15). Modellen anbefales som implementeringsmodel af bl.a. 12

Center for Kvalitetsudvikling (15). PDSA modellen er en små-skala-test, hvor man i små iterationer en proces hvorved man gentager en funden løsning ved at bruge endnu en test af samme type igen og igen tilretter instruksen undervejs. Således bliver personalet stille og roligt introduceret, og får derved kendskab til, instruksen (15). PDSA modellen fungerer som forbedringsmodel af den udarbejdede instruks, ved at personalet giver input til arbejdets strukturering og deres erfaringer, der implementeres i instruksen. PDSA modellen er derved en metode som skaber en bottom-up effekt i en organisationsforandring, og forandringstiltagene sker således på personaleniveau (15). En udfordring ved PDSA modellen er, at det er en forudsætning, at autoriteten til at forandre arbejdsgangene uddelegeres til personalet. Det er derfor vigtigt, at den typisk lille arbejdsgruppe som arbejdet uddelegeres til, har tilstrækkelig anerkendelse og tillid hos kollegaerne (15). PDSA modellen fungerer som en iteration, som set i figur 1, og har følgende fire elementer. PLAN: Formål og hypotese opstilles. Herudover planlægges hvad der skal ske, samt hvem der skal udføre arbejdsopgaverne og hvornår. DO: Her gennemføres og dokumenteres det planlagte. STUDY: Analyse af de indsamlede data sammenlignes med forventninger. ACT: Til sidst vurderes hvilke justeringer der er nødvendige. Der vurderes om en ny iteration er nødvendig. figur 1. Baggrunden for interessen for ovenstående i relation til bachelorprojektets udfærdigelse udspringer af, at Jeanette Davidoff Kristensen har udviklet foreløbig instruks og skema på Neurologisk Afdeling, og Julie Skogemann har arbejdet med PDSA modellen på model 12. Det vil derfor være yderst interessant, netop i forlængelse af tidligere projekter, at arbejde videre med implementeringen ved hjælp af PDSA modellen. 13

2.1. Afgrænsning af problemfeltet Vores fokus fremover vil være på den første del af implementeringsfasen, hvor vi gennemfører én iteration i PDSA modellen, samt undersøger og analyserer de gruppedynamiske processer og interpersonelle relationer. 2.2. Problemformulering Ovenstående indledning, problembaggrund og afgrænsning henleder os til følgende problemformulering: Hvordan kan sygeplejersken med PDSA modellen som implementeringsværktøj forbedre alkoholabstinensinstruks og skema, herunder at kvalificere gruppedynamiske processer og interpersonelle relationer? 2.3. Formål med projektet Som beskrevet ovenfor har alkoholabstinenser personlige konsekvenser for den abstinente, og er en samfundsøkonomisk belastning, hvorfor vi finder emnet meget relevant (1). Formålet med projektet er, at lave de første undersøgelser til at kunne forbedre alkoholabstinensinstruks og skema ved hjælp af PDSA modellen. Herudover vil vi undersøge og analysere de gruppedynamiske processer og interpersonelle relationer i forhold til implementering af ny instruks på Neurologisk Afdeling, da der er et stigende krav fra både samfundet og patienterne til dokumentation og kvalitetsforbedringer i sygeplejen. 14

3. Metode 3.1. Type og disposition Vi vil i bachelorprojektet benytte os af et empiri- og litteraturstudie med en humanvidenskabelig tilgang. I dette metodeafsnit vil vi beskæftige os med projektets type og videnskabelig tilgang. Derudover vil vi beskrive indsamling af empiri og vores overvejelser i forbindelse med at indsamle dette data, samt databearbejdning, herunder transskribering og meningskondensering. 3.2. Videnskabelig tilgang Den humanvidenskabelige tilgang er, at forstå den menneskelige adfærd eller den menneskelige verden, ved at have en fortolkende indgangsvinkel til det emne der søges viden om. Humanvidenskab er derfor en menneskevidenskab, hvor mennesker undersøger den menneskeskabte verden og prøver at forstå den (16, s. 48). I vores projekt prøver vi at forstå hvordan instruksen og skemaet forbedres, og hvordan vi bedst muligt kvalificerer gruppedynamiske processer og interpersonelle relationer. Vi anvender den humanvidenskabelige tilgang, til bedst at forstå de gruppedynamiske processer og interpersonelle relationer. En tilgang ved brug af fænomenologien og hermeneutikken benyttes, for bedst muligt at kunne forstå menneskelig oplevelse og adfærd (16, s. 48). Fænomenologi er den del af humanvidenskaben, der lægger vægt på det oplevelsesmæssige ved tingene. Det handler derfor om fænomenerne sådan som de opleves af mennesket med dets erfaringer (16, s. 54-57). Fænomenologien beskriver således handlinger og oplevelser som de tager sig ud, og beskriver hvordan fænomenerne viser sig for os, dvs. hvilken betydning de har for os i vores verdens- og livsforståelse (16, s. 54-57). I vores projekt vil vi bruge fænomenologien til at udlede fænomenerne fra vores semistrukturerede interview, ved brug af meningskondensering. Se afsnittet 4.3. Meningskondensering af vores interview. 15

Hermeneutik bruges til at fortolke den menneskelige bevidsthed og de genstande, der optræder i menneskers handlinger, hvor det ikke er tilstrækkeligt at iagttage og beskrive de ydre forhold. Derfor fortolkes de underliggende handlinger og udtryk (16, s. 48-49). Vi vil med den hermeneutiske tilgang fortolke de fænomener der forekommer, så vi er i stand til at analysere de handlinger og udtryk der fremkommer efter interviewet. Dette medfører, at vi kan kvalificere gruppedynamiske processer og interpersonelle relationer. 3.3. Empiri- og litteraturstudie Empirien vil blive indsamlet ved et semistruktureret interview. Intervieweren vil i forvejen have forberedt nogle fastlagte temaer eller spørgsmål, der skal berøres. Interviewet foregår som en dialog mellem de to parter (16, s. 184). Fordelen ved det semistrukturerede interview er, at der undervejs som det gennemføres kan tilføjes nye spørgsmål, eller rækkefølgen af spørgsmål kan ændres. Denne kvalitative undersøgelsesmetode betyder, at der kommer flere oplysninger som intervieweren ikke havde overvejet på forhånd. Ulempen kan være, at intervieweren ikke får helt så klare svar som hvis det hele bestod af fastdefinerede kvantitative svarmuligheder. I vores semistrukturerede interview vil vi bruge PDSA modellen som guideline for interviewet, som uddybes i afsnittet 3.5.3. Etiske overvejelser i forbindelse med interviewet. Vi vil samtidig uddybe to nødvendige temaer, henholdsvis sygeplejerskens oplevelse af hvordan PDSA modellen kan forbedre vores alkoholabstinensinstruks og skema og hvordan sygeplejersken kan kvalificere gruppedynamiske processer og interpersonelle relationer. Overvejelserne før, under og efter interviewet, samt juridiske og etiske overvejelser findes i afsnittet 3.5. Overvejelser og fremgangsmåde i forhold til empiri". Et litteraturstudie er en metode til at undersøge og vurdere primære eller sekundære kilder. Når kilden er primær betyder det, at litteraturen stammer fra den oprindelige forfatter der har skrevet bogen eller artiklen. En sekundær kilde, derimod, er en anden persons fortolkning af primær litteratur, hvor vedkommende endvidere kun har anvendt hvad denne fandt relevant. I bachelorprojektet vil vi bestræbe os på hovedsageligt at 16

bruge primær litteratur, og kun have enkelte sekundære kilder, for at få så valide kilder som muligt (17, s. 238). I relation til vores bachelorprojekt vil vi bruge litteraturstudiet til at undersøge teori i forhold til forbedring af alkoholabstinensinstruks og skema ved hjælp af PDSA modellen. Ligeledes bruges studiet til at undersøge teori om de gruppedynamiske processer og interpersonelle relationer. 3.4. Undersøgelsesmetode Den kvalitative metode er en undersøgelsesform med det gennemgående træk, at forskeren benytter sig af et fortolkende perspektiv i sin behandling af emnet. Alle kvalitative projekter har en problemstilling, der rummer en fortolkning af de data, spørgsmål og resultater der er centrale i forhold til projektets formål (16, s. 168). Den kvalitative metode lægger op til, at forskeren prøver at forstå den menneskelige adfærd igennem f.eks. interviews. Det kvalitative forskningsinterview er metodisk set kendetegnet ved at være fleksibelt. Der bliver i interviewet ofte fundet problemstillinger som er relevante, at tage udgangspunkt i når man f.eks. ønsker at udarbejde instrukser. Det drejer sig om en forståelse af forskningsprocessen, og det er især tolkningen af den interviewede persons udtalelser der er i centrum (16, s. 177). Vi vælger at bruge den kvalitative metode, fordi vi ønsker at forstå og fortolke sygeplejerskens personlige oplevelse. Vi ønsker ligeledes at have fleksibiliteten som den kvalitative metode giver os, i form at et semistruktureret interview, fordi vi gerne vil have svar på nogle bestemte temaer, og ikke ønsker at stille lukkede spørgsmål med faste svarmuligheder. 3.5. Overvejelser og fremgangsmåde i forhold til empiri Inden selve interviewet er der nogle vigtige generelle, juridiske og etiske overvejelser vi skal have klargjort. Der er ligeledes overvejelser i forbindelse med transskribering, meningskondensering, samt videre arbejdsmetode. Disse overvejelser er beskrevet nedenfor. 17

3.5.1. Overvejelser i forbindelse med interview 3.5.1.1. Før interviewet For at besvare problemformuleringen, der lyder således, Hvordan kan sygeplejersken med PDSA modellen som implementeringsværktøj forbedre alkoholabstinensinstruks og skema, herunder at kvalificere gruppedynamiske processer og interpersonelle relationer?, gør vi følgende: Vi vil undersøge og svare på, om PDSA modellen som implementeringsværktøj kan forbedre alkoholabstinensinstruksen og skemaet, ved at afdelingen finder en sygeplejerske, der ønsker at deltage i afprøvning af disse, og efterfølgende interviewes via et semistruktureret interview. Inklusionsanskuelser overdrages til afdelingen, der vælger en sygeplejerske ud som har været i afdelingen i minimum to år. Vi er derfor opmærksomme på bias i form af, at afdelingen kan have en interesse i at vælge en sygeplejerske der længe har efterspurgt, eller har en personlig interesse for, udvikling af alkoholabstinensinstruks og skema. Sygeplejersken bestemmer tid og sted for det semistrukturerede interview og vi sørger for, at vi har god tid til interviewet. Sygeplejersken får forinden instruks og skema med hjem, og gives mulighed for at læse denne igennem inden interviewet. Herved kan sygeplejersken reflektere over problemstillinger, samt fagligt at begrunde sine holdninger og erfaringer. Da det udelukkende drejer sig om, at sygeplejersken skal kunne forholde sig til forbedringer i alkoholabstinensinstruksen og skemaet, herunder layout og formulering, er det ikke nødvendigt at testpersonen har alkoholabstinenser. 3.5.1.2. Under interviewet Interviewet bliver optaget med diktafon, så vi sikrer, at vi har sygeplejerskens eksakte ord til rådighed i efterfølgende transskribering og meningskondensering. PDSA modellen udfyldes via vores semistrukturerede interview. Det vil foregå ved, at sygeplejersken læser instruksen igennem og tester på Julie Skogemann, som er projektets ene forfatter. PDSA modellen er ifølge vores samarbejdspartner allerede kendt af de ansatte, idet modellen i forvejen benyttes af Region Sjælland som implementeringsværktøj. Det er ikke nødvendigvis hele personalet på afdelingen der har stiftet bekendtskab med PDSA modellen i skrivende stund, hvorfor vi vælger at lave et semistruktureret interview. De 18

vil eventuelt ikke kunne udfylde PDSA modellen fyldestgørende uden dette supplerende interview. 3.5.1.3. Efter interviewet Vores interne validitet af det semistrukturerede interview vil være begrundet, da sygeplejersken der skal bruge instruksen, har været en del af afdelingen i flere år. Sygeplejersken kender derfor kulturen i afdelingen, og er blevet en del af denne. Da vi i dette bachelorprojekt kun bruger én sygeplejerske som undersøgelsesbaggrund, mener vi ikke at vores undersøgelse kan generaliseres eller bruges direkte af andre afdelinger, da kulturen på andre afdelinger kan være meget anderledes. For at kvalificere de gruppedynamiske processer og interpersonelle relationer, svarer sygeplejersken efter udfyldelse af PDSA modellen på spørgsmål indenfor områderne der blev gennemgået sidst i afsnittet 4.1. PDSA modellen. 3.5.2. Juridiske overvejelser i forbindelse med interviewet Vi er opmærksomme på, at interviewet er fortroligt og oplysninger skal beskyttes. Alt materiale vil blive anonymiseret idet vi samtidig er opmærksomme på, at sygeplejerskens mening og holdning kan have konsekvenser for hende. Sygeplejersken vil kun give tilladelse til, at vi meningskondenserer og citerer, hvorfor transskriberingen ikke er at finde som bilag. Desuden vil sygeplejerskens navn blive pikseleret i alle bilag. Dette betyder, at vores kilde bliver helt anonym i projektet. Vi er endvidere opmærksomme på, at den sygeplejerske vi interviewer, skal have mulighed for at sige fra under hele interviewet, skal vide hvad undersøgelsen vil blive brugt til, samt give informeret samtykke (18, s. 89 og 19). Vi vil være opmærksomme på, at dataindsamling ifølge persondatalovens 5 og 6 stk. 1 er opfyldt. Disse beskriver hhv., at data fra interviewede behandles i overensstemmelse med god databehandlings-skik, og at syv lovmæssige punkter er opfyldt (19). Disse punkter omfatter bl.a., at vi er opmærksomme på ikke at indsamle oplysninger der ikke konkret skal bruges i forbindelse med projektets hensigt, samt at vi ikke må bruge oplysningerne til andre formål end det oplyste (19). I forbindelse med overholdelse af UCSJ Næstveds juridiske retningslinjer, er bilag 1-19

3 fra dokumentet Juridiske retningslinjer udfyldt (bilag 2). 3.5.3. Etiske overvejelser i forbindelse med interviewet Ifølge professor Steiner Kvale er der forskel på hvornår noget er etisk rigtigt og forkert (18, s 88-89). Når vi i dette projekt skal lave et semistruktureret interview, er vi opmærksomme på, at det kun er til dette projekt vi skal bruge sygeplejerskens udtalelser. Det er en almindelig etisk opfattelse, at når man udtaler sig til en bestemt undersøgelse bliver det kun brugt til den specifikke undersøgelse. Dialog mellem os og sygeplejersken, hvor vi optager sygeplejerskens udtalelser på diktafonen gør, at vi får hendes eksakte ord. Vi er derfor opmærksomme på, at en fortolkning er personlig og bærer præg af os som fortolker det den interviewede har udtalt, i form af f.eks. forforståelse og livsverden; der kan opstå forskellige meningsopfattelser. Det er derfor vores fornemmeste opgave at sikre, at vores analyse bliver velunderbygget, og at vi er loyale over for den interviewedes udtalelser. 3.5.4. Transskription Når det semistrukturerede interview er gennemført, skal det transskriberes. Transskriberingen går ud på at skrive alting der bliver sagt ned. Når man skal nedfælde en tekst fra det talte sprog til det skrevne, er det vigtigt at være opmærksom på hvem der forfatter teksten. Hvis det er forskeren selv, kan vedkommende måske huske kropssproget og ansigtsudtrykkene fra den person der blev interviewet, hvorimod en sekretær formodentlig kun vil skrive det hun hører. Sekretæren kan således ikke få nuancerne med ligeså godt som forskeren kan (18, s. 202-206). Når man læser et transskriberet interview skal man være opmærksom på hvilke markører transskribenten bruger til at opmærksomgøre sprogmæssige ting som pauser i dialogen, tryk på bestemte ord, eller hvis der er dele af det talte der ikke kan høres på optagelsen (18, s. 202-206). Da det kan være et problem at andre transskriberer forskerens materiale vælger vi selv at udarbejde vores transskribering. Denne omtales i afsnittet 4.2. Transskription af vores interview. 20

3.5.6. Meningskondensering Når det semistrukturerede interview er udført skal det omdannes til brugbar data. Idet vi gerne vil undersøge sygeplejerskens mening og udlede fænomener derfra, vil vi bruge meningskondensering. Det er en metode hvorved man tager lange udsagn og omdanner dem til få ord, hvor meningen bevares (18, s. 227-230). Meningskondenseringen deles i fem trin, som er beskrevet nedenfor (18, s. 228): 1. Først læses hele interviewet igennem, så forskeren får et overblik over helheden. 2. Derefter finder forskeren de forskellige meninger, der efter dennes synspunkt er i teksten. 3. Efterfølgende udarbejdes meningskondenseringen ved at omformulere de fundne udsagn til korte sætninger, så selve meningen fremstår så tydeligt som muligt. 4. Meningerne sorteres, så dem med relevans for emnet fremstår alene tilbage. 5. Til sidst udarbejdes det deskriptive udsagn, som beskriver meningskondenseringen som den er fortolket. Meningskondensering af vores semistrukturerede interview omtales i afsnittet 4.3. Meningskondensering af vores interview. 3.5.7. Valg af teoretiker og ny litteratursøgning Efter meningskondensering, laves ny søgning. Herigennem vil vi udvælge ny litteratur og teoretiker for bedst muligt at kunne analysere de fundne temaer, og derved besvare problemformulering og gå i gang med selve analysen. Dette uddybes i afsnit 5. Teorivalg og i afsnit 6. Analyse og diskussion. 21

4. Databearbejdning 4.1. PDSA modellen Efter ovenstående overvejelser af vores semistrukturerede interview, har vi udfyldt PDSA modellen, som vist i figur 2 nedenfor. Udover PDSA modellen vil vi i interviewet komme ind på emnerne, som defineres: sygeplejerskens oplevelse af hvordan PDSA modellen kan forbedre vores instruks og hvordan sygeplejersken har det med nye instrukser generelt. PLAN: Planlægge DO: Afprøve Formål Hypotese Hvem, hvad, hvornår Plan for vurdering af test Gennemføre testen At undersøge hvordan sygeplejersken med PDSA modellen som implementeringsværktøj kan forbedre alkoholabstinensinstruks og skema, herunder at kvalificere gruppedynamiske processer og interpersonelle relationer? At sygeplejersken ved brug af PDSA modellen som implementeringsværktøj kan forbedre alkoholabstinensinstruks og skemaet, samt at vi kan kvalificere de gruppedynamiske processer og interpersonelle relationer ved implementering af instruksen og skemaet. Afdelingsledelsen vælger på forhånd en frivillig sygeplejerske med minimum to års erfaring, der ønsker at deltage. Sygeplejersken bestemmer hvornår hun har tid. Jeanette Davidoff Kristensen og Julie Skogemann (herefter omtalt projektlederne) analyserer og kvalificerer svar ud fra det semistrukturerede interview med sygeplejersken. Afdelingsledelsen finder sygeplejersken, der ønsker at deltage. Sygeplejersken tager 22

STUDY: Vurdere ACT: Handle udgangspunkt i instruks og skema og læser det igennem derhjemme. PDSA skemaet udfyldes gennem et semistruktureret interview. Herefter analyserer og kvalificeres eventuelle ændringer i forhold til instruks og skema, samt de gruppedynamiske processer og interpersonelle relationer. Dokumentere testen Projektlederne analyserer og kvalificerer svarene Hvad skete der? fra det semistrukturerede interview med sygeplejersken. Analyse af data Projektlederne analyserer og kvalificerer svarene Sammenligne data fra det semistrukturerede interview med med forventninger sygeplejersken. Sammenfatte erfaringer Hvilke justeringer Projektlederne analyserer og kvalificerer svarene er nødvendige? fra det semistrukturerede interview med Næste PDSA sygeplejersken. cirkel? Figur 2. 4.2. Transskription af vores interview Vi har valgt, at det er Julie Skogemann der transskriberer vores semistrukturerede interview, da hun har mest erfaring på dette område fra modul 12. Transskriptionen er ordret fra interviewet og markørerne er farvekodet, som beskrevet først i transskriptionen. Efter Julie har transskriberet interviewet har vi i fællesskab læst det igennem for at sikre, at vi begge var enige og tilfredse med transskriptionen. Transskriptionen er, af hensyn til anonymiseringen af sygeplejersken, ikke at finde i projektet. 4.3. Meningskondensering af vores interview For at kunne analysere og vurdere vores semistrukturerede interview udfærdiger vi en meningskondensering for at udlede fænomenerne. Herefter udtager vi de to 23

hovedtemaer der har relevans for vores problemformulering. Vi har først fundet de væsentlige udsagn i vores semistrukturerede interview, hvorefter vi har diskuteret hvad der kan ligge til grund for disse citater. Meningen fra citaterne er herefter beskrevet med færre ord, for at få fænomenerne tydeliggjort, hvilket muliggør udledningen af de to hovedtemaer. Meningskondenseringen ses i figur 3 nedenfor: Meningskondensering af det semistrukturerede interview. Citater i forhold til skemaet der mangler jeg et punkt hvor der står, hva hedder det medicin, og hvor meget jeg har givet patienten evt. et lille felt hvor man krydsede af i, at medicin var givet. der kunne jeg rigtigt godt tænke mig at får tilføjet vågen.. vågen, klar og orienteret se nu bliver jeg i tvivl om jeg skal skrive vågen eller V eller S eller kunne man ikke fremhæve de her to med noget fede streger..de her to øverste..ja for ellers bliver det sådan noget lidt svært at se altså det ville være nemmere og mere overskueligt. Periodisk, ustruktureret oplevelse af illusioner eller karakterer, er det hvis man sådan lige pludseligt.. ser en kat der.. løber forbi ned i fodenden, er det sådan det skal forstås? under formål.. få patienten til at falde til ro eller i søvn er det nok bare at få patienten til at falde til ro? alle voksne patienter der indlægges med abstinenser eller med mistanke om et dagligt alkoholforbrug.. altså jeg kunne jo reelt godt drikke en genstand hver dag.. uden at behøve.. at få B-vitamin og komme i søgelyset, tænker jeg hvor lang tid skal søvnen vare, altså det kunne også være rart at have en helt fast retningslinie på det Meningskondensering Tilføjelser til skema. Tydeliggørelse af hvordan der skal noteres i skema. Tydeliggørelse af definition af begreber. Hovedtemaer Systematisering og kvalitetsudvikling. 24

det er jo nok fordi det er ikke noget vi er vant til at arbejde meget med. jeg syntes at den er lidt vildledende.. den syntes jeg er lidt mærkelig. så står det lige pludseligt abstinenskramper og det virkede helt sjovt at det stod der jeg tænker også og om kunne gå ind og bruge abstinensscoreskemaet i stedet for BOS fordi du faktisk har det hele med på.. Ja jo helt bestemt, fordi så er vi jo også medbestemmende til om vi synes den kan bruges. når det er til det bedre så synes jeg det er fantastisk. så synes jeg det kan godt være lidt irriterende hvis der hele tiden kommer nye instrukser på på ting som ikke altid lige fungere lige godt. Har brug for undervisning til instruks. Tydeliggørelse. Instruks opbygning. Kvalitetsudvikling. Vil gerne have medbestemmelse. Relevante instrukser er godt. Urelevante instrukser er irriterende. Medindflydelse og dialog. Figur 3. De to temaer vi har fundet frem til fra det semistrukturerede interview er således: 1) Systematisering og kvalitetsudvikling. 2) Medindflydelse og dialog. De deskriptive udsagn ender som: 1) Kan vi ved hjælp af PDSA modellen som implementeringsværktøj systematisere og kvalitetsudvikle vores alkoholabstinens-instruks og skema? 2) Kan dette gøres, ved at inddrage sygeplejerskens best practice og erfaringer, hvor vi samtidig bruger vores teoretiske baggrund med udgangspunkt i medindflydelse og dialog? Heraf udledes følgende nøgleord: Systematik, Kvalitetsudvikling, Medindflydelse og Dialog. En ny søgestrategi kan nu udarbejdes og påbegyndes. 25

4.4. Ny søgestrategi korrigeret efter meningskondensering For at undersøge hvilken viden der er tilgængelig for de to temaer er ordene oversat til engelsk, og herefter er der udarbejdet en ny søgestrategi i PubMed og Cinal. Der er ikke søgt i Cochrane, da artikler fra denne søgedatabase allerede er at finde i PubMed ifølge skolebibliotekaren på UCSJ. I søgestrategien blev følgende søgematrix brugt: Søgeord: (på engelsk) Systematic Quality in health care Quality Assurance Synonymer: Søgeord(ene) kombineres via og/eller AND Standards Classifications Systematics Taxonomy Taxonomies A N D Health Care Quality Quality of Healthcare Healthcare Quality A N D Healthcare Quality Assurance Assurance, Healthcare Quality Assurances, Healthcare Quality Healthcare Quality Assurances Quality Assurances, Healthcare Quality Assurance, Healthcare Health Care Quality Assurance Healthcare Quality Assessment Assessment, Healthcare Quality Assessments, Healthcare Quality Healthcare Quality Assessments Quality Assessments, Healthcare Quality Assessment, Health Care 26

Health Care Quality Assessment Quality Assessment, Healthcare Resultaterne af søgningerne i databaserne havde følgende inklusionskriterier: full text, publication from 2009 to 2012, humans, meta-analysis, English. Database Systematic (1) Quality in health care (2) Quality development (3) Søgeresultat Artikler til gennemsyn PubMed 4 4262787 227632 (1)+(2)+(3) 0 X (1)+(2) 0 X (1)+(3) 0 X (2)+(3) 47 1 Cinahl 2492 651 136 (1)+(2)+(3) 4 1 Søgeord: Dialogue Participation (på engelsk) Synonymer: Søgeord(ene) kombineres via og/eller AND Personal Communication Communication, Personal Communications Personnel Personnel, Communications Communication Programs Communication Program Program, Communication A N D Participation, Consumer Consumer Involvement Consumer Involvements Involvement, Consumer Community Participation Participation, Community Participation, Community Participation, Public 27

Programs, Communication Misinformation Community Action Action, Community Actions, Community Community Actions Resultaterne af søgningerne i databaserne havde følgende inklusionskriterier: full text, publication from 2009 to 2012, humans, meta-analysis, English. Database Dialogue (1) Participation (2) Søgeresultat Artikler til gennemsyn PubMed 35 5 (1)+(2) 1 1 Cinahl 1961 41020 (1)+(2) 7 X Der er fundet tre artikler, som er læst igennem. Disse er ikke fundet relevante for vores fundne temaer. Der er ydermere lavet en håndsøgning i de bøger vi anskaffede fra første søgning, hvor vi har fundet brugbare kilder, som dokumenteres i afsnit 9. Litteratursøgning. 28

5. Teorivalg I forbindelse med vores to fundne temaer og efterfølgende søgninger i forhold til meningskondenseringen, er der udvalgt litteratur vedr. sygeplejeteoretiker, samt om hvordan man kvalitetsudvikler og systematiserer den viden der er fundet. Der er ligeledes fundet litteratur omhandlende medindflydelse og dialog. Dette er sidste forarbejde inden analysen. 5.1. Katie Eriksson Katie Eriksson har igennem flere år arbejdet inden for forskning og undervisning i forhold til sygepleje. Hun er uddannet ved Helsinki Swedish School of Nursing i 1965, og blev master i filosofi i 1974 (20). Eriksson har gennem tiden skrevet meget anerkendt litteratur om bl.a. omsorg. Erikssons menneskesyn er, at mennesket har et eksistentielt stort problem. Dette beskrives som forholdet mellem mennesket selv og Gud, samt relationen mellem mennesket selv og den anden, der beskrives som pårørende, professionelle sundhedsudøvere og andre. Eriksson skriver om omsorgen bl.a. at denne har en sundhedsfremmende hensigt, samt at den lindrer lidelse. Derudover skriver hun også, at sygeplejerskens mål er at lindre lidelse (21, s. 201-218). Katie Eriksson har primært udfærdiget sin sygeplejeteori om omsorg på baggrund af sygeplejerske/patient relationen. Efter at have arbejdet med de udfordringer der kan være i forbindelse med implementeringen af en ny instruks og skema, mener vi, at kunne overføre denne teori til en ledelse/sygeplejerske-, samt sygeplejerske/sygeplejerske relation. Katie Eriksson har defineret lidelse og har delt begrebet lidelse i tre: plejelidelse, livslidelse og sygdomslidelse. Herunder beskrives plejelidelse og livslidelse, da det er dem vi tager udgangspunkt i. Plejelidelse er defineret som krænkelse af værdighed, fordømmelse og staf, og udøvelse af magt, samt mangel på omsorg. Plejelidelser kan medføre mange forskellige følelser, da hver person oplever plejelidelsen individuelt (22, s. 80-87). Livslidelse kan indeholde mange aspekter, og er defineret som den lidelse, der 29

opleves og påvirker individets egen livssituation. Livslidelsen har relation til alt det der indebærer, at man lever og udspringer af alt hvad der har med menneskelige relationer eller mangel på samme at gøre (22, s. 88-92). 5.2. Systematisering og kvalitetsudviklingsteori I forhold til vores ene tema, systematisering og kvalitetsudvikling, skriver master i public health chefsygeplejerske Vibeke Krøll, at når der skal udarbejdes systematiske retningslinjer skal arbejdet udføres efter en skabelon. Herigennem lever alle retningslinjerne op til de standarder og indikatorer, der er en del af kvalitetsmålet. Dette indebærer, at alt den evidensbaserede viden der findes organiseret, og derefter bruges til at systematisere den kliniske praksis. Formålet med dette er, at gøre personalet mere trygt ved at skabe kontinuitet og tydelighed i plejen (10, s. 11-22). Når den evidensbaserede viden er samlet til en klinisk retningslinje, er der samtidig sket en kvalitetsudvikling. Når retningslinjen udarbejdes ud fra en systematisk tilgang bliver det nemmere at overskue ny evidensbaseret viden, hvorfor det også efterfølgende er lettere at få det hele inkluderet i retningslinjen (10, s. 19). Det fagpersonale og de patienter der før var i tvivl om hvad der er den bedste behandling, kan herefter læse den kliniske retningslinje (10 s. 19-21). Krøll skriver ydermere, at al kvalitetsudvikling starter og slutter i klinisk praksis, da det er her ideerne opstår til nye kliniske retningslinjer. Retningslinjen skal ligeledes godkendes i et clearinghouse, og til sidst skal den nye integreres i afdelingen (10, s. 20). 5.3. Medindflydelse og dialog Ydmyghed og oprigtig interesse er et godt udgangspunkt når den interpersonelle relation skal bevares, uanset hvem denne er imellem. Dette mener psykolog Margrethe Høst Poulsen (12, s. 92-96), der herudover beskriver de relationelle kompetencer. Ifølge hende handler de om hvordan man taler til og med andre mennesker, hvordan man lytter, og med hvilken etik og moral man møder andre mennesker (12, s. 70-71). Derudover kommunikeres der nonverbalt i relationen med kropssproget og den fremtoningen der bliver brugt. Det nonverbale kropssprog kan både bevidst og ubevidst understøtte eller modsige det verbale (12, s. 71). Man reagerer derfor også på hinanden 30