DANSK SELSKAB FOR ADDIKTIV MEDICIN 28-9-2000 Sundhedstyrelsen har anmodet Dansk Selskab for Addiktiv Medicin om en udtalelse vedrørende ultrahurtig afgiftning af stofmisbrugere. Nærværende notat, der er udarbejdet af afd.lægerne Helle Petersen og Leif Skauge, Københavns kommunes behandlingssystem for stofmisbrugere samt overlæge Knud Chr. Christensen, Vestre Fængsel er baseret på en gennemgang af eksisterende litteratur, da anvendelse af metoden ikke tidligere har fundet sted i Danmark. Dansk Selskab for Addiktiv Medicin bedømmer på nuværende tidspunkt, at narkose som led i afgiftning af stofmisbrugere er forbundet med unødige helbredsmæssig risici, og at lignende resultater kan opnås af anden vej. Da der ikke eksisterer ingen overbevisende dokumentation for narkose-afvænningens langtidseffekt, må eventuel behandling med ultra-hurtig afgiftning af stofmisbrugere udføres ved etablering af en egentlig forsøgsprotokol, med randomisering og med et krav om opfølgning i en længere periode efter den ultra-hurtige afgiftning har fundet sted - eller som et klinisk behandlingsforsøg i overensstemmelse med almene anerkendte kvalitetskrav vedrørende lægelig virksomhed, jf. Lægelovens bestemmelser. UROD Afgiftning ved hjælp af anæstesi eller UROD (Ultra Rapid Opioid Detoxification) blev introduceret i 1987 af Loimer et al 1 på universitetsklinikken i Wien. Metoden er bl.a. beskrevet af Simon 2, jvf socialoverlæge Peter Ege s udtalelse til Sundhedsstyrelsen af 28. januar 1998. Trods flere undersøgelser er der endnu ikke frembragt noget konklusivt om metodens anvendelighed. Senest har O Connor og Kosten 3 i 1998 foretaget en omfattende litteratursøgning og kritisk evaluering af undersøgelser, der benyttede UROD. De fandt 9 væsentlige artikler omhandlende 424 patienter som på daværende tidspunkt havde gennemgået denne form for afgiftning under indlæggelse. Undersøgelserne omfattende fra 6 til 300 patienter med varierende afgiftnings- og anæstesiprotokoller. 3 undersøgelser indeholdt en kontrolgruppe, 2 undersøgelser var randomiserede og kun 2 rapporterede forløb efter mere end 7 dage efter anæstesien. O Connor og Kosten anbefalede mere ensartede protokoller, længere efterundersøgelsesperiode og en sammenligning med andre former for afgiftning. Det er endnu ikke sket, og selvom der fortsat publiceres artikler om UROD, kan der endnu ikke siges noget konklussivt om denne afgiftningsmetodes fortrin med hensyn til langtidseffekten i 1
sammenligning med konventionelle metoder. Anæstesi-midler Som anæstetikum bruges sædvanligvis barbiturater, midazolam eller en kombination af disse. I en undersøgelse af Cuchhia et al 4 anvendtes en kombination af midazolam og barbiturater og to ud af tre patienter kastede op under narkosen med risiko for aspirationspneumoni (lungebetændelse forårsaget af opkast i luftvejene). Dette forhold beskrives også i en artikel af Seoane et al 5, hvor en patient udviklede aspirationspneumoni. McDonald et al 6 fandt, at adrenalin og noradrenalinproduktionen øgedes med 300 til 400 % under behandling med Naltrexon i anæstesien i forhold til patienter uden Naltrexon. Kroppen underlægges på denne måde en voldsom stress-påvirkning med risiko for bl.a. stigning i hjertefrekvensen til følge udover et normalt anæstesiforløb. Loimer et al 7 påpeger også dette forhold ved at bruge pupilmålinger i efterforløbet af anæstesi. Artiklen konkluderer, at pupilforholdene vender tilbage til det normale indenfor en periode på 6 dage, når der under behandling benyttes Naltrexon. Dette understøttes bl.a. af Hensel et al 8, som i stedet for rus anbefaler generel anæstesi til afgiftning, da den dybere anæstesi almindeligvis bedre kan kontrollere den sympatiske hyperfunktion. Naloxon og anæstesi I dyreforsøg har brugen af Naloxon under anæstesi vist sig at være problematisk. Spanagel et al 9 konkluderer i en artikel, at kontinuerlig behandling med Naloxon under anæstesi forværrer og forlænger afgiftningsfasen hos rotter. Abstinensfase Det angives sædvanligvis, at de fysiske symptomer forbundet med abstinensfasen i relation til UROD strækker sig over 24 timer, men denne fase kan ifølge litteraturen være af længere varighed. Cuchhia et al 4 angiver at abstinenser var tilstede udover 24 timer, og Scherbaum et al 10 fandt at mange patienter led af abstinenssymptomer flere dage efter anæstesien, specielt inden for de første 7 dage. Gold et al 11 anfører, at 18% af patienterne i deres undersøgelse havde abstinenser i op til 18 måneder efter afgiftningen, men det angives ikke om det drejer sig om fysiske abstinenssymptomer eller psykisk stoftrang (craving). 2
Tilbagefaldshyppighed Angivelse af tilbagefaldshyppigheden i de enkelte undersøgelse varierer. Cucchia et al 4 anfører at 80% af patienterne efter et halvt år havde fået tilbagefald. En større undersøgelse af Rabinowitz et al 12 fandt gennem telefoninterviews at 52,4% af en udvalgt population, som havde fået foretaget UROD mere end 1 år tidligere, var recidiveret, 45 % af disse allerede inden for de første tre måneder. Undersøgelsens validitet er imidlertid ringe grundet metodikken. Dødsfald I England døde en patient under UROD-anæstesi 13 imidlertid ikke fastlagt nogen årsagssammenhæng. i 1997 under billede af kramper. Der er Konklusion Der findes efter gennemgang af forskellige litteraturdatabaser kun sparsom relevant litteratur om afgiftning med UROD trods anvendelse af metoden siden 1987. UROD er en hurtig metode til fjernelse af den fysiske afhængighed, men med betydelig risiko for bl.a. aspirationspneumoni og påvirkning af hjerte-kredsløb til følge. Længden af abstinensfasen er længere end forventet, og forlænges måske unødig ved brug af Naloxon under anæstesi. Der foreligger ikke overbevisende dokumentation af, at UROD reducerer eller eliminerer den psykiske afhængighed. Litteraturens oplysninger om tilbagefaldshyppigheden til fornyet misbrug efter UROD er meget høj, og der gives ikke oplysninger om eventuel iværksat efterbehandling. UROD som metode til stoffrihed kan derfor ikke stå alene, men kræver som andre afgiftningsmetoder alt andet lige en betydelig og langvarig efterbehandling af stofmisbrugeren. Der findes således ikke belæg for at, at UROD som afgiftningsmetode har fortrin frem for andre behandlingsmetoder. Den eneste væsentlige opgørelse fra 1998 af O Connor og Kosten anbefaler mere ensartede protokoller, længere efterundersøgelsesperioder og en sammenligning med andre former for afgiftning, men dette er endnu ikke sket. Det må derfor tilrådes, at en eventuel behandling med ultra-hurtig afgiftning af stofmisbrugere udføres ved etablering af en egentlig forsøgsprotokol, med randomisering og med et krav om tilstrækkelig opfølgning i en længere periode efter den ultra-hurtige afgiftning har fundet sted - eller som et klinisk behandlingsforsøg i overensstemmelse med almene anerkendte kvalitetskrav vedrørende lægelig virksomhed, jf. Lægelovens bestemmelser. 3
Ved anvendelsen af metoden må man endvidere afveje de mulige helbredsmæssige risici, som stofmisbrugeren påføres i forbindelse med anæstesi. Denne afvejning skal ses i sammenhæng med, at selve afgiftningen kun er en mindredel af behandlingen af stofmisbrugere til varig stoffrihed. Den psykiske afhængighed kan vare år og en stoftrang kan selv hos velbehandlede stofmisbrugere uventet og uafviselig dukke op selv efter års stoffrihed. Dansk Selskab for Addiktiv Medicin bedømmer derfor på nuværende tidspunkt, at URODmetoden til afgiftning af stofmisbrugere er risikofyldt og at lignende resultater kan opnås af anden vej. 4
Litteratur 1 Loimer N, Schmid R, Presslich O, Lenz K. Continuous naloxone administration suppresses opiate withdrawal symptoms in human opiate addicts during detoxification treatment. J Psychiat Res 1988, 23:81-86. 2 Simon DL. Rapid opiod detoxification using opioid antagonists: History, theory snd the state of art. J Addictive Dis 1997, 16:103-122. 3 O Connor PG, Kosten TR. Rapid and ultrarapid opioid detoxification techniques. JAMA 1998, 3:229-234. 4 Cuchia AT, Monnat M, Spagnoli J, Ferrero F, Bertschy G. Ultra-rapid opiate detoxification using sedation with oral midazolam: short and long-term results. Drug Alchohol Depend 1998, 3:243-250. 5 Seoane A et al. Efficacy and safety of two new methods of rapid intravenous detoxification in heroin addicts previosly treated without success. Br. J. Psychiatry 1997, 171:340-345. 6 McDonald T, Hoffmann WE, Berkowitz R, Cunningham F, Cooke B. Heart rate variability and plasma catecholamines in patients during opioid detoxification. J Neurosurg Anesthesiol 1999, 3:195-199. 7 Loimer N, Linzmayer L, Schmid R, Grunberger J. Similar efficiacy of abrupt and gradual opiate detoxification. Am J Drug Alcohol Abuse 1991, 3:307-312. 8 Hensel M, Volk T, Kox WJ. Forced opiod detoxification under general anesthesia a new challenge for anesthetists and intensive physicians. Anasthesiol Intensivemed Notfallmed Schmerzther 1999, 5:261-268. 9 Spanagel R, Kirschke C, Tretter F, Holsboer F. Forced opiate withdrawal under anaesthesia augments and prolongs the occurrence of withdrawal signs i rats. Drug Alcohol Depend 1998, 3:251-256. 10 Scherbaum N, Klein S, Kaube H, Kienbaum P, Peters J, Gastpar M. Alternative strategies of opiate detoxification: evaluation of the so-caled ultra-rapid detoxification. Pharmacopsychiatry 1998, 6:205-209. 11 Gold CG, Cullen DJ, Gonzales S, Houtmeyers D, Dwyer MJ. Rapid opioid detoxification during general anesthesia: a review of 20 patients. Anesthesiology 1999, 6:1639-1647. 12 Rabinowitz J, Cohen H, Tarrash R, Kotler M. Compliance to naltrexone treatment after ultra-rapid opiate detoxification: an open label naturalistic study. Drug Alcohol Depend 1997, 2:77-86. 13 Mayor S. Specilialists criticise treatment for heroin addiction. BMJ 1997; 314:1365. 5