Prioriteringer og sundhed nogle principielle overvejelser Morten Ebbe Juul Nielsen, adjunkt
Hvad er problemet? Hvorfor skal vi overhovedet prioritere? Svaret forudsætter at vi besvarer et dybere spørgsmål, nemlig hvorfor vi overhovedet skal levere sundhedsydelser? Hvilket igen forudsætter, at vi kan besvare en række spørgsmål om hvad vi overhovedet skylder hinanden! Men to generelle svar, der går på tværs af niveauerne, melder sig: 1)Vi skylder hinanden et i hvert fald minimalt hensyn til at vi hver især kan leve et godt liv 2) Vi skylder hinanden et i hvert fald minimalt hensyn til retfærdighed Dias 2
Det gode liv og sundhed(svæsenet) Men i virkeligheden er det faktisk overraskende begrænset, hvad ydelser i sundhedsvæsenet kan bidrage med, både med hensyn til det gode liv, og med hensyn til retfærdighed! Med hensyn til det gode liv må vi stadig huske på, at helbred blot er en faktor blandt mange andre; og at sygdom og død er uundgåelige under alle omstændigheder: tradeoffs sætter ind ret hurtigt når vi skal vurdere hvad der er rationelt at investere i forsikring (bogstavelig eller metaforisk talt) mod sygdom, specielt hvis man tager et complete life -perspektiv. Dias 3 Det betyder ikke, at der ikke er et rationale for visse universelle sundhedsydelser. Det betyder bare, at der vil være mange tilfælde, hvor specifikke behandlinger og interventioner ikke vil kunne understøttes rationelt ud fra et effektivitetshensyn, eller ud fra et hensyn til hvordan man maximerer muligheden for et godt liv, aggregeret over hele befolkninger.
Med hensyn til retfærdighed er det også begrænset hvad sundhedsydelser kan gøre! Indførslen af universelle sundhedsordninger i vestlige demokratier har højnet den gennemsnitlige og samlede velfærd, men ikke gjort noget ved uligheden. (den relative ulighed) Hvis sundhedstilstand (eller deriveret/afhængig) velfærd over livet afgøres i høj grad af fænomener, der ligger udenfor behandlingssystemet, er det evident at nok så meget satsning på sundhedsydelser ikke kan adressere spørgsmål om fordelingen af sundhed/velfærd. Og det kender vi fx fra indsigterne i sundhedens Sociale gradient(er). fx Whitehall studies, socialt/eksistentielt stress osv. Dias 4
Teorier om universel adgang til sundhedsydelser et vægtet udpluk: 1: fair equality of opportunity Det er ukontroversielt, at retfærdighedsteorier, alt andet lige, kræver, at man skal kunne begrunde (med tilstrækkelig stor styrke) når man afviger fra et lighedsideal. Men overraskende nok er der gode grunde til at antage at de dominerende teorier indenfor diskussionen ikke begrunder universel og fri adgang til alle ydelser! 1) Fair equality of opportunity (Daniels, Sen, Arneson, Cohen (by extension): lige adgang til sundhedsydelser er påkrævet af retfærdighed for at sikre lige adgang til muligheder. -> Men: 1) dette skal afvejes mod andre muligheder for at fremme mulighedslighed, såsom indkomst, uddannelse, grundlæggende frihedsrettigheder osv. 2) det kan være at andre måder at bruge ressourcer på er bedre til at sikre lige helbred (måder, der adresserer de sociale determinanter, fx), 3) det er muligt at vi ved at fravælge specifikke (dyre) behandlinger bedre fremme lige muligheder for flere. 1a I den luck egalitarian variant: dækker ikke selvforskyldt sygdom Dias 5
2) Universal acces to prudentially defined care 2) Universal acces to prudentially defined care (Dworkin, Gibbard): Grundtanken er, at det, som en gennemsnitlig rationel person (uden specifik viden om egen helbredstilstand, risici og prognose) ville forsikre sig imod, givet en initial lige fordeling af ressourcer, er det, som angiver et retfærdigt niveau af brug af ressourcer indenfor sundhedsvæsenet, bredt betragtet. Men: det er evident at det ikke er rationelt at bruge alle sine ressourcer på at forsikre sig mod sygdom. Specielt er det evident at det ikke rationelt at forsikre sig på faconer der involverer high opportunity costs; altså ville man ikke forsikre sig mod sjældne/kostbare sygdomme. Because of their very high opportunity costs, there will be some beneficial medical services that it will be reasonable not to provide in the basic tier, or to provide only on a limited basis, for example, with queuing. - Daniels Dias 6
3) Acces to a Decent Minimum of Health Care (Buchanan) 3) (En form for Libertariansk begrundelse) Grundtanken er, at vi ud fra en række moralske overvejelser som fx uretfærdigt traderet ulighed (fx: minoriteter); skadesprincippet; prudentielle overvejelser om den samlede fordel for alle (fx: flere raske mennesker på arbejdsmarkedet) etc. plus et princip om (begrænset) godgørenhed (beneficience) kan legitimere en vis adgang til offentlige sundhedsydelser -> Men det operative begreb her er netop en vis adgang. Der kan ikke være tale om en generel adgang til alle sundhesydelser her. Desuden er det tvivlsomt om den pluralistiske begrundelse faktisk begrunder universel adgang. Dias 7
Gys! Betyder det, at der ikke er en universel ret til fri og lige adgang til sundhedsydelser? Ja og nej! CESEM, filosofi/unik-life Der er fri og lige adgang til nogle for de to første teoriers vedkommende mange specifikke sundhedsydelser. Men der kan ikke være tale om universel, fri adgang til alle sundhedsydelser iflg. nogen af disse teorier! Dias 8
Hvad så? Er der så frit (fra-)valg på alle hylder? Er der ingen principielle grænser for hvilke ydelser der kan (fra-)prioriteres? Nej. For det første synes det evident, at de nævnte teorier kan være enige om at ydelser, der kan begrundes utilitaristisk* er påkrævede/ydelser hvortil universel adgang kan begrundes utilitaristisk* skal være fri og åbne for alle. For det andet er det evident, at vi ikke (uden videre) kan fravælge ud fra personlige karakteristika fx sige, at kvinder, indvandrere osv. ikke kan få ydelser, da dette er uforeneligt med i hvert fald de to første teorier.* For det tredje: teorierne lægger ikke op til, at vi over en bred kam skal begrænse ydelser, men at vi skal kunne legitimere vores til- og fravalg gennem åben diskussion/deliberation Dias 9
Accountability, accountability, accountability Det må være sloganet for enhver rimelig prioriteringspolitik, set ud fra retfærdighedens synspunkt. the particular rights and entitlements of individuals to have certain needs met are specified only as a result of a fair deliberative process aimed at meeting population health needs fairly. Typically, not all health needs can be met under reasonable resource constraints. Deciding which needs should actually be met and what resources are to be devoted to doing so both within and outside the health sector requires careful moral judgment and a wealth of empirical knowledge about the effects of alternative allocations. - Norman Daniels Dias 10
På vej mod accountability?: QALY og DALY QALY = Quality Adjusted Life Year. The QALY is based on the number of years of life that would be added by the intervention. Each year in perfect health is assigned the value of 1.0 down to a value of 0.0 for death. If the extra years would not be lived in full health, for example if the patient would lose a limb, or be blind or have to use a wheelchair, then the extra life-years are given a value between 0 and 1 to account for this. DALY = Disability Adjusted Life Year. En relateret måleenhed, som en del foretrækker, bl.a. ud fra en ide om at DALY er mere sensitiv over for sociale og non-somatiske livskvalitetsfaktorer. (vi holder os her til QALY for overskuelighedens skyld) Ideen er som det er sikkert er bekendt at QALY er kan danne en bedre systematisk baggrund for prioriteringer mellem forskellige interventioner/ydelser (via ICERs, fx.) Dias 11
Kritikker af QALY A) Det er umuligt at lave den type velfærdsvurderinger. Hvordan sammenligner man kvaliteten af et leveår med en lam arm mod et idealtypisk rask leveår? Og hvordan gør man dette på tværs af personer? Under det objektive dække skjuler sig en håbløs subjektivisme. -> Men, vi laver alle sammenligninger mellem alternativer ud fra vurderinger af deres bidrag til velfærd, hver dag. Og nogen gange også på måder der involverer andres velfærd. Endvidere: hvad er alternativet? B) En anden type indvending kunne være, at QALY ikke er sensitiv ift. andre faktorer end velfærd-for-personen (retfærdighed, fortjeneste osv.) -> Men, QALY kan/bør ikke stå alene; de skal blot være en del af vurderingsgrundlaget. Dias 12
Kritik af QALY C) (Brugen af ) QALY s kritiseres for at skævvride diskussionen: i stedet for at argumentere for flere ressourcer til sundhed koncentrerer man sig om at fordele de allerede eksisterende ressourcer. -> men det forudsætter en enighed om at det retfærdige er at tilføre flere ressourcer.* Dias 13
QALY (og andre kvantitative målestokke) en forsigtig samlet vurdering1 HVIS vi ønsker accountability skal vi have en målestok vi kan ikke forlade os på mavefornemmelser, dagens hotte sygdom, traditioner, lægevælde, interessegruppers pres eller måske værst af alt en strudseattitude. (NB: vi kan heller ikke forlade os på økonomer!) Som al politik er sundhedspolitik ressourcefordeling og her endda ressourcefordeling i den helt store skala. Vi taler her eksplicit om offentlige ressourcer der derfor potentielt kan være underlagt præcis de samme demokratiske former for kontrol som andre offentlige ressourcer. (Om det så er direkte eller armslængde.) Dias 14
QALY (og andre kvantitative målestokke) en forsigtig samlet vurdering2 Det er på den baggrund vanskeligt at se alternativet til QALY (eller andre målestokke), men 1. der skal til stadighed undersøges alternativer (fx DALY), raffinementer, kvalifikationer. 2. man skal aldrig glemme at der er andet end velfærd på spil (andre moralske faktorer) 3. for en overordnet vurdering må det aldrig glemmes, at det ikke er nok at vurdere (behandlingsmæssig) intervention ift. andre interventioner. Man må også sammenligne med forebyggende indsatser; med sociale indsatser, og ultimativt med alle andre mulige måder at fremme eller sikre velfærd på! Dias 15