Fedmekirurgi set med obstetriske øjne

Obstetrik Fedmekirurgi set med obstetriske øjne Af Marianne Munk Sinding og Marianne Louise Vang Østergaard Formålet med denne velskrevne artikel med konkrete råd og anbefalinger er at beskrive, hvorledes gravide kvinder, der har gennemgået bariatrisk kirurgi (fedmekirurgi), kan håndteres, og hvilke tilstande man skal være særlig opmærksom på. Anbefalingerne bygger på foreliggende evidens. Nationale guidelines er under udarbejdelse af Dansk Selskab for Gynækologi og Obstetrik. Biografi Marianne Munk Sinding er reservelæge på Kvindeafdelingen på Regionshospitalet Viborg. Marianne Louise Vang Østergaard er overlæge samme sted og sidder i guidelinegruppen under DSOG, der aktuelt udarbejder en national guideline for håndteringen af gravide, der er bariatrisk opererede. Marianne Munk Sindings adresse Kvindeafdelingen, Regionshospitalet Viborg, Heibergs Allé 4, Postboks 130, 8800 Viborg. marianne.munk. sinding@viborg.rm.dk Case En 26-årig kvinde, gravida 3, para 2, med indtil nu ukompliceret graviditet blev indlagt i graviditetsuge 30 pga. mavekramper, kvalme og opkastning gennem et døgn. Ti måneder tidligere var hun blevet gastrisk bypass-opereret pga. svær overvægt. På de blot ti uger fra operationen, og indtil hun blev gravid, havde hun tabt næsten 23 kg. Hun var i øvrigt tidligere laparoskopisk kolecystektomeret. Ved objektiv undersøgelse fandt man normale vitale parametre. Abdomen med uterus svarende til graviditeten og uden specifikke ømheder. Undersøgelse af fosteret var normal. Blodprøver ligeledes normale. Da kvinden var gastrisk bypass-opereret, blev der foretaget kirurgisk tilsyn, og der opstod mistanke om begyndende tarmobstruktion. Kvinden fik derfor foretaget en CT med kontrast. Skanningen viste dilatation af en del af tarmen, og på mistanke om begyndende tarmnekrose pga. tarmobstruktion sekundært til intern herniering blev der udført akut diagnostisk laparoskopi. Ved denne fik man mistanken bekræftet. Man fandt herniering af en del af tarmen, men dog endnu ingen tegn på iskæmi. Operationen var ukompliceret, kvinden kom sig fuldstændigt og fødte til terminen et sundt og rask barn (1). Antallet af gravide, der har fået foretaget bariatrisk kirurgi, er 219

Obstetrik Tabel 1 / Klassifikation af overvægt og fedme på basis af BMI (=kropsvægt/(højde højde)) (6). Undervægt BMI < 18,5 kg/m 2 Normalvægt BMI 18,5-24,9 kg/m 2 Overvægt Fedme (svær overvægt) Desuden underinddeles fedme i Fedmeklasse e I Fedmeklasse II Fedmeklasse III BMI 25-29,9 kg/m 2 2 BMI > 29,9 kg/m 2 BMI 30-34,9 kg/m BMI 35-39,9 kg/m 2 2 BMI > 39,9 kg/m Månedsskrift for almen praksis marts 2012 220 stigende. Bariatrisk kirurgi reducerer fedmerelaterede obstetriske komplikationer (2, 3), men observationelle studier og reviews peger på, at graviditet og fødsel efter bariatrisk kirurgi er associeret med andre komplikationer, som potentielt kan have alvorlige konsekvenser for mor og barn i værste fald være fatale (3-5). Ovennævnte case beskriver netop en komplikation, hvor hurtig diagnostik og intervention er essentiel for overlevelsen. Man må forvente at møde et stigende antal kvinder, der efter disse indgreb har brug for råd og vejledning omkring fertilitet, graviditet og prævention. På verdensplan er antallet af overvægtige hastigt stigende. I dag er der 1 mia. overvægtige, heraf 300 mio. svært overvægtige. World Health Organization (WHO) anslår, at der i 2015 vil være 1,5 mia. overvægtige (6). Danmark er desværre ingen undtagelse omend stigningstakten synes at være aftagende over de seneste år (7). På basis af BMI klassificeres overvægt og fedme som i Tabel 1 (6). Set med obstetriske øjne giver fedme anledning til mange komplikationer (Tabel 2) (8). Overvægtige gravide kvinder har en øget risiko for graviditetskomplikationer i form af gestationel diabetes, hypertension, præeklampsi og tromboemboliske lidelser. Der er en øget risiko for fødselskomplikationer, bl.a. en øget risiko for fastsiddende skulder pga. store børn. Af samme årsag er fødslerne oftere længerevarende, og der er øget risiko for instrumentel forløsning. Sectiofrekvensen hos overvægtige er øget, og der er en øget forekomst af per- og postoperative komplikationer (blødning, infektion samt længere operationstid). Den perinatale mortalitet er øget, og der er fundet sammenhæng mellem fedme og flere misdannelser, bl.a. neuralrørsdefekter. Desuden findes en stærk association mellem infertilitet og fedme. Endelig har børn født af overvægtige kvinder større tendens til overvægt senere i livet. Bariatrisk kirurgi og deraf følgende vægttab har en positiv effekt på alle disse risici (2, 3, 9)! Fedmekirurgi To fedmeoperationsformer dominerer i Danmark. 80% af operationerne udføres som»laparoskopisk Roux-en-Y gastrisk bypass«(rygb), mens

Tabel 2 / Risici ved overvægt i graviditeten (8). Medfødte misdannelser Neuralrørsdefekter Hjertefejl Graviditetskomplikationer Spontan abort Habituel abort Gestationel diabetes mellitus Præeklampsi Venøs tromboemboli Foetus mors Fødselskomplikationer Igangsætning af fødsel Elektivt sectio Akut sectio Instrumentel forløsning Maternel blødning Maternelle infektioner Neonatale komplikationer Lav Apgar score efter 5 min Fastsiddende skulder Indlæggelse på neonatal afdeling 20% udføres som»laparoskopisk justerbar gastric banding«(labg). Virkningsmekanismerne kan sammenfattes som en restriktiv komponent, malabsorption og neurohormonale ændringer. I Danmark bliver RYGB mere og mere dominerende i forhold til LABG pga. både kirurgiske problemstillinger og relativt dårlig vægttabsrespons efter LABG. Vægttabet efter RYGB er typisk 20-30% af den præoperative vægt inden for 1-2 år. For nærmere beskrivelse af operationsformerne henvises til (7). Der findes ikke tilstrækkelig evidens til at komme med overordnede anbefalinger omkring håndteringen af den gravide, der har fået foretaget LABG. Anbefalingerne i denne artikel er således kun gældende for gravide, der har fået foretaget RYBG. Håndtering af RYGB-opererede kvinder før graviditet Tid før konception Kvinder, der har gennemgået RYGB, bør vente 18 mdr. med at opnå graviditet (10). Grunden til denne anbefaling er, at man i den pågældende periode ser det hurtigste og største vægttab, og man frygter derfor væksthæmning og fejlernæring af fosteret. Evidensen er ikke entydig for denne anbefaling, og måske er det vigtigere, at der er opnået et stabilt vægttab forud for graviditet, end en given tidsperiode. Prævention Der har været rejst tvivl om effekten af peroral antikonception forårsaget af den intenderede malabsorption. Forskellige studier har dog ikke kunnet bekræfte dette, og der foreligger således ingen egentlige anbefalinger på området (11). Men det er vigtigt at huske kvinden på behovet 221

Obstetrik Tabel 3 / Anbefalet vitamintilskud til gravide efter RYGB-operation (10). Supplement Multivitamin D-vitamin Daglig dosis Eksempel på præparat 1 stk. T. Gravitamin 50 mikrogram T. Unikalk k Mega 1 Calcium 400-500 mg T. Unikalk Mega 1 Cobalamin B 12 1 mg T. Gravitamin eller t. Betolvex eller inj. Betolvex hver 2.-3. md. Jern 100-200 mg T. Ferrodurette eller i.v. Venofer ved manglende effekt Folinsyre 400 mikrogram T. Gravitamin T. Gravitamin indeholder vitamin D 10 mikrogram, jern 27 mg, B12 2 mg, folinsyre 400 mikrogram. Tabel 4 / Komplikationer i graviditet efter RYGB-operation. Maternelle Ernæringsmæssige komplikationer Vitamin- og mineralmangel Hypoglykæmi Dumping Operationskomplikationer Tarmobstruktion Anastomoseulcerationoseulceration Neonatale Vitaminmangel Væksthæmning/små børn? for prævention, da fedmerelateret infertilitet pga. anovulation hurtigt bedres hos de fleste kvinder i takt med vægttabet. Månedsskrift for almen praksis marts 2012 222 Vitamin- og mineraltilskud Efter RYGB er der risiko for vitamin- og mineralmangeltilstande. Rutinemæssigt anbefales alle patienter postoperativt tilskud af vitaminer og mineraler (7). For kvinder med graviditetsønske gælder stort set samme anbefalinger. Den eneste forskel er, at de bør indtage 400 mikrogram folinsyre dagligt og kun 400-500 mg calcium (Tabel 3). Såfremt kvinden har et dagligt indtag af mælkeprodukter svarende til ½ l mælk, anbefales hun ikke calciumtilskud, men kun D-vitamin (10). Det anbefales, at der tages blodprøver med henblik på opsporing af mangeltilstande, således at eventuelle deficit kan genoprettes inden graviditeten. Håndtering af RYGB-opererede kvinder under graviditet Komplikationer i graviditeten efter RYGB Se Tabel 4. Ernæringsmæssige komplikationer Primært pga. malabsorption er der risiko for vitamin- og mineralmangel. Det drejer sig oftest om mangel på jern, calcium, D-vitamin, B12-

vitamin, thiamin (B1-vitamin), folinsyre (B6-vitamin), K-vitamin og eventuelt magnesium, zink og selen. Ved vitamin- og mineralstatus måles analyserne som vist i Tabel 5 (12). Jern er den hyppigste mangeltilstand for RYGB-opererede patienter. Efter operationen bliver ph i ventriklen højere, og dermed bliver jern kun i mindre grad omdannet til den optagelige form. Endvidere bypasses duodenum, hvor optagelsen normalt finder sted. Mangel på D-vitamin skyldes primært dårlig opblanding af galde og fedt. Mangel på D-vitamin og malabsorption pga. den duodenale bypass giver anledning til reduceret calciumoptag. Reduceret calciumoptag kan føre til PTH-stigning med øget knogleresorption til følge. Efter RYGB dannes sparsomt intrinsic factor i ventriklen, og sammen med bypass af duodenum forårsager dette nedsat optagelse af B12-vitamin. RYGB-opererede patienter risikerer folatmangel - dels pga. mang- Tabel 5 / Referenceværdier ved screening for vitaminmangel (12). a Hæmoglobin Ferritin 7,1-9,3 mmol/l 9-145 mikrogram/l P-transferrin-mætning 0,10-0,50 P-jern D-vitamin (P-calciferol) P-calcium (stofkonc.) Parathyroideahormon (PTH) Thiamin A-vitamin (S-retinol) Cobalamin P-magnesium P-zink P-folat P-selen P-carbamid P-kreatinin P-basisk fosfatase P-bilirubin, total ALAT 10-50 mikromol/l > 50 nmol/l 2,17-2,51 mmol/l 0,6-530 pmol 66,5-200 nmol/l 1,05-3,9 mikromol/l 147-430 pmol/l 0,71-0,94 mmol/l 10-19 mikromol/l 4-20 nmol/l 0,89-1,65 mikromol/l 3,2-8,1 mmol/l 50-90 mikromol/l 35-105 U/l 5-25 mikromol/l 10-45 U/l P-albumin 36-48 g/l INR 0,9-1,2 APTT 28,9-38,1 sek. a) Referenceintervallerne gælder for ikkegravide og gravide i 1. trimester. De fleste analyser kan variere i 2. eller 3. trimester, se eksempelvis: (12). Man må være opmær- som på lokale forskelle i referenceværdier. 223

Overvægt øger risikoen for graviditets- og fødselskomplikationer, men der skal også være fokus på forebyggelse af overvægt i næste generation. Foto: Colourbox. lende indtag af frugt og grønt, dels pga. mangel på B12-vitamin, som indgår i omdannelsen til aktivt folat. 50% af de gravide har proteinmangel, hvilket skyldes en kombination af nedsat lyst til kød og dermed mindre indtag og nedsat absorption. Efter RYGB er der risiko for hypoglykæmi pga. øget produktion af tarmhormonet glucagon-like peptide (GLP-1) som kan stimulere betacellerne i pancreas og dermed insulinproduktionen. I teorien kan denne mekanisme forstærkes under graviditeten (10). Efter RYGB er dumping et velkendt fænomen, som skyldes hurtig tømning af relativt ufordøjet føde fra den nye lille mavesæk og ud i tarmen. Symptomerne kan være meget ubehagelige også for den gravide kvinde. Diætetisk vejledning er således vigtig (7). Månedsskrift for almen praksis marts 2012 224 Operationsrelaterede komplikationer En sjælden, men særlig frygtet, komplikation efter RYGB er tarmnekrose. Tarmnekrose skyldes oftest internt herniering, men kan også være forårsaget af anastomosestrikturer, volvolus, adhærencer eller intussusception. Det har været postuleret, at der er øget risiko for intern herniering i graviditeten pga. øget intrabdominalt tryk og displacering af tarme længere kranialt som følge af den forstørrede uterus. Risikoen er størst i første graviditet efter RYGB og oftest i tredje trimester. Symptomerne er ofte uspecifikke og kan være graviditetslignende med diffuse mavesmerter, kvalme og opkastning. De uspeci-

Tabel 6 / Kontrolforløb for gravide, der er RYGB-opereret. a Uge 8 Uge 12 Uge 12-14 b Uge 20, 28 og 34 1. svangreundersøgelse e ved egen læge: Kontrol af vitamin- og mineralstatus Sikre at kvinden tager de anbefalede tilskud Nakkefoldsskanning Samtale med obstetrikerer Vitaminstatus Uge 28, 32 og 36 Misdannelsesskanning Uge 28 og 34 Tilvækstskanning a) Fraset 1. svangreundersøgelse ved egen læge er vanlige svangreundersøgelse ved jordemoder og egen læge ikke medtaget. b) Inklusive henvisning til diætist. fikke symptomer kan forsinke diagnose og intervention og dermed øge morbiditeten. Tilstanden er vigtig at have in mente, når man står over for en gravid kvinde, der er RYGB-opereret, og som har uspecifikke abdominale klager. På mistanken skal den gravide henvises til obstetrisk specialafdeling (4). Neonatale komplikationer Flere studier viser en tendens til kompromitteret vækst hos fosteret og færre store børn som følge af ernæringsmæssige komplikationer. I et mindre kohortestudie fra 2009 fandt man tendens til, at børnene blev født små for alderen (small for gestationel age, SGA) men ikke egentlig væksthæmmede (intrauterine growth restricted, IUGR) (3). Andre studier har dog ikke kunnet genfinde disse resultater, og problemstillingen er omdiskuteret. I et review fra 2008 konkluderes det, at neonatale outcomes, herunder fødselsvægten, er acceptable, så længe den gravide får de anbefalede vitamin- og mineraltilskud (13). Der findes ganske få cases på verdensplan, der beskriver svære komplikationer pga. medfødt vitamin A- eller K-mangel hos børn født af kvinder efter RYGB, som har været nonkompliante for anbefalingerne for vitamin- og mineraltilskud. Det drejer sig om komplikationer i form af henholdsvis defekter i synsudviklingen og intrakranielle blødninger (5) Kontrolprogram Pga. risiko for komplikationer i graviditeten efter RYGB tilrådes et specielt tilrettet kontrolprogram. Mange af kvinderne er i øvrigt fortsat overvægtige på trods af operationen, og de har derfor også risiko for fedmerelaterede graviditets- og fødselskomplikationer. Selvom det oftest primært vil være en obstetrisk opgave at udføre kontrollerne, vil der typisk være tale om et tæt samarbejde mellem obstetrikere, praktiserende læge, kirurger, diætister, jordemødre m.fl. Når graviditet er konstateret, kan praktiserende læge henvise 225

Obstetrik kvinden til et obstetrisk ambulatorium. Her vil kvinden blive tilbudt en samtale med en obstetrisk overlæge i uge 12-14, hvor der informeres om kontroller i graviditeten og mulige komplikationer, bl.a. væksthæmning, vitamin- og mineralmangel og intern herniering (se Tabel 6). Der kan også være et tilbud om diætetisk vejledning. Allerede når graviditeten konstateres og gerne før kan praktiserende læge kontrollere vitaminstatus og sikre sig, at kvinden tager de anbefalede vitamintilskud. Vitamin- og mineralstatus måles flere gange i graviditeten. Indtil videre er det obstetrikerne, der rekvirerer og kontrollerer de efterfølgende prøver, men man må forvente, at en del af kontrolprogrammet kan overgå til den praktiserende læge. Den praktiserende læge vil efterfølgende møde kvinden igen til de vanlige svangreundersøgelser. Som led i svangreomsorgen indgår rådgivning om vægtøgning i graviditeten (14). Der findes ingen konsensus om anbefalingerne vedrørende vægtøgning for gravide, der er bariatrisk opererede, men vægttab skal undgås af hensyn til fosterets vækst. Nuværende standardanbefalinger for vægtøgning i graviditet ud fra prægravides BMI må anvendes, indtil der foreligger mere evidens og erfaring på området for denne patientgruppe. Den gravide tilbydes prænatal diagnostik inklusive misdannelsesskanning efter gældende retningslinjer. Pga. frygten for væksthæmning hos fosteret tilbydes tilvækstskanninger af barnet i tredje trimester. Screening for gestationel diabetes mellitus udføres efter vanlige retningslinjer, dog i form af fasteblodsukker-, HbA1c- og 2-3 døgnblodsukkermålinger. Der udføres ikke oral glukose-belastningstest, idet dette kan medføre voldsomt ubehag for kvinden. Forslag til praktiserende læges rolle i håndteringen af disse kvinder er opsummeret i Tabel 7. Forløsningsmetode Vaginal fødsel/igangsætning/sectio anbefales efter vanlige retningslinjer (10). Der er ikke vist øget risiko for instrumentel forløsning efter RYGB. Er fosteret i underkroppræsentation, kan vending forsøges. Efter RYGB tyder flere studier på, at sectiofrekvensen reduceres i forhold til overvægtige, men den er fortsat højere end hos normalvægtige (3). Månedsskrift for almen praksis marts 2012 Tabel 7 / Forslag til praktiserende læges rolle i håndteringen af gravide/kvinder med graviditetsønske, der er RYGB-opererede. Praktiserende læge kan Anbefale kvinden at vente med graviditet til 18 mdr. postoperativt Sikre at gravide/kvinder med graviditetsønske tager anbefalede vitamintilskud Kontrollere e vitaminstatus ved konstateret graviditet/graviditetsønske Henvise kvinden n til obstetrisk ambulatorium ved konstateret graviditet Afholde de vanlige svangrekontroller Henvise til vurdering ved manglende vægtøgning/mistanke om manglende fostervækst Have lav tærskel mht. obstetrisk/kirurgisk vurdering ved uspecifikke mavegener 226

Håndtering efter fødslen Pga. risiko for anastomoseulceration skal der udvises stor forsigtighed med NSAID-præparater. Amning anbefales efter vanlige retningslinjer. Enkelte studier har set på vægttabet efter graviditeten, og det tyder på, at RYGB-opererede gravide tager mindre på i graviditeten sammenlignet med ikkeopererede kontroller, og at graviditet ikke har nogen betydning for det samlede vægttab efter RYGB (15). Konklusion På trods af de potentielle komplikationer relateret til RYGB skal det understreges, at det i dag er den generelle opfattelse, at graviditet efter RYGB er relativt sikker. De fleste af kvinderne gennemgår ukomplicerede graviditeter og fødsler udfordringen ligger i ikke at overse de få komplicerede tilfælde. Der foreligger begrænset litteratur om graviditet efter bariatrisk kirurgi, og primært bygger de nuværende anbefalinger kun på relativt små retrospektive studier og cases. Man må forvente, at anbefalingerne bliver ændret, efterhånden som der kommer mere evidens og erfaring på området. Særligt må man forvente en differentiering inden for patientgruppen, således at der primært fokuseres på kvinder med størst risiko. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. Litteratur 1. Ahmed AR, O Malley W. Internal hernia with Roux loop obstruction during pregnancy after gastric bypass surgery. Obes Surg 2006;16:1246-8. 2. Maggard MA, Yermilov I, Li Z et al. Pregnancy and fertility following bariatric surgery: a systematic review. JAMA 2008;300:2286-96. 3. Santulli P, Mandelbrot L, Facchiano E et al. Obstetrical and neonatal outcomes of pregnancies following gastric bypass surgery: a retrospective cohort study in a French referral centre. Obes Surg 2010;20:1501-8. 4. Villalobos GM, Kellogg TA, Leslie DB et al. Small bowel obstruction and internal hernias during pregnancy after gastric bypass surgery. Obes Surg 2009;19:944-50. 5. Guelinckx I, Devlieger R, Vansant G. Reproductive outcome after bariatric surgery: a critical review. Hum Reprod Update 2009;15:189-201. 6. World Health Organization. 10 facts on obesity. www.who.int/features/factfiles/ obesity/facts/en. 7. Richelsen B. Bariatrisk kirurgi fedmekirurgi i Danmark. Månedsskr Alm Prak 2011;89:314-24. 8. Nelson SM, Matthws P, Poston L. Maternal metabolism and obesity: modifiable determinants of pregnancy outcome. Hum Reprod Update 2010;16:255-75. 9. Kral JG. Biron S. Simard S et al. Large maternel weight loss from obesity surgery prevents transmission of obesity to children who where followed for 2 to 18 years, Pediatrics 2006;118:e1644-9. 10. Gravide som er bariatrisk opererede. Sandbjerg: DSOG, 2012. 11. Paulen ME, Zapata LB, Cansino C et al. Contraceptive use among women with a history of bariatric surgery: a systematic review. Contraception 2010;82:86-94. 12. www.gentoftehospital.dk/menu/ afdelinger/klinisk_biokemisk_afdeling/ Referenceintervaller_for_gravide/ref_ gravide.htm 13. Shekelle PG, Newberry S, Maglione M et al. Bariatric surgery in women of reproductive age: special concerns for pregnancy. Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 200;169:1-51. 14. Anbefalinger for svangreomsorgen. København: Sundhedsstyrelsen, 2009. www.sst.dk/publ/publ2009/cff/gravide/ Svangreomsorgen.pdf 15. Beard JH, Bell RL, Duffy AJ. Reproductive considerations and pregnancy after bariatric surgery: Current evidence and recommendations. Obes Surg 2008;18:1023-7. 227