H:S Bispebjerg Hospital Kerneårsagsanalyse Glukoseinfusion tilsat 10 dobbelt insulindosis maj 2005
1. Resume af hændelsen En patient med type 2 diabetes skal opereres. Efter anæstesiens start ordineres glukoseinsulindrop. Der tilsættes 10 dobbelt dosis insulin til glukose infusion, som infunderes, patienten udvikler hypoglykæmi og postoperativt får patienten hjertestop. 2. Det faktuelle forløb Som supplement til resumeet ovenfor er den kronologiske rækkefølge af de begivenheder, der gik forud for den utilsigtede hændelse beskrevet i et forløbsdiagram, se bilag 1. Diagrammet er udarbejdet ud fra a) rapporteringen af den utilsigtede hændelse b) patientjournalen c) drøftelser i teamet, der gennemførte kerneårsagsanalysen. 3. Analyse: Afdækning af problemer og identifikation af kerneårsager Med udgangspunkt i det faktuelle forløb og ved hjælp af Håndbog i kerneårsagsanalyse(h:s Direktionen 2002) identificerede teamet 3 kerneårsager og 1 medvirkende årsag. Metodisk fremkommer kerneårsager ved at spørge og svare fordi, indtil det ikke længere giver mening. Svaret på det sidste spørgsmål udgør således kerneårsagen. Dette fremgår af forløbsdiagrammet. Se bilag 2. Det sidste trin i analysen var udarbejdelse af handlingsplan, som forventeligt vil kunne fjerne eller minimere kerneårsagerne. 2
4. Handlingsplan Med afsæt i de identificerede kerneårsager / medvirkende årsager udarbejdede teamet forslag til handlingsplan, der kan fjerne / begrænse de identificerede kerneårsager: 3
Kerneårsag 1 I det der ikke er faste aftaler for regelmæssig revurdering og opdatering af anæstesiologiske kompetencer kombineret med at operationen foregik på en lukket stue hvor vejledning fortrinsvis sker via telefon øgede sandsynligheden for at anæstesisygeplejersken udførte en procedure hun ikke var sikker i 1.Handlingsplan: Der udarbejdes et elearningsprogram til medicinering i forbindelse med anæstesi hvor bl.a. glukoseinsulindrop indgår Ledende overlæge 6 måneder efter endelig rapport. 2. Handlingsplan: I forbindelse med ombygning af operationsgangen er det aftalt, at man vil arbejde hen i mod en graduering af begrebet lukket stue. Ansvarlig Ledende overlæge Tidsplan 6 måneder efter afsluttet rapport. 3. Handlingsplan: Dialog om kommunikationen i relation til lukket stue på morgenkonferencer og fællesmøder. Ledende overlæge, overlæge og afdelingsygeplejerske fra teamet 1 måned efter afsluttet rapport. 4.Handlingsplan Den installerede recallskærm i koordinatorrummet tages i brug og der laves aftaler for anvendelsen af denne således, at der kan følges med i data fra anæstesien udenfor operationsstuen. Afdelingssygeplejersken fra teamet 1 måned efter afsluttet rapport 4
Kerneårsag 2 Der mangler procedurer for hvordan en blanding af potent medicin kontrolleres 1. Handlingsplan: Det indskrives i den reviderede vejledning Diabetes melitus og anæstesi hvorledes korrekt dosis kontrolleres Overlægen fra teamet 2 måneder efter afsluttet rapport Kerneårsag 3 Vejledningen Diabetes melitus og anæstesi er for upræcis hvilket øgede risikoen for at det lave blodsukker blev opdaget for sent Handlingsplan: Vejledningen revideres og det præciseres bl.a. hvordan man blander glukoseinsulindrop og hvor ofte der skal måles blodsukker under anæstesi. Overlæge fra teamet 2 måneder efter afsluttet rapport Medvirkende årsag Insulinetiketten kan fejlfortolkes Handlingsplan: Den lokale lægemiddelkomite og H:S enhed for patientsikkerhed orienteres 1 måned efter afsluttet rapport 5
5. Team Teamet, der gennemførte analysen har bestået af følgende fagpersoner: 1. Ledende overlæge 2. Overlæge (frontlinieperson) 3. Afdelingssygeplejerske 4. 6. Tidsforbrug Der blev afholdt 2 møder i teamet á 2 timers varighed, svarende til ca. 8 timer. Hertil kommer et antal timer til sagsbehandling, litteratursøgning, rapportskrivning m.v. 7. Tidsrammer for analysen Dato for hændelsen Dato for RM modtagelse af rapportering Dato for start på analysen Dato for afslutning af analyse Dato for godkendelse på hospitalet 110305 160305 040405 250505 xx.xx.200x 8. Baggrundsmateriale og litteratur Afdelingens vejledning Diabetes Melitus og anæstesi Sentinel Event Alert Issue 11 November 19 1999. www.jcaho.org. 6
Bilag 1 Faktuelt forløb Glukoseinfusion tilsat 10 dobbelt insulindosis infunderet En universiel arteriosclerotisk patient med type 2 diabetes skal have foretaget crusamputation på lukket stue. Anæstesiholdet består af en specialuddannet anæstesisygeplejerske, nyansat læge i introduktionsstilling, erfaren læge i introduktionsstilling og specialuddannet overlæge Inden indledning af anæstesien måles bs til 7.1. Anæstesien indledes Kl. 9.32 BS er 9.2 Kl. 10.44 operationen afsluttet Kl. 10.54 Patienten vågen m sufficient respiration. Transporteres til opvågningsstuen Der ordineres mundtligt glukoseinsulindrop efter instruks af overlægen, der herefter forlader stuen Kl. 11.33 Pt. får tachycardi BS 1.6 glukoseinsulindrop med markeret tilsat 16 IE insulin kasseres og pt får 50% glukose iv Kl. 11.50 der konstateres hjertestop og genoplivning påbegyndes straks. Pt. Har ventrikkelflimmer og dc konverteres med god effekt. Pt. Intuberes. Operation påbegyndes kl. 9.16 Kl.13-13.30 Man undrer sig over, at pt. fortsat har lave blodsukre trods indgift af 50% glukose. Man finder ud af, at der er tilsat 1,5 ml insulin til glukoseinsulindrop pet. Glukose 5,5% 1000 ml og ampul med actrapid 10 ml leveres til operationsstuen gennem stikskab af overlægen Pt retter sig hurtigt hæmodynamisk. Kl.14.30 pt. ekstuberes kl.23.30 overflyttes til intensiv afd Anæstesisygeplej erske og den unge læge tilsætter 160 IE actrapid til 1000 ml isotonisk glukose. Blandingen opsættes kl. 9.31. Der anvendes ikke insulinsprøjte. Dagen efter overflyttes pt til hjerteafd.
Bilag 2 Årsagsvirkningsdiagram Glukoseinfusion tilsat 10 dobbeltdosis insulin infunderet Glukose 5,5% tilsættes 10 dobbelt dosis insulin og infunderes. Patienten udvikler hypoglykæmi postoperativt og får hjertestop problem Hvorfor Den erfarne anæstesisygeplejerske og den nye læge var ikke fortrolig med blanding af glukose- insulindrop h Anæstesisygeplejersken og den unge læge spørger ikke om hjælp da de er i tvivl Det opdages ikke at der er regnet forkert før infusionen opsættes I det der ikke er faste aftaler for regelmæssig revurdering og opdatering af anæstesiologiske kompetencer, kombineret med at operationen foregik på en lukket stue, hvor vejledning fortrinsvis sker via telefon, øgede sandsynligheden for, at anæstesisygeplejersken udførte en procedure hun ikke var sikker i. Kerneårsag 1 O1, O5, O6, P6, K17 Der mangler procedurer for hvordan en blanding af potent medicin kontrolleres Kerneårsag 2 B2, B4 Der måles BS for sjældent under anæstesien Vejledningen Diabetes mellitus og anæstesi er for upræcis hvilket øgede risikoen for at det lave BS blev opdaget for sent Insulinetiketten kan fejlfortolkes Kerneårsag 3 B7 Medvirkende årsag 8