Projektmodel for Projektbeskrivelse for projektet: Ernæringsindsats i rehabiliteringsforløb 1. Projektets baggrund er ved at opbygge en rehabiliteringsafdeling, hvor formålet er at opbygge borgernes funktionsniveau gennem optimal pleje og genoptræning. Når kroppen skal restituere sig og genopbygges, så har den brug for den rette ernæring. Mange af de indlagte borgere har en dårlig ernæringstilstand, der sænker og vanskeliggør rehabiliteringen. For at kunne igangsætte fysisk træning af ældre kræver det tilstedeværelse at mikronæringsstoffer (vitaminer og mineraler) samt makronæringsstoffer, specielt protein og kulhydrat. Da muskler primært består af proteiner. Er den ældre meget under og eller fejlernæret, kan det direkte have en negativ virkning at opstarte et fysisk træningsprogram, da det kan resultere i en nedbrydning af muskelmassen. Borgerens ernæringsstatus har derfor stor betydning for den fysiske genoptræning, både hvor hurtigt den kan igangsættes, men også for hvor hurtigt og hvor meget muskelmassen bliver genoptrænet. Dårlig ernæringstilstand har i det hele taget alvorlige konsekvenser for ældre mennesker ikke alene i form af en øget sygelighed og dødelighed men også i form af dårligere trivsel (fysisk, mentalt og socialt). Selv små vægttab (dvs. ca. 1 kg) kan udløse disse alvorlige konsekvenser. Modsat hertil har borgere i den høje ende af BMI-skalaen langt bedre livskvalitet og overlevelse end de øvrige borgere. Det er muligt at opnå en forbedring af ernæringstilstanden og den fysiske funktionsevne hos ældre borgere, ved en intervention med fokus på ældres ernæringstilstand og risikofaktorer. Hvilket nedsætter den økonomiske plejeudgift pr. borger (Fødevareinstituttet 2007). Effekten af målrettet ernæringsbehandling viser at en ernæringsintervention øger overlevelsen, reducerer forekomsten af komplikationer og reducerer forekomsten af infektioner. Således har virkningen af ernæringsbehandling, i kontrollerede undersøgelser, påvist: Kortere indlæggelsestid (20 %) Lavere sengedagsomkostninger Færre genindlæggelser (især for patienter med kroniske sygdomme) Hurtigere mobilisering og hurtigere restitution af almindelige daglige færdigheder Bedre muskelfunktion Øget gangdistance Færre infektioner Lavere antibiotikaforbrug Hurtigere sårheling Færre komplikationer i almindelighed og mildere forløb af komplikationer Bedre livskvalitet Bedre overlevelse (Sundhedsstyrelsen 2008) Projektet sigter således på at igangsætte og implementere en ernæringsindsats i regi af rehabiliteringsafdelingen, som kan understøtte rehabiliteringen og efterfølgende sikre en bedre ernæringstilstand hos borgerne med henblik på et mere stabilt helbred og dermed livskvalitet og sygelighed. Med dette for øje vil der i projektet også blive arbejdet med hjemmebesøg, inddragelse af hjemmeplejen og inddragelse af frivillige. Forventet projektperiode: Februar 2011 februar 2012 1
Projektmodel for 2. Projektets aktører Rekvirent Projektleder Styregruppe Projektgruppe Ressourcepersoner Stiager 2 3520 Værløse Projektejer: Sundhedschef Annelia Jensen, Sundheds- og ældreafdelingen Udviklingskonsulent Kamilla Walther, Sundhedsfremme Sundhedschef Annelia Jensen, leder af genoptræningscenteret Lene Schougaard Høyer, centerleder Berit Arvad Ewald, leder af hjemmesygeplejen Nicolai Andersen, leder af hjemmeplejen Birgitte Dehn. Christina Elver Mørk, ernæringsvejleder, Nina Vestergaard, afdelingsleder rehabiliteringsafdelingen, Hanne Bjørn, terapeut på rehabiliteringsafdelingen, projektleder Kamilla Walther Køkkenleder Lisbeth Skyum Ledende sundhedskoordinator Marianne Fels 3. Projektets tildelte ressourcer Projektleder Andre ressourcer Udviklingskonsulent Kamilla Walther, Sundhedsfremme Ernæringsvejleder Evt. konsulentbistand Projektlederens kompetence Erfaring fra KOL-projekt, herunder udvikling og implementering af et prototype forløbsprogram. Diplomkursus i projektstyring og uddannet projektleder i. 2
Projektmodel for 4. Projektets målsætning Behov/formål Mål/resultater /leverancer Succeskriterier Hvorfor skal projektet gennemføres, hvilke behov, udfordringer, problemer retter projektet sig imod? har opstartet en rehabiliteringsafdeling for borgere, der enten er indlæggelsestruet eller lige udskrevet fra hospital, men ikke klar til at komme hjem. På rehabiliteringsafdelingen skal borgerens funktionsniveau bedres med henblik på at borgeren kan vende tilbage til eget hjem. Dette sker gennem pleje og træning. For at sikre en optimal og hurtig rehabilitering er der imidlertid også brug for en særlig ernæringsindsats. Formålet er at understøtte rehabiliteringen, så opholdet kan afkortes. Det vil give en reduktion i udgifterne til rehabiliteringsophold. Indsatsen skal desuden følges op i hjemmet efter udskrivelse mhp. at bevare det opnåede funktionsniveau. Herved mindskes risikoen for behov for en genindlæggelse på rehabiliteringsafdelingen eller hospitalet. Således forventes indsatsen at bidrage til en reduktion i sundhedsudgifterne (medfinansiering), samt til plejeboliger, pleje og træning. Hvordan realiseres projektet hvad kommer der ud af arbejdet med projektet? Vi vil realisere projektet ved at: 1. alle indlagte på rehabiliteringsafdelingen rutinemæssigt ernæringsscreenes inden udgangen af 1. kvartal 2011 2. der er lavet en systematisk plan for en ernæringsindsats herunder udvikling af ernæringshandleplaner inden udgangen af 1. kvartal 2011 3. der er indført en hjemmebesøgs/følge hjem indsats inden udgangen af 1. kvartal 2011 4. personalet på rehabiliteringsafdelingen er blevet kompetenceudviklet ift. ernæring pr. 1/5 2011 5. der er etableret en samarbejdsmodel med alle relevante aktører 1/6 2011 6. der er afdækket behov for undervisning af relevante faggrupper og iværksat initiativer pr. 1/9 2011 7. have afdækket behov der kan medvirke til at opspore og forebygge fejl- og underernæring hos kommunens ældre borgere ved projektets udløb 8. relevante medarbejdere er blevet inddraget i projektet inden udgangen af 2. kvartal 2011. 9. udviklet og indført it-understøttelse af dokumentation 10. der er lavet en midtvejsevaluering pr. 1/8 2011 11. der er udarbejdet en evalueringsrapport pr. 1/1 2012 12. der er udarbejdet et overdragelsesdokument pr. 1/2 2012 Hvad er de konkrete målbare effekter af projektet (evalueringskriterier) De konkrete effekter af projektet kan ses ved at: - borgernes ernæringsstatus er blevet bedre under opholdet, herunder ses en vægtøgning på min. 1-2 kg, pr. 1/6 2011 - borgernes ernæringsstatus og funktionsniveau fastholdes 3 måneder efter ophold hos min. 80 % af borgerne, ved udgangen af projektperioden - antallet af dage, hvor indlagte ikke genoptrænes optimalt pga. ernæringsstatus er reduceret med 10 % ved projek- 3
Projektmodel for tets udløb - gennemsnitsopholdslængden på rehabiliteringsafdelingen er reduceret 5 % pr. 1/12 2011 i forhold til 1/1 2011 - antallet af borgere, der genindlægges på rehabiliteringsafdelingen inden for 3 måneder er reduceret 5 % fra 1/11-1/2 2011 til 1/9-1/12 2011. - antallet af forebyggelige ind- og genindlæggelser på hospitaler relateret til kost pr. 1000 borgere over 65 år er reduceret 5 % i perioden 01.06.11-01.11.10 i forhold til samme periode 2010. 5. Interessentperspektiver på projektet - foreløbig Udarbejdes af projektgruppen i december 2010 Interne interessenter Styregruppe Projektgruppe Rehabiliteringsafdelingen Køkkener Ledere Hjemmeplejen assistenter og hjælpere Hjemmesygeplejen Genoptræningscenteret Visitationen SSU Eksterne interessenter Pårørende Frivillige Herlev Hospital Andre hospitaler Praktiserende læger Indkøbsordninger 6. Fremgangsmåde i projektet Hovedmilepæle Milepælsplanen udarbejdes af projektgruppen i december 2010. Afsøgning af væsentlige erfaringer og viden fra interne og eksterne netværk Interne netværk: Hjemmeplejen og staben Eksterne netværk: Klyngekommunerne Andre kommuner (Holstebro, Herning, København) 7. Risici og opmærksomhedspunkter Risikoanalysen udarbejdes af projektgruppen i december 2010 4
Projektmodel for 8. Evalueringsplan Opfølgning på resultatmål og succeskriterier Opfølgning på proces Hvordan formidles resultater af evalueringen Hvilke metoder anvendes til opfølgning og evaluering, hvornår og hvem inddrages Der foretages registreringer af alle indlagte på rehabiliteringsafdelingen mhp. at følge udviklingen i opholdslængde mv. Afdelingsleder af rehabiliteringsafdelingen og ernæringsvejlederen har ansvaret for dette. Rambøll Care bruges til at dokumentere indsatser for den enkelte borger. Aktiviteter dokumenteres løbende i projektlogbog. Hvilke metoder anvendes til opfølgning og evaluering, hvornår, hvem inddrages Der laves en midtvejsevaluering, hvor der følges op på proces og foreløbige resultater gennem fokusgruppeinterviews og opgørelse af registreringer. Projektets resultater sammenfattes i en kort rapport, der forelægges relevante interessenter, herunder Social- og Sundhedsudvalget. 9. Overdragelse Der udarbejdes et overdragelsesdokument i forbindelse med evalueringen. 5