Hypotermibehandling efter hjertestop udenfor hospital Baggrund Hypotermi behandling efter hjertestop er anbefalet af behandlingsretningslinjer baseret på to randomiserede studier fra 2002, der inkluderede < 400 patienter tilsammen. 1,2 Resultatet af undersøgelserne var klare, men efterfølgende er studiernes design blevet kritiseret og effekten af køling kan være mindre end først antaget 3,4. På den baggrund er der gennemført et randomiseret studie der sammenligner kølebehandling med måltemperaturen 33 og 36 C. Resultatet af dette studie viste at køling til 36 C var forbundet med samme overlevelse som 33 C, og at der ikke var forskelle i graden af hjerneskade mellem de 2 måltemperaturer. På den baggrund ændrer hjertecentrets intensivafdelinger (2143 og 4141) deres behandlingsretningslinjer og kølebehandler fremover hjertestoppatienter ved 36 C. Visitation Alle RegionH patienter genoplivet efter hjertestop uden for hospital af formodet kardiel årsag skal konfereres med bagvagt på Kardiologisk Klinik, Rigshospitalet efter forudgående afsendelse af telemedicinsk EKG. Vagthavende læge på Kardiologisk Klinik, Rigshospitalet visiterer herefter: 1. Patienter med STEMI til Rigshospitalet. 2. Patienter uden STEMI med formodet kardial årsag til hospital med invasiv kardiologisk center (enten Rigshospitalet eller Gentofte Hospital) efter konkret vurdering af behov for akut interventionsbehandling. 3. Patienterne indlægges primært på 2143 Indikation for akut koronar angiografi Det initiale præhospitale EKG er således meget vigtigt for korrekt visitation. Ved STEMI eller ved mistanke om iskæmi, hvor akut revaskularisering formodes at hjælpe patienten visiteres til RH. Der er indikation for akut KAG i følgende situationer: 1. Patienter med STEMI på tele EKG eller cirkulatorisk ustabile patienter med formodet iskæmisk udløsende årsag køres direkte i Kardiologisk laboratorium, RH. 2. Patienter med ikke diagnostisk EKG, der er stabile og med formodet iskæmisk udløsende årsag køres efter konkret samlet
Retningslinier for hypotermibehandling af patienter med hjertestop Indikationer: vurdering primært til RH2143, hvor der tages nyt EKG. Herefter besluttes det i samråd med PCI vagten om der er indikation for akut KAG. Ved vedvarende iskæmiforandringer, behov for transvenøs pacing eller hæmodynamisk instabilitet vil der oftest være dette. 3. Patienter med normalt EKG, eller patienter hvor anden ætiologi end iskæmi findes overvejende sandsynlig skal først have lavet KAG efter opvågning. På baggrund af anbefalingerne fra ILCOR/ALS, og resultaterne fra TTM studiet gælder følgende retningslinjer for hypotermibehandling af patienter med hjertestop af formodet kardiel ætiologi: 1. Bevidnet hjertestop eller ubevidnet hjertestop med primærrytme VT/pVT Alle bevidstløse patienter uanset rytme med GCS < 9 holdes på 36 grader i 24 timer, hvis der opnås ROSC med systolisk arterielt blodtryk > 80 mmhg i mere end 20 minutter og hypotermibehandlingen kan starte inden for 2-4 timer. Relative kontraindikationer 2. B. Ubevidnet hjertestop med asystoli Kølebehandling afhænger af anamnesen men er som hovedregel ikke indiceret. Hypotermibehandles bør sædvanligvis ikke indledes efter hjertestop ved følgende tilstande: 1. Ikke bevidnet hjertestop med initial rytme asystoli/pea 2. Normoterme patienter med kardiogent shock (Systolisk Blodtryk < 80 i mere end 30 min efter ROSC). 3. Normoterme patienter med svær respirationsinsufficiens. 4. SaO 2 < 85 % i mere end 15 min efter ROSC. 5. Primær koagulopati forud for hjertestop. 6. Sygdom i terminalstadiet forud for hjertestop, dvs. forventet restlevetid < 180 dage. Behandling og pleje Svært hypoterme patienter med hjertestop Patienter med hjertestop og legemstemperatur under 30 grader er svært hypoterme og skal genopvarmes på ekstracorporal cirkulation. Professionel hjerte-lunge redning (Acute Cardiac Life Support = ACLS) fortsættes indtil patienten er tilkoblet det ekstracorporale kredsløb. Disse patienter visiteres til 4141. Kølebehandling af patienten bør indledes hurtigst muligt efter genkomst af spontan cirkulation, men må ikke forsinke anden
Behandlingsmål køleperioden nødvendig diagnostik eller behandling. 1. Respiratorbehandling Volume Control (VC-MMV) ventilation. Patienten normoventileres a) PaO 2 9,3-12 kpa b) PaCO 2 5-6.5 kpa 2. Stabilt kredsløb: a) Mean Arterial Pressure: 65 100 mmhg. b) Puls 40 90 per minut c) CVP 5-10 mmhg. d) Diurese > 1 ml/kg/time evt. med iv. furosemide. e) Positiv væskebalance. f) Understøttelse af kredsløbet med dopamin eller noradrenalin, samt antiarytmika efter ordination. 3. Sedation: Primært anvendes propofol/fentanyl. Sekundært remifentanil. Ved kredsløbsinstabilitet kan midazolam fremfor propofol overvejes. Muskelrelaxering kan være nødvendigt i startfasen (< 4 t) men bør herefter undgås. 4. Væskebehandling fortrinsvis med Ringer-lactat. 5. Blodsukkerniveau mellem 6-10 mmol/l reguleres vha. kontinuerlig intravenøs infusion af: a) Actrapid 50 IE i 50 ml isot. NaCl. Startdosis 4 IE 6 IE per time.reguleres efter blodsukker. b) Evt. 50% glucoseinfusion. Startdosis 10 ml per time. 6. Blodgaskontroller uden temperaturkorrektion, se skema. 7. Hæmatokrit 28 35 % 8. Kaliumniveau på 4.0 4.5 mmol/l evt. med kontinuerlig infusion af: a) Kaliumklorid 1 mmol/ml i 50 ml infusionssprøjte. 0.05 0.15 mmol/kg/time. (Maksimale infusionshastighed er 0,3 mmol/kg/time). 9. Ca ++ = 1,15-1,35 mmol/l og Mg++ = 0,67-0,93 mmol/l. 10. Der gives antibiotikaprofylakse med Cefurozim 1500mg x 3 iv. 11. Pantoloc 40 mg *1 iv daglig 12. Magnyl 75 mg dagligt i sonden ved mistanke iskæmisk hjertesygdom. ADP hæmmer gives efter PCI efter ordination 13. Klexane 40 mg * 1 dagligt sc 14. Enteral ernæring med Survimed OPD 10 ml/time. a) Aspirat mængde kontrolleres hver 4. time. b) Tarmlyde, tarmfunktion kontrolleres hver 8. time. c) Selv ved store aspirater gives ikke intravenøs ernæring 15. Ved kramper eller myoklonier tilkaldes vagthavende. Der bestilles EEG. Kramper eller myoklonier kan behandles med øget sedation, Clonazepam (Iktoviril, Rivotril ) iv, eller efter råd fra neurologisk vagthavende. Der kan foretages et wake-up call efter 12 timer, hvis patienten i øvrigt er cirkulatorisk stabil og uden tydelige tegn på neurologisk skade (myoklonier). Procedure for wake-up call: Efter 12 timer foretages et Wake-up call :
Sedationen reduceres/ afbrydes. Der stiles mod spontan ventilation og spontane bevægelser. Patienten kontaktes verbalt. Der må ikke være givet muskelrelaxantia som bolus de foregående 3 timer og en evt. infusion skal stoppes 4 timer før. Såfremt patienten vågner op og forekommer VKO afbrydes sedationen helt og patienten ekstuberes. Hvis der ikke opnås sikker kontakt fortsættes hypotermibehandlingen til samlet 24 timer efter ankomst. Herefter påbegyndes opvarmning med max 0,5 o C per time. Ved 37 o C seponeres sedative og morfika. Ved feber over 38,5 o C i det efterfølgende døgn hos en bevidstløs patient forsøges yderligere temperaturstigning undgået ved afdækning, men yderligere sedering er ikke rutinemæssigt indiceret. Ved extubation på vågen patient, - kan følgende kriterier anvendes: a) Normotermi 37 og 38.5 b) Fi02 0.4 c) PaO2 > 10 Kpa eller PaO2/FiO2 > 25 d) PaCO2 < 7 e) PEEP = 5 cm H 2 O f) Respirationsfrekvens < 35 på Pressure Support eller CPAP g) Stabil cirkulation og laktat 2 mmol/l h) Puls < 120 i) SvO2 > 60 %, med eller uden vasoactiv medicin.. Diagnostiske interventioner Komplikationer til køling Prognosevurdering hos patienter der ikke vågner op: Afdeling Ns BV bestilles på tilsyn hvis patienten ikke er vågnet op i løbet af første døgn før ved kramper eller myoklonier. EEG og SSEP bestilles. CTC skal også bestilles hvis det ikke er foretaget tidligere. Er patienten fortsat bevidstløs 72 timer efter sedation er ophørt vurderes patienten på ny af afdeling Ns BV. Generelt foretages prognosevurdering ikke tidligere end 72 timer efter ophævelse af sedering. Efter prognosevurdering kan der ved konference tages stilling til primær ekstubation eller tracheostomianlæggelse. Samtidig med at hypotermi behandlingen pågår skal patienterne undersøges og behandles i den udstrækning det er nødvendigt. Det kan fx dreje sig om: 1. Interventioner i Kardiologisk laboratorium 2. CT-scanning 1. Polyuri 2. Kulderystelser/Sitren 3. Bradykardi/arytmier 4. Hyperglykæmi 5. Blødning 6. Infektioner 7. Elektrolytforskydninger
Blodprøver 1. Der foretages TTE ved vagthavende BV 2. Ved ankomsten og herefter 1 gang/døgn: Hb, Na+, K+, B-glucose, Ca++, Lactate, Mg++, Phosphat, Creatinin, Carbamid, Leukocytter, Myoglobin, CRP, proct, Trombocytter, PP, APTT, INR, Bilirubin, ASAT, ALAT, Amylase, NSE, S-100B. 3. Blodgas (arteriel og venøs) tages ved ankomsten og igen 2 timer og 6 timer senere og herefter hver 6 time. 4. CK-MB, CK og troponin t tages ved ankomsten og hver 6. time de første 24 timer. Herefter 1 gang/døgn. 5. Blodsukker hver 2 time, a-gas Se i øvrigt skema Blodprøvekontroller udover disse tidspunkter tages såfremt det skønnes nødvendigt.