Alloimmunisering Erytrocyt og trombocyt Allo: græsk allos en anden fra samme art Isoimmunisering imod fremmede celler (blod eller organer) Alloimmunisering 1 Alloimmunisering 4 Erytrocyt immunisering Hydrops foetales eksisterer stadig i Danmark Intrauterin død Kernicterus eksisterer stadig i danmark Spasticitet Døvhed Inferioritas Alloimmunisering 2 Alloimmunisering 5 Erytrocyt immunisering Rhesus Farlig under graviditet Farlig neonatalt AB0 Ufarlig under graviditet Forlænget icterus neonatalt Alloimmunisering 3 Alloimmunisering 6 1
Erytrocyt immunisering 1970: Postpartal Rh-D profylakse Rh-neg mødre med Rh-pos børn 2009 Rh-D profylakse uge 29 Føtal genotypning på maternel blodprøve Overvejelse: Postpartal profylakse Titrering i forhold til størrelsen af føtomaternel blødning Alloimmunisering 7 Føto-maternel blødning Fødsel: 75% har større eller mindre blødning 1% 5 ml; 0,25% 30 ml øget risiko: spontane og provokerede aborter > 8 uger ekstern vending kejsersnit amniocentese/cvs Alloimmunisering 10 Erytrocyt >1 ml: fosterblod ABO uforlig beskytter Sing Sing 1962: anti-d dagen før injektion af Rh-pos blod beskyttede Op til 3 døgn efter Rh-IgG har halveringstid på 16 dage Antistofbestemmelse Indirekte Coombs Rh 1, 2, 4, 16, 32, 64, 128, 256, 512, 1024 Kell (K for kill) 1, 2, 4, 16, 32, 64, 128, 256, 512, 1024 Alloimmunisering 8 Alloimmunisering 11 Erytrocyt immunisering Følgende antistoffer er potentielt farlige: anti-d, anti-c, anti-e, anti-c, antie, anti-k, anti-k, anti-fya, anti-fyb, anti- Jka og anti-jkb. Følgende antistoffer er ufarlige: M, N, P1, Le a, Le b, Lu a, Lu B. Antistofbestemmelse Direkte Coombs Neonatologi IgG bundet til erytrocytten Indirekte Coombs Obstetrik IgG fri i serum Alloimmunisering 9 Alloimmunisering 12 2
Antistofbestemmelse Direkte Coombs Neonatologi IgG bundet til erytrocytten Indirekte Coombs Obstetrik IgG fri i serum Immunisering sygdom hos foster og den nyfødte Foster: Anæmi (hæmolyse) hydrops død Den nyfødte: hyperbilirubinæmi icterus kernicterus anæmi hydrops død Alloimmunisering 13 Alloimmunisering 16 IgG IgM Alloimmunisering 14 Alloimmunisering 17 AB0-uforliglighed 20 % af alle graviditeter Moder type 0, foster type A og B Type 0 har IgG antistoffer mod A og B Type A og B har kun IgM antistoffer Føtal hæmolyse sjælden (2%) og mild svag A og B antigen ekspression A og B antigen i alle væv Alloimmunisering 15 Alloimmunisering 18 3
PSV og blodtypeimmunisering Følgende antistoffer er potentielt farlige: anti-d, anti-c, anti-e, anti-c, antie, anti-k, anti-k, anti-fya, anti-fyb, anti- Jka og anti-jkb. Hvis faderen er faderen og Fya-pos initieres kontrol Alloimmunisering 19 Alloimmunisering 22 Blodtypeimmunisering PSV Peak systolic velocity MOM: multiples of median Alloimmunisering 23 PSV og blodtypeimmunisering Antistoftitre hos moderen på under 64 er harmløse, men titeren bør kontrolleres hver 4. uge fra 24. uge, eventuelt hos egen læge. Antistoftitre på over eller lig med 64 kan give erytroblastose. Alloimmunisering 21 Alloimmunisering 24 4
PSV og blodtypeimmunisering Kontrolhyppighed ved blodtypeimmunisering: PSV = 1,4: ny PSV efter 2-3 dage PSV = 1,3: ny PSV efter 4-6 dage PSV = 1,2: ny PSV efter 6-9dage PSV = 1,1: ny PSV efter 8-12dage PSV = 1,0: ny PSV efter 10 15 dage Intrauterin transfusion Alloimmunisering 25 Alloimmunisering 28 PSV og blodtypeimmunisering Ved påvirket foster (høj PSV, typiske CTG forandringer, hydrops) < 32. uge intrauterin transfusion. > 32 + 0 uge forløses. 2,6 4,0 ved alle transfusioner Et upåvirket foster forløses ca. 37+0 38+0. Alloimmunisering 26 Alloimmunisering 29 Intrauterin transfusion Cave overload 4,6 6,5 7,2 Gentagne transfusioner - bestemt af Hgb, hct Overlevelse: hydrope 75% - nonhydrope 95% Follow-up: få kræver transfusion i en måned post partum 2 år efter alle normale (n=38) Alloimmunisering 27 Alloimmunisering 30 5
4,6 6,5 7,2 9,8 sectio Burde være forløst 38 + 0 Alloimmunisering 31 Alloimmunisering 34 150 110 0 para, glat grav 34+1: mindre liv gennem 5 dage Rh-pos, ingen antistoffer Parvo: IgG-pos PSV: 1,7 MOM sectio : 4,3 case 1993: pn, lysbehandling 1996: anti D, C, E Amniocentese hver 2 uge 2005: anti D = 4096, gemelli, IVF Alloimmunisering 32 Alloimmunisering 35 case 7,7 7,4 1 para, 3 grav Tidlig grav: screentest ia 35+0: anti D = 64 PSV: 1,1 1,2 39+0: pp.med. 8,4, Coombs stærk positiv Udskiftningstransfusion pga billuribin 2,3 2,2 4,5 Anti D 500.000 Konklusion: det er ikke altid Titteren der er afgørende Alloimmunisering 33 Alloimmunisering 36 6
Håndtering af Rh-neg mor Ingen antistoffer: Test vir? Måske lidt uetisk. Springes over. Genotypning af foster DNA i maters blod Anti-D uge 29 og post partum Antistoffer Titer 32: ny titer hver måned hos egen læge Titer 64: PSV måling, Forløsning 38 + 0 Case Island 37+2: pp-med, dårlig CTG, sectio dør 8 min gammel 2,2, ph 7,14, SBE -8 2005: anti D 4112 anti C 128 Tør hun blive gravid igen? Alloimmunisering 37 Alloimmunisering 40 Case Island 1999, Island, 1 barn: udskiftningstransfusion 2004 Skejby: 23+1: Anti-C+D: 256 Hvad gør vi? Case Island 37+2: pp-med, dårlig CTG, sectio dør 8 min gammel 2,2, ph 7,14, SBE -8 2005: anti D 4112 2007 Fosterdød uge 16 Alloimmunisering 38 Alloimmunisering 41 Case Herning 1 barn: ia, ingen lysbeh, 2005 Herning Skejby 32+4: anti C + D: 256 36+0: 256 4.000 Alloimmunisering 39 Alloimmunisering 42 7
Indikation for lysbehandling: RASKE BØRN, S-bilirubingrænsen for lysbehandling: (fødselsvægten i gram divideret med 10) + 50, udtrykt i mikromol/l. For børn med fødselsvægt >3000 g dog altid 350 mikromol/l? LET SYGE BØRN, S-bilirubingrænsen for lysbehandling: fødselsvægten i gram divideret med 10, udtrykt i mikromol/l. For børn med fødselsvægt < 1000 g dog altid 100 mikromol/l For børn med fødselsvægt > 3000 g altid 300 mikromol/l. Indikation for udskiftningstransfusion: Se-bilirubin 100 mikromol/l højere end grænsen for lysbehandling. Alloimmunisering 43 Ved Rhesus-immunisering gælder specielt: navlesnorsbilirubin > 68 mikromol/l og/eller navlesnorshgb < 7,4 mmol/l. eller En stigning i se-bilirubin > 8,5 mikromol/l/time. Alloimmunisering 46 Case Herning 37+2: PSV > 1,7, obs hydrops Sectio Dårligt, anæmisk barn 4,5 efter transfusion SBE/1 time: - 20 6 dag: hyperton uden kramper Profylakse IgG anti-d forhindrer IgM syntese ved at blokere antigener på føtale erytrocytter gives inden det primære IgM respons (<48 timer) gives i passende dosis (300 µg) dækker for 12 ml blødning Alloimmunisering 44 Alloimmunisering 47 Case Herning 37+2: PSV > 1,7, obs hydrops Sectio Dårligt, anæmisk barn 4,5 efter transfusion SBE/1 time: - 20 6 dag: hyperton uden kramper Konklusion: PSV kan svigte Føtal genotypning Maternelt serum Certrifugeres hårdt: frit DNA præcipiterer Indeholder både maternelt og føtalt DNA Hvis Rh-pos materiale heri er fosteret Rhpositivt Alloimmunisering 45 Alloimmunisering 48 8
Gæt 2 franskmænd Bo Spellerberg udligner få sekunder før tid i EM håndboldfinalen 2011 Trombocyt-alloimmunisering Håndtering (næste graviditet): vir s HPA status og forliglighed med moderen bestemmes evt CVS mhp fosterets HPA-type Immunoglobulinbehandling Ret effektiv 200.000 kr fødsel (hvis foster HPA-1a pos): sectio uge 36+0 Alloimmunisering 49 Alloimmunisering 52 Trombocyt-alloimmunisering <10% af HPA-1a negative incidens 1:2000 50% hos førstegangsfødende Alloimmunisering 50 Trombocyt-alloimmunisering Risiko: føtal trombocytopeni (<50x10 9 /l) intracerebrale blødning subpartum intrauterint (10%) hydrocephalus gentagelsesrisiko: 75-90% Ikke maternel trombocytopeni Alloimmunisering 51 9