1035 Epilepsi Jesper Erdal Anfald med forbigående tab af bevidstheden er hyppige. Hvornår er det epilepsi? Den første af en serie på fem artikler om epilepsi giver en generel introduktion til emnet. En grundig anfaldsanamnese er det vigtigste diagnostiske tiltag. EEG kan ikke benyttes som»screeningsundersøgelse«. De hyppigste differentialdiagnoser er synkoper og psykogene anfald. BIOGRAFI: Forfatter har siden 2005 været overlæge ved Epilepsiklinikken på Rigshospitalet. Han arbejder med udredning og behandling af patienter med epilepsi og selektion af patienter mhp. epilepsikirurgi. FORFATTERS ADRESSE: Epilepsiklinikken, Neurologisk Klinik, Rigshospitalet, Blegdamsvej 9, 2100 København Ø. E-mail: erdal@rh.regionh.dk Hvad er epilepsi? Epilepsi er fællesbetegnelsen for en tendens til gentagne uprovokerede epileptiske anfald. Et epileptisk anfald er en episode, der er forårsaget af en abnorm aktivitet af grupper af neuroner i cortex. Gentagne betyder, at der skal have været mindst 2 anfald, før man kan stille diagnosen epilepsi. Undtagelsen er tilstande, hvor man erfaringsmæssigt ved, at risikoen for nye anfald er stor f.eks. ved hjernetumorer. Uprovokerede betyder, at anfald udløst af f.eks. abstinenser ikke er epilepsi. Epileptiske anfald observeres sjældent af lægen, og det kan kun undtagelsesvis dokumenteres, at anfald skyldes abnorm aktivitet af grupper af neuroner i cortex. Derfor stilles diagnosen oftest på en retrospektiv vurdering af, om anfaldssymptomerne og -beskrivelsen er typisk for epileptiske anfald. Hvor mange har epilepsi? Med udgangspunkt i Landspatientregisteret har man i en ny undersøgelse (1) påvist, at incidensraten for epilepsi i Danmark er 83,3 pr. 100.000, og femårsprævalensen er 0,57%, svarende til at: Ca. 4.500 personer årligt får stillet diagnosen epilepsi. Ca. 30.000 personer har epilepsi. Børn og ældre får hyppigere epilepsi (Fig. 1) og incidensen blandt ældre (> 60 år) er øget gennem de senere år. I udviklings-
1036 EPILEPSI Incidensen af epilepsi (per 100.000 personår) 250 200 150 Prævalensen af epilepsi (procent) 250 200 150 100 100 50 50 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Kvinder Alder (år) Mænd Den alders- og kønsspecifikke incidens af epilepsi i Danmark. Opgørelsen bygger på 5.491.652 personer født i Danmark og fulgt op mhp. udvikling af epilepsi mellem 1995 og 2002 og inkluderer 33.140 som udviklede epilepsi. Incidensen udtrykker antallet af nye tilfælde per 100.000 personår. 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Kvinder Alder (år) Mænd Femårs prævalensen af epilepsi i Danmark. Opgørelsen bygger på 4.977.482 personer født i Danmark og med bopæl i Danmark den 31. december 1999 og inkluderer 28.303 diagnosticeret med epilepsi mellem 1995 og 1999. Prævalensen udtrykker andelen af personer med diagnosen epilepsi inden for disse 5 år. Fig. 1. Reprinted from Epilepsy Res. Vol. 76/1 Incidence and prevalence of epilepsy in Denmark: 60-5 Copyright 2007 with permission from Elsevier. lande er epilepsi hyppigere, og WHO har estimeret (2), at: Globalt har ca. 50 millioner personer epilepsi. 1% af verdens sygdomsbyrde skyldes epilepsi. 80% af sygdomsbyrden er i udviklingslande. I nogle områder får op til 90% af patienterne ingen behandling. Ætiologi og prognose ÆTIOLOGI Epilepsi er en heterogen gruppe af sygdomme med mange forskellige ætiologier. Ældre studier beskriver, at der ikke findes nogen sikker ætiologi i to tredjedele af tilfældene (3). Det formodes, at en del af disse tilfælde er genetisk betingede. Af den tredjedel, hvor der findes en ætiologi (symptomatisk epilepsi), udgør følger efter apoplexia cerebri og tumor cerebri de hyppigste årsager. Blandt ældre er apopleksi årsag til ca. halvdelen af nye tilfælde. Brugen af nye undersøgelsesmetoder særlig magnetisk resonans (MR)-skanning har dog medført, at der nu opdages langt flere sygdomsudløsende cerebrale forandringer: kortikale malformationer, tumorer, vaskulære malformationer, hippokampal sklerose etc. Der er fundet flere monogene epilepsier, hvor hovedparten interessant nok er mutationer i gener, der koder for ionkanaler. PROGNOSE Epilepsi har en langt bedre prognose, end de fleste tror. Ca. to tredjedele bliver an-
1037 Fig. 2. Partielle anfald udgår fra en del af cortex og giver anfaldssymptomer svarende til funktionen af den gruppe af neuroner, der er involveret. I nogle tilfælde udvikler et partielt anfald sig til et sekundært generaliseret tonisk-klonisk krampeanfald. Figur: Jesper Erdal. faldsfri på medicinsk behandling, og på længere sigt remitterer sygdommen helt hos en tredjedel til halvdelen. Studier af ubehandlede patienter i udviklingslande og af patienter, der randomiseres til tidlig eller sen behandling (4) har vist, at den medicinske behandling eller mangel på samme ikke ændrer prognosen. Der er således, som ved så mange andre sygdomme, tale om symptomatisk behandling. Prognosen for den enkelte patient afhænger af ætiologien og epilepsitypen/ syndromet. Epilepsipatienter har en øget mortalitet som følge af alvorlige tilgrundliggende sygdomme, ulykker, selvmord og pludselig uventet død (SUDEP: sudden unexplained death in epilepsy). Årsagen til sidstnævnte er uafklaret, men menes at være hjerterytmeforstyrrelser og centralt betinget apnø oftest udløst af et epileptisk anfald. Risikofaktorer for SUDEP er først og fremmest ukontrolleret epilepsi. Forekomsten af SUDEP blandt epilepsipopulationen er ca. 1/3.000 patienter pr. år, men den er så høj som ca. 1/100 patienter pr. år for dem, der har svær medikamentel intraktabel epilepsi og er blevet henvist til epilepsikirurgi (5). Fig. 3. Ved generaliserede anfald er der bilateral synkron abnorm aktivitet af neuroner i cortex. Figur: Jesper Erdal.
1038 EPILEPSI Anfald og syndromer Epileptiske anfald opdeles i 3 hovedgrupper: Partielle anfald, der begynder lokalt i en del af hjernen (Fig. 2). Generaliserede anfald, der begynder bilateralt synkront i hjernen (Fig. 3). Uklassificerbare anfald. Hovedgrupperne underopdeles i en lang række anfaldstyper afhængig af bevidsthedspåvirkning og anfaldssymptomer (6). Det ligger uden for denne artikels fokus at beskrive denne underopdeling. På baggrund af anfaldstyper, formodet ætiologi, debutalder, EEG og prognose er der beskrevet ca. 40 epileptiske syndromer. Hvis en patient kan diagnosticeres med et epilepsisyndrom, vil lægen ofte være i stand til at give bedre rådgivning og behandling. Hvordan stilles diagnosen? For en mekaniker eller en tekniker er det ofte et mareridt at finde årsagen til»periodiske fejl«. Ligeledes kan det være vanskeligt at diagnosticere årsagen til anfald. Selve anfaldene observeres yderst sjældent af fagpersoner, patienten selv er ofte bevidsthedspåvirket, og eventuelle vidner er forskrækkede. Ikke desto mindre bygger epilepsidiagnosen i langt de fleste tilfælde på informationerne fra vidner og patienten selv. Det er derfor af allerstørste vigtighed, at denne beskrivelse bliver så detaljeret som mulig. Samt at lægen kender karakteristika ved epileptiske anfald såvel som anfald af andre årsager. Derfor anbefales det, at epilepsidiagnosen stilles af en læge med interesse for og viden om epilepsi. Ofte vil det være nødvendigt at underbygge den kliniske mistanke med parakliniske undersøgelser i form af EEG og andre undersøgelser. EEG OG VIDEO-EEG Epileptiske anfald er, som ovenfor beskrevet, forårsaget af abnorm aktivitet af grupper af neuroner. Asymptomatisk, abnorm aktivitet forekommer langt hyppigere end anfald og kan registreres som»paroksystiske forandringer«ved EEG. Det er dog kun 20 50% af patienterne med epilepsi, der har paroksystiske forandringer i deres første EEG. Ved gentagne EEG er findes der paroksystisk aktivitet hos ca. 80% af patienterne med epilepsi EEG-forandringer ses ikke sjældent hos personer med anden neurologisk eller psykiatrisk sygdom. EEG kan derfor ikke benyttes som»screeningsundersøgelse«for epilepsi. EEG kan benyttes til at underbygge en klinisk mistanke om epilepsi og har desuden væsentlig vægt ved epilepsisyndromdiagnostik (7). Hvis der er tvivl om diagnosen og relativt hyppige anfald, kan der foretages video- EEG under indlæggelse. Dette er en ressourcetung, men meget effektiv undersøgelse til diagnosticering af anfald. Video-EEG foretages på flere epilepsiklinikker i Danmark. CEREBRAL BILLEDDIAGNOSTIK Epilepsi kan skyldes en strukturel forandring i hjernen og kan være første tegn på f.eks. en hjernetumor. Flere undersøgelser har vist, at MR-skanninger har højere sensitivitet og specificitet end CT mht. klinisk relevante strukturelle forandringer. Ved epilepsi med fokale eller uafklarede anfald bør der derfor foretages MR-skanning af hjernen (8). I praksis
1039 1. Synkoper 2. Bevægeforstyrrelser 3. Nonepileptisk myoklonus 4. Startle 5. Migræne 6. Affektanfald hos børn 7. Cerebrovaskulær sygdom 8. Søvnforstyrrelser 9. Toksisk-metaboliske forstyrrelser 10. Psykogene og psykiatriske tilstande 11. Andre a. drop attacks b. transient global amnesi c. paroksystiske anfald ved demyeliniserende sklerose Fig. 4. Differentialdiagnoser til epilepsi. Fig. 5. Bidsår i den laterale tungekant tyder på, at der har været tale om et generaliseret tonisk-klonisk krampeanfald. Foto: Jesper Erdal. betyder det, at de fleste, der får epilepsi i voksenalderen, bør have foretage MRskanning af hjernen, medmindre de har en kendt CNS-læsion. Differentialdiagnoser Anfald med forbigående tab af bevidstheden er hyppige. Opgørelser fra udlandet viser, at sådanne anfald er årsag til 3 5% af alle skadestuehenvendelser og 1 2% af alle hospitalsindlæggelser. Der er en række sygdomme med forbigående symptomer, der kan forveksles med epileptiske anfald. En række af disse sygdomme er vist i Tabel 1. De hyppigste differentialdiagnoser til epilepsi er synkoper og psykogene anfald. EPILEPSI ER OVERDIAGNOSTICERET Adskillige undersøgelser har vist, at epilepsi er overdiagnosticeret. I et område i England reevaluerede man samtlige patienter, der havde fået diagnosen epilepsi. Man fandt, at 23% ikke havde epilepsi, og at diagnosen var tvivlsom hos yderligere 12%. Tilsvarende viste en metaundersøgelser af studier, hvor man reevaluerede epilepsidiagnosen hos i alt 744 patienter med formodede intraktable epileptiske anfald, at 35% ikke havde epilepsi. På Epilepsihospitalet i Dianalund fandt man, at 30% af de børn, der blev henvist med diagnosen epilepsi, ikke havde denne sygdom (9). Epilepsi fejldiagnosticeres langt sjældnere som anden sygdom, f.eks. synkoper. Der er ingen symptomer, der er patognomoniske for hverken epilepsi, synkoper eller psykogene anfald, men ved en grundig anfaldsanamnese kan man i mange tilfælde differentiere mellem disse anfaldstyper. KONVULSIVE SYNKOPER Den klassiske beskrivelse af en synkope er en episode med sekunder varende bevidstheds- og tonustab. Undersøgelser har imidlertid vist, at op til 90% af synkoper er ledsaget af myoklonier og andre ufrivillige bevægelser, der kan forveksles med epileptiske anfald (10). Synkoper fejldiagnosticeres derfor ikke sjældent som epilepsi (11). Synkoper kan være ukarakteristiske og have:
1040 EPILEPSI meget korte prodromalsymptomer bevidsthedstab >1 minut efterfølgende konfusion og almene symptomer 90% ledsages af motoriske fænomener som myoklonier, øjendrejning, hoveddrejning, formålsløse bevægelser etc. Manglende cyanose under kramper. Målbevidste bevægelser. Ophør af anfald ved beroligende indgriben. Det er dog vigtigt at fastslå, at ingen af ovennævnte fund er patognomoniske. Efter et anfald er et bidsår i den laterale tungekant det fund, der mest konsistent er et tegn på et epileptisk generaliseret tonisk-klonisk krampeanfald (Fig. 5). PSYKOGENE ANFALD Psykogene anfald er en hyppig og ofte vanskellig differentialdiagnose til epilepsi (12). Personer med psykogene anfald har ofte ingen anden iøjnefaldende psykopatologi. Psykogene anfald kan manifestere sig på mange forskellige måder: dramatiske asynkrone bevægelser af ekstremiteter, truncus og hoved tonisk stivnen med tremor opistotonus tilsyneladende atoniske anfald. Vidner til sådanne anfald beskriver oftest blot»kramper«, og det kan derfor være gavnligt at bede vidnet om at vise, hvordan»krampen«så ud. De vigtigste tegn, der adskiller et psykogent anfald fra et epileptisk anfald, er: Længden af anfald (epileptiske anfald varer sjældent over to minutter, psykogene gør ofte). Lukkede/sammenknebne øjne (øjnene er oftest åbne under epileptiske anfald, lukkede under psykogene anfald). Modstand mod forsøg på øjenåbning. Sammenfatning Epilepsi er en hyppig sygdom med mange forskellige ætiologier. Epileptiske anfald har mange forskellige udformninger, men ofte med karakteristiske elementer. Andre typer anfald fejldiagnosticeres ofte som epilepsi. De fleste patienter bliver anfaldsfri på behandlingen, og for en ikke ringe del remitterer sygdommen helt. Hos patienter med fortsat behov for behandling medfører både den tilgrundliggende årsag til sygdommen, de fortsatte anfald og den antiepileptiske behandling en række negative følgevirkninger. Disse vil blive beskrevet i de følgende temaartikler om epilepsi. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. LITTERATUR 1. Christensen J, Vestergaard M, Pedersen M et al. Incidence and prevalence of epilepsy in Denmark. Epilepsy Res 2007;76:60 5. 2. World Health Organization. Atlas: Epilepsy Care in the World. 2005. 3. Sander J, Hart Y, Johnson A et al. National General Practice Study of Epilepsy: newly diagnosed epileptic seizures in a general population. Lancet 1990;336:1267 71. 4. Leone M, Solari A, Beghi E et al. Treatment of the first tonic-clonic seizure does not affect long-term remission of epilepsy. Neurology 2006;67:2227 9. 5. Tomson T, Walczak T, Sillanpaa M et al. Sudden unexpected death in epilepsy: a review
of incidence and risk factors. Epilepsia 2005;46(suppl 11):54 61. 6. Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Proposal for revised clinical and electroencephalographic classification of epileptic seizures. Epilepsia 1981;22:489 501. 7. King M, Newton M, Jackson G et al. Epileptology of the first-seizure presentation: a clinical, electroencephalographic, and magnetic resonance imaging study of 300 consecutive patients. Lancet 1998;352:1007 11. 8. Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering. Referenceprogram for epilepsi. København: Sundhedsstyrelsen, 2005. 9. Uldall P, Alving J, Hansen LK et al. The misdiagnosis of epilepsy in children admitted to a tertiary epilepsy centre with paroxysmal events. Arch Dis Child 2006;9:219 21. 10. Lempert T, Bauer M, Schmidt D. Syncope: a videometric analysis of 56 episodes of transient cerebral hypoxia. Ann Neurol 1994;36:233 7. 11. Jesper Erdal, Hans Høgenhaven. Faldgruber ved epilepsidiagnostik. Ugeskr Læger 2004;166:3915. 12. Reuber M, Elger CE. Psychogenic nonepileptic seizures: Review and update. Epilepsy & Behavior 2003;4:205 16.