Thomas Gjørup & Jan Værnet DEN GODE AFDELING 985 Lægelig visitation Tættere samarbejde imellem praktiserende læger og hospital om akutte medicinske patienter I Medicinsk Center, H:S Amager Hospital, er der indført lægelig visitation med henblik på at fremme kvaliteten af patientbehandlingen og styrke det tværsektorielle samarbejde. Visitator er speciallæge i intern medicin og fungerer også som rådgiver. Antallet af akutte indlæggelser er på hverdage reduceret med 18%. Antallet af henvisninger til ambulatorier og daghospitaler er steget med kun 1,9%. Den lægelige visitation omfatter foruden visitation en effektivisering af undersøgelse og behandling. biografi: Thomas Gjørup er speciallæge i intern medicin og gastroenterologi. Siden 1992 ledende overlæge og centerchef i Medicinsk Center, H:S Amager Hospital. Formand for Dansk Selskab for Intern Medicin. Disputats 1988 med titlen»klinisk vurdering af diagnostiske undersøgelsesmetoder«. Jan Værnet er praktiserende læge fra 1992 og arbejder nu i et større lægehus i København. Han har været kontaktlæge/praksiskoordinator ved H:S Amager Hospital, siden ordningen startede, og han er medlem af København Kommunes praksisudvalg. thomas gjørups adresse: Medicinsk Center, H:S Amager Hospital, Italiensvej 1, 2300 København S. E-mail: thomas.gjoerup@ah.hosp.dk I de kommende år forventes en betydelig stigning i antallet af patienter med kroniske sygdomme og i antallet af ældre over 65 år. Dette betyder, at sundhedsvæsenet får flere opgaver end i dag, og at det bliver nødvendigt at finde nye måder at tilrettelægge behandlingen af medicinske patienter på, såvel i primærsektoren som på hospitaler. Tættere samarbejde imellem sektorerne om den akutte behandling vil ikke mindst her være væsentlig, som det blandt andet er blevet fremhævet i Lægeforeningens oplæg om fremtidens akutberedskab. Hospitalerne kommer i højere grad til at give patienterne en koncentreret højteknologisk, tværfaglig ekspertbehandling. Det kliniske arbejde i hospitalernes akutte områder, som traditionelt har haft lav status, bliver, som led i denne udvikling, vigtigere og vigtigere. I forbindelse med regionsdannelsen kan antallet af akutte beredskaber forventes at blive reduceret samtidig med, at kommunernes medfinansiering af hospitalsbehandling meget vel kan øge opmærksomheden om hospitalernes effektivitet. Mange akutte medicinske indlæggelser omkring en femtedel kunne være undgået, viser en undersøgelse fra det nationale projekt Den Gode Medicinske Afdeling. Vores hypotese har været, at antallet af indlæggelser formentlig ville kunne bringes ned, hvis flere indlæggelser var lægeligt visiterede, så samarbejdet om et optimalt patientforløb allerede i indlæggelsessituatio-
986 nen kan aftales mellem den praktiserende læge og visitator. På H:S Amager Hospital er den akutte medicinske patientbehandling ændret på en række væsentlige områder i de forløbne år. Speciallægers tilstedeværelse i det akutte område er øget, og medicinsk skadestue, visitation og modtagelse er samlet i én enhed. Svartider på klinisk biokemiske undersøgelser er bragt ned, og røntgenundersøgelser kan nu foretages til kl. 18.00, uanset patientens tilstand. Der er samtidig, som beskrevet i det efterfølgende, indført lægelig visitation. Den nye form for visitation blev indført i samarbejde med de praktiserende læger i hospitalets optageområde. Formål med lægelig visitation Indtil lægelig visitation af akutte medicinske patienter blev indført, blev visitationen betjent af sygeplejersker. Det overordnede formål med at indføre lægelig visitation var at styrke samarbejdet imellem primærsektor og hospital om behandling og visitation af akutte medicinske patienter. Det var endvidere formålet straks fra patientens ankomst til sygehuset at forbedre kvaliteten af observation, un dersøgelse, behandling og pleje ved et tættere tværfagligt samarbejde og ved et mere effektivt behandlingsforløb. Formålet med lægelig visitation er at: forbedre de praktiserende lægers adgang til rådgivning af speciallæger sikre, at patienter bliver visiteret til behandling i relevant regi, akut ambulant tid eller indlæggelse sikre, at patienter bliver vurderet klinisk af en speciallæge og af den øvrige del af visi tationsteamet, før der bliver taget endelig stilling til indlæggelse give de praktiserende læger mulighed for akut at få en»second opinion«af en af cent rets speciallæger uden at indlægge patienten forbedre supervisionen af vagthavende reservelæger. For at undgå tvivl blev det aftalt, at den praktiserende læge har henvisningsretten. Således er der altid opbakning, hvis den praktiserende læge er i en presset situation. Visitator er speciallæge Visitationen er åben på alle hverdage kl. 08.00 21.00. Den øvrige del af døgnet og i weekenden foregår visitation som tidligere via hospitalets centrale visitation. Visitation foregår ved direkte telefonisk kontakt imellem indlæggende læge og visitator. For blandt andet at understøtte den faglige dialog med de praktiserende læger er visitator speciallæge, og for at kunne koncentrere sig om visitationen har visitator i dagtiden ikke andre arbejdsopgaver end at visitere. Alle centrets speciallæger fungerer som visitatorer. Kl. 15.30 overtages visitationen af bagvagten. Visitationen er foruden visitator be-
987 mandet med reservelæger, sygeplejersker og sekretærer og er indrettet med observationslejer og kontorer. Derudover kan fysio- og ergoterapeuter, geriatrisk team og andre eksperter tilkaldes til visitationen. Visitationen er placeret i den akutte modtageafdeling (AMA) sammen med medicinsk skadestue og modtagelse. Patienterne kan visiteres på følgende måder: akut modtagelse i visitationen til klinisk vurdering af visitator eller anden speciallæge og visitationssygeplejerske og herefter stillingtagen til, i hvilket regi videre be handling skal ske akut eller subakut henvisning til daghospital eller ambulatorium i relevant klinik i centret fortsat behandling i primærsektor på baggrund af råd fra lægelig visitator. For en række patienter bliver der først taget stilling til indlæggelse efter klinisk vurdering af visitator og visitationssygeplejerske, udførelse af supplerende undersøgelser og kontakt til hjemmeplejen. En række patienter, som tidligere ville være blevet indlagt, har vist sig at kunne afsluttes umiddelbart til videre behandling i primærsektoren eller til ambulant kontrol på hospitalet. Det er derfor aftalt med de praktiserende læger, at patienterne ikke på forhånd skal stilles i udsigt, at de skal indlægges i forbindelse med henvisning til visitationen, men at der på hospitalet sikres dem det bedst mulige videre behandlingsforløb. Afledte driftsomlægninger tværgående serviceafdelinger, daghospitaler og ambulatorier Som led i oprettelsen af den nye visitation blev antallet af subakutte tider i ambulatorier og daghospitaler øget, og adgangen til røntgenundersøgelse, ultralydsscanning og klinisk kemiske analyser gjort nemmere. Patienter i visitationen kan, uanset deres tilstand, til kl. 18.00 med det samme få udført laboratorie- og røntgenundersøgelser. Laboranter er konstant til stede i akutområdet i dag- og aftenvagt, og det bliver tilstræbt, at der for udvalgte klinisk kemiske analyser højst går en time, fra prøven bliver ordineret, til svar foreligger. Samtidig har røntgenafdelingen indført ledige tider i deres program til bl.a. ultralyd og CT samme dag. Den kliniske vurdering af det tværfaglige visitationsteam og den hurtige udførelse af under søgelser betyder, at der hos mange patienter i løbet af få timer bliver etableret et relevant beslutningsgrundlag. Bedre uddannelse Mere end halvdelen af centrets akutte indlæggelser foregår uden for dagarbejdstid. Ikke alene af hensyn til patienterne, men også af hensyn til de uddannelsessøgende læger, bedømmer visitator sammen med
988 vagthavende reservelæger alle akutte nyhenvi ste patienter. På denne måde sikres løbende supervi sion og undervisning. Akutte indlæggelser reduceret med 18% på hverdage Antallet af indlæggelser i AMA er opgjort i en periode på 24 måneder før og 24 måneder efter indførelse af det tværfaglige visitationsteam. Antallet af indlæggelser faldt med 2.145 fra 15.061 til 12.916, svarende til 14,2%. På de dage, hvor der er lægelig visitation, dvs. på ugens hverdage, faldt antallet af akutte indlæggelser med 18,4%. Antallet af nyhenvisninger til centrets ambulatorier og daghospitaler steg i samme periode med 147 svarende til 1,9%. Antallet af patienter, der blev udskrevet fra AMA, var før og efter indfø relse af den nye visitationsform 56% og 60%. Den gennemsnitlige liggetid i AMA er opgjort for 2002 og 2004, dvs. før og efter indførelse af tværfaglig visitation. Den gennemsnitlige liggetid er opgjort samlet for alle typer af patienter, dvs. både patien ter, der blev udskrevet, og patienter, der blev overflyttet til anden klinik. Den gennemsnitlige liggetid var i begge de opgjorte år 1,4 dage. Den gennemsnitlige liggetid i centret var i de samme to år henholdsvis 5,8 dage og 6,2 dage. Det er ikke teknisk muligt særskilt at opgøre antallet af opkald til visitationstelefonen, hvorfor vi ikke kender det nøjagtige antal telefoniske henvendelser til visitationen. Antallet af praktiserende læger, som henvender sig alene med henblik på at konferere en patient, kendes derfor ikke præcist, men skønnes at være 5 10 om dagen. Vurdering af det tværfaglige visitationsteam Lægelig visitation har ført til et tættere samarbejde imellem de praktiserende læger og hospitalet. Der er skabt bedre muligheder for gensidigt at udnytte faglig ekspertise og for gensidigt at støtte sig til hinandens indsigt i konkrete patientforløb. Det var væsentligt, at den nye visitation førte til et fagligt løft for patienterne, og det blev ved planlægningen understreget, at det ikke var visitators opgave at afvise patienter. Der var især i den første periode med den nye visitationsform eksempler på uhensigtsmæssige patientforløb, bl.a. som følge af mangelfuld kommunikation imellem praktiserende læge og hospital, men problemerne er aftagende, og visitationen justeres løbende gennem et tæt tværsektorielt samarbejde. Patienterne bliver på hospitalet modtaget af ekspertsygeplejersker og speciallæger og får udført undersøgelser med det samme. Samtidig har visitationen ført til en mere målrettet behandling af patienterne med en væsentlig reduktion i antallet af akutte indlæggelser. Supervisio nen af reservelægerne er blevet bedre, og visitator er med sin erfaring med til at skabe ro i centrets akutte område.
989 Vi var fra et ressourcemæssigt synspunkt betænkelige ved at afsætte en speciallæge til at visitere men mener i dag, at valget var rigtigt. En speciallæge kan med sit overblik, sin indsigt i hospitalets muligheder for undersøgelse og behandling og sin kliniske erfaring henvise patienten til den mest relevante behandling. Visitator skal have den nødvendige tid til sit arbejde, herunder den nødvendige tid til klinisk vurdering af patienterne, og umiddelbar adgang til relevante undersøgelser. Andre speciallæger skal kunne tilkaldes til visitationen. Endvidere skal visitator kunne råde over tider i daghospitaler og ambulatorier med det samme eller inden for få dage. Reorganiseringen af den akutte medicinske behandling har været en betydelig omstillingsproces. Det har vist sig sværere end ventet for centret selv at opfylde ovennævnte krav, og en holdningsændring er fortsat en vigtig forudsætning for at give patienter lettere adgang til ekspertydelser. Traditionelt bliver det anset for væsentligt for driften af en medicinsk afdeling primært at afsætte speciallæger til behandling af ambulante patienter. Det er vores vurdering, at det bliver vigtigere og vigtigere at forbedre kvaliteten af den akutte behandling og inddrage speciallæger ved den initiale behandling af patienterne. Den stigende specialisering betyder, at læger på en medicinsk afdeling er blevet mere afhængige af gensidig rådgivning. På tilsvarende måde må man forvente, at de praktiserende læger bliver mere afhængige af rådgivning af hospitalets speciallæger i takt med, at behandling af internmedicinske patienter, bl.a. som følge af øget medicinering, bliver mere kompliceret. Dette stiller større krav til samarbejdet imellem sektorerne. Områdets praktiserende læger finder den lettere adgang til tele fonisk rådgivning og muligheden for at få en klinisk second opinion vigtig. Samtidig med at antallet af akutte indlæggelser er faldet, kan det meget vel tænkes, at centret, som følge af den nemmere adgang til en second opinion, får henvist andre typer af patienter end tidligere. Det er vores og centrets opfattelse, at en hurtigere henvisning for nogle patienter inde bærer et kvalitetsløft. Kommunalreformen er en oplagt anledning til at forbedre tilrettelæggelsen af medicinske patientforløb, ikke mindst i forbindelse med den akutte behandling. Det er nu blevet besluttet af de centrale sundhedsmyndigheder her i landet at nedsætte en national følgegruppe, som skal stimulere en organisatorisk udvikling inden for det medicinske område med henblik på at fremme kvaliteten af patientbehandlingen. Interessekonflikter: ingen angivet.