NOTAT 29. MARTS 2016 JOURNALNUMMER SKREVET AF POULINE GRINGER HØRINGSSVAR REVIDERET FORLØBSPROGRAM FOR KOL Forløbsprogrammet for KOL har mere tekst og dybere faglighed i forhold de øvrige programmer, men indholdet vurderes relevant nok. Det er desuden positivt, at de kommunale rehabiliteringsforløb skal tilrettelægges individuelt for den enkelte borger og med en kontaktperson. Flowchart det bør præciseres hvem, der kan/skal varetage lungefunktionsmåling. Kommunernes sundhedsfremmende og forebyggende indsatser jf. Sundhedsstyrelsens forebyggelsespakker bør fremgå. Det bør præciseres, hvad kommunikationen til kommunernes rehabiliteringsforløb skal indeholde (som i Hjerte og T2DM programmerne). Vedr. opsporing ved events eller kampagner (s. 8); det gøres opmærksom på, at metoden til tidlig opsporing risikerer, at gøre nogle borgere unødvendigt bekymrede. Desuden har vi erfaring for, at alment praktiserende læger synes, vi skaber bekymring hos deres patienter og spammer dem med patienter. Anbefalingen bør underbygges af evidens for, at et betydeligt antal patienter rent faktisk bliver opsporet på denne vis. Det ser ud til, at der mangler noget i sætningen linje 4, s. 9 Vi anser beskrivelsen af opgaven for kommunalt frontpersonale (s. 9), som en omskrivning af den kommunale forebyggelses- og sundhedsfremme indsats, og vi bør være dækket af regionens satsning på VBA som metode til at henvise til sundhedstilbud. Særlig opmærksomhed rettes på, at det meget stramme fokus på rygning som risikofaktor, kan give anledning til stigmatisering, og at en del i risikogruppen IKKE findes på denne måde (tidligere rygere og passive rygere). Programmet beskriver KOL-skole/patientuddannelsen (s. 30) som kongruent med andre ydelser alt efter hvor indsatsen ligger (i hjemmet, sundhedscenter, sygehus) og hvem der organisatorisk udfører det (ældreområdet). I anerkendelse af forsøget på at afklare nogle begreber, mener vi IKKE, at dette er korrekt. Alene lovbaggrunden for indsatsen gør, at det er en forkert måde at definere indsatserne på. SUNDHED@ S. 1/5
Vedr. henvisning hvis der er kendte kontraindikationer (s. 31) (f.eks. ifht fysisk aktivitet), SKAL dette angives på henvisningen. Programmet skal ikke angive, HVOR træningen fysisk skal foregå (f.eks. hjemmet) (s. 31) Selv om fokus er på forløbet, bør det angives, hvem der som udgangspunkt har ansvaret for indsatsen (s. 30 og frem). Når det fremgår tydeligt, hvem der som udgangspunkt har opgaven (sygehus, praktiserende læge eller kommune) understøtter det samarbejdet Vedr. ansvar og opgavefordeling: det nævnes slet ikke under sygehusenes opgaver, at lave patientskoler (som jo er omtalt s. 30). HØRINGSSVAR REVIDERET FORLØBSPROGRAM KRONISKE HJERTESYG- DOMME Det er desuden positivt, at de kommunale rehabiliteringsforløb skal tilrettelægges individuelt for den enkelte borger og med en kontaktperson. Det godt, at forebyggelsespakkerne er inddraget som en beskrivelse af kommunernes grundindsats for sundhedsfremme og forebyggelse Vedr. Henvisningens indhold (s. 7) programmet angiver en række oplysninger, som en henvisning bør indeholde herunder restriktioner ved fysisk træning i relation til hjertesygdom det bør være et krav, at evt. restriktioner fremgår af henvisning. Samme sted angives det, at det skal fremgå om en henvisning er udfyldt i samarbejde med borgere det BØR henvisningen altid. Som også fremgår af høringsbrevet åbner programmet op for ændring af arbejdsdeling i forhold til faser, det fremgår tydeligt i forhold til rehabilitering (s. 19). Dette er nyt og det bør følges nøje om der flyttes opgaver ligesom dublering af indsatser bør undgås (overbehandling). Det angives, at patienter, der ikke ønsker eller kan deltage i forløb i sygehusregi, kan gives et forløb i kommunalt regi, hvis det er forsvarligt (s. 19). Det bør ikke handle om, hvorvidt patienten ønsker eller kan deltage i et sygehus tilbud hhv. kommunalt tilbud, men om det er forsvarligt. Det angives, at en arbejdstest skal være hændelsesfri inden træning det kan præciseres, at denne test udføres på sygehuset (s. 19). Når en borger skal have fortsat træning og/eller rehabilitering i kommunalt regi, foreslås herfra, at henvisning sendes ved forløbets start/så tidligt som muligt på sygehuset (2-8 uger), så vi er klar til at tage over direkte og kan nå at lave en aftale med borgeren om opstartssamtale f.eks. i den sidste uge af forløbet på sygehuset. Vedr. kontaktperson det angives, at kontaktpersonen udarbejder en individuel tilrettelagt handlingsplan for rehabiliteringsforløbet. Det bør tilføjes; sammen med SUNDHED@ S. 2/5
borger, da rehabilitering forudsætter borgerens deltagelse/inddragelse også i indsatsen (s. 20). Vedr. rygestop og VBA (s. 21) VBA metoden er designet til at anvende til alle rygere uanset motivation for rygestop. Alle rygere bør uanset deres motivation, vejledes til rygestop (her er VBA metoden en udmærket mulighed). Det bør TYDELIGT fremgår, hvad forskellen på diætbehandling, diætvejledning og vejledning/indsats i forhold til sund kost er (s. 22), for at sikre at borgeren/patienten får det indsatsniveau, der er nødvendigt. Selvhenvendere (s. 28) vedr. monitoreringen af programmet er under Kommune-sektor nævnt en indikator vedr. andelen af borgere, identificeret med hjertesygdom, modtaget til kommunal rehabilitering som selvhenvendere det er ikke tidligere nævnt i programmet, at borgere selv kan henvende sig til kommunal rehabilitering. Vi synes, det er en god ide at give en mere fleksibel adgang til rehabilitering, så længe det sikres, at sundhedspersonale i kommunerne har adgang til sikre/valide kliniske oplysninger. Det er desuden svært at se, hvordan antallet af selvhenvendere kan monitoreres via MedCom. HØRINGSSVAR REVIDERET FORLØBSPROGRAM T2DM Det er positivt, at tilbud om patientuddannelse anbefales tilpasset de aktuelle behov for borgeren, så det kan tilbydes, når borgeren er klar til det og ikke kun når diagnosen lige er stillet (s. 5). Det ses, at patientuddannelse opgavemæssigt er flyttet fra sygehusene til kommunerne (s. 7 (s. 42 i tidligere forløbsprogram for T2DM)). Dette bør medføre opmærksomhed på deling af ressourcer og viden, samt et evt. krav om kvalificeringsniveau af specialister i kommunerne. I programmet er angivet, at henvisning til kommunerne bør indeholde evt. skånehensyn eller særlige hensyn vedr. træning og kostvejledning. Dette anbefales ændret til skal, så henviser altid giver disse oplysninger/viden videre, hvis der er særlige hensyn, der lægefagligt vurderes. Dette vil udover sikring af den faglige kvalitet også underbygge at indsatserne hurtigt kan igangsættes uden indhentning af yderligere oplysninger (s. 8). Det angives under stratificering, at der er anvendt en anden model end Sundhedsstyrelsens, da denne angiveligt er utilstrækkelig og giver uhensigtsmæssig allokering af patientforløb og behandlingsansvar, men der er ikke angivet eller henvist til kilde i forhold til denne vurdering altså; hvem har fundet Sundhedsstyrelsens model utilstrækkelig og uhensigtsmæssig (s. 11), det bør belyses, når det gives så meget plads i programmet. Alternativt kan formuleringen fra Hjerteprogrammet anvendes: For at gøre modellen operationel og genkendelig. (s. 8, Forløbsprogram for kroniske Hjertesygdomme udkast). SUNDHED@ S. 3/5
Vedr. egenomsorgsevne (s. 11) nogle borgere evner at tage vare på sig selv, men ønsker det ikke eller har ikke lyst til det liv, det kræver (i vores faglige øjne). Stratificeringsdimensionen bør derfor suppleres med borgerens ønske om at højne eller tage hånd om egen sundhed. Vedr. rehabiliteringsindsatsen (s. 20) diætbehandling er her nævnt som en del af den kommunale rehabilitering dette har tidligere været en opgave på sygehusene og ved dette program flyttes opgaven til kommunerne. Det bør fremgå, hvordan kompetencer og ikke mindst ressourcer sikres/overføres til dette. Det skal endvidere beskrives, hvordan diætisterne får konkret adgang til valide kliniske data til brug for behandlingsindsatsen. Tidligere har kommunerne varetaget generelt vejledning vedr. kost og konkret øvelse af kost og lokale muligheder ikke direkte diætbehandling. Det bør ligeledes tydeligt fremgå, hvem der har henvisnings- eller vurderingsretten til diætbehandling, således, at ingen borger, der BURDE have fået behandlingen ikke længere får den og at så få borgere som muligt overbehandles. Det bør TYDELIGT fremgå, hvad forskellen på diætbehandling og vejledning/indsats i forhold til sund kost er. Selvhenvendere (s. 26) vedr. monitoreringen af programmet er under Kommune-sektor nævnt en indikator vedr. andelen af borgere, identificeret med diabetes, modtaget til kommunal rehabilitering som selvhenvendere det er ikke tidligere nævnt i programmet, at borgere selv kan henvende sig og er helt i modstrid med teksten i bilag 2 (s. 31), hvor den beskrives, at deltagelse i [kommunal rehabiliteringsforløb] vil kræve henvisning. Vi synes, det er en god ide at give en mere fleksibel adgang til rehabilitering, så længe det sikres, at sundhedspersonale i kommunerne har adgang til sikre/valide kliniske oplysninger. Det er desuden svært at se, hvordan antallet af selvhenvendere kan monitoreres via MedCom. HØRINGSSVAR REVIDERET FORLØBSPROGRAM FOR BORGERE MED RYG- PROBLEMER Der er generelt mange gode betragtninger og fornuftig tilgang til målgruppen, samarbejdet og visionerne for fremtiden. (s. 7-8) Godt, at forebyggelsespakkerne er inddraget som en beskrivelse af kommunernes grundindsats for sundhedsfremme og forebyggelse (s. 13). Beskrivelsen af målgruppen er relativt lang og omfangsrig, den ønskes tydeligt opsummeret, så målgruppen fremgår klart (om muligt) (s. 6-7). Målgruppen for forebyggelse og sundhedsfremme (s. 13) er UTROLIG stor, jf. tidligere fastslået: at lænderygsmerter er noget, som de fleste danskere vil opleve i deres levetid (s. 6 i dette udkast). Det foreslås, at målgruppen for forebyggelse og sundhedsfremme i denne sammenhæng specificeres til borgere, der har dårlig mestring af rygsmerterne, eller de ændringer, rygsmerterne gør i borgerens liv (f.eks. på forsørgelsesgrundlaget). SUNDHED@ S. 4/5
Vi ser i træningsenheden ofte borgere, der tidligt i rygforløbet ikke har været i stand til f.eks. at opsøge og vedholde en indsats hos praktiserende fysioterapeut og derfor er røget ud af forløbet. De har ikke mestret indsatsen og rygsmerterne er som beskrevet i programmet blevet en del af en bio-, psyko-, social tilstand/syndrom og de får først sent i forløbet den nødvendige støtte via henvisning fra beskæftigelsesområdet. Hvis disse borgere tidligt kunne identificeres og modtage støtte i form af f.eks. sundhedsmentor eller forløbskoordinator (alt efter graden af den nødvendige støtte), ville de muligvis kunne vendes i døren. Vedr. monitorering kan antallet af genoptræningsplaner med udgangspunkt i rygdiagnoser følges via LPR eller andet register med diagnosekoder dette er langt sikrere end kommunale omsorgssystemer, der ofte ikke arbejder med diagnosekoder. SUNDHED@ S. 5/5