Infektioner i almen praksis Undersøgelse og behandling en kort vejledning
Forord Denne vejledning er udarbejdet i regi af Kvalitets- og Efteruddannelsesudvalget i Region Sjælland. Formålet er at støtte lægen i diagnostik og valg af evt. behandling ved infektionssygdomme. Vejledningen indeholder informationer om diagnose, undersøgelse, behandling og kontrol af 11 infektioner, der hyppigt ses i almen praksis og i lægevagten. Desuden er information om MRSA og meningitis inkluderet. Vejledningen skal bidrage til en mere rationel brug af antibiotika. Udvalgte budskaber: Penicillin V (phenoxymethylpenicillin) er 1. valg ved de fleste luftvejsinfektioner. Forbruget af makrolider bør begrænses og azitromycin er kun indiceret ved chlamydia. Antibiotika er sjældent indiceret ved rhinosinuitis. Quinoloner har ingen plads i behandling af luftvejsinfektioner i almen praksis. Quinoloner og cephalosporiner bør kun anvendes efter mikrobiologisk diagnostik, hvis andet ikke er muligt. Den angivne behandling med antibiotika i denne vejledning gives oralt med mindre andet er angivet. Vejledningen er baseret på behandling af voksne med en vægt på 70 kg og børn uden kontraindikationer eller komplikationer (f.eks. nedsat nyre- og leverfunktion). Vejledningen er baseret på de kilder, der er angivet i referencelisten, samt input fra redaktionsgruppen. Vejledningen er godkendt af Praksisudvalget og Vagtudvalget. Redaktionsgruppen Februar 2013 2 REGION SJÆLLAND
Indhold Luftveje og ører Tonsillitis... 5 Otitis media... 6 Rhinosinuitis... 8 Bronchitis... 10 Pneumoni... 11 KOL Akut eksacerbation... 12 Hudinfektion... 14 Urogenitiale system Urinvejsinfektion... 16 Vaginitis... 18 Chlamydia trachomatis... 20 Øjne Purulent konjunktivit... 21 MRSA... 22 Meningitis Før indlæggelse... 24 Meningitis børnedoseringer (parenteral indgift)... 26 Børnedoseringer ved flydende lægemidler til oralt brug... 28 Referencer... 30 REGION SJÆLLAND 3
4 REGION SJÆLLAND
Tonsilitis Diagnose Inflammation i tonsiller, svælg eller ganebuer Ætiologi Viral i mere end 2/3 af tilfældene ellers bakteriel; hæm. streptokokker gr. A er hyppigst (30 %). Undersøgelse Det er umiddelbart svært at skelne mellem viral og bakteriel ætiologi alene på det kliniske billede. Streptokoktest anbefales kun ved mindst 2 ud af 4 følgende symptomer: feber, hævede og ømme lymfeknuder på halsen, belægning på tonsillerne og manglende hoste. Ved mistanke om mononukleose tages blodprøve (EBV titer). Behandling Ved påvist gr. A streptokokker Voksne: Penicillin V 1 mill. IE x 3 i 7 dage. Børn: Penicillin V 90.000 IE (60 mg)/kg/døgn fordelt på 3 doser i 7 dage. Penicillinallergi Voksne: Clarithromycin 500 mg x 2 i 7 dage. Børn: Clarithromycin 15 mg/kg/døgn fordelt på 2 doser i 7 dage. Recidiv Gentag behandlingen. Overvej behandlingssvigt. Behandlingssvigt Voksne: Amoxicillin m. clavulansyre 500/125 mg x 3 i 7 dage eller clindamycin 600 mg x 2 i 7 dage. Børn: Amoxicillin m. clavulansyre < 2 år: 40/10 mg/kg/døgn fordelt på 3 doser i 10 dage. > 2 år: 60/15 mg/kg/døgn fordelt på 3 doser i 10 dage. Kontrol Normalt ikke nødvendig. Kommentar Ved ophobning i familier eller ved recidiver overvej podning til dyrkning m.h.p. opsporing af bærere. REGION SJÆLLAND 5
Otitis media Diagnose Ukompliceret Afebril, lette øresmerter, let rødme af trommehinde. Forsvinder hos op mod 80 % børn > 6 mdr. efter ca. 3 dage uden behandling. Kompliceret Febril, stærke øresmerter, rød trommehinde med fremhvælvning, evt. pusflod. Ætiologi Viral; hyppigst RS-virus og influenzavirus, eller bakteriel; hyppigst H. influenza, S. pneumoniae, og M. catarrhalis. Sjældent hæm. streptokokker. Undersøgelse Klinisk vurdering og otoskopi. Overvej podning ved recidiv. Tidlig podning hos børn med dræn. Behandling Ukompliceret Ses an i op til 3 dage. Voksne: Paracetamol 1000 mg max 4 gange dagligt. Børn > 6 mdr.: Paracetamol 50 mg/kg/døgn fordelt på 3-4 doser. Kompliceret Voksne: Penicillin V 1 mill. IE x 3 i 7 dage. Børn: Penicillin V 90.000 IE (60 mg)/kg/døgn fordelt på 3 doser i 7 dage. Penicillinallergi Voksne: Clarithromycin 500 mg x 2 i 7 dage. Børn: Clarithromycin 15 mg/kg/døgn fordelt på 2 doser i 7 dage. Behandlingssvigt/recediv Voksne: Amoxicillin m. clavulansyre i 10 dage eller doxycyklin. Børn: Amoxicillin m. clavulansyre < 2 år: 40/10 mg/kg/døgn fordelt på 3 doser i 10 dage. > 2 år: 60/15 mg/kg/døgn fordelt på 3 doser i 10 dage. 6 REGION SJÆLLAND
Kontrol Børn kontrolleres med otoskopi og tympanometri 4-6 uger efter behandling for at udelukke udvikling af serøs otit, der kan medføre hørenedsættelse. Børn med recidiver indenfor kort tid bør henvises til otolog. Kommentar Tilfælde hvor antibiotikabehandling bør indledes straks: Børn < 6 mdr. Børn < 2 år med dobbeltsidig infektion Børn med purulent sekretion fra ørerne uanset alder Alle patienter med alvorlige og generaliserede symptomer REGION SJÆLLAND 7
Rhinosinuitis Diagnose Forudgående øvre luftvejsinfektion med symptomer som ansigts- og tandsmerter, forværring af smerter ved foroverbøjning, purulent næsesekret, næsetæthed, nedsat lugtesans og sjældent feber. Ætiologi Hyppigst viral; rhinovirus ellers bakteriel; H. influenzae og S.pneumoniae (tilsammen ca. 50 %) samt hæm. streptokokker, M. catarrhalis og S. aureus. Undersøgelse Klinisk vurdering. Vanskeligt at skelne mellem viral og bakteriel ætiologi alene på det kliniske billede. Evt. CRP. Behandling Antibiotika er sjældent indiceret. Lette tilfælde Symptomlindrende lokalbehandling; detumescerende næsespray i højst en uge eller paracetamol. Saltvandsdråber el. skylning ved langvarige symptomer. Svære tilfælde Ved mistanke om purulent sinuit med varighed > 7 dage eller høj feber, stærke smerter, påvirket almen tilstand: Voksne: Penicillin V 1 mill. IE x 3 i 7 dage. Børn: Penicillin V 90.000 IE (60 mg)/kg/døgn fordelt på 3 doser i 7-10 dage. Penicillinallergi Voksne: Clarithromycin 500 mg x 2 i 7-10 dage. Børn: Clarithromycin 15 mg/kg/døgn fordelt på 2 doser i 7-10 dage. Behandlingssvigt/recidiv Voksne: Amoxicillin m. clavulansyre 500/125 mg x 3 i 10 dage eller doxycyclin 100 mg x 1 i 7 dage. Børn: Amoxicillin m. clavulansyre < 2 år: 40/10 mg/kg/døgn fordelt på 3 doser i 10 dage. > 2 år: 60/15 mg/kg/døgn fordelt på 3 doser i 10 dage. 8 REGION SJÆLLAND
Kontrol Normalt ikke nødvendig. Kommentar Ved detumescerende næsespray og saltvand instrueres patient i korrekt anvendelse. Antibiotika til sinuitpatienter bør ikke ordineres telefonisk. Recidiverende rhinosinuit kan være følge af allergi/vasomotorisk rhinit. REGION SJÆLLAND 9
Bronchitis akut sygdom Diagnose Inflammatorisk tilstand i trachea og bronchier med hoste, evt. ekspektoration og feber. Ætiologi Typisk årsag er virus. Undersøgelse Klinisk vurdering. Stetoskopi og evt. røntgen af thorax for afgrænsning mod pneumoni. Evt. CRP. Behandling Normalt ingen indikation for antibiotika. Kontrol Normalt ikke nødvendig. Kommentar Quinoloner har ingen plads i behandlingen af bronchitis i almen praksis. Overvej inhalationsbehandling til børn med astmatisk præg. 10 REGION SJÆLLAND
Pneumoni Diagnose Hurtigt indsættende febril tilstand med fokale symptomer i form af dyspnø, stødende»pneumonisk«hoste og respirationsbesvær. Påvirket almen tilstand og purulent ekspektorat. Atypisk pneumoni Langsommere indsættende febril tilstand, påvirket almen tilstand. Tør uprovokeret hoste. Undersøgelse Klinisk vurdering. Stetoskopi og CRP. Evt. podning ved mistanke om atypisk pneumoni. Evt. røngten af thorax. Behandling Voksne: Penicillin V 1 mill. IE x 3 i 7 dage. Børn: Penicillin V 90.000 IE (60 mg)/kg/døgn fordelt på 3 doser i 7 dage. Behandlingssvigt Ved manglende effekt af penicillin V efter 2-3 dage revurderes diagnosen og der skiftes til makrolid som dækker atypisk pneumoni: Voksne: Clarithromycin 500 mg x 2 i 7-10 dage. Børn: Clarithromycin 15 mg/kg/døgn fordelt på 2 doser i 7-10 dage. Penicillinallergi, recidiv eller ved mistænkt eller verificeret atypisk pneumoni (mycoplasma el. chlamydia) Behandling med makrolider. Lægemiddel, dosis og behandlingslængde som angivet ved behandlingssvigt. Kontrol Klinisk kontrol efter en uge evt. CRP-måling. Rygere > 40 år og andre med øget risiko for lungekræft: Røntgen af thorax efter 6 uger, evt. før ved langsom bedring. Kommentar Quinoloner har ingen plads i behandling af pneumoni i almen praksis. REGION SJÆLLAND 11
KOL akut eksacerbation Diagnose Inflammatorisk tilstand i trachea og bronchier med hoste, evt. ekspektoration og feber. Ætiologi Over 50 % skyldes virus, ellers bakteriel; H. influenzae, S. pneumoniae og M. catarrhalis. Ved mild til moderat KOL ses typisk virusinfektion. Ved svær til meget svær KOL er bakteriel infektion hyppigst. Undersøgelse Klinisk vurdering. Stetoskopi og evt. røntgen af thorax for afgrænsning mod pneumoni. Evt. CRP. Evt. ekspektorat til dyrkning og resistensbestemmelse ved manglende effekt. Behandling Mild til moderat KOL Øg dosis af inhal. β2-agonister og kombiner evt. med antikolinergikum. Prednisolon 37,5 mg x 1 i 10 dage. Normalt ingen indikation for antibiotika. Antibiotika er kun indiceret, hvis patienten er klinisk påvirket, og følgende tre symptomer er tilstede: øget dyspnø, øget ekspektoration og øget purulens af sputum Voksne: Penicillin V 2 mill. IE x 3 i 7 dage. Ved manglende effekt efter 48 timer skiftes til amoxicillin m. clavulansyre 500/125 mg x 3 i 7 dage. Svær til meget svær KOL Voksne: Amoxicillin m. clavulansyre 500/125 mg x 3 i 7 dage. Penicillinallergi Voksne: Doxycyklin 100 mg x 2 i første døgn, og derefter 100 mg x 1 i 7 dage. Behandlingssvigt Dyrkning og resistensbestemmelse evt. indlæggelse ved meget påvirket almen tilstand. 12 REGION SJÆLLAND
Kontrol Normalt ikke nødvendigt. Ved svær eller meget svær KOL og gentagne eksacerbationer bør henvises til lungespecialist. Kommentar Quinoloner har ingen plads i behandlingen af KOL i eksacerbation i almen praksis. Overvej instruktion i selvbehandling med steroid og amoxicillin m. clavulansyre. REGION SJÆLLAND 13
Hudinfektion impetigo, erysipelas og panaritier Diagnose Abscesser i forskellige størrelser (furunkler, carbuncler, brystabsces ect.), inficerede cicatricer, ulcus cruris. Ætiologi Bakteriel; hyppigst S. aureus eller hæm. streptokokker gr. A. Sjældnere gram negative bakterier. Ved erysipelas ses også hæm. streptokokker gr. C og G. Undersøgelse Klinisk vurdering. Evt. podning. Behandling Impetigo Lokaliseret infektion: Voksne og børn: fusidinholdig creme 2 % x 3 eller klorhexidinholdig sæbe 4 % og klorhexidinholdig creme 1 %. Udbredte læsioner suppleres med: Voksne: Dicloxacillin 1 g x 3 i 7 dage. Børn: Dicloxacillin 45 mg/kg/døgn fordelt på 3 doser i 7 dage eller amoxicillin m. clavulansyre, hvis oral suspension foretrækkes: < 2 år: 40/10 mg/kg/døgn fordelt på 3 doser i 7 dage. > 2 år: 60/15 mg/kg/døgn fordelt på 3 doser i 7 dage. Penicillinallergi Voksne: Clarithromycin 500 mg x 2 i 7-10 dage. Børn: Clarithromycin 15 mg/kg/døgn fordelt på 2 doser i 7 dage. Ved behandlingssvigt eller verificeret gr. A streptokokinfektion suppleres med Voksne: Penicillin V 1 mill. IE x 3 i 7 dage. Børn: Penicillin V 90.000 IE (60 mg)/kg/døgn fordelt på 3 doser i 7 dage. 14 REGION SJÆLLAND
Erysipelas Voksne: Penicillin V 1 mill. IE x 3 i 7 dage. Børn: Penicillin V 90.000 IE (60 mg)/kg/døgn fordelt på 3 doser i 7 dage. Penicillinallergi Voksne: Clarithromycin 500 mg x 2 i 7 dage. Børn: Clarithromycin 15 mg/kg/døgn fordelt på 2 doser i 7 dage. Ved behandlingssvigt eller verificeret/mistænkt stafylokokinfektion suppleres med Voksne: Dicloxacillin 1 g x 3 i 7-10 dage Børn: Dicloxacillin 45 mg/kg/døgn fordelt på 3 doser i 7-10 dage. Panaritier I milde tilfælde daglig sæbebehandling x 3. Ved hurtig udvikling af infektion med rødme, hævelse, ømhed og evt. lymfangitis: Behandling som angivet ved erysipelas. Kontrol Normalt ikke nødvendig. Kommentar Mupirocinholdig creme 2% bør undgås grundet resistensudvikling. Ved behandlingssvigt, recidiv eller familiære udbrud af impetigo overvej smittebærertilstand. REGION SJÆLLAND 15
Urinvejsinfektion Diagnose Dysuri, pollakisuri, hæmaturi og/eller febril tilstand. Ukompliceret UVI Akut nedre, førstegangs-uvi hos ikke-gravide, raske kvinder i fertil alder. Kompliceret UVI UVI hos børn, mænd, gravide, kronisk syge og ældre samt øvre UVI og recidiverende UVI. Ætiologi Bakteriel; hyppigst E. coli (80 %) og S. saprophyticus (5-15%). Undersøgelse Klinisk vurdering. Urinundersøgelser: urinstiks, fasekontrast mikroskopi. Dyrkning og resistensbestemmelse ved kompliceret UVI, ej rutine ved ukompliceret UVI. Behandling Ukompliceret UVI Voksne: Sulfamethizol 1 g x 2 i 3 dage (også ved penicillinallergi) eller pivmecillinam 400 mg x 3 i 3 dage (også ved sulfa-allergi). Behandlingssvigt Dyrkning og resistensbestemmelse 16 REGION SJÆLLAND
Kompliceret UVI Initialt (ved behov for akut behandling): Voksne: Pivmecillinam 400 mg x 3 i 6-7 dage. Børn: Pivmecillinam 20 mg/kg/døgn fordelt på 3 doser i 6-7 dage. Gravide: Pivmecillinam 400 mg x 3 i 6-7 dage. Efterfølgende behandles i henhold til resistensbestemmelse. Penicillinallergi Voksne: Trimethoprim 200 mg x 2 i 5 dage. Børn: Trimethoprim 6 mg/kg/døgn fordelt på 2 doser i 5 dage. Gravide: Nitrofurantoin 50 mg x 4 i 5 dage, dog ikke i de sidste uger før fødsel. Efterfølgende behandles i henhold til resistensbestemmelse. Pyelonefritis (uden urosepsis) Voksne: Pivmecillinam 400 mg x 3 i 14 dage. Penicillinallergi Voksne: Ciprofloxacin 500 mg x 2 i 14 dage. Kontrol Ved graviditet anbefales kontroldyrkning en uge efter endt behandling. Ved recidiv: konferer med mikrobiolog. Kontroldyrkning er ikke indiceret ved ukompliceret UVI, men kan overvejes ved kompliceret UVI. Kommentar Overvej chlamydia. Børn < 2 år med UVI bør vurderes nøje m.h.p. indlæggelse. Konfusion og subfebrilia hos ældre kan være eneste tegn på UVI. Uklar og ildelugtende urin er ikke i sig selv et tegn på UVI hos ældre. REGION SJÆLLAND 17
Vaginitis candidiasis og bakteriel vaginose Diagnose Infektion i vaginalslimhinde med øget mængde udflåd evt. ledsaget af kløe, svie og ildelugt: Svamp: kløe, svie, hvidt grynet udflåd. Bakterie: hvidgråt ildelugtende udflåd. Ætiologi Primært C. albicans (80 %). Hvis bakteriel vaginose (sjældent); G. vaginalis, hæm. streptokokker gr. B eller anaerobe bakterier. Undersøgelse Klinisk vurdering. Candidiasis Wet-smear (fasekontrast mikroskopi) Bakteriel vaginose ph-test, amintest og wet-smear (fasekontrast mikroskopi). Behandling Candidiasis Ukompliceret (lokalbehandling) Voksne og børn: Clotrimazol vaginaltablet 500 mg som engangsdosis ved sengetid. Ved graviditet, diabetes mellitus og andre tilstande med ændrede vaginal slimhindeforhold bør behandling med clotrimazol vaginaltablet 100 mg x 1 i 6 dage ved sengetid foretrækkes. Behandlingssvigt/recidiv Gentag behandling. Evt. med clotrimazol vaginaltablet 100 mg x 1 i 6 dage eller 200 mg x 1 i 3 dage ved sengetid. Kompliceret (systemisk behandling) Voksne: Fluconazol oralt 150 mg som engangsdosis. 18 REGION SJÆLLAND
Bakteriel vaginose Behandling er indiceret ved meget udflåd og lugtgener, ved graviditet og ved tidligere præterm fødsel: Metronidazol oralt 2 g dag 1 og dag 3 eller metronidazol vagitorie 500 mg x 1 i 6 dage ved sengetid eller clindamycin vaginalcreme 100 mg x 1 i 3-7 dage ved sengetid. Behandlingssvigt Gentag behandling. Gravide: Konferer med specialist. Kontrol Normalt ikke nødvendig. REGION SJÆLLAND 19
Chlamydia trachomatis Diagnose Kvinder Pletblødning, kontaktblødning, underlivssmerter og purulent udflåd evt. feber. Mænd Kløe eller let dysuri. Sparsomt udflåd. Undersøgelse Klinisk vurdering. Chlamydiaundersøgelse HCG-test (udelukke graviditet). Behandling Voksne og børn >45 kg: Azithromycin 1 g som engangsdosis. Behandlingssvigt Voksne: Doxycyklin 100 mg x 2 i 7 dage. Husk partnerbehandling og at anbefale brug af kondom. Gravide Voksne og børn > 12 år: Amoxicillin 500 mg x 3 i 7 dage. Penicillinallergi Konferer med specialist. Husk partnerbehandling og at anbefale brug af kondom. Kontrol Normalt ikke nødvendig. 20 REGION SJÆLLAND
Purulent konjunktivit Diagnose Øjenirritation og lysfølsomhed. Virusinfektion Ofte dobbeltsidig, let rødme af slimhinde, tåreflåd, gule klatter medialt i øje. Bakterielinfektion Starter ofte ensidigt, purulent sekretion, rødme af slimhinde, evt. påvirket almen tilstand. Undersøgelse Klinisk vurdering. Mikrobiologisk diagnostik hos nyfødte og ved behandlingssvigt. Behandling Milde tilfælde Voksne og børn: Rensning med kogt vand. Svære tilfælde Voksne og børn: Fusidin øjendr. 1 x 2 til behandlingseffekt eller kloramfenikol øjendr. 1 x 6 (alternativt øjensalve x 4) til behandlingseffekt. Behandlingssvigt Skift mellem ovenstående eller behandling i henhold til resistensbestemmelse. Kontrol Normalt ikke nødvendig. Kommentar Herpes infektion kræver akut kontakt til øjenlæge (behandling: aciclovir øjendr. x 5) Børn med svære infektioner må ikke komme i institution. Dette gælder ved samtidig tilstedeværelse af konjuktivit og et af følgende symptomer: Stærkt pusflåd, tydelig lysskyhed eller påvirket almen tilstand Barnet må komme i institution, når der har været behandlet i mindst 2 dage og symptomerne er forsvundet, selv om behandling skal fortsættes (jf. Sundhedsstyrelsen). REGION SJÆLLAND 21
MRSA Diagnose Ætiologi S.aureus (meticillinresistent) Undersøgelse Der henvises til Sundhedsstyrelsens vejledning om forebyggelse af spredning af MRSA afsnit 1.6.1 og kapitel 4. Behandling Den praktiserende læge, der finder MRSA-bærertilstanden, er tovholder i hele behandlingsforløbet. I Region Sjælland findes en MRSA-enhed, der kan bidrage med vejledning og hjælp i forhold til behandlingsforløbet m.m. af MRSA-bærertilstand. MRSAenheden kan kontaktes ved følgende: Vest: Judit Christensen (sygeplejerske) Mobil: 29 60 68 28 i dagtiden E-post: juc@regionsjaelland.dk Øst: Anne Bak Zeuthen (sygeplejerske) Mobil: 29 60 80 66 i dagtiden E-post: annz@regionsjaelland.dk MRSA-enheden (mikrobiologisk afdeling) står for udlevering af behandlingen og afholder alle omkostningerne hertil. Der henvises til Sundhedsstyrelsens vejledning om forebyggelse af spredning af MRSA, afsnit 1.6.1 og kapitel 5, 7 og 8 for yderligere oplysninger. Kontrol Der henvises til Sundhedsstyrelsens vejledning om forebyggelse af spredning af MRSA afsnit 1.6.1 og kapitel 6, 7 og 8. 22 REGION SJÆLLAND
Kommentar Anmeldelse af MRSA-tilfælde skal foregå i henhold til gældende lovgivning. Ved planlagt indlæggelse skal alle patienter screenes for MRSA i henhold til risikosituationer og -faktorer (jf. afnit 4.1.1 i Sundhedsstyrelsens vejledning om forebyggelse af spredning af MRSA) af henvisende læge. Der podes for MRSA ved tilstedeværelse af risikosituationer og -faktorer. Resultat af screeningen og evt. podning påføres henvisningen. Podning fra patient i antibiotikabehandling kan være falsk negativ, hvorfor der bør afventes podning til mindst 7 dage efter endt antibiotikabehandling. For at undgå smitte bør hånddesinfektioner m.m udføres. For yderligere hygiejnemæssige foranstaltninger se Sundhedsstyrelsens og Statens Serum Instituts infektionshygiejniske retningslinjer på området. Infektioner med MRSA behandles i henhold til almindelige retningslinjer og bør ske i samråd med MRSA-enheden/Mikrobiologisk Afdeling eller Infektionsmedicinsk Afdeling. Der henvises til Sundhedsstyrelsens vejledning om forebyggelse af spredning af MRSA for yderligere oplysninger. REGION SJÆLLAND 23
Meningitis før indlæggelse Diagnose Påvirket almen tilstand, høj feber, punktformede hudblødninger (petekkier) og/eller nakke-ryg-stivhed. Evt. kulderystelse eller forudgående øvre luftvejsinfektion. Børn < 2 år kan have ukarakteristiske symptomer og fund. Ætiologi Typisk S. pneumoniae og N. meningitis. Undersøgelser Kliniske fund. Evt. CRP og leukocyt. Om muligt fratag til bloddyrkning inden antibiotikabehandling igangsættes (medsendes til sygehus). Behandling Behandling bør indledes hurtigst muligt med 1) steroid og 2) antibiotika (benzylpenicillin; ved penicillinallergi gives ceftriaxon). 1) Steroid Der bør gives steroid inden eller samtidig med indgift af antibiotika ved mistanke om bakteriel meningitis. Manglende mulighed for steroidindgift må ikke forsinke antibiotikabehandling. Gives i.v. langsomt over min. 5 minutter eller i.m. dybt i stor muskel: Voksne: Solu-Medrol (ukonserveret) 40 mg opløses i medfølgende solvens. Børn > 1 mdr.: Solu-Medrol (ukonserveret) 1 mg/kg opløses i medfølgende solvens. 2) Antibiotika Gives i.v. - alternativt dybt i.m Voksne: Benzylpenicillin 3 g (5 mill. IE). Børn: Benzylpenicillin 0,1 mill. IE/kg (0,06 g/kg). 3 g (5 mill. IE) opløses i: I.M.: 10 ml 1 % lidocainhydrochlorid injektionsvæske (300 mg/ml). Til børn udtages mængde svarende til dosis evt. overskud kasseres. Må ikke gives i.v. I.V.: 25 ml sterilt vand (120 mg/ml) gives langsomt over 2-4 minutter. Til børn udtages mængde svarende til dosis evt. overskud kasseres. 24 REGION SJÆLLAND
Penicillinallergi Voksne: Ceftriaxon 2 g Børn: Ceftriaxon 100 mg/kg (max.: 2 g i.v., børn < 3 uger 50 mg/kg i.v.): 2 g opløses i: I.M.: 7 ml 1 % lidocainhydrochlorid injektionsvæske (286 mg/ml). Omrystes inden brug. Højst 1 g (3,5 ml) gives ad gangen i hver side - dybt intraglutealt. Til børn udtages mængde svarende til dosis - evt. overskud kasseres. Må ikke gives i.v. I.V.: 20 ml sterilt vand (100 mg/ml). Omrystes inden brug. Højst 10 ml (= 1 g) gives ad gangen langsomt over 2-4 minutter. Til børn udtages mængde svarende til dosis evt. overskud kasseres. OBS! Ceftriaxon kan have krydsallergi med penicillin, hvorfor adrenalin bør forefindes injicérbart. Kontrol Patient kontrolleres flere gange i de første 1-2 år efter bakteriel meningitis; spørg til følgetilstand (søvnvanskeligheder, hovedpine og koncentrationsbesvær), neurologisk status og høretest med audiometri. Kommentar Ved mistanke skal patient altid indlægges akut. Læge skal ledsage patient for at sikre frie luftveje og behandle evt. kramper: Voksne: klysma stesolid 10 mg. Børn < 15 kg: klysma stesolid 5 mg. Ved fortsatte kramper gentages behandlingen efter 10 min. REGION SJÆLLAND 25
Meningitis børnedosering (parenteral indgift) 1) Steroid manglende mulighed for steroidindgift må IKKE forsinke antibiotikabehandling 2) Antibiotika (benzylpenicillin ved penicillinallergi: Ceftriaxon) Doseringerne er i ml og gives som engangsdosis. Methylprednisolonsuccinat 1 Solu-Medrol (ukonserveret) Benzylpenicillin Benzylpenicillin "Panparma" Ceftriaxon 3 (ved penicillinallergi) Rocephalin Cefotrix Ceftriaxon "ACS Dobfar Generic" Styrke Døgndosis 40 mg 1 mg/kg 3 g 0,1 mill. IE/kg (60 mg/kg) 2 g 100 mg/kg Indgiftsmåde I.M. I.V. I.M. I.V. 2 I.M. I.V. 1 Solu-Medrol opløses i medfølgende solvens (40 mg/ml). Den angivne mængde er afrundet, så den kan udtages med 1 ml sprøjte. Intramuskulær injektion indgives dybt i stor muskel. Intravenøs injektion gives langsomt over min. 5 minutter. 2 Benzylpenicillin indgives langsomt over 2-4 minutter ved intravenøs injektion. 3 Ceftriaxon givet som intramuskulær injektion gives dybt intraglutealt. Intravenøs injektion indgives langsomt over 2-4 minutter. Der må maksimalt gives 3,5 ml (1 g) i hver side. Den maksimale dosis af ceftriaxon til børn er 2 g (= 7 ml), hvilket der er taget højde for i tabellen. Ceftriaxon doseres med 50 mg/kg til børn under 3 uger. OBS! Ceftriaxon kan have krydsallergi med penicillin, hvorfor adrenalin bør forefindes injicérbart. 26 REGION SJÆLLAND
ml (engangsdosis) 5 kg 6 kg 7 kg 8 kg 10 kg 12 kg 15 kg 18 kg 20 kg 25 kg 30 kg 0,13 0,15 0,18 0,20 0,25 0,30 0,38 0,45 0,50 0,63 0,75 0,13 0,15 0,18 0,20 0,25 0,30 0,38 0,45 0,50 0,63 0,75 1 2 2 2 2 3 3 4 4 5 6 3 3 4 4 5 6 8 9 10 13 15 2 2,5 2,5 3 3,5 4,5 5,5 6,5 7 7 7 5 6 7 8 10 12 15 18 20 20 20 Benzylpenicillin 3 g (5 mill. IE) opløses ved Intramuskulær injektion (I.M.) Intravenøs injektion (I.V.) 3 g opløses i 10 ml 1 % lidocainhydrochlorid injektionsvæske (konc. 300 mg/ml). Må IKKE gives I.V. 3 g opløses i 25 ml sterilt vand (konc. 120 mg/ml) Ceftriaxon 2 g opløses ved Intramuskulær injektion (I.M.) Intravenøs injektion (I.V.) 2 g opløses i 7 ml 1 % lidocainhydrochlorid injektionsvæske (konc. 286 mg/ml). Må IKKE gives I.V. 2 g opløses i 20 ml sterilt vand (konc. 100 mg/ml) REGION SJÆLLAND 27
Børnedoseringer Flydende lægemidler til oralt brug Doseringerne er i ml per døgn Styrke Døgndosis 5 kg 6 kg Penicillin V Vepicombin Novum 85.000 IE/ml 90.000 IE/kg 5,5 6,5 Primcillin 50 mg/ml 60 mg/kg 6 7,5 Amoxicillin m. clavulansyre 1 Spektramox Amoxicillin/clavulansyre Actavis Clarithromycin 2 50/12 mg/ml 40/10 mg/kg (< 2 år) 60/15 mg/kg (2-12 år) 4 5 6 7,5 Klacid 25 mg/ml 15 mg/kg 3 4 Klacid 50 mg/ml 15 mg/kg - - Trimethoprim Trimopan 10 mg/ml 6 mg/kg 3 4 1 Ved den valgte dosering er der taget højde for, at enkelt dosis af clavulansyre ikke overstiger 5 mg/kg/dosis for alle aldersgrupper, og døgndosis ikke overstiger 10 mg/kg/døgn for børn < 2 år og 15 mg/kg/døgn for børn i alderen 2-12 år. 2 Ved dosering af clarithromycin til 10 kg og 12 kg anvendes enten Klacid (clarithromycin) 25 mg/ml eller 50 mg/ml. 28 REGION SJÆLLAND
ml per døgn 7 kg 8 kg 10 kg 12 kg 15 kg 18 kg 20 kg 25 kg 30 kg Fordeles på antal doser 7,5 8,5 11 13 16 19 21,5 26,5 32 8,5 10 12 14,5 18 22 24 30 36 3 5,5 6,5 8 10 12 14,5 16 20 24 8,5 10 12 14,5 18 22 24 30 36 3 4,5 5 6 7,5 - - - - - - - 3 3,5 4,5 5,5 6 8 9 2 4,5 5 6 7,5 9 11 12 15 18 2 REGION SJÆLLAND 29
Referencer Gahrn-Hansen, B., Munck, A. Luftvejsinfektioner - Håndbog om udredning og behandling i almen praksis. 2005. Hansen, J.G., Gahrn-Hansen, B. Månedsskriftet for almen praksis. Antibiotika under- overbehandling Antibiotika til almindeligt forekommende infektioner i almen praksis. Månedsskriftet for almen praksis: Nov. 2012. Happy Audit. Vejledning i diagnostik og behandling af luftvejsinfektioner i almen praksis. 2008. Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Bekendtgørelse om lægers anmeldelse af tilfælde af Methicillinresistent Staphylococcus aureus (MRSA) påvist hos personer. BEK nr. 1002 af 06/10/2006. Institut for Rationel Farmakoterapi. Antibiotika (systemisk brug). Feb. 2009. Lægehåndbogen. Infektioner. www.sundhed.dk. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Vejledning om praktiserende lægers og vagtlægers behandling af meningokoksygdom. VEJ nr. 9235 af 23/05/2012. Promedicin. Antibiotikavejledning. www.pro.medicin.dk. Statens Serum Institut. Infektionshygiejniske retningslinjer for MRSA. 2012. (www.ssi.dk ~ Smitteberedskab ~ Infektionshygiejne ~ Retningslinjer ~ Supplerende infektionshygiejniske retningslinjer ~ Infektionshygiejniske retningslinjer for MRSA) Sundhedsstyrelsen. Smitsomme sygdomme hos børn og unge. Vejledning om forebyggelse i daginstitutioner, skoler m.v. 2011. (www.sst.dk ~ Sundhed og forebyggelse ~ Smitsomme sygdomme ~ Smitsomme sygdomme hos børn) Sundhedsstyrelsen. Vejledning om forebyggelse af spredning af MRSA. 2012. (www.sst.dk/mrsa) 30 REGION SJÆLLAND
Redaktionsgruppe Niels Ulrich Holm, praktiserende læge og kvalitetskonsulent. Poul Erik Holst, praktiserende læge og kvalitetskonsulent. Jens Damsgaard, praktiserende læge. Gitte Krogh Madsen, praktiserende læge. Henrik Michael Ulrik Friis, ledende overlæge, Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Slagelse Sygehus. Jeanette Vallin Worm-Hansen, farmaceut, regional lægemiddelkonsulent. Kirsten Schæfer, farmaceut, regional lægemiddelkonsulent. Tryk: Regionshuset, Region Sjælland 1. udgave, 1. oplag Februar 2013 ISBN: 978-87-92026-58-3 Vejledningen kan printes fra Sundhed.dk s hjemmeside (Sundhedsfaglig Region Sjælland).
Region Sjælland Kvalitet og Udvikling Alléen 15 4180 Sorø Telefon 70 15 50 00 www.regionsjaelland.dk kvalitetudvikling@regionsjaelland.dk 01158