Titel Procedurespecifik klinisk vejledning for patienter, der får foretaget laparoskopisk nefrektomi EPS Patientkategori Udarbejdelse og tilgængelighed Aktivitet og rekonvalescens. 01.03.2012 Patienter, der får foretaget åben transperitoneal nefrektomi. Den kliniske vejledning for aktivitet og rekonvalescens er en del af det accelererede operationsforløb til patienter, der får foretaget transperitoneal nefrektomi (Kehlet 2008). Enhed for Perioperativ Sygepleje er ansvarlig for opdatering af den kliniske vejledning og litteraturlister med 3 års interval i samarbejde med udpegede eksperter inden for specialet. Næste opdatering skal finde sted senest 01.03.2015 Den kliniske vejledning er tilgængelig på hjemmesiden: www.periopsygepleje.dk Målgruppe aktivitet Læger og plejepersonale der i den perioperative periode plejer og behandler den laparoskopisk nefrektomerede patient. Postoperativ immobilisering giver risiko for hjerte- og lungekomplikationer, tab af muskelmasse og nedsat kondition. Den postoperative sygeplejeintervention skal tilstræbe at minimere risikoen for komplikationer i det postoperative forløb. Som forberedelse til operation aftales med patienten, på hvilken måde sygeplejersken kan støtte patienten til tidlig mobilisering, og patienten skal kende målene for mobilisering (Vind Hansen 2001, Hjort Jakobsen 1999). Adskillige studier har vist, at tidlig og øget mobilisering postoperativt mindsker risikoen for medicinske komplikationer og øger patientens velvære (Carli 2002, Basse 2002+2004). Det er muligt at få patienten mobiliseret tidligt ved hjælp af god smertebehandling, motivation, viden og vilje hos patienten (Vind Hansen 2001, Henriksen 2002, Firoozfard 2003, Jakobsen 2007, Hjort Jakobsen 2008). Den tidlige og øgede mobilisering har desuden vist sig at kunne hindre et fald i konditionen 8 dage postoperativt (Basse 2002, Carli 2002), ligesom det er vist at muskelmassen (lean body mass) kan bevares postoperativt (Basse 2002) i modsætning til konventionelt plejede patienter, der mister op til 10 % af muskel-massen på en uge. Ved laparoskopisk kirurgi er det kirurgiske traume og derved stressresponset væsentligt nedsat, ligesom der opleves færre smerter. Dette muliggør en tidlig og intensiveret mobilisering, selvfølgelig under forudsætning af en effektiv multimodal, non-opioid smertebehandling og en god præoperativ forberedelse af patienten. En standardplejeplan med nedskrevne og detaljerede mål for mobilisering har vist sig at øge mobiliseringsgraden (Hjort Jakobsen 2008, Jakobsen 2007), hvorfor dette anbefales. De nedenstående anbefalinger vedrørende daglige mål for antal timer ude af sengen er en konsensus-beslutning opnået på en tværfaglig workshop. Af hensyn til at opnå mobilisering på operationsdagen, bør operationen 1
foregå så tidligt på dagen som muligt, ligesom opholdet på Opvågningsafdelingen bør være så kort som muligt. Patienten skal opfordres til efter udskrivelsen at fortsætte den intensive mobilisering. Adskillige studier har vist, at når laparoskopisk nefrektomi kombineres med et accelereret plejeprogram, opnås en hurtigere restituering og dermed opfyldelse af udskrivelseskriterierne. Herved kan patienterne udskrives et til to døgn efter udskrivelsen (Jakobsen 2007, Recart 2005). Nedenstående udskrivelseskriterier er en konsensus-beslutning fra den tværfaglige workshop afholdt i november 2011. rekonvalescens træthed Der har været tradition for lange rekonvalescensanbefalinger efter større abdominalkirurgi, men det har vist sig, at de traditionelle anbefalinger for rekonvalescens og sygemelding er unødigt lange og ikke relevante set i forhold til, hvor hurtigt operationspatienten restituerede sig efter de nye pleje- og behandlingsprincipper (Basse 2002, Khoo 2007, Jakobsen 2007), hvilket laparoskopisk kirurgi ydermere fremskynder, grundet det skånsomme indgreb. Livskvalitetsundersøgelser, hvor laparoskopisk versus åben nefrektomi sammenlignes, viser tydeligt, at patienter, der er opereret med laparoskopisk teknik har færre smerter, stopper tidligere med smertestillende medicin og hurtigere genoptager daglige aktiviteter og bilkørsel, samt har en højere score ved livskvalitetsmålinger (Pace 2003, Perry 2003, Andersen 2006). Træthed efter et kirurgisk indgreb er et kendt fænomen, som blandt andet skyldes stress- induceret søvnforstyrrelser og brug af morfin i den tidlige postoperative periode. Træthed senere i forløbet skyldes tab af muskelmasse og insufficient ernæring (Rubin 2002). Studier har vist, at oplevelsen af træthed forværres generelt efter abdominale indgreb fra operationstidspunktet til to uger postoperativt, faldende til det præoperative niveau efter fire uger (Rubin 2002). Træthed efter operationen er multidimentionel, og det har vist sig, at patienter, som præoperativt kun forventede en lille og kortvarig stigning i træthedsfølelsen efter operationen, oplevede sværere træthed end de patienter, som havde indstillet sig på, at de ville være trætte en længere periode (Paddison 2009). Patientens forventninger har derfor afgørende betydning for længden af rekonvalescensperioden, hvilket også er vist efter laparoskopisk cholecystektomi, hvor præoperative forventninger om smerter og træthed førte til senere genoptagelse af arbejde (Bisgaard 2001). Et studie omhandlende træthed efter kolonresektion viste, at træthedsfølelsen to uger efter operationen steg signifikant mere i den konventionelt behandlede gruppe sammenlignet med den accelererede gruppe. 30 dage postoperativt sås ingen forskel mellem grupperne. Tilsvarende steg søvnbehovet i den konventionelle gruppe signifikant to uger efter operationen, hvorimod de accelererede patienter havde et uændret søvnbehov sammenlignet med det præoperative behov (Hjort Jakobsen 2004). Enhver præoperativ samtale bør indeholde information om træthed med anbefalinger om, hvad patienten selv kan gøre for at nedsætte varigheden af træthed, såsom daglige gåture og protein- og kalorierig kost, ligesom forventningerne om træthed skal gøres realistiske, jævnfør ovenstående. Den præoperative information skal følges op ved udskrivelsen med en nøje gennemgang af anbefalingerne for genoptagelse af dagligdags aktiviteter 2
såsom husligt arbejde, motion og fritidsaktiviteter, ligesom der skal vejledes i tidspunkt for genoptagelse af job. Formål Metode Anbefalinger aktivitet Formålet med tidlig / øget mobilisering efter operation er, at forebygge medicinske komplikationer og genvinde muskelstyrke hos patienterne. Formålet med rekonvalescens-anbefalinger er, at patienten opnår viden og derved genoptager daglige aktiviteter hurtigst muligt. Beskrevet under Accelereret operationsforløb. Anbefaling - operationsdagen Patienten skal være ud af sengen i 2 timer både stå, gå og sidde*. Anbefaling 1. postoperative dag til udskrivelsen Patienten skal være ude af sengen (sidde, stå og gå) i 8 timer fordelt på dag og aften med hvil indimellem* Patienten skal sidde oppe ved måltiderne*. Patienten bør så vidt muligt gå en tur på mindst 50 meter tre gange dagligt *. Patienten skal ved udskrivelsen forstå vigtigheden af fortsat at være aktiv, gå ture og være mindst muligt i sengen. Ved behov skal de pårørende inddrages i den fortsatte mobiliseringsplan*. Indlæggelsestid: Stiler mod udskrivelse 1.-2.postoperative dag, såfremt forløbet er ukompliceret og udskrivelseskriterierne er opfyldt*. Udskrivelseskriterier Anbefalinger rekonvalescens Anbefaling - Udskrivningskriterier* Sufficient smertedækket med tabl. Sufficient indtag af normal kost og væske Såret reaktionsløst Fri vandladning Stabil kreatinin Patienten føler sig velforberedt til udskrivelse Rekonvalescens-anbefalinger* Daglige gøremål og let motion må genoptages straks fysisk let arbejde kan genoptages efter 2 uger Fysisk krævende arbejde kan genoptages efter 3-4 uger Hård sport kan genoptages efter 3-4 uger, max til smertegrænsen Sygemelding Individuelt, samtale med patienten (2-4 uger) Evt. deltidssygemelding. Dette skal aftales med arbejdsgiveren Træthed Fysisk aktivitet og sufficient kost forebygger træthed Seksualliv Samliv kan genoptages når lysten melder sig Ernæring Fortsætte med energi- og proteinrig kost 3
Reference Andersen MH, Mathisen L, Øyen O, Edwin B, Digernes R, Kvarstein G, Tønnesen TL, Wahl AK, Hanestad BR, Fosse E (2006). Postoperative pain and convalescence in living kidney donors laparoscopic versus open donor nephrectomy: A randomized study. Am J Transplan;6:1438-1433. Basse L, Hjort Jakobsen D, Billesbølle P, Lund C, Werner M, Kehlet H (2001). Accelereret rehabilitering efter colonresektion. Ugeskr Læger;163:913-917. Basse L, Raskov H, Hjort Jakobsen D, Sonne E, Billesbølle P, Hendel H.W, Rosenberg J, Kehlet H (2002). Accelerated postoperative recovery programme after colonic resection improves physical performance, pulmonary function and body composition. Br J Surg;89: 446-453. Basse L,Thorbøl JE, Løssl K, Kehlet H (2004). Colonic surgery with accelerated rehabilitation or conventional care. Dis Colon Rectum;47:271-278. Bisgaard T, Klarskov B, Rosenberg J, et al (2001). Factors determining convalescence after uncomplicated laparoscopic cholecystectomy. Arch Surg;136:917-21. Carli F, Mayo N, Clubien K, Schricker T, Trudel J, Bellivau P (2002). Epidural analgesia enhances exercise capacity and health related quality of life after colonic surgery: results of a randomized trial. Anesthesiology;97:540-49. Firoozfard B, Christensen T, Kvist Kristensen J, Mogensen S, Kehlet H (2003). Fast-track Open Transperitoneal Nephrectomy. Scand J Urol Nephrol,; 37:305-308. Geerts WH, Bergquist D, Pineo GF, Heit JA, Samama CM, Lassen MR, Colwell CW (2008). Prevention of venous thromboembolism. Chest;133;381-453. Hjort Jakobsen D, Hallin M, Kehlet M (1999). Nye plejeprincipper efter kolonkirurgi? Sygeplejersken 46:36-39. Hjort Jakobsen D, Sonne E, Kehlet H (2004). Rekonvalescens efter accelereret kolonkirurgi. Sygeplejersken;6:22-26. Hjort Jakobsen D, Schmidt Haas L (2008). Bedre patientforløb efter operation for aortaaneurisme. Sygeplejersken;9:63-69. Jakobsen MS, Lund L, Jønler M, Dich JO (2007). Patienten i centrum ved accelereret laparoskopisk nefrektomi. Sygeplejersken;24:54-60. Kehlet H, Wilmore D (2008). Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery. Ann Surg;248:189-198. Khoo CK, Vickery CJ, Forsyth Net, et al (2007). A prospective randomized controlled trial of multimodal perioperative management protocol in patients undergoing elective colorectal resection for cancer. Ann Surg;245:867-72. 4
Pace KT, Dyer SJ, Stewart RJ et al (2003). Health-related quality of life after laparoscopic and open nephrectomy. Surg Endosc;17:143-152. Perry K T, Freedland S J, Hu J C et al (2003). Quality of life, pain and return to normal activities following lapaorscopic donor nephrectomy versus open mini-incision donor nephrectomy. J Urol;169:2018-2021. Paddison J, Booth R, Cameron L, Robinson E, Frizelle F, Hill A (2009). Fatigue after colorectal surgery and its relationship to patient expectations. J Surg Res;151:145-152. Recart A, Duchene D, White Pf, Thomas T, Johnson DB, Cadeddu J (2005). Efficacy and safety of Fast-Track recovery strategy for patients undergoing laparoscopic nephrectomy. J Endourol:19:1165-1169. Rubin GJ, Hotopf M (2002). Systematic review and meta-analysis of interventions for postoperative fatigue. Br J Surg;89:971-84. Vind Hansen H (2001). Viden, viljen og et lille skub. Sygeplejersken;17:28-32. 5