Osteoporose i Klinisk Praksis Pernille Hermann, SpecialeAnsvarlig Overlæge, Ph.D Endokrinologisk Afdeling Odense Universitetshospital Pernille Hermann
TAKE HOME MESSAGE Rygsammenfald er alvorlig tilstand som altid kræver nærmere udredning Ca 5% af smertende brud skyldes cancer Der mangler en fælles path-way for ptt med rygsammenfald
case Peter 45 år Tidl rask Rygsmerter gn 5 uger Ses i rygcenter Der bestilles MR-scanning 3 sammenfald Tilrådes indlæggelse eller DMU forløb Henvises til OP klinik Blodprøver knoglemarv
Manglende forløbsprogram for ptt med sammenfald
Hvad er osteoporose? Et aldersfænomen? En frygtet smertefuld sygdom? En folkesygdom En sygdom der er opfundet af medicinalfirmaerne?
Definition af osteoporose sygdom, hvor knoglemassen er nedsat og den mikroskopiske knoglestruktur er forringet i en sådan grad, at knoglernes brudstyrke er nedsat, og patienten derfor har øget risiko for knoglebrud. Normal knogle Osteoporose Am J Med 1991;90;107
Hvad er metaboliske knoglesygdomme? Sygdomme relateret til calcium-metabolisme: Turnover Balance Mineralisering I modsætning til? Strukturelle knoglesygdomme (f.eks deformiteter) Degenerative lidelser (f.eks spondylarthrose) Infektiøse (f.eks spondylitis) Aseptisk nekrose (f.eks Scheuermann)
Knogleremodellering
Tilstande med nedsat knoglemasse Osteoporose: Nedsat Knoglemængde Osteomalaci Nedsat Knoglemineralisering Helt forskellige mht prognose og behandling
Vejret Indretning af hjemmet Hjælpemidler Etc. Ydre faktorer Faldtraume Medicinering Syn muskelstyrke Etc Indre faktorer Knoglebrud Arv Kost, etc. Aldersrelateret Postmenopausalt Peak bone mass Knogletab Nedsat knoglestyrke (osteoporose)
Patofysiologi
Bone mineral density livet igennem 1) Peak Bone Mass BMD 2) Postmenopausalt Knogletab 3) Aldersrelateret Knogletab Alder
Irreversibelt knogletab (1) Negativ balance pr. remodelleringscyklus Hvilende Formation Aktivering Resorption
Irreversibelt knogletab (3) Trabekulære perforationer Lis Mosekilde
Frakturtyper
Osteoporotiske sammenfald
Frakturkaskade? Black et al 1999
Kaskade-effekt? Risiko for nye sammenfald øget i tiden efter 1.brud 1. brud er er tegn på øget risiko (hvor svært kan det være) Immobilisation medfører Hurtigere knogletab Muskeltab Kompromitteret ernæring Praktiske forhold Kvalme og andre medicinbivirkninger Stress metabolisme Ændrede belastningsforhold
Fig. 2. Effect of fractures on compressive loading across the spine. Compressive loads in relaxed standing after mild, moderate, or severe fractures in a 65-yr-old woman who weighs 73 kg and is 160 cm tall. Susan B. Broy The Vertebral Fracture Cascade: Etiology and Clinical Implications Journal of Clinical Densitometry, 2015, Available online 9 September 2015 http://dx.doi.org/10.1016/j.jocd.2015.08.007
Radiologiske tegn på osteoporose Sammenfald > 20 % og ingen relevant traume i ANAMNESEN DIAGNOSTISK halisterese HØJST USIKKERT
Andre veje til diagnosen hvem bør DXA scannes? Postmenopauselle kvinder og mænd over 50 år Lavenergifraktur i columna, hofte eller underarm (efter 50-års alderen) Tidlig menopause (<45 år) Rygning BMI < 19 Hypogonadisme hos mænd Systemisk glucocorticoidbehandling VIGTIG!!!!!! Familiær disposition (1. grads slægtninge) Primær hyperparathyroidisme Rheumatoid arthrit Langvarig immobilisation Bør tilbydes undersøgelse
DXA-scanning Detektor Bevægeligt leje Røntgenkilde
T-score T=0 osteopeni osteoporose T= -1 T= -2.5
Fortolkning af DXA
T< -2.5 altså osteoporose T-score Z-score Normal for alder Total
Diagnose Sammenfald i columna uden relevant traume Eller T-score < -2,5 OG Udelukkelse af reversible årsager
Osteomalaci før og efter D-vitamin behandling
Osteomalaci
Biokemiske undersøgelser Alle Hæmoglobin S-ALAT S-Kalium S-Creatinin S-Ca (ion) S-BASP TSH S-25-OH-vitamin-D S-M-komponent eller SR CRP Mænd: S-Testosteron Steroid-behandlede S-FSH S-LH S-Østradiol (kvinder under 50 år)
Case 36 årig kvinde Mangeårige GI problemer og faldende ernæringsstatus Udvikler makroskopisk hæmaturi Får diagnosticeret cøliaki Starter diæt og vitamintilskud Henvises til DXA
DXA
Opfølgende DXA
Behandling
behandlingsindikation Sammenfald i columna > 20 % Hoftebrud Postmenopauselle kvinder og mænd >50 år T-score <-2,5 og Mindst en klinisk risikofaktor Efter udelukkelse af reversible årsager Mænd og kvinder i steroidbehandling T-score < -1
Cushing s syndrom sekundært til dermatomyositis og prednisonbehand ling
Behandling To principper: Hæmme knoglenedbrydning Nedsætter fraktur-risikoen* med op til 60% Fremme knogleopbygning Nedsætter fraktur-risikoen* med op til 75% * Rygsammenfald, mindre for hoftebrud og 10-20% for perifere brud
Antiresorptiv behandling Bisfosfonater Ugetablet (alendronat) Årlig infusion (aclasta) Biologisk behandling (denosumab)
Knogle-anabol behandling PTH-analoger Teriparatide En daglig subcutan injektion i 2 år Forbeholdt ptt med frakturer Flere på vej
Forebyggelse Knoglevenlig levevis Tilstrækkelig kalktilførsel 800 mg /døgn til raske 1200 mg/døgn til OP-pt og personer i risiko D-vitamin 10 µg/døgn til yngre raske 20 µg/døgn til ældre og osteoporose-ptt Undgå rygning Moderat alkoholindtagelse Undgå inaktivitet
Hvad kan man opnå med calcium-tilskud?
Calcium balance
Kost calcium Alle får 200 mg Glas mælk á 200 mg Ostemadder á 200 mg Portioner mælkemad á 200 mg Surmælksprodukt eller grød Ialt
Absorption af calcium-tabletter Calcium-carbonat og calcium-citrat er bedste alternativer Absorptionen af calcium-carbonat er afhængig af Ph i ventriklen Skal helst tages med et måltid Tablettens fysiske opløselighed har betydning Alle mærker bør afprøves enkeltvis
Calcium-tilskud bivirkninger Obstipation Spec ved doser over 1g/dag Nedsætter absorptionen af andre præparater Jern Eltroxin Mikronærings-stoffer? Andet?
Solen som D-vitaminkilde 20-30 min på ansigt og arme midt på dagen svarer til 2000 IE
TRÆNING TIL OSTEOPOSE-PTT
Exercise for preventing fractures Cochrane Database of Systematic Reviews 6 JUL 2011 DOI: 10.1002/14651858.CD000333.pub2 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.cd000333.pub2/full#cd000333-fig-00101
Exercise for preventing Hip bone loss Cochrane Database of Systematic Reviews 6 JUL 2011 DOI: 10.1002/14651858.CD000333.pub2 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.cd000333.pub2/full#cd000333-fig-00105
Exercise for preventing spinal bone loss in PM women Cochrane Database of Systematic Reviews 6 JUL 2011 DOI: 10.1002/14651858.CD000333.pub2 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.cd000333.pub2/full#cd000333-fig-00102
TRÆNING - anbefalinger
Fremtiden Finate Element Analysis + biomekanik Qantitativ CT Struktur + tæthed
Konklusion Osteoporose adskiller sig fra mange andre ryglidelser ved det metaboliske aspekt Blodprøver vigtige Tidsperskektivet anderledes røntgen Tværfaglig indsats vigtig, men fælles forløbsprogrammer ville løfte feltet Hjælp os med at huske steroid patienterne!!! PS: overvej FRAX https://www.shef.ac.uk/frax/tool.jsp