Feedback Informed Treatment Psykolog Susanne Bargmann www.susannebargmann.dk 1
Drop out rates average 47%; 10 22% of clients in care deteriorate. Therapists frequently fail to idenmfy failing cases; Lambert, M.J., Whipple, J., Hawkins, E., Vermeersch, D., Nielsen, S., & Smart, D. (2004). Is it Mme for clinicians roumnely to track client outcome? A meta- analysis. Clinical Psychology, 10, 288-301. Chasson, G. (2005). AariMon in child treatment. Psychotherapy Bulle7n, 40(1), 4-7. 2
Achieving Clinical Excellence Anderson, Ogles, Lambert & Vermeersch (2009): 25 terapeuter, 1100+ klienter Forskelle i demografiske variable Målte interpersonelle færdigheder (SSI). Domæne-specifik interpersonel viden blev testet ved at vurdere terapeuternes svar i udfordrende terapeutiske situationer: Fire problematiske terapeutiske processer (f.eks. selvmordstrussel) Flere vanskelige interpersonelle mønstre (fx. Vred, dependent, forvirret, bebrejdende, kontrollerende). Anderson, T. Ogles, B., Lambert, M., Vermeersch, D. (2009). Therapist effects: Facilitative interpersonal skills as a predictor of therapist success. Journal of Clinical Psychology, 65(7), 755-768. Achieving Clinical Excellence Anderson, Ogles, Lambert & Vermeersch (2009): 25 terapeuter, 1100+ klienter; Forskelle i demografiske variable Målte interpersonelle færdigheder (SSI). Domæne-specifik interpersonel viden blev testet ved at vurdere terapeuternes svar i udfordrende terapeutiske situationer: Fire problematiske terapeutiske processer (f.eks. selvmordstrussel) Flere vanskelige interpersonelle mønstre (fx. Vred, dependent, forvirret, bebrejdende, kontrollerende). Betydelige forskelle i effekten mellem terapeuter (~9%): Alder, køn, procendel af arbejdstid brugt på terapeutisk arbejde, teoretisk orientering ikke korreleret med effekt. Generelle interpersonelle færdigheder ikke korreleret med effekt. Kun domæne-specifik interpersonel viden forudsage effekten. Anderson, T. Ogles, B., Lambert, M., Vermeersch, D. (2009). Therapist effects: Facilitative interpersonal skills as a predictor of therapist success. Journal of Clinical Psychology, 65(7), 755-768. 3
13 Model vs. Terapeut: 60% af effekten skyldes terapeuten (8/13) 8% af effekten skyldes den specifikke model og teknik (1/13) 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Teknik / model Terapeut Wampold, B. (2001). The Great Psychotherapy Debate. New York: Lawrence Erlbaum. Achieving Clinical Excellence 4
Achieving Clinical Excellence 1. At kunne tilpasse behandlingen til individuelle behov og præferencer. 2. Forbedre kvalitet og effekt. 3. Mere effektiv behandling af klientens problemer eller henvisning til anden behandler. Achieving Clinical Excellence Ø Øger effekten af behandling med 30-65% (.2 -.5 effectsize) Ø Nedbringer klienter der forværres betydeligt ( at risk clients ) =>Reducerer antal hospital gen-indlæggelser Ø Nedbringer drop-out med op til 50% Ø Anker et al. 2009: 50% lavere skilsmisserate i feedbackgruppen Ø Terapeuters oplevelse af mestring (self efficacy) højere med feedback Miller, S. 2010: Measures and Feedback, The Available Evidence, ICCE Press 5
Achieving Clinical Excellence ANVISNINGER baseret på den mest pålidelige indikator for udfaldet. ADVARSEL når du er på galt spor GUIDER dig tilbage på sporet VALGMULIGHED du kan altid vælge en anden rute end den du bliver anvist baseret på din egen vurdering af situationen AUTOMATICITY du holder op med at lægge mærke til de kontekstuelle ledetråde og lærer ikke fra anvisningerne. Uden feedback har du ikke forbedret dine navigations-evner. 6
Achieving Clinical Excellence Shimokawa et al. 2010 Feedback mega-analyse: Studier af mere end 6000 klienter Terapeuter fik feedback på halvdelen af deres sager, men fik ikke adgang til denne information i den anden halvdel af deres sager. I alle studier var effekten højere når terapeuter fik feedback. Hvis de lærete noget ville de være i stand til at klare sig bedre med deres ikke-feedback sager over tid Shimokawa, K, Lambert, M. J.& Smart, D. W. (2010): "Enhancing Treatment Outcome of Patients at Risk of Treatment Failure: Meta-Analytic and Mega-Analytic Review of a Psychotherapy Quality Assurance System", Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol. 78, No. 3, 298 311 Achieving Clinical Excellence UNFAIR COMPARISONS Feedback er aldrig blevet sammenlignet med en anden aktiv intervention. Flückiger et al. 2011: 101 klienter, 58 terapeuter Studerer effekten af at sende et brev til klienter hvor man beder om deres feedback. Effekten på alliancen tilsvarende effekten af rutinefeedback (FIT) Flückiger, C., Del Re, A., Wampold, B. E., Znoj, H., Caspar, F., & Jörg, U. (2011, May 23). Valuing Clients' Perspective and the Effects on the Therapeutic Alliance: A Randomized Controlled Study of an Adjunctive Instruction. Journal of Counseling Psychology. 7
Achieving Clinical Excellence RESEARCHER ALLEGIANCE EFFECTS Indtil nu er hovedparten af forskningen i feedback foretaget af de der har udviklet feedback tilgangen eller af tilhængere af skemaerne. De studier som er foretaget af objektive forskere har mere moderate effectsizes Miller, S. 2010: Measures and Feedback, The Available Evidence, ICCE Press Brown, J. 2011: Personal communication 8
9
Hvad er mit niveau lige nu? Hvordan sammenligner min effekmvitet sig med andre terapeuter?? 10
Hvilke typer af feedback er vigmge? Klienter Kolleger Coach/ Mentor 11
Fokus på PROCES fremfor ENDEMÅL/RE- SULTAT 12
13
Gå sammen 2 og 2 en er klient, en er terapeut Terapeut: introducer SRS- skemaet for klienten S)kord: Ø Tage temperaturen på det vi har lavet i dag, for at sikre mig at du får det ud af vores samtaler som du ønsker. Ø Et arbejdsredskab hvor du kan hjælpe mig med at blive bedre 7l at hjælpe dig. Ø TIP: Hjælp klienten ved at være opgave- specifik Ser din chef det her? Bliver du fyret hvis jeg ikke er 7lfreds? 14
You have to seek out situations where you get feedback [about your performance]. It's a myth that you get better when you just do the things you enjoy.. Elite performers engage in 'deliberate practice' - an effortful activity designed to improve target performance. Unlike play, deliberate practice is not inherently motivating; and unlike work, it does not lead to immediate social and monetary rewards. In addition, engaging in [it] generates costs. 15
05/09/14 Deliberate Practice: Step 1: identificer en signal sag a. Vi har mistet kontakte med en person i parret fordi den anden person dominerer samtalen. Step 2: Think a. Udvikle en strategi 1. Minimum 4 forskellige sætninger/mulige udspil med 2 opfølgende sætninger hver b. Forbind strategien med et specifikt mål. Step 3: Act a. Afhold sessionen b. Hold en pause lige efter afslutningen af sessionen og skriv ned hvordan strategien blev udført noter hvilke dele af strategien som ikke blev udført. Step 4: Reflection a. Gennemlæs noter b. Identifer specifikke handlinger og alternative metoder til at implementere strategien. Skriv evt. flere mulige sætninger/udspil ned. 16
Psykolog Daryl Chow Associate ICCE Ph.D. projekt i samarbejde med ScoK Miller og William Andrews: Inves7ga7ng the development and prac7ces of highly effec7ve psychotherapists 3500 3000 Top Third (N=9) Mid Third (N=7) Bottom Third (N=1)* 2500 2000 1500 1000 500 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Violinists 17
Solitary Prac)ce dvs. udover almindeligt arbejde Tid væk fra arbejde )l at reflektere over arbejdet. Supervision Læse eller gen- læse basis liceratur om kerne terapi- færdigheder. Læse )dsskrieer Sagsgennemgang med mentor eller supervisor. Studere mester- terapeuters færdigheder Gennemgå case- eksempler At lade sig overraske af feedback Den øverste 1/3 af terapeuterne beskrev langt onere at de blev overrasket over den feedback de modtog fra deres klienter. De beskrev en åbenhed overfor feedback og en villighed Ml at korrigere på baggrund af feedback They seek out to be disconfirmed Var ikke sammenhængende med at de var konsistente i deres brug af SRS det kunne også være på baggrund af uformel feedback det væsentligste var deres holdning Ml feedback. 63,8% af variamonen imellem terapeuter ser ud Ml at kunne forklares på baggrund af denne holdning. 18
Feedback Informed Treatment Implementering af FIT Implementeringsvidenskab Fixsen og Rogers: 5 grundlæggende stadier: 1. Udforskning: Er disse de rigtige redskaber i vores kontekst 2. Installation: Etablere træning og strukturer, pilotprojekter. 3. Begyndende implementering: Anvende pilot-fund til at implementere 4. Fuld implementering: Skabe en ny norm 5. Vedligeholdelse: Hvordan holder vi det igang? 19
Implementering af FIT 1. Udforskning: Implementering af FIT Implementeringsvidenskab Er disse de rigtige redskaber i vores kontekst? Indledende implementeringsteam udforsker betydningen af den nye indsats for hvert domæne (på FRIFM) Rådføre sig med andre behandlingssteder og konsulenter. 20
Implementering af FIT FRIFM 21
Implementering af FIT Implementeringsvidenskab 2. Installation: Den mest omkostningsfulde fase Ledelsesmæssig opbakning og støtte Etablere træning, supervision og støttende strukturer Uddanne ledere Tilpasse produktivitetsstandarder Etablere en projektstyregruppe Sætte små pilotprojekter i gang 22
FIT-Supervision: Signal sager Ingen fremgang på ORS Forværring på ORS Meget stor fremgang på ORS Zig-zag scorer Problemer i alliancen Udeladte skemaer Mere konsultation og træning end supervision. 23
FIT-Supervision: 3 trins process 1. Gennemgå sagsfremlæggelsesmodellen. 2. Vis grafen (uden for mange detaljer om sagen). Interview / gennemgang af sagen med udgangspunkt i alliancen. 3. Team-refleksioner FIT-Supervision: Sagsfremlæggelse: 1. Navn 2. Alder 3. Køn 4. Ægteskab/familie 5. Arbejde/uddannelse 6. Henviser 7. Behandlingsstart 8. Nuværende behandling (medicin) 9. Tidligere behandling 10. Misbrug 11. Årsag til henvendelse Derefter: Vis grafen 24
FIT-Supervision: Hvad er klientens ønsker/ideer/forventninger til alliancen (hjælpespørgsmål): Ø Hvad er klientens mål? Ø Hvad er klientens ønsker/forventninger til metode? Ø Hvad tænker klienten selv, der skal til for at nå målene? Ø Hvad er klientens ønske/forventning til terapeutens rolle? Ø Udtrykker klienten nogle stærke præferencer omkring terapien/relationen? Mål Klientens præferencer Terapeutens rolle Metoder FIT-Supervision: Tommelfingerregler Ø Tjekke ind samtale ved 3-4 samtale (justere) Ø Sidste stop samtale ved 7-8 samtale (tilføje/afslutte) Ø Afslutte/Viderehenvise ved 9-10 samtale 25
Implementering af FIT Implementeringsvidenskab 3. Begyndende implementering: Pilotprojektfund bruges til at etablere støttende stukturer og skabe politikker for brug af FIT. Implementering på tværs af programmer og institutioner Fortsat træning og uddannelse Der etableres måder at sikre rigtig brug af FIT (fidelitet) og for at sikre at data anvendes direkte i arbejdet. Implementering af FIT Implementeringsvidenskab 4. Fuld implementering: Fortsat monitorering af præstation på både individuelt og organisationsniveau Data anvendes til at forbedre behandlingstilbuddet og til at udarbejde initiativer omkring professionel udvikling. Arbejdet med at anvende FIT inkorporeres i de eksisterende politikker og arbejdsmetoder. Overvejelse af potentielle tilpasninger (eller innovationer) for særlige behandlinger / populationer 26
Implementering af FIT Implementeringsvidenskab 5. Vedligeholdelse: Practice Champions identificeres, støttes og bruges som mentorer. FIT praksis introduceres til potentielle nye medarbejdere i ansættelseprocessen. Nye medarbejdere undervises i at bruge FIT i oplæringen. Der udvikles Tip sheets og FAQs, så medarbejdere let kan finde information Der etableres en systematik omkring at evaluere og opdatere politikker omkring FIT 27