Status på Specialtilbuddet Rosen, Arresø Plejecenter. Foråret Natur og Udvikling

Status på Specialtilbuddet Rosen, Arresø Plejecenter Foråret 2012 Natur og Udvikling

Status MDP Rosen på Arresø Plejecenter, Løvdalen. Foråret 2012 Udarbejdet af: Kirsten Müller, sundhedskonsulent Karna Vinther, rehabiliteringskoordinator Under medvirken af: Birgit Gundorph-Malling, sundhedschef Birte Carøe, leder af Sundhedsservice Tina Olsen, leder af Arresø Plejecenter, Løvdalen og Humlehaven Karin Sørensen, områdeleder Arresø Plejecenter, Humlehaven Anna-Karina Dyregaard, områdeleder Arresø Plejecenter, Løvdalen Rikke Wedel, sygeplejerske Arresø Plejecenter afdeling Rosen Sanne Mark Sørensen, visitator Birthe Bisbjerg, visitator August 2012 Resumé Denne status er en opfølgning på evalueringsrapporten fra 2011: Evaluering af specialtilbuddet Rosen, Plejecentret Løvdalen, Halsnæs Kommune, september 2011. Evalueringsrapporten blev udarbejdet et år efter Rosen blev etableret. Rosen er et special tilbud i form af midlertidig døgnplads for demensramte borgere med udadreagerende adfærd. Målet med denne status er at afdække hvilken udvikling, der er arbejdet med på Rosen efter evalueringen 2011. Opfølgningen tager afsæt i anbefalingerne i evalueringsrapporten og i to afviklede interview, hvor det ene er med ledere og medarbejdere på Rosen og det andet med to visitatorer. Helt overordnet kan det konkluderes, at evalueringsrapporten fra 2011 har bidraget med udvikling af tilbuddene fra Rosen samt samarbejdet i borgerforløbene, og at denne udvikling er fortsat i Rosens andet år. Udviklingsarbejdet har en periode haft mindre fokus pga. reducerede ledelsesressourcer på Rosen. Samarbejdet med de praktiserende læger opleves at fungere tilfredsstillende. Samarbejdet mellem Rosen og demenskonsulenten er udvidet. Der er stadig et potentiale for at arbejde med bedre overdragelse ved udskrivelse/udslusning fra Rosen. I forhold til indskrivelse på Rosen af borgere fra målgruppen kan det konkluderes, at der fortsat er en stor gruppe borgere uden for målgruppen, hvorfor det kan overvejes at udvide målgruppen. Det blev for et år siden besluttet at sælge enkelte specialpladser på Rosen til andre kommuner. Det er til dato lykkedes at sælge en plads, men der arbejdes på Rosen med PR-arbejde i forhold til andre kommuners mulighed for at købe pladser. Endelig kan det konkluderes, at der er kommet mere fokus på inddragelse af pårørende i borgerforløbene samt, at der er behov for justeringer i Forløbs- og arbejdsgangsbeskrivelsen. Denne opfølgning på evalueringsrapporten har givet mulige fokusområder for den fortsatte udviklingsindsats på og omkring Rosen. 1

Arbejdet med at organisere den samlede demensindsats i Halsnæs Kommune og koordinere indsatsen i Halsnæs Kommune i forhold til Region Hovedstadens forløbsprogram for demens er ligeledes en kommende opgave i Halsnæs Kommune. Læsevejledning Denne status begynder med en indledning og baggrund, dernæst følger målbeskrivelse, som efterfølges af metodebeskrivelse. Herefter følger et kort afsnit med handlinger efter evalueringsrapporten udkom i 2011 samt et afsnit med beskrivelse af personaleomsætning og sygefravær på Rosen. Disse afsnit efterfølges af afsnittet opfølgning i forhold til anbefalingerne i rapporten 2011, som er delt op efter evalueringsrapportens anbefalinger indenfor 8 temaer. I afsnittet beskrives anbefalingerne fra evalueringsrapporten 2011 enkeltvis, og der følges op på dem med en status på bagrund af analyse med udgangspunkt i de udførte interview. Denne status afsluttes med konklusion opsat i punktform og endelig et afsnit med refleksioner og anbefalinger. Bagerst sidder bilag 1, som er den anvendte interviewguide. Indledning og baggrund Pr. 1.april 2010 etablerede Halsnæs Kommune et tilbud til udadreagerende demensramte borgere. Tilbuddet omfatter et midlertidigt døgnophold for borgere. Tilbuddet består af 5 pladser placeret på plejecentret Løvdalen i afdelingen Rosen. Tilbuddet blev evalueret i foråret 2011. Formålet med evalueringen var at evaluere tilbuddet et år efter etableringen med henblik på justeringer og læring i organisationen. Helt overordnet viste evalueringen, at borgerforløbene på Rosen er særdeles komplekse. De tværfaglige medarbejdere og ledelsen har formået at opbygge en velfungerende enhed med tilfredsstillende tilbud til Rosens målgruppe. Resultaterne og anbefalingerne fra evalueringsrapporten tjener til anvendelse i det fremadrettede udviklingsarbejde med demensindsatsen i Halsnæs Kommune. Mål Målet med denne status er at følge op på evalueringen fra 2011 og afdække hvilken udvikling, der er arbejdet med på Rosen efter evalueringen 2011. Metode Opfølgningen på evalueringen af Rosen fra 2011 består af kvantitative og kvalitative data. De kvantitative data er indhentet via et gruppeinterview med fagpersoner og ledere, der har arbejdet på Rosen eller stadig arbejder på Rosen og et interview med to visitatorer, der har arbejdsopgaver i relation til Rosen. De kvantitative data består af informationer om sygefravær og personaleomsætning indhentet bl.a. via Ledelses Informations Systemet (LIS). Derudover er der indhentet data fra belægningslisten for Rosen. Der er således i denne status fravalgt at foretage brugerundersøgelser i form af pårørendeinterview. Dette med begrundelse i at foretage en afgrænsning af denne status samt at det kun er et år siden, at der blev foretaget pårørende interview. Kvalitative data - Gruppeinterview af fagpersoner og ledere på Rosen Deltagerne i gruppeinterview af fagpersoner og ledere på Rosen bestod af en sygeplejerske på Rosen, den nuværende og den tidligere områdeleder for Rosen samt leder af Plejecentret Løvdalen og Humlehaven. Derudover to moderatorer fra Sundhedsservice. 2

Lederen af Plejecentret Løvdalen og Humlehaven blev af moderatorene fra Sundhedsservice informeret om opfølgningen på evalueringen og blev bedt om at udvælge relevante deltagere til interviewet. De to moderatorer var henholdsvis interviewer og referent. Interviewet var planlagt til to timer. Der blev anvendt en på forhånd udarbejdet interviewguide. Deltagerne fik inden interviewet tilsendt interviewguiden (se bilag 1), så de kunne forberede sig. Ved selve gruppeinterviewet blev der foretaget en uddybning af svarene på spørgsmålene i interviewguiden. Efter interviewet blev deltagerne i gruppeinterviewet supplerende bedt om at give en tilbagemelding via mail. Tilbagemeldingen omhandlede, hvordan Rosen, siden evalueringen blev udført i sommeren 2011, har arbejdet med terminale forløb. Dette emne var ikke blevet belyst i gruppeinterviewet. Der blev desuden foretaget et telefonopkald for uddybning af et par svar, som fremgik af det referentens notater. Kvalitative data - Gruppeinterviewet af Visitationen Under gruppeinterviewet med fagpersoner og ledere på Rosen blev det tydeligt, at det var nødvendigt med Visitatorens perspektiv. Efterfølgende blev der derfor gennemført et interview med to visitatorer i forhold til de spørgsmål fra interviewguiden, der var relevante for Visitationen. Der blev således anvendt den samme interviewguide i interview med personale fra Rosen og interview med de to visitatorer (se bilag 1). Interviewet med de to visitatorer blev gennemført af de samme to moderatorer fra Sundhedsservice som gruppeinterviewet af fagpersoner og ledere på Rosen. Kvantitative data - Sygefravær og personale omsætning Informationer om sygefravær og personaleomsætning, for perioden fra april 2011 til juni 2012, blev henholdsvis indhentet via Ledelses informations Systemet (LIS) og beskrevet af områdeleder på Plejecentret Løvdalen. Kvantitative data Belægningslisten for Rosen Der er indhentet data fra belægningslisten vedr. dødsfald og antal indskrevne borgere på Rosen fra andre kommuner. De to moderatorer har bearbejdet materialet fra de to interview, de fremsendte data vedr. sygefravær og personaleomsætningen samt data fra belægningslisten og har udarbejdet denne status. Personalet, der har været inddraget i processen, har haft dette dokument til gennemsyn. Handlinger efter evalueringsrapporten udkom 2011 Evalueringsrapporten blev politisk behandlet i september 2011. I december blev rapportens resultater præsenteret for personalet på Rosen. Efterfølgende blev der afholdt et personalemøde, hvor der bl.a. var fokus på den fortsatte udvikling på Rosen. Under gruppeinterviewet med ledere og personale fra Rosen blev der givet udtryk for, at evalueringen i 2011 var et godt grundlag at vokse videre på. Medarbejderne oplever en faglig stolthed og fortæller, at det har været lærerigt at kigge detaljeret på det kliniske arbejde og borgerforløbene. 3

Beskrivelse af personaleomsætning og sygefravær på Rosen Nedenstående er en beskrivelse af personaleomsætning og sygefravær på Rosen for perioden april 2011 til juni 2012. I denne periode har der været to opsigelser på Rosen, en gik på efterløn og en flyttede til Humlehaven. Der har været to nyansættelser. Den 1. april 2012 blev der ansat en ny områdeleder for Rosen, der desuden er områdeleder for to andre afdelinger på Plejecentret Løvdalen. Den tidligere områdeleder af Rosen startede som områdeleder på Plejecentret Humlehaven i efteråret 2011. Dette samtidig med at hun forsat var områdeleder af Rosen indtil, der blev ansat en ny områdeleder i april 2012. Dermed var der et halvt år med delt ledelse. De interviewede på Rosen gav udtryk for, at det i denne periode var tydeligt for medarbejderne, at der manglede ledelsesressourcer. De manglende ledelsesressourcer viste sig bl.a. ved, at udviklingsopgaver i denne periode blev sat på stand by. Udviklingsopgaverne har igen fokus efter der er tilført flere ressourcer via ansættelsen af den nye områdeleder. Der er igen kommet gang i forskellige udviklingstiltag. De interviewede på Rosen mener ikke, at de manglende ledelsesressourcer havde betydning for beboere og pårørende. Ifølge Ledelses Informations Systemet (LIS rapporten) har korttidsfraværet på Rosen i perioden april 2011 til juni 2012 været på 4,8 % og langtidsfraværet på 0 %. I evalueringsrapporten 2011 var korttidsfraværet på Rosen det første år på 2,2 % og langtidsfraværet på 8,1 %. Opfølgning i forhold til anbefalingerne i rapporten 2011. I dette afsnit er først beskrevet anbefalingerne, som de fremgår af rapporten: Evaluering af specialtilbuddet Rosen, Plejecentret Løvdalen, Halsnæs Kommune, september 2011. Umiddelbart efter hver anbefaling følger en opfølgning på denne, når en sådan er mulig. 1. Overordnet anbefales det i rapporten 2011 a. At der fremadrettet er fokus på, hvordan tilbuddet udnyttes bedst muligt i forhold til målgrupper og timing i forløb, således at ressourcerne udnyttes optimalt både fagligt og økonomisk i Halsnæs Kommune. b. At der fremadrettet er fokus på, at medarbejdernes kompetencer fortsat er høje både på det personlige, det sundhedsfaglige og det pædagogiske område. Desuden kræver de komplekse forløb, at der er tilstrækkelige sygeplejerskekompetencer i Rosen. Opfølgning maj 2012 a. Personalet på Rosen fortæller, at der i de seneste par måneder (april, maj 2012) har været mange borgere, som ikke tilhører målgruppen 1. De interviewede fra Rosen 1 Målgruppen omhandler primært udskrevne, borgere med svær demenssygdom og udadreagerende adfærd, som har behov for et korterevarende ophold på en midlertidig døgnplads. Det drejer sig typisk om: Borgere, der udskrives fra somatisk eller psykiatrisk hospital, hvor demenstilstanden fortsat ikke er stabil Borgere, som bor i eget hjem, og som er blevet tiltagende hukommelsessvækkede med aggressiv, vredladen adfærd, hvor hverdagen end ikke kan klares længere med hjemmehjælp og hjemmesygepleje Borgere med aggressiv og voldsom adfærd, hvor ægtefællen har brug for at blive aflastet i nogle uger om året Borgere, der bor på plejecentre, men som pludselig udviser tegn på, at demens-sygdommen er i udvikling og går ind i en ustabil fase 4

vurderer, at Rosen rummer flere borgere, der ikke tilhører målgruppen. Det er borgere, som har problematikker med særlig adfærd, der er relevante og komplekse i forhold til Rosens muligheder for at rumme dette. Det er borgere, som ikke har demens og det kan f.eks. være alkoholmisbrugere eller psykisk syge med adfærd, som vanskeligt rummes i andre eksisterende tilbud i Halsnæs Kommune. I andet halvår af 2011 og første halvår af 2012 fremgår det af belægningslisten, at der var 11 borgere indskrevet på Rosen, som tilhørte målgruppen, heraf var en borgere fra en anden kommune end Halsnæs Kommune (en solgt plads). Der var 16 borgere, som ikke tilhørte målgruppen og for to borgere var det ikke opgivet, om borgerne tilhørte målgruppen. Således tilhørte 11 ud af de i alt 29 indskrevne borgere den primære målgruppe i Rosens andet år mod 16 ud af 23 borgere i første år. b. Der er fortsat ansat det samme antal sygeplejersker på Rosen og ledelsen arbejder med kontinuerlig kompetenceudvikling. Der arbejdes bl.a. på at gennemøre et 3 dages AMU-kursus. Delkonklusion: Andelen af borgere indskrevet på Rosen, som tilhører den primære målgruppe er lavere i Rosens andet år end i det første år. Rosens personale fortæller, at de rummer en del borgere, som ikke tilhører den primære målgruppe for Rosen, men borgere med særlige behov f.eks. pga. alkoholmisbrug eller psykisk sygdom. 2. Inddragelse af almen praksis fra rapporten 2011 a. Det anses for vigtigt at fastholde, at den praktiserende læge skal inddrages ved henvisning til Rosen. Derudover er det væsentligt med tæt samarbejde med den praktiserende læge under borgernes ophold, da forløbene er meget komplekse, uforudsigelige og løbende kræver evt. udredning af symptomer og ændringer i behandling. Det er en helt særlig faglig udfordring i forhold til Rosens målgruppe at adskille symptomer fra somatisk sygdom, demens og psykiatriske problemstillinger. b. Det foreslås, at den praktiserende læges rolle tydeliggøres i Kvalitetsstandarden for Specialtilbud Rosen. Det bør fremgå, at den praktiserende læge skal involveres bl.a. med henblik på at afklare differentialdiagnoser. Opfølgning maj 2012 a. De interviewede på Rosen pointerer, at det er politisk besluttet, at en borger skal være vurderet af en læge (fra hospital eller egen læge) inden indskrivelse på Rosen. De mener, at det er visitationen og evt. plejecentrene, som skal sikre dette. Det er vanskeligt for personalet at sige, om det sker i alle de borgerforløb, hvor det skal. Grunden er, at mange borgere ikke er målgruppen, og kravet om lægevurdering ikke er et krav for borgere uden for målgruppen. Det der karakteriserer borgere, der kan visiteres til Rosen, er således borgere, der befinder sig i en ustabil fase eller i en periode, hvor der ses større ændringer i adfærd, og hvor det ikke er afklaret, hvad der skal ske, og hvilke handlinger og behandlinger, der kan afprøves og tilbydes. 5

Visitationen beretter, at der skal være en læge involveret ved henvisning. Visitationen spørger i de enkelte borgerforløb personale i hjemmeplejen og på plejecentre, om de har været i kontakt med en læge og følger op på det. Visitationen er aldrig selv direkte involveret i kontakten til lægen. Den lægelige vurdering af symptomer er altid væsentlig også, når borger indskrives på Rosen efter hospitalsophold. I disse borgerforløb forventes den lægelige vurdering inden indskrivelse på Rosen at være foregået på hospitalet. De interviewede visitatorer foreslår, at der skal være skærpet opmærksomhed på, at hjemmeplejen og plejecentrene skal have kontakt til praktiserende lægen inden Visitationen involveres. Under borgerens ophold på Rosen fungerer samarbejdet med de praktiserende læger godt. Det er altid en sygeplejerske eller social- og sundhedsassistent (veluddannet sundhedsfaglig person), som tager kontakt til den praktiserende læge, hvilket sikrer en hensigtsmæssig dialog med lægen. Den praktiserende læge kommer på Rosen ved behov. Personalet oplever, at de praktiserende læger kender Rosen nu. b. Der er foretaget ændring i ordlyden i Kvalitetsstandarden. Der står nu: Ved henvisning til Rosen skal der forinden foreligge en lægefaglig vurdering. Se følgende for hele kvalitetsstandarden ang. Rosen: Forebyggelse og Sundhed Ældreområdet, Kvalitetsstandarder 2012, ikke omfattet af fritvalgsordning: http://www.halsnaes.dk/borger/voksne_og_aeldre/~/media/forebyggelse%20og%2 0sundhed/Visiationen/Godkendte%20kvalitetsstandarder%202012%20- %20IKKE%20omfattet%20fritvalg%20DOCX.ashx Delkonklusion: Både visitationen og Rosen er meget opmærksomme på, at borgere skal vurderes af læge, før de visiteres til et ophold på Rosen. Opmærksomheden på at den lægelige vurdering skal finde sted kan øges i hjemmeplejen og på plejecentrene. Rosen oplever samarbejdet med de praktiserende læger som velfungerende. 3. Koordinerende, samlende demensindsats i kommunen fra rapporten 2011 a. Det anbefales, at koordineringen og samarbejdet mellem de eksisterende demenstilbud i kommunen styrkes, og at demensindsatsen indskrives i den kommende ældrepolitik med en klar målsætning for demensindsatsen i Halsnæs Kommune. Opfølgning maj 2012 a. Det er fra ledelsen i Forebyggelse og Sundhed planlagt, at arbejde med udviklingen af organiseringen af demensindsatsen i Halsnæs Kommune. Der foreligger endnu ikke en endelig plan. Forskellige delelementer indgår i områdeplanen for Forebyggelse og Sundhed. Således er det f.eks. ønsket, at der skal oprettes en demensskole for borgere med demens og deres pårørende. Den 6. marts 2012 blev ældrepolitikken for Halsnæs Kommune vedtaget. I denne indgår et afsnit under overskriften: Demens med værdighed og hjælp. 6

Evalueringen af Rosen var en øjenåbner i forhold til samarbejdet med demenskonsulenterne. Personalet på Rosen fortæller, at de har haft et møde om demenskonsulentens funktion og det fremadrettede samarbejde. Demenskonsulenten er i kontakt med borgere i forhold til udredning og efterfølgende drypvis. Der er af demenskonsulenten ingen efterfølgende systematisk løbende opfølgning af borgerne. På mødet mellem personalet på Rosen og demenskonsulenten blev der indgået konkrete aftaler i forhold til at inddrage demenskonsulenten, hvis borgeren inden ophold på Rosen har haft kontakt med demenskonsulent. Der er planlagt møde igen i september 2012 mellem personalet på Rosen og demenskonsulenten. Delkonklusion: Samarbejdet mellem Rosen og demenskonsulenterne er øget. Der er i 2012 vedtaget en ældrepolitik, hvori der indgår et afsnit om Halsnæs Kommunes politik på demensområdet. 4. Tværfaglig og tværsektoriel koordinering fra rapporten 2011 a. Der bør fortsat være fokus på at etablere tværfagligt samarbejde i de enkelte forløb. Det foreslås at gennemføre målsamtaler i alle forløb med inddragelse af relevante fagpersoner og samarbejdspartnere som beskrevet i Forløbs- og arbejdsgangsbeskrivelsen for Rosen. b. Det anbefales, at koordineringen af samarbejdet mellem de eksisterende demenstilbud i kommunen og Regionen øges med fokus på, hvem der løser hvilke opgaver i forbindelse med demente borgere. Dette drejer sig f.eks. om, hvornår det er nødvendigt og relevant at inddrage ældrepsykiatrisk sygeplejerske i forløbet, og hvornår kommunen selv har ressourcer til at udføre disse opgaver. Hensigten er at gøre brug af de muligheder, der ligger i hver enkelt faggruppes kompetencer og derigennem løse opgaven ud fra LEON-princippet (Lavest Effektive OmkostningsNiveau). Opfølgning maj 2012 a. Personalet på Rosen oplever, at Forløbs- og arbejdsgangsbeskrivelsen indeholder for mange møder mellem fagpersoner, borgere og pårørende samt at møderne er med for kort interval. Dette skal ses i forhold til den gruppe borgere, som er målgruppen. Der er formentlig behov for at Forløbs- og arbejdsgangsbeskrivelsen justeres lidt. Det opleves svært, at sætte denne målgruppe ind i en kasse. Her tænkes på det udarbejdede standardforløb. Visitatorerne giver udtryk for at arbejdsgangbeskrivelse er et godt redskab til at komme hele vejen rundt om visitationens opgaver. En visitator beretter at evalueringen af Rosen har været medvirkende til, at hun personligt har fået øget bevidsthed om at få indkaldt relevante samarbejdspartnere og pårørende, til fx planlægningsmøder. Der kan forekomme administrative udskrivelser, dvs. visitator møder ikke personligt frem på Rosen i forbindelse med planlægning og visitering af udskrivelsen. 7

Administrative udskrivelser kan forekomme ved udskrivelse til plejecenter, men bør ikke forekomme, når borger udskrives til hjemmet. b. Personalet på Rosen fortæller, at der er et godt og tæt samarbejde med den ældrepsykiatriske sygeplejerske. De interviewede på Rosen oplever, at de plejemæssigt er ved at være godt klædt på. Kontakten til den ældrepsykiatriske sygeplejerske er en livslinje til psykiatrisk afdeling og de højt specialiserede indsatser. De interviewede på Rosen pointerer, at dette samarbejde fortsat skal dyrkes. Psykiatrisk afdeling, herunder kontakten til den ældre psykiatriske sygeplejerske er altid efter en lægelig henvisning ved første kontakt. Den første udenbys borger er blevet henvist på baggrund af forslag fra ældrepsykiatrisk sygeplejerske. Delkonklusion: Rosens personale vurderer, at forløbs- og arbejdsgangsbeskrivelsen indeholder for mange møder mellem fagpersoner, pårørende og borgere. Visitatorerne oplever arbejdsgangsbeskrivelsen som et godt redskab til at huske alt. Rosen har forsat et godt samarbejde med den ældrepsykiatriske sygeplejerske fra Regionen. 5. Pårørende fra rapporten 2011 a. Det anbefales, at relevante pårørende informeres og inddrages i en mere struktureret planlægning og beslutning om borgernes forløb på Rosen. Således skal der fremadrettet fokuseres yderligere på kommunikation og medinddragelse. Opfølgning maj 2012 a. Personalet på Rosen oplever, at rapporten har været med til at give gode refleksioner i forhold til samarbejdet med de pårørende. Der er mere fokus på de pårørende end tidligere. Der er f.eks. blevet større opmærksomhed på, at de pårørende ikke nødvendigvis har indsigt i den kommunale verden. Det er svært at være pårørende både før, under og efter et ophold på Rosen. Med dette udgangspunkt er det væsentligt at arbejde med organiseringen af demensindsatsen i Halsnæs Kommune, så indsatserne bliver sammenhængende. Visitatorerne i interviewet fortæller, at de altid forsøger, at få inddraget de pårørende. Visitationen oplever, at personalet på Rosen er gode til at inddrage de pårørende. Konklusion: Både personalet på Rosen og visitatorerne oplever at have fået mere fokus på samarbejdet med de pårørende efter evalueringen i 2011. 6. Overdragelse ved udskrivelse fra rapporten 2011 a. Det anbefales, at der i de enkelte forløb udarbejdes en plan for udskrivelsesprocessen. Dette gøres i samarbejde med pårørende og de personale, som modtager borger. b. Det anbefales, at der arbejdes videre med at finde egnede metoder vedr. Rosens rådgivende funktion i udskrivelsessituationen. 8

Opfølgning maj 2011 a. Personalet på Rosen har fået større fokus på udskrivelsesprocessen for borgerne. Der arbejdes med at tilrettelægge individuelle udskrivelsesforløb. Aftalerne i de enkelte forløb beskrives i borgernes elektroniske journal i en fortløbende dokumentation under emnet notatpligt/samtale. Der foreligger på nuværende tidspunkt ikke en handleplan med en samlet oversigt over udskrivelsesprocessen for hver enkelt borger. I det lille afsnit med fem borgere og forholdsvis få fapersoner foregår der en tæt dialog mellem fagpersonerne, som letter koordineringen i borgerforløbene. b. Af interviewet på Rosen fremkom det, at der er behov for at arbejde med kulturen i interne sektorovergange og udnyttelse af de ressourcer, som der er hos medarbejderne på Rosen. Se også under punkt 7. Visitationen har oplevet, at nogle borgere får tilbagefald efter ophold på Rosen. Dette kan have mange årsager bl.a. mindre personale, dårligere vilkår og rammer eller manglende faglige kompetencer. Visitationen har oplevet, at Rosens personale har tilbudt rådgivning efter en borgers ophold, og at personalet på et plejecenter har taget imod tilbuddet. Visitationen vil gerne understøtte denne proces og kan være formidler til en god overdragelsesproces. Af interviewet på Rosen fremgår, at der ønskes en mulighed for at sluse borgere ud fra Rosen til en plads på en afdeling på samme plejecenter som Rosen. Borgeren skulle have ophold i denne afdeling en periode med det formål, at borgerens tilstand kunne stabiliseres inden udflytning til fast plejebolig. Personalet på Rosen kunne følge op på forløbet og give vejledning til personalet. Denne udslusningsafdeling har også behov for fagpersoner med særlige kompetencer i relation til demens. Derfra kan der evt. senere i forløbet udskrives til en anden plejebolig. De interviewede visitatorer stiller spørgsmålstegn ved, om der er nok egnede tilbud i Halsnæs Kommune til demensramte, når de afslutter ophold på Rosen. De giver udtryk for, at der i Halsnæs Kommune er for få plejeboliger målrettet demensramte med svær demens og udadreagerende adfærd. Visitatorerne gav i interviewet ligeledes udtryk for, at der er brug for pladser til målgruppen, når de skal videre fra Rosen, de mener ikke, der er nok egnede pladser til borgere, der er færdigbehandlede på Rosen. Delkonklusion: Der er behov for at arbejde med overdragelse ved udslusning fra Rosen bl.a. i form af at arbejde med kulturen i interne sektorovergange og udnyttelse af de ressourcer, som der er hos medarbejderne på Rosen. Repræsentanterne fra Rosen og Visitationen mener, der er behov for flere tilbud til demensramte f.eks. i form af flere plejeboliger til demensramte f.eks. i form af en udslusningsafdeling i nærheden ved siden af Rosen. 7. Midlertidige døgnpladser på Rosen fra rapporten 2011 a. Det anbefales at udbrede kendskabet til Rosens tilbud således, at borgerne får et tilbud om indlæggelse, og personale i f.eks. plejecentrene tilbydes pædagogisk 9

supervision på rette tidspunkt i sygdomsforløbet, dvs. inden borgernes tilstand bliver for ustabil. Målet er dels at forebygge indlæggelse på Rosen, dels at Rosen yder det bedste tilbud, når borgeren indskrives, og at forløbet bliver så kort som muligt. b. Det foreslås endvidere, at Rosens målgruppe formelt udvides. Den kan evt. omfatte borgere, som ikke er demensramte, men som har en adfærd, der kræver særlig rummelighed fra medarbejdernes side. Det kan være borgere med afvigende adfærd f.eks. som følge af tidligere misbrug eller forgiftninger, eller borgere, som har en hjerneskade. c. Det anbefales, at Halsnæs Kommune med den faglige kapacitet, der er ved at være opbygget, fremover skal have mulighed for at sælge enkelte ledige specialiserede pladser på Rosen til andre kommuner. Nabokommunerne har ikke et tilsvarende tilbud. Opfølgning maj 2012 a. Der arbejdes bl.a. med en folder, som beskriver Rosens tilbud til samarbejdspartnere i og uden for kommunen. Det foreslås af interviewpersonerne fra Rosen, at der indbydes til samarbejdsmøde, hvor der informeres om de tilbud, som Rosen har. Samtidig kan der gives information om bl.a. kriterier, rammer, personalets kompetencer m.m. b. Det blev valgt politisk ikke at følge anbefalingen fra rapporten 2011 om udvidelse af målgruppen. I praksis forholder det sig sådan, at Rosen modtager en del borgere, som ikke tilhører målgruppen af udadreagerende demente, men borgere med anden form for adfærd og andre diagnoser f.eks. psykisk syge og alkoholmisbrugere. Borgere med behov, som kræver særlig faglig tilgang så som særlig rummelighed og pædagogisk indsigt. Se punkt 1. c. Det blev politisk besluttet at sælge enkelte ledige specialiserede pladser på Rosen til andre kommuner. Der er indtil nu solgt en plads til en anden kommune. Der er sendt information ud til alle kommuner i Region Hovedstaden om muligheden. De interviewede fra Rosen fortæller, at de overvejer, at have en stand på demensdagene i 2013 eller holde et foredrag om Rosen, hvilket vil give PR for tilbuddet. Af interviewet på Rosen fremgår det, at Rosens rådgivningsfunktion som et delelement i relation til køb af pladser fra andre kommuner bør have mere fokus. En mulighed kan være, at det beskrives mere konkret i en folder, hvad køb af en plads indeholder vedr. rådgivning. Evt. bør der være særskilte priser for telefonisk rådgivning eller rådgivning, hvor Rosens personale kører ud. Interviewpersonerne giver udtryk for, at det kan overvejes om prisen for en plads per døgn er sat for lavt, når det tages i betragtning, at det bl.a. er det faglige niveau hos personalet, som skal anvendes ved salg af pladser. Et ønske er, at der indtænkes økonomi til supervision og kompetenceudvikling af personalet. Der blev i interviewet på Rosen givet udtryk for, at der mangler økonomi til tilstrækkelig kompetenceudvikling af personale på Rosen. 10

De interviewede fra visitation gav udtryk for, at der er flere forhold, som endnu ikke er afklaret ved salg af pladser. Der skal udarbejdes en køreplan for salg af pladser, så det er tydeligt, hvem, som gør hvad. Der skal tages stilling til, hvem i borgerens hjemkommune, som er kontaktperson og hvem i Halsnæs Kommune, som træffer hvilke beslutninger vedr. salget af pladser. Delkonklusion: Rosen har forslag til, hvordan der kan arbejdes videre med at få udbredt kendskabet til Rosens tilbud både internt i kommunen og i andre kommuner. Der er solgt en plads til en anden kommune. Rosen modtager borgere med andre diagnoser end demens, hvilket vil sige borgere, som ikke tilhører målgruppen. Det er borgere, som har behov for de kompetencer, som er til stede på Rosen. Det kan være f.eks. psykisk syge. Målgruppen er dog ikke ændret. 8. Demens terminale forløb fra rapporten 2011 a. Det anbefales at indtænke Regionens specialiserede palliative tilbud i de terminale forløb på Rosen. Her tænkes på samarbejde og rådgivning fra Hospice og det udgående team fra Onkologisk og Palliativt afsnit på Hillerød Hospital. Opfølgning maj 2012: a. Personalet giver udtryk for at have fået mere viden om de palliative specialiserede tilbud end for et år siden. Således forventer de, at ville inddrage disse muligheder fremover ved komplicerede forløb. Det første år på Rosen døde fire borgere, som tilhørte målgruppen (Evalueringen fra 2011). I sidste halvår af 2011 og første halvår af 2012 fremgår det af belægningslisten, at en borger tilhørende målgruppen er død, og to borgere, som ikke tilhørte målgruppen, er også afgået ved døden. Delkonklusion: Der død borgere under ophold på Rosen (tre i rosens andet år) og personalet på Rosen fortæller, at de er blevet mere opmærksomme på tilbud fra det specialiserede palliative niveau (Region og hospice). Konklusion Af ovenstående beskrivelse af anbefalinger fra rapporten 2011 og opfølgningen 2012 fremgår det overordnet, at der foregår en stor indsats med at fastholde og udvikle tilbuddet Rosen således, at det er et tilbud af høj faglig kvalitet til demensramte borgere med udadreagerende adfærd. Det er væsentligt fortsat at have fokus på, at borgerne med fremskreden demens ofte har andre somatiske sygdomme og dermed har meget komplekse sygdoms- og symptombilleder, som kræver høje faglige kompetencer indenfor både sygepleje og pædagogik i relation til somatik, psykiatri og palliation. Følgende kan konkluderes efter Rosens 2. år: Samarbejdet med de praktiserende læger er tilfredsstillende og tilbuddet opleves af de interviewede på Rosen at være kendt af de praktiserende læger. 11

Der er i ældrepolitikken indskrevet et afsnit om demensindsatsen i Halsnæs Kommune. Det har overskriften: Demens med værdighed og hjælp. Personale på Rosen har taget initiativ til tættere samarbejde med demenskonsulenterne. Der er fokus på information om Rosens tilbud både internt i Halsnæs Kommune og i forhold til andre kommuner. Der arbejdes bl.a. med en folder. Der er solgt en plads til borger fra andre kommuner. Der er behov for kontinuerlig kompetenceudvikling af personale på Rosen, da Rosens personale skal være i stand til også at varetage rådgivning Der er fortsat en del borgerforløb på Rosen, som er uden for den egentlige målgruppe, men andelen er faldet. I Rosens andet år (sidste halvdel af 2011 og første halvdel af 2012) var 11 borgere ud af 29, som ikke tilhørte målgruppen svarende til 38 %. I Rosens første år (sidste halvdel af 2010 og første halvdel af 2011) tilhørte 16 borgere ud af 23 ikke målgruppen svarende til 70 %. Det er planlagt, at igangsætte en proces med fokus på den samlede organisering af demensområdet i Halsnæs Kommune med henblik på at skabe bedre sammenhæng i tilbuddene. Kommunens demenstilbud er organiseret i Træning og Aktivitet og på to plejecentre samt varetages på basisniveau i alle dele af organisationen f.eks. hjemmeplejen og på alle plejecentre. De interviewede personer oplever et behov for relevante udslusningsmuligheder for borgere, som afslutter et forløb på Rosen. Dette f.eks. i form af pladser placeret ved siden af Rosen. Dette vil give mulighed for at personale fra Rosen kan følge udslusningsforløbet tættere med vejledning og rådgivning. I områdeplanen for Forebyggelse og Sundhed er der fokus på demens bl.a. er det målet at oprette en demensskole for borgere og pårørende. Der skal i 2012 vedtages en plan for implementering af Forløbsprogram for demens, som udkom i januar 2011. Delelementer er implementeret. Implementeringen forventes at indgå i en organisering sammen med de øvrige forløbsprogrammer og sundhedsaftaleorganiseringen. Forløbs- og arbejdsgangsbeskrivelsen for Rosen er grundlæggende et godt redskab, men bør formentlig tilpasses og indeholde et færre antal møder med borger og pårørende. Der er kommet mere fokus på inddragelse af pårørende. Refleksioner og anbefalinger Det vil i det fremadrettede arbejde være væsentligt at arbejde med en tydeliggørelse og afklaring af, hvilke roller og opgaver de involverede aktører har i demensindsatsen. Hvad er f.eks. Rosens rolle? Hvad er demenskonsulentens rolle? Hvad er rollen for medarbejderne i hjemmeplejen m.m.. Denne afklaring bør ske i overensstemmelse med forløbsprogrammet for demens. Der bør arbejdes med at kortlægge og beskrive, hvordan et demensforløb i Halsnæs Kommune er nu, og hvordan det ønskes og fremadrettet bør være. Dette kan foregå i forbindelse med arbejdet i relation til den samlede organisering af demensindsatsen i Halsnæs Kommune. Der kan med fordel arbejdes videre med overdragelse af borgere fra Rosen til f.eks. plejecentre, herunder en tydeliggørelse af: Hvad er der behov for i relation til at skabe sammenhæng, hvad ønsker modtagerne af rådgivning, og hvad har Rosen mulighed for? Denne opfølgning på evalueringen fra 2011 har ikke haft fokus på Rosens samarbejdspartneres perspektiv. Det er dog væsentligt, at deres ønsker tænkes ind i det videre arbejde. I evt. senere evalueringer bør alle parter i demensindsatsen tænkes ind. 12

Den 1. juli er der genåbnet 5 midlertidige døgnpladser på Hundested Plejecenter. Pladserne har været lukket fra 1. januar 2012. Det kan betyde, at det pres, som der har været på Rosen i forhold til at aftage borgere på ophold, som er uden for målgruppen aftager. Det kan således betyde, at muligheden for at modtage flere borgere fra andre kommuner øges. Arbejdet med at gøre reklame for denne mulighed kan således øges. Det kan overvejes om prisen er sat for lavt og relevant set i forhold til den rådgivning og vejledning, som er koblet på tilbuddet. Endvidere kan der med fordel arbejdes med at udarbejde procedure for slag af pladser i forhold til, hvem gør hvad. Det kan anbefales at sætte et tidspunkt på i forhold til, hvornår det evalueres, hvordan det fungerer med at sælge pladser. Det vil ligeledes være relevant at følge udviklingen af indskrivelseslængden af de enkelte borgerforløb for målgruppen på Rosen. Dette blev opgjort i evalueringen for 2011, men er ikke opgjort til denne status. Den forventede stigning i antallet af demente borgere i kommunen betyder, at det kontinuerligt vil være relevant at have fokus på udvikling af kommunens samlede demensindsats og herunder Rosens tilbud og hvordan det skal indgå i den fremadrettede samlede demensindsats. 13

Bilag 1 Sagsnr.: 2012/0005447 Dato: 20. april 2012 Titel: Spørgsmål til status vedr. Rosen 2012 Sagsbehandler: Karna M. Vinther Rehabiliteringskoordinator Det er besluttet politisk, at der skal følges op på evalueringen af Rosen fra sommeren 2011. Sundhedsservice har fået denne opgave af sundhedschef Birgit Gundorpp-Malling. Nedenstående spørgsmål er formuleret ud fra de anbefalinger, som evalueringen indeholder. Disse spørgsmål besvares af personale/ledere på Rosen inden mødet d. 15. maj kl. 13 til 15 på Løvdalen mellem Rosen og Kirsten samt Karna fra Sundhedsservice. Besvarelsen bedes mailet til Kamv@halsnaes.dk senest d. 10. maj. Spørgsmålene og svarerne danner udgangspunkt for dialog på mødet d. 15. maj 2012 og skal således ikke være udtømmende besvaret i mailen. Spørgsmål 1. Hvad har evalueringen sat i gang overordnet set for jer? (Evalueringen/rapporten blev politisk behandlet i september 2011, præsentation af rapporten på Rosen 14. december 2011, jeres personalemøde efterfølgende.) 2. Modtager I de rigtige borgere og på det rigtige tidspunkt i forløbet? 3. Hvordan fungerer samarbejdet med almen praksis? Er den praktiserende læge involveret ved henvisning? Er der samarbejde under borgerens indskrivelse? Svar/tanker/overvejelser 4. Har samarbejdet med de øvrige aktører på demensområdet i Halsnæs 14

Kommune og regionen ændret sig siden evalueringen i sommeren 2011 specielt i forhold til demenskonsulenterne og ældrepsykiatrisk sygeplejerske samt evt. andre? 5. Hvordan har samarbejdet med de pårørende udviklet sig? I hvilken grad inddrages de i borgerens forløb? 6. Hvordan arbejdes med overdragelse ved udskrivelse? Er der blevet arbejdet videre med Rikkes spørgeskema/opfølgn ing med modtagere af borgerne efter forløb på Rosen? Hvordan arbejder rosen med rådgivning? 7. Udbredelse af viden om Rosen? Hvordan arbejder der med dette? Hvor langt er processen med at sælge pladser på Rosen? 8. En beskrivelse af hvad der har forandret sig fx lederskift 9. Hvilken betydning har det haft for medarbejdere / beboere /pårørende 10. Hvordan er der arbejdet med dette 15

Halsnæs Kommune Forebyggelse og Sundhed Rådhuspladsen 1 3300 Frederiksværk Telefon 4778 4000 mail@halsnaes.dk www.halsnaes.dk