Forebyggelse og behandling af overvægt blandt børn og unge

Område: Sundhedsområdet Afdeling: Sundhedssamarbejde og Kvalitet Journal nr.: 15/990 Dato: 7. marts 2016 Udarbejdet af: Susanne Vangsgaard E-mail: susanne.vangsgaard@rsyd.dk Telefon: 51709732 Notat Forebyggelse og behandling af overvægt blandt børn og unge Dette notat indeholder en beskrivelse af eksisterende indsatser i og udenfor Region Syddanmark samt en række forslag til at understøtte forebyggelse og behandling af overvægt blandt børn og unge i Region Syddanmark. Baggrund I forbindelse med Budgetaftale 2014 har Regionsrådet besluttet at foreslå kommunerne, at regionen iværksætter en indsats, der supplerer kommunale indsatser om forebyggelse af overvægtsproblemer. Forslaget skal drøftes med de kommunale parter i forbindelse med udmøntning af hhv. regionale og kommunale initiativer. Overvægt er associeret med en øget risiko for at udvikle sygdom som fx type 2-diabetes, hjertekarsygdom, flere former for kræft, søvnapnø, ledsmerter, psykiske problemer og reproduktionsproblemer. Helbredskonsekvenserne ved svær overvægt er større for yngre end for ældre, og alvorligere for kvinder end for mænd. Der er desuden en tydelig social gradient i forekomsten af overvægt (Sundhedsstyrelsens forebyggelsespakke om overvægt). Forekomsten af overvægt i Danmark er steget markant indenfor de seneste årtier - med 75% siden 1987. Stigningen ses især i de yngste aldersgrupper og hos personer med lav uddannelse eller indkomst. På landsplan er mere end 1,75 mio. voksne danskere overvægtige og heraf lider omkring 600.000 af fedme (BMI 30). Der er næsten 100.000 danskere, der lider af fedme klasse II og III (BMI 35), og den overvejende del af denne gruppe vil have problemer med helbredet, som er behandlingskrævende (Sundhedsstyrelsen og Sundhed.dk). Data fra sundhedsprofilundersøgelserne i 2010 og 2013 viser en lille stigning i andel overvægtige og svært overvægtige fra 2010 til 2013 både på landsplan og for Region Syddanmark. Region Syddanmark ligger lidt over landsgennemsnittet, både hvad angår overvægt og svær overvægt, ligesom Region Syddanmark oplever en større stigning end landet som helhed.

Figur 1. Moderat/svær overvægt blandt personer på 16 år eller derover (kilde: Danskernes Sundhed) 1 Danmark 46,8% (2.087.689) Region Syddanmark 49,0% (472.686) Overvægt Svær overvægt (moderat og svær overvægt, BMI 25) (BMI 30) 2010 2013 2010 2013 47,4% (2.159.278) 50,4% (491.807) 13,6% (606.679) 14,0% (135.053) 14,1% (442.317) 15,5% (151.250) Det anslås, at borgere med overvægt årligt har 1,1 mio. flere kontakter til almen praksis end normalvægtige, og at overvægtige borgere har ca. 55.000 ekstra hospitalsindlæggelser om året. Sundhedsvæsenets samlede nettoomkostninger som følge af overvægt estimeres til 1.900 mio. kr. (Sundhedsstyrelsens forebyggelsespakke om overvægt). Overvægt hos børn og unge Sundhedsstyrelsen har i deres forebyggelsespakke om overvægt et særligt fokus på overvægt hos børn og unge, fordi 70% af de, som er overvægtige som unge, også bliver det som voksne. Nærværende notat afgrænses derfor til at omhandle overvægtige børn og unge. Børn af forældre med overvægt udvikler hyppigere svær overvægt, hvilket kan være relateret til såvel genetiske faktorer som familiens mad- og motionsvaner. Ligeledes har moderens vægt før og under graviditeten betydning for barnets risiko for at udvikle overvægt. Overvægt forekommer blandt mere end hver tredje gravide kvinde (Sundhedsstyrelsen). Det er således yderst relevant at se barnets overvægt i sammenhæng med andre faktorer i dets opvækstmiljø herunder familiemæssige forhold. Psykosociale problemer såsom mobning er almindelige blandt børn og unge med moderat og svær overvægt, og generelt ses en øget forekomst af manglende selvværd, social isolation, depression og angst blandt overvægtige (Sundhedsstyrelsen). Et studie af børneundersøgelser, i regi af almen praksis blandt fynske børn, peger på, at der er en stærk sammenhæng mellem overvægt og fedme hos treårige og overvægt og fedme hos femårige, hvilket peger på nødvendigheden af en tidlig opmærksomhed (Larsen, LM. et. al. 2012: Prevalence of overweight and obesity in Danish preschool children over a 10-year period: a study of two birth cohorts in general practice. Acta Paediatrica, 101: 201 207). Resultaterne fra et stort internationalt studie i 2003 tyder på, at næsten hver tredje mor til et overvægtigt barn undervurderer barnets vægt. Mødre er endvidere mere tilbøjelige til at betragte deres overvægtige døtre som overvægtige end deres overvægtige sønner (Maynard LM. et.al. 2003: Maternal perceptions of weight status of children. Pediatrics;111(5 Part 2):1226-31). 1 De absolutte tal er udregnet i forhold til antal borgere i Det Centrale Personregister (CPR) på 16 år eller derover i 1. kvartal af hhv. 2010 og 2013 ifølge Danmarks Statistik. Side 2 af 8

Et andet studie peger på, at opfattelsen af overvægt varierer alt efter social position, og de ressourcer individet har. Således afspejler forældres opfattelse af deres børns vægt forældrenes sociale position, hvor overvægtige børn oftere opfattes som overvægtige, i overensstemmelse med standardiserede BMI niveauer, hvis forældrene har høj social position. Derimod underestimeres overvægtige børn af forældre med lav social position og opfattes dermed sjældnere som overvægtige (Christensen VT. 2013: studies of differentiated weight levels and weight perceptions explored through the theoretical work of Pierre Bourdieu. Videnskabelig artikel, Praktiske Grunde, 7, 1-2: 33-40). Den kommunale sundhedstjeneste foretager årligt målinger af skolebørns BMI. Børnedatabasen samler disse målinger for børn i indskoling, på mellemtrin og i udskoling, og nedenfor ses andelene af overvægtige og svært overvægtige børn og unge. Region Syddanmark ligger samlet set lidt over landsgennemsnittet. I indskolingen er der flest piger, som er overvægtige, mens dette ændres i udskolingen, således at der her er en anelse flere drenge end piger, som er overvægtige. Figur 2: Andel overvægtige og svært overvægtige børn og unge ved henholdsvis indskoling, mellemtrin og udskoling i 2015 (Kilde: Børnedatabasen, Statens Serums Institut) 2 Børn i indskoling Årgang 2007 Børn på mellemtrin Årgang 2001 Børn i udskoling Årgang 1999 Overvægt Svær overvægt Overvægt Svær overvægt Overvægt Svær overvægt Danmark 9,5 % 2,4 % 14,9 % 3,2 % 13,8 % 3,7 % Region Syddanmark 9,5 % 2,5 % 16,0 % 4,0 % 14,6 % 3,8 % Hvad virker i forhold til forebyggelse og behandling af overvægt Der er fortsat forholdsvis beskeden viden om effektive indsatser til forebyggelse af overvægt, selvom evidensen for strategier og indsatser, som myndigheder, kommuner og familier kan anvende er øget gennem de senere år. Der er god evidens for en positiv effekt af indsatser til forebyggelse af overvægt i skolen. Evidensen for indsatser målrettet børn under seks år og unge over 12 år er begrænset pga. relativt få studier (Sundhedsstyrelsens forebyggelsespakke om overvægt). Også i forhold til behandling af overvægt er den videnskabelige dokumentation beskeden, da studierne ofte er små og i de fleste tilfælde kortvarige (Cochrane-review opdateret i Summerbell CD. et al. 2005: Interventions for treating obesity in children. The Cochrane Library, Issue 2,2005). Holbæk Sygehus har dog gennem de seneste år markeret sig både nationalt og internationalt med gode resultater for behandling af overvægt hos børn og unge gennem The childrens s Obesity Clinic s 2 Ved indskoling er medtaget målinger for børn der er enten 6 eller 7 år gamle ved målingen, og ved flere målinger er det den første, der er medtaget. I mellemskolen er medtaget børn der er mellem 9 og 13 år gamle, og ved flere målinger er det den måling, der blev foretaget tættest på barnets 11 års fødselsdag der medtages. Ved udskoling er medtaget målinger for børn der enten er 14 eller 15 år ved målingen, og ved flere målinger er den sidste måling medtaget. Side 3 af 8

Treatment (TCOCT) protocol. Succesen tilskrives bl.a., at det er en model, som forpligter forældrene, at der er tale om en gennemgribende livsstilsændring, og at overvægten betragtes som en kronisk sygdom, hvorfor indsatsen skal være vedvarende. Med Holbæk-modellen, som tilgangen ofte kaldes, opnår 68,7% af børnene reduceret BMI efter et år og 62,5% efter to år. Resultaterne er uafhængige af vægt ved baseline, alder (hos drenge), pubertet og social baggrund. Drenge taber sig dog mere end piger, og samtidig er der bedre resultater for børn henvist fra egen læge frem for fra hospital. Hele familien inddrages, og der er tale om en meget struktureret pædagogisk tilgang, hvor der ses nærmere på alle relevante livsstilsområder hos det overvægtige barn. Børnene følger behandlingen, indtil de har opnået deres mål (BMI under 75ende percentil for køn og alder), eller til de er 22 år. Børnene tilses af tværfagligt team (læge, sygeplejerske, diætist og evt. psykolog), og hver familie får udarbejdet en plan med op til 20 definerede vejledningsstrategier fra en database omhandlende emner som kost, motion, sengetider, lommepenge og TV/PC forbrug (Holm J.C. 2011: Chronic care treatment of obese children and adolescents. International Journal of Pediatric Obesity, 188-196). Eksisterende retningslinjer og anbefalinger Dansk Selskab for Almen Medicin har sammen med Sundhedsstyrelsen udarbejdet kliniske vejledninger rettet mod almen praksis til opsporing og behandling af overvægt hos førskolebørn og hos voksne (Dansk Selskab for Almen Medicin). Sundhedsstyrelsen anbefaler, i forhold til børn og unge med overvægt eller i særlig risiko for at blive overvægtig, at der etableres tilbud så tæt på barnets og den unges hverdag som muligt (fx i almen praksis eller den kommunale sundhedstjeneste). Indsatser der inddrager familien har den største effekt på langt sigt. Desuden fremhæves kompetenceudvikling af kommunalt frontpersonale, så de kan reagere på uhensigtsmæssig vægtudvikling. Der lægges vægt på en sammenhængende og langsigtet indsats, som opnås ved at samarbejde på tværs i den enkelte kommune, eventuelt flere kommuner imellem og med regionen. Kommunerne anbefales som minimum at etablere egentlige tilbud til førskolebørn og skolebørn med moderat overvægt, hvor indsatsen omfatter mad og måltider, fysisk aktivitet og adfærdsmodifikation samt vurdering af barnets psykosociale situation (Sundhedsstyrelsens forebyggelsespakke om overvægt). Dansk Pædiatrisk Selskab har i foråret 2015 udsendt kliniske retningslinjer for undersøgelse og behandling af overvægtige børn og unge. Anbefalingerne tager afsæt i implementering af en multidisciplinær indsats, en cronic care model, baseret på best clinical practise primært inspireret af erfaringerne fra Holbæk Sygehus, se ovenfor. Ifølge anbefalingerne bør børn og unge henvises til undersøgelse og behandling i en pædiatrisk setting, hvis de har en BMI på mindst 30 eller en BMI på mindst 25 samtidig med en række andre symptomer (fx mistanke om medicinsk årsag til overvægt, faldende vækstrate, vedvarende overspisning eller hurtigt stigende BMI) eller følgesygdomme (fx insulinresistens, præ-diabetes og type 2 diabetes, polycystisk ovariesyndrom eller forhøjede levertal). (Johansen A. m.fl. 2015: Danish clinical guidelines for examination and treatment of overweight and obese children and adolescents in a pediatric setting. Danish Medical Journal). Side 4 af 8

Regionale indsatser i Danmark Følgende er baseret på henvendelser og besøg foretaget i foråret 2015. Region Hovedstaden I 2010 åbnede et ambulatorium for overvægtige børn og unge på Hillerød Sygehus. I perioden 1.1.2013-1.1.2016 kører et samarbejdsprojekt med bl.a. Frederiksberg Kommune, som skal udvikle en standardiseret metode, der gør det muligt at varetage behandling af overvægt i kommunalt regi. Projektet bygger bl.a. på kompetenceudvikling og mesterlære i ambulatoriet af sundhedsplejersker, efterfølgende supervision samt hotline til rådgivning af de kommunale nøglepersoner. Region Sjælland Børneafdelingerne på sygehusene i Næstved, Nykøbing F og Holbæk har tilbud til overvægtige børn og unge baseret på Holbæk-modellen (beskrevet ovenfor). Holbæk-modellen er udvidet til otte kommuner rundt om i landet (herunder bl.a. Vejle og Kolding Kommuner). De foreløbige resultater heraf viser, at 80% taber sig under forløbet (som i gennemsnit har varet 0,8 år) og fastholder vægttab. Region Midtjylland Børneafdelingen på Viborg Sygehus har i 2012 etableret et ambulatorium til individuelle forløb til overvægtige børn med inddragelse af hele familien (forældrene skal eksempelvis også vejes løbende). I første omgang dækker tilbuddet børn og unge bosat i Silkeborg, Skive og Viborg kommuner, men der er planer om at udvide til hele regionen. Tilbuddet baserer sig på erfaringer fra Holbæk Sygehus og et tidligere projekt, som Viborg Sygehus har kørt i samarbejde med Viborg Kommune og Viborg Idrætsråd. Forskellige fagpersoner som sygeplejerske, diætist, læge, psykolog og idrætslærere er en del af behandlingstilbuddet, hvor tilbud som kokkeskole og idrætshold for overvægtige samt motivationssamtaler i grupper også indgår. Region Nordjylland Aalborg Universitetshospital tilbyder ambulante forløb til overvægtige børn og unge 0-18 år. Der er i perioden 2013-2016 igangsat et satspuljeprojekt, som dels er intraregionalt (udvidelse af tilbud til, udover Aalborg Universitetshospital, også at omfatte Sygehus Vendsyssel) og dels tværsektorielt med alle kommunerne i Region Nordjylland. Indsatsen er baseret på protokol fra Holbæk Sygehus, men en del af projektets formål er at undersøge om en modificeret protokol med færre hospitalskontroller og flere kontroller i nærområdernes sundhedscentre kan forankres i børnenes nærmiljø. Formålet med projektet er at ensrette tilbud i hele regionen med bl.a. samme behandlingsprincipper og skabe en fælles forståelsesramme omkring overvægt på tværs af kommuner og region. Region Syddanmark Sygehus Sønderjylland har siden 2010 haft et ambulatorium med tilbud til moderat og svært overvægtige børn og unge 4-17 år. Barnet følges ambulant, evt. med indlæggelse på et fem dages ophold og herefter ambulant opfølgning i ambulatorium, af et tværfagligt team. Indsatsen er inspireret af Holbækmodellen. Der er nedsat en tværkommunal/regional erfa-gruppe med repræsentanter fra de fire sønderjyske kommuner og Sygehus Sønderjylland, hvor formålet er at udveksle viden, skabe kendskab til hinandens tilbud og skabe sammenhæng i tilbuddene. Anledningen til at opstarte erfa-gruppen var et ønske om et styrket samarbejde på området trods et afslag på en fælles satspuljeansøgning. Side 5 af 8

Sydvestjysk Sygehus har siden 2011 haft et overvægtsambulatorium målrettet børn og unge. I øjeblikket kører et samarbejdsprojekt (1.1.2014-31.12.2017) målrettet svært overvægtige børn og unge i alderen 3-15 år bosiddende i Esbjerg, Varde, Vejen, Billund og Fanø kommuner. Projektet, der har fået satspuljemidler, bygger videre på det etablerede tilbud men kobler eksempelvis fysioterapi på, ligesom samarbejdet med det svært overvægtige barns hjemkommune vægtes højt. Et forløb starter på overvægtsambulatoriet, hvor et tværfagligt team følger barnet og dets familie, men samtidig startes parallelt forløb i hjemkommunen med individuelle handleplaner. Indsatsen bygger i høj grad på samme principper som Holbækmodellen. Odense Universitetshospital har siden maj 2014 kørt et projekt sammen med Odense Kommune med eksterne midler. Projektet er inspireret af Holbækmodellen samt et tidligere projekt i almen praksis. Svært overvægtige børn i alderen 3-12 år henvises fra egen læge eller fra sundhedsplejen, og et forløb startes op på OUH med en læge samt en kommunal diætist og sundhedsplejerske tilknyttet. Der tilbydes i kommunal regi hjemmebesøg af diætist samt forældreundervisning i hold med psykolog, diætist og sundhedsplejerske. Desuden er Syddansk Universitet tilkoblet og står bl.a. for fysiske aktivitetshold for de overvægtige børn. Sygehus Lillebælt har ingen målrettet behandling til overvægtige. På børneafdelingen modtages for nuværende kun overvægtige børn, hvis der er mistanke om tilgrundliggende sygdom. Kommunale indsatser Det er indtrykket, at det er meget forskelligt i hvilket omfang og på hvilken måde, der tilbydes indsatser til overvægtige børn og unge (såvel som til voksne) i kommunerne i Region Syddanmark. Ifølge Sundhed.dk har 13 af de 22 syddanske kommuner et selvstændigt tilbud til overvægtige børn og/eller unge. Derudover angiver seks kommuner, at de har samarbejdsprojekter med et sygehus (fire af disse kommuner indgår samtidig i de 13 kommuner, der angiver selvstændige tilbud). Indholdet i tilbuddene er forskellige, men indeholder alle vejledning i kost og motion. Der er også stor forskel på aldersgruppen for tilbuddene, der spænder helt fra 0 år, hvor det egentlig er de overvægtige forældre tilbuddet henvender sig til, til 18 år. I nogle kommuner er en henvisning fra almen praksis eller sundhedsplejerske nødvendig, hvorimod det i andre kommuner er muligt selv at henvende sig. I Sundhedsstyrelsens forebyggelsespakke om overvægt er der beskrevet en række anbefalede indsatser fra brede forebyggende tiltag, om fx kommunale kost og bevægelsespolitikker, til egentlige tilbud til overvægtige førskolebørn og skolebørn (grundniveau) og tilbud til overvægtige unge og voksne (udviklingsniveau). Kommunerne anbefales således som minimum (grundniveau) at tilbyde indsatser til moderat overvægtige førskolebørn og skolebørn, hvor almen praksis også inddrages. I en kortlægning, af hvor langt kommunerne er nået med implementeringen af forebyggelsespakkerne, fremgår det, at 37% af kommunerne i Region Syddanmark helt eller i høj grad har indsatser i forhold til overvægt, der lever op til anbefalingerne på grundniveau, mens 47% svarer i nogen grad. (Kortlægning. Kommunernes arbejde med implementering af Sundhedsstyrelsens forebyggelsespakker 2015, Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet). Side 6 af 8

Som et eksempel på en kommunal indsats har Vejle Kommune i 2013 etableret en kommunal overvægtsklinik, hvor overvægtige børn og unge i alderen 3-18 år har mulighed for at få støtte til vægttab fra et team bestående af sundhedsplejersker og diætister. Kommunens tilbud er baseret på Holbækmodellen og har i en projektperiode været tilknyttet Holbæk Sygehus, som også har stået for kompetenceudvikling og mesterlære af personalet. Børnene rekrutteres hovedsageligt på kommunens skoler af sundhedsplejerskerne, men familier til overvægtige børn kan også selv henvende sig, ligesom almen praksis kan henvise. De nuværende resultater peger på, at 80% af børnene taber sig og fastholder vægttab. Samarbejdet med Holbæk Sygehus har indtil videre betydet, at eventuelle henvisninger til sygehus, i forbindelse med fx blodprøvetagning, skal ske via Holbæk Sygehus. Sammenfatning og videre forløb Overvægt er et stigende problem, og der er god grund til at sætte ind tidligt, idet 70% af de som er overvægtige som unge også er overvægtige som voksne. Hidtil har evidensbaseret viden, om hvad der virker, været begrænset. En metode udviklet på Holbæk Sygehus har dog opnået særdeles gode resultater og udbredes i disse år til andre dele af landet. I Region Syddanmark er der etableret et fast regionalt tilbud til overvægtige børn og unge på Sydvestjysk Sygehus og Sygehus Sønderjylland, hvor der samarbejdes med de omkringliggende kommuner. Odense Universitetshospital har sammen med Odense Kommune iværksat et fireårligt projekt, støttet af satspuljemidler. Mange kommuner har ligeledes iværksat forskellige tilbud til overvægtige børn. Afdelingen for Sundhedssamarbejde og Kvalitet har besøgt de eksisterende regionale tilbud til overvægtige børn og unge i Region Syddanmark samt Overvægtsklinikken i Vejle Kommune og har desuden været i kontakt med andre regionale tilbud i øvrige regioner. Pædiatrisk specialeråd i Region Syddanmark har vurderet, at den kliniske retningslinje fra Pædiatrisk Selskab er relevant at implementere på børneafdelingerne i Region Syddanmark, og at afdelingerne har kompetencerne hertil. Specialerådet vurderer, at en indsats bør ske i et tværsektorielt samarbejde med kommuner og almen praksis. På baggrund af de erfaringer Afdelingen for Sundhedssamarbejde og Kvalitet har indhentet, samt den i notatet beskrevne viden på området, vurderes det som hensigtsmæssigt, at en indsats til behandling af overvægtige børn og unge bør være: - Koordineret, så der sikres et tæt samarbejde mellem kommune, sygehus og almen praksis, hvor der er opmærksomhed på overgange mellem opsporing, behandling og opfølgning. - Familieorienteret. Det er nødvendigt at inddrage forældre, og at forældrene støtter op om behandlingen, hvis barnet skal opnå et vedvarende vægttab. Forældre til overvægtige børn er ofte selv overvægtige, og dermed er en sidegevinst ved at inddrage hele familien, at forældre og søskende ofte også taber sig. - Helhedsorienteret. Der bør være fokus på alle væsentlige aspekter af det overvægtige barns hverdagsliv, herunder livsstilsvaner som TV/PC forbrug og søvn, og ikke kun på overvægten. - Have blik for betydningen af mulige psykosociale problemstillinger i familiernes hverdagsliv, som kan influere på effekten af en vægttabsindsats og allokere ressourcer til at håndtere dette. Flere af de regionale tilbud på landsplan benytter en screening til at afdække behov for fx psykologhjælp. Side 7 af 8

- Være systematisk i sin tilgang og præcis i de konkrete vejledninger, som det er tilfældet med Holbæk-modellen, som mere er en de store skridt metode end en de små skridt metode. - Vedvarende. Holbæk-modellen betragter eksempelvis overvægt som en kronisk sygdom, som det hele livet er nødvendigt at have fokus på. Alt for ofte ses det nemlig, at personer, der har tabt sig, tager på igen, når projektet/indsatsen er afsluttet. Side 8 af 8