Uhensigtsmæssige indlæggelser Et tværsektorielt projekt i patientens spor Mette T Rask Klinisk sundhedsfaglig forsker, Hospitalsenheden Horsens Ulla Hjort Udviklingskonsulent, Horsens Kommune
Projekt TVÆRSPOR Baggrund Formål projekt TVÆRSPOR Metode Delstudier Perspektiver Den kommunale vinkel 2 www.hospitalsenheden-horsens.dk
Baggrund Befolkningsudvikling i Horsensklyngen <18år 18-65 år 66-75 år 76-85 år 85+ år 300000 250000 200000 150000 100000 50000 0 2016 2026 2036 2045 Befolkning 140000 Fremskrivning af sengedage (baseret på 2015-data) <18år 18-65 år 66-75 år 76-85 år 85+ år Sengedagsindeks 2016 2026 2036 2045 <18år 100 101 109 108 18-65 år 100 104 102 103 66-75 år 100 106 126 126 76-85 år 100 167 183 224 85+ år 100 133 240 285 I alt 100 120 139 152 120000 100000 80000 60000 40000 20000 0 2016 2026 2036 2045 3 Fremskrivning www.hospitalsenheden-horsens.dk sengedage
Akutte genindlæggelser hele hospitalet 25 % 12 % 4 % 4 www.hospitalsenheden-horsens.dk
Interventioner (genindlæggelser) Før udskrivelse Patientuddannelse Planlægning af udskrivelse Medicingennemgang Opfølgende kontakter planlagt før udskrivelse Efter udskrivelse Opfølgning til rette tid Kommunikation til AP til rette tid Opfølgende telefonkontakt Patient hotline Hjemmebesøg Tværgående interventioner rettet mod overgangen Forløbskoordinator Patientcentrerede instruktioner vedr. udskrivelse Behandlerkontinuitet (Hansen LO et al. Ann Intern Med 2011) 5 www.hospitalsenheden-horsens.dk
Eksempler på interventioner i Horsensklyngen - Fokus på hurtige patientforløb - Vende op mod 60% i akutafdelingen - IV behandling i eget hjem - Fokus på tidlig udskrivelse - Osv. - Udgående team - Kommunalt ansatte på hospitalet - Socialsygeplejersker - Koordinatorfunktioner - Opfølgende hjemmebesøg - Osv. Effekt? Målemetode? Sammenligning? 6 www.hospitalsenheden-horsens.dk
De første kig i data! Kumuleret andel af borgere i pct Kumuleret andel af indlæggelser i pct Hvad fejler de: Kroniske somatiske lidelser? Psykiatriske lidelser? Alkoholrelaterede problemer? Sociale problemer? Er de kendt af: Kommunen? Praktiserende læge? Er gruppen dynamisk over tid eller er det de samme borgere?... og en række andre forhold vi bør undersøge for at kunne tilbyde det rigtige... Det rigtige er sjældent 10 akutte indlæggelser på et år 7 www.hospitalsenheden-horsens.dk
Nogle af vores velkendte data Antal forebyggelige genindlæggelser 600 696 641 KOL-patienter Fokus på eksempelvis KOL, afrusere og forebyggelige genindlæggelser er IKKE nok Unikke Patienter Afrusere Antal kontakter 237 430 1,8 248 425 1,7 239 323 1,4 Gns pr patient 8 www.hospitalsenheden-horsens.dk
Somatiske vs psykiatriske indlæggelser 9 www.hospitalsenheden-horsens.dk
Erfaringer fra projekt Horsens på forkant Data er baseret på 1 år Akutte indlæggelser 0 5 10 15 Akutte indlæggelser 0 5 10 15 Akutte indl./kommunal sygepleje 0 100 200 300 400 Sygepleje min pr dag Kontrol Intervention Akutte indl./læge i dagtid 0 20 40 60 80 100 Besøg i dagtid Sammenligning af forbrug Hvorfor op til 10 Vagtlæge 0 5 10 15 20 25 Akutte indlæggelser 0 5 10 15 Vagtlæge / kommunal sygepleje 0 100 200 300 400 Sygepleje min pr dag Kontrol Intervention Akutte indl./vagtlæge 0 5 10 15 20 25 Besøg i vagttid akutte indlæggelser uden kommunal visitation? Hvorfor op til 15 vagtlæge besøg uden kommunal visitation? Akutte indlæggelser med få besøg hos egen læge i dagtid? Kontrol Intervention Kontrol Intervention 10 www.hospitalsenheden-horsens.dk
Formål projekt TVÆRSPOR 1. At undersøge patientforløb på tværs af sektorer 2. At opnå viden om patientrelaterede, kliniske og organisatoriske risikofaktorer for uhensigtsmæssige indlæggelser og genindlæggelser 3. At undersøge forløb ved allerede iværksatte interventioner mhp at optimere det sammenhængende patientforløb 4. At udvikle og afprøve et systematisk tilbud om tværsektorielle indsatser afhængig af den enkelte patients risikoprofil ift. uhensigtsmæssige indlæggelser og genindlæggelser 5. At omsætte viden til kliniske beslutningsstøtteværktøjer i et offentlig-privat partnerskab (OPI) 11 www.hospitalsenheden-horsens.dk
Proces Viden før handling Beslutningsstøtte for Patient Kommune Almen praksis Hospital Beslutnings -støtte Udvikling/test af værktøjer Applikationer Dialogredskaber Stratificeringsredskaber Andet Afprøvning Interventionsprojekter Afprøvning Videns generering Hot spotters Risikoprofiler Populationsbeskrivelse Dataindsamling Opbygning af tværsektoriel kohorte 12 www.hospitalsenheden-horsens.dk
Metode Opbygning af tværsektoriel kohorte Data på tværs af almen praksis, kommuner og hospital Populationsbaseret - Inklusion 18+ - Eksklusion: Død og fraflytning Kohorten er godkendt af Datatilsynet 2007 2027 og af Styrelsen for Patientsikkerhed (uden patientsamtykke) 2007 2015 13 www.hospitalsenheden-horsens.dk
Datagrundlag Fra Hospital Kliniske data PAS/esundhed SFI Medicin Laboratoriedata Sygepleje Kohorten Fra Kommune Fra praksis Omsorgsdata Bostedoplysninger Receptdata Ydelser/besøg Personlig pleje Praktisk hjælp DREAM Andre CPR Præhospitalsdata 14 www.hospitalsenheden-horsens.dk
Delstudier Fase 1 : Beskrivelse og prædiktion Fase 2: Intervention Patientforløb og patient karakteristika Risiko profiler og redskaber til identifikation af risikopatienter Effekten af enkeltstående interventioner Effekten af en stepped care model Work package 1: Care pathways and characteristics in patients with preventable admissions and readmissions Work package 3: Population based risk profiles: Identification of individuals at risk of preventable admissions and readmissions Work package 2: Frequent users: The work of being a patient Innovation Work package 4: A new clinical assistance tool Work package 5: Assessing the probability of hospital readmittance using human pattern recognition 15 www.hospitalsenheden-horsens.dk
Risikoprofiler SPARRA, Skotland Somatiske indlæggelser Receptudstedelser Psykiatriske indlæggelser Skadestuekontakter (ED) Ambulante kontakter Diagnoser Parkinsons Multiple sclerose Epilepsi Alzheimers/demens Sårbare ældre Kroniske lidelser Høj risiko Medium risiko Lav risiko Yngre akutte (http://www.isdscotland.org/health-topics/health-and-social-community- Care/SPARRA/2012-02-09-SPARRA-Version-3.pdf) 16 www.hospitalsenheden-horsens.dk
Stepped care model Patientens risikoprofil Intervention Tværsektorielt samarbejde Høj risiko Medium risiko Lav risiko Intensitet af intervention Forløbskoordinator Brobygger Opfølgende hjemmebesøg Udskrivelsessamtaler Patient education Forebyggelse /information Beslutningsstøtteværktøjer 17 www.hospitalsenheden-horsens.dk
Perspektiver At bidrage til Viden om uhensigtsmæssige indlæggelser Bedre sammenhæng i patientforløb Reduktion af uhensigtsmæssige indlæggelser Øget patientsikkerhed og kvalitet Reduktion af omkostninger 18 www.hospitalsenheden-horsens.dk
Samarbejdspartnere Hospitalsenheden Horsens Odder, Hedensted og Horsens Kommune Koncern Økonomi, Region Midtjylland Center for Akutforskning, AUH Praksiskoordinator fra Horsensklyngen Enversion A/S VIA UC MTIC BI kontoret, Region Midtjylland 19 www.hospitalsenheden-horsens.dk
Den kommunale vinkel Horsens Kommune 20 www.hospitalsenheden-horsens.dk
I 1.halvår 2016 havde Horsens Kommune i alt 7.962 udskrivelser. Heraf 1.016 udskrivelser registreret som forebyggelige, svarende til 12,8%. Af de 7.962 indlæggelser, var de 740 genindlæggelser, svarende til 9,3%. 21 www.hospitalsenheden-horsens.dk
Top-5 af forebyggelige indlæggelser Diagnosegruppe Antal udskrivelser Nedre Luftveje 515 Brud 236 Blærebetændelse 75 Forstoppelse 69 Dehydrering 61 Top-5 af genindlæggelser Diagnosegruppe Antal udskrivelser Sygdomme i åndedrætsorganer 162 (130 nedre luftveje) Symptomer og abnorme fund 132 Sygdomme i kredsløbsorganer 76 Sygdomme i fordøjelsesorganer 68 (heraf 12 med forstoppelse) Faktorer af betydning for 54 sundhedstilstanden 22 www.hospitalsenheden-horsens.dk
7.962 Indlæggelser Heraf fik 2.861 sygeplejeydelser 35,9 % 23 www.hospitalsenheden-horsens.dk
7.962 Indlæggelser Heraf 1.016 forebyggelige indlæggelser Heraf fik 572 sygeplejeydelser 56,3% 24 www.hospitalsenheden-horsens.dk
7.962 Indlæggelser Heraf 452 genindlæggelser Heraf fik 61% sygeplejeydelser. 25 www.hospitalsenheden-horsens.dk
Top-5 af forebyggelige indlæggelser Kontakt med Horsens Kommune. Diagnosegruppe Antal udskrivelser Nedre Luftveje 305 Brud 107 Blærebetændelse 51 Forstoppelse 29 Dehydrering 41 Top-5 af genindlæggelser Kontakt med Horsens Kommune Diagnosegruppe Antal udskrivelser Sygdomme i åndedrætsorganer 118 (95 nedre luftveje) Symptomer og abnorme fund 63 Sygdomme i kredsløbsorganer 50 Sygdomme i fordøjelsesorganer 28 (heraf 7 med forstoppelse) Faktorer af betydning for 24 sundhedstilstanden 26 www.hospitalsenheden-horsens.dk
Top-5 af forebyggelige indlæggelser Kontakt med Horsens Kommune. Diagnosegruppe Antal udskrivelser Nedre Luftveje 305 Brud 107 Blærebetændelse 51 Forstoppelse 29 Dehydrering 41 Top-5 af genindlæggelser Kontakt med Horsens Kommune Diagnosegruppe Antal udskrivelser Sygdomme i åndedrætsorganer 118 (95 nedre luftveje) Symptomer og abnorme fund 63 Sygdomme i kredsløbsorganer 50 Sygdomme i fordøjelsesorganer 28 (heraf 7 med forstoppelse) Faktorer af betydning for 24 sundhedstilstanden 27 www.hospitalsenheden-horsens.dk
4.000 Samlet antal sygedagpenge- og kontantjælpsmodtagere, august 2016 3.558 3.000 2.000 2.336 Sygedagpenge Kontanthjælp 1.000 0 Antal ydelsesmodtagere 28 www.hospitalsenheden-horsens.dk
20 15 10 Top 5 diagnoser ift. antal sygehusudskrivninger Sygedagpenge Kontanthjælp 5 0 29 www.hospitalsenheden-horsens.dk
Beskæftigelsesområdet er en økonomisk udfordring Borgere på overførselsindkomst og uden for arbejdsmarkedet er også en tung post på sundhedsudgifterne Samtidig er det store menneskelige omkostninger Kan vi gøre noget bedre Hvem kan gøre noget bedre Hvordan gør vi det bedre 30 www.hospitalsenheden-horsens.dk
Sygedagpenge. - 11 dyreste grupper indlæggelse Gnstnl. Pris pr. indlæggelse. DF84 - Gennemgribende mentale udviklingsforstyrrelser 12.154 DZ00 - Undersøgelse af personer uden klager eller diagnoser 16.103 DF34 - Vedvarende affektive tilstande 18.490 DF60 - Specifikke forstyrrelser af personlighedsstrukturen 27.245 DF43 - Reaktioner på svær belastning og tilpasningsreaktioner 31.417 DF33 - Periodisk depression 31.753 DF32 - Depressiv enkeltepisode 33.798 DF20 - Skizofreni 35.122 DZ03 - Lægelig obs. for og vurdering af personer mistænkt for sygd. 39.599 DF31 - Bipolær affektiv sindslidelse 53.206 DF50 - Spiseforstyrrelser 162.106 31 www.hospitalsenheden-horsens.dk
Kontanthjælp. - 11 dyreste grupper på indlæggelse Gnstnl. Pris pr. indlæggelse. DZ00 - Undersøgelse af personer uden klager eller diagnoser 9.239 DF21 - Skizotypisk sindslidelse 11.087 DF25 - Skizoaffektive psykoser 12.671 DZ04 - Undersøgelse og observation af andre årsager 15.144 DF43 - Reaktioner på svær belastning og tilpasningsreaktioner 25.985 DF20 - Skizofreni 26.938 DF33 - Periodisk depression 31.151 DF31 - Bipolær affektiv sindslidelse 35.911 DF60 - Specifikke forstyrrelser af personlighedsstrukturen 40.303 DZ03 - Lægelig obs. for og vurdering af personer mistænkt for sygd. 68.636 DF32 - Depressiv enkeltepisode 81.850 32 www.hospitalsenheden-horsens.dk
Hvad kan vi som kommune gøre alene Hvad kan vi som kommune gøre i fællesskab med praktiserende læger Hvordan kan vi som kommune underbygge den indsats, der allerede er. 33 www.hospitalsenheden-horsens.dk
Periodisk depression Depressive enkeltepisoder Spiseforstyrrelser Hyperkinetiske forstyrrelser (medfinansiering) Reaktioner er på svære belastning og tilpasningsreaktioner Specifikke forstyrrelser i personlighedsstrukturen 34 www.hospitalsenheden-horsens.dk
1.800 Personer på sygedagpenge og jobafklaringsforløb Horsens - fuldtidspersoner 1.600 1.400 1.200 1.000 800 600 400 200 0 Sygedagpenge Jobafklaringsforløb I alt 35 www.hospitalsenheden-horsens.dk
22 uger sygedagpenge 1.syge dag 12 20 Fortsat uarbejdsdygtig 8 16 22 36 www.hospitalsenheden-horsens.dk
Indsatser for uarbejdsdygtige borgere Fastholdelse Indsatserne skal understøtte kerneopgaven at borgeren kommer i arbejde (ledighed) Delvis raskmelding - optrapningsplan Delvis raskmelding efter virksomhedspraktik Iværksættelse af mentorstøtte, hjælpemidler Virksomhedspraktik - omplacering Tilbud om vejledning og opkvalificering: Lær at tackle job og sygdom (bred vifte af muligheder) udviklingsforløb, funktionsevnebeskrivelse i hjemmet, Coaching, 37 www.hospitalsenheden-horsens.dk Sundhedstilbud
Samfundsmæssigt flytter vi måske bare lidt rundt på ressourcerne For den enkelte borger, flytter vi et bjerg. 38 www.hospitalsenheden-horsens.dk
EKSTRA SLIDES, HVIS DER BLIVER SPURGT 39 www.hospitalsenheden-horsens.dk
Styregruppe Styregruppe for tværsektoriel forskningsdatabase Projektledelse Kommuner Nære Sundhedstilbud AP HEH Center for Akutforskning, AUH 40 www.hospitalsenheden-horsens.dk
Forskningsnetværk Tværfagligt Forskningsnetværk Forsknings Advisory Board Følgegruppe Klyngestyregrruppe Sundhedsfaglig Machine Learning Administration Innovation Workpackage HEH Enversion Workpackage Tværfagligt OPI beslutningssøttesystem Workpackage AKUT VIA Workpackage NN OPI NN Workpackage NN 41 www.hospitalsenheden-horsens.dk
4.978 borgere modtog sygeplejeydelser fra Horsens Kommune i 1. halvår 2016. 16% (785 personer) boede i pleje/ældrebolig, 84% boede i eget hjem. 7.962 indlæggelser 2.861 havde Horsens Kommune kontakt med, svarende til 35,9%. 1.016 forebyggelige indlæggelser 572 havde Horsens Kommune kontakt med, svarende til 56,3% 452 af de borgere der blev genindlagt, havde Horsens Kommune kontakt med, svarende til 61% 42 www.hospitalsenheden-horsens.dk
Sygedagpenge. - 11 dyreste grupper på medfinansiering Antal Udskrivninger Kommunal medfinansiering Gnstnl. Pris pr. indlæggelse. DZ00 - Undersøgelse af personer uden klager eller diagnoser 2 32.20516.103 DF41 - Andre angsttilstande 5 55.99311.199 DF20 - Skizofreni 2 70.24435.122 DZ03 - Lægelig obs. for og vurdering af personer mistænkt for sygd. 2 79.19839.599 DF90 - Hyperkinetiske forstyrrelser 104.016 DF60 - Specifikke forstyrrelser af personlighedsstrukturen 5 136.22727.245 DF50 - Spiseforstyrrelser 1 162.106162.106 DF32 - Depressiv enkeltepisode 6 202.79033.798 DF31 - Bipolær affektiv sindslidelse 4 212.82453.206 DF33 - Periodisk depression 8 254.02331.753 DF43 - Reaktioner på svær belastning og tilpasningsreaktioner 14 439.83631.417 43 www.hospitalsenheden-horsens.dk
Sygedagpenge. - 11 dyreste grupper indlæggelse Antal Udskrivninger Kommunal medfinansiering Gnstnl. Pris pr. indlæggelse. DF84 - Gennemgribende mentale udviklingsforstyrrelser 1 12.154 12.154 DZ00 - Undersøgelse af personer uden klager eller diagnoser 2 32.205 16.103 DF34 - Vedvarende affektive tilstande 1 18.490 18.490 DF60 - Specifikke forstyrrelser af personlighedsstrukturen 5 136.227 27.245 DF43 - Reaktioner på svær belastning og tilpasningsreaktioner 14 439.836 31.417 DF33 - Periodisk depression 8 254.023 31.753 DF32 - Depressiv enkeltepisode 6 202.790 33.798 DF20 - Skizofreni 2 70.244 35.122 DZ03 - Lægelig obs. for og vurdering af personer mistænkt for sygd. 2 79.198 39.599 DF31 - Bipolær affektiv sindslidelse 4 212.824 53.206 DF50 - Spiseforstyrrelser 1 44 www.hospitalsenheden-horsens.dk 162.106 162.106
Kontanthjælp. - 11 dyreste grupper på medfinansiering Antal Udskrivninger Kommunal medfinansiering Gnstnl. Pris pr. indlæggelse. DF20 - Skizofreni 1 26.938 26.938 DF41 - Andre angsttilstande 4 29.034 7.259 DF61 - Forstyrrelser i personlighedsstruktur af bl. og an. type 60.192 DZ03 - Lægelig obs. for og vurdering af personer mistænkt for sygd. 1 68.636 68.636 DF32 - Depressiv enkeltepisode 1 81.850 81.850 DZ04 - Undersøgelse og observation af andre årsager 6 90.863 15.144 DF90 - Hyperkinetiske forstyrrelser 112.992 DF60 - Specifikke forstyrrelser af personlighedsstrukturen 3 120.909 40.303 DF31 - Bipolær affektiv sindslidelse 4 143.645 35.911 DF33 - Periodisk depression 7 218.060 31.151 DF43 - Reaktioner på svær belastning og tilpasningsreaktioner 14 363.788 25.985 45 www.hospitalsenheden-horsens.dk
Kontanthjælp. - 11 dyreste grupper på indlæggelse Antal Udskrivninger Kommunal medfinansiering (Psyk) Gnstnl. Pris pr. indlæggelse. DZ00 - Undersøgelse af personer uden klager eller diagnoser 2 18.478 9.239 DF21 - Skizotypisk sindslidelse 1 11.087 11.087 DF25 - Skizoaffektive psykoser 1 12.671 12.671 DZ04 - Undersøgelse og observation af andre årsager 6 90.863 15.144 DF43 - Reaktioner på svær belastning og tilpasningsreaktioner 14 363.788 25.985 DF20 - Skizofreni 1 26.938 26.938 DF33 - Periodisk depression 7 218.060 31.151 DF31 - Bipolær affektiv sindslidelse 4 143.645 35.911 DF60 - Specifikke forstyrrelser af personlighedsstrukturen 3 120.909 40.303 DZ03 - Lægelig obs. for og vurdering af personer mistænkt for sygd. 1 68.636 68.636 DF32 - Depressiv enkeltepisode 1 81.850 81.850 46 www.hospitalsenheden-horsens.dk