Notat om genindlæggelser indenfor intern medicin

Bilag 5 Notat om genindlæggelser indenfor intern medicin ved Overlæge Peter Quist Marts 2008 Bilag til Ekspertgruppens anbefalinger til videreudvikling af Sundhedskvalitet www.sundhedskvalitet.dk

11. marts 2008 Anbefalinger vedrørende anvendelse af genindlæggelse som kvalitetsindikator på det medicinske område I. Indledning Ekspertgruppen vedrørende forbedring af hjemmesiden Sundhedskvalitet.dk har udbedt sig en sundhedsfaglig begrundet anbefaling vedrørende brug af genindlæggelse som indikator i forhold til målgruppen: Borgeren/patienten, der skal vælge behandlingssted med særlig fokus på det medicinske område. Der henvises til arbejdspapir fra januar 2008 v/johan Kjærgaard. Dette notat er på baggrund heraf udarbejdet med inddragelse af erfaringer fra projektet Den Gode Medicinske Afdeling suppleret med gennemgang af relevant litteratur 1. II. Definition En genindlæggelse kan defineres som en indlæggelse, der forekommer indenfor et veldefineret tidsrum efter en forudgående indlæggelse. Denne definition indebærer, at to på hinanden følgende indlæggelser begge kan være genindlæggelser. I en serie af indlæggelser, betegnes den/de indlæggelser, der ikke opfylder definitionen (dvs. overskrider det valgte tidsrum i forhold til en evt. forudgående indlæggelse) som indexindlæggelse. Anvendelse af denne definition anbefales på baggrund af (1), da den tillader en større del i en serie af indlæggelser at blive betegnet som genindlæggelser. I henhold til dette forslag til definition har jeg efterfølgende brugt udtrykket forrige indlæggelse i stedet for indexindlæggelse idet ikke alle genindlæggelser med denne definition er forudgået af en indexindlæggelse. 1 Referencelisten er kun et lille udpluk af den gennemgåede litteratur. Noget af litteraturgennemgangen er baseret på gennemlæsning af abstracts. 1

III. Tidsfaktoren Trods grundig litteratursøgning er det ikke lykkedes mig at finde gode studier, der kan underbygge en kvalificeret (evidensbaseret) anbefaling vedrørende tidsvinduet, der definerer, om en indlæggelse skal betegnes som genindlæggelse. I de fleste studier anvendes en 30 dages periode fra udskrivelsen, og der angives typisk enten ingen begrundelse, eller at tidsrummet er internationalt accepteret. I DGMA s første tværsnitsundersøgelse fra 2001 registreredes både 7 dages og 30 dages genindlæggelse. Syv dages genindlæggelsen var på ca. 5%, 30 dages genindlæggelsen var på ca. 15%. Vælges det korte tidsvindue fås altså relativt små tal uden belæg i litteraturen for en mere præcis sammenhæng med den forudgående indlæggelse. Sund fornuft tilsiger dog, at sammenhængen med den sundhedsfaglige kvalitet leveret under den forudgående indlæggelse vil kunne påvises sjældnere ved sene genindlæggelser. Det foreslås derfor at holde fast ved 30-dages grænsen også for at kunne benchmarke i forhold til tilsvarende internationale opgørelser. IV. Årsager til genindlæggelser Der foreligger en del studier, der på forskellig vis klassificerer genindlæggelser og grupperer årsagerne. Opgørelser over fordelingen af forskellige typer af genindlæggelser varierer en del, hvilket hovedsagelig afspejler forskelle i design, patientpopulation og den valgte definition på en genindlæggelse. Hvis der ses på rådata (ukorrigerede genindlæggelsesfrekvenser) kan årsagerne opdeles i: 1. Akutte indlæggelser der skyldes nyopstået sygdom siden forrige indlæggelse 2. Planlagte indlæggelser til opfølgning af behandling givet under forrige indlæggelse 3. Planlagte indlæggelser uden relation til forrige indlæggelse (fx elektive operative indgreb) 4. Overflytning/tilbageflytning af patient til/fra andre afdelinger og sygehuse 5. Genopblussen af sygdom behandlet under forrige indlæggelse 6. Komplikation til behandling givet under forrige indlæggelse Således vil der oplagt blandt ovenstående være en del genindlæggelser, som ikke har sammenhæng med den kvalitet, der blev leveret under den forrige indlæggelse. I opgørelser, hvor frekvensen af genindlæggelser anvendes som kvalitetsindikator, bør optimalt set indlæggelser under punkt 1-4 og nogle af indlæggelserne under punkt 5 ekskluderes. 2

V. Inklusion/eksklusion af genindlæggelser 1. Planlagte indlæggelser samt overflytninger/tilbageflytninger: Indlæggelser under punkt 2 og 3 bør være registreret som elektive og bør ekskluderes. Det skal i opgørelsen af indikatoren sikres, at (akutte) overflytninger ikke registreres som genindlæggelser. Dette kan muligvis bedst gøres ved eksklusion af indlæggelser, der er registreret på samme dato som forrige udskrivelse? (genindlæggelser, der skyldes kvalitetsbrist, kan dog forekomme indenfor det første døgn efter udskrivelsen). Problemet kan også løses ved kun at inkludere genindlæggelser på samme afdeling, som den patienten er udskrevet fra, men dette har andre ulemper (henviser til punkt VI.4). Når det gælder tilbageflytninger viste det sig i DGMA s første tværsnitsundersøgelse, at disse i visse tilfælde registreredes som akutte indlæggelser. Af den grund valgtes efterfølgende kun at medtage akutte uplanlagte genindlæggelser. Vurderingen af dette blev foretaget ifm. journalaudit. Problemet er næppe stort langt hovedparten af uplanlagte genindlæggelser vil være registreret som akutte. 2 2. Genopblussen af (kronisk) sygdom: Indlæggelser under punkt 5 vil i nogle tilfælde have relation til den forrige indlæggelse. Specielt for medicinske patienter med kronisk sygdom vil det ofte være vanskeligt at skelne mellem en uundgåelig opblussen og en forværring, der er en følge af kvalitetsbrist under forrige indlæggelse. Langt de fleste genindlæggelser i medicinsk regi hører under denne gruppe. Således har man bl.a. på en geriatrisk afdeling fundet, at hele 87% af genindlæggelser kunne tilskrives genopblussen af kendt sygdom (2) I et nyligt studie har man afprøvet en IT-baseret algoritme til udpegning af potentially avoidable readmissions (3) men anvendeligheden må foreløbig anses som værende tvivlsom. Det er min vurdering, at man i højere grad må vurdere spørgsmålet om undgåelighed ud fra de efterhånden ganske mange randomiserede prospektive studier, der er gennemført med henblik på reduktion af genindlæggelsesfrekvensen. Disse har stort set alle vist en effekt med en stor spændvidde i reduktionen i antal genindlæggelser (12-75%) (4-8) efter forskellige former intervention inklusive opfølgende tiltag efter udskrivelsen. Det ser altså ud til, at selv indlæggelser, der umiddelbart vurderes som uundgåelige, i en del tilfælde vil være mulige at forebygge eller at udskyde. Af den grund er vurderingen af, hvorvidt en genindlæggelse kunne være undgået, af begrænset interesse set ud fra et kvalitetsudviklingssynspunkt (se også punkt VI). På baggrund heraf anbefales, at 2 Man kunne godt forestille sig, at mere udbredt anvendelse af genindlæggelse som kvalitetsindikator vil kunne rette op på eventuel fortsat uhensigtsmæssig registreringspraksis. 3

inkludere alle patienter med kroniske medicinske lidelser vel vidende at selv de bedste afdelinger ikke vil kunne forebygge alle genindlæggelser i patientgruppen. 3. Nyopstået sygdom: Indlæggelser under punkt 1 vil ofte være akutte og burde i princippet kunne ekskluderes, da indlæggelsesdiagnosen oftest vil være en anden end for foregående indlæggelses vedkommende. Hvis man imidlertid begrænser registreringen til samme diagnose som foregående indlæggelse vil indlæggelser under punkt 6 blive ekskluderet. Samtidig er dansk registreringspraksis ikke så nøjagtig, at patienter under punkt 5 altid registreres ens fra en indlæggelse til den næste. Det anbefales derfor ikke at ekskludere genindlæggelser på baggrund af forskelle i aktionsdiagnosen mellem to indlæggelser. 4. Indlæggelse på anden afdeling eller andet sygehus: Man kunne godt overveje at ekskludere patienter med forudgående indlæggelse på medicinsk afdeling, som (gen)indlægges akut på kirurgisk afdeling. Jeg har ikke kunnet finde nogen litteraturbaggrund for dette men mener ud fra almindelig klinisk erfaring, at det må være sjældent, at sådanne indlæggelser skyldes kvalitetsbrist, der kan tilskrives den forudgående indlæggelse. Da medicinske afdelinger sædvanligvis modtager alle ikke-kirurgiske patienter, vil der formentlig være flere patienter, der (gen)indlægges på medicinsk afdeling efter indlæggelse på kirurgisk afdeling. Mit indtryk er dog, at dette også er ret sjældent forekommende. I DGMA overvejedes kun at inkludere patienter, der blev genindlagt på samme afdeling eller sygehus. Teoretiske overvejelser (at patienten ikke ønsker sig indlagt samme sted pga. oplevet kvalitetsbrist), praktiske eksempler og litteraturen (bl.a.(3)) tilsiger at anbefale inklusion af genindlæggelser uanset geografi. VI. Genindlæggelser og udvalgte medicinske sygdomme Flere af de undersøgelser, der har vist en positiv sammenhæng mellem genindlæggelser og leveret kvalitet under forrige indlæggelse, har begrænset opgørelserne til en eller flere udvalgte medicinske diagnoser. Man har naturligt nok udvalgt større sygdomsgrupper specielt hjerte-lungesygdomme. Som anført under punkt VI.2 vil sygdomme, som er karakteriserede hyppige forværringer (et typisk eksempel er KOL), medføre genindlæggelser, der ofte vurderes som uundgåelige. Der er dog ek- 4

sempler på afdelinger, der også for patienter med KOL har kunnet påvise relativt lave genindlæggelsesfrekvenser ved en målrettet indsats. Erfaringerne fra DGMA har vist os, at det formentlig vil være fornuftigt at ekskludere patienter med malign sygdom. Nogle af disse vil have aftaler om åben indlæggelse, og nogle vil som en del af et kemoterapi-forløb opleve gentagne akutte indlæggelser med af infektioner som følge af svækkelse af immunforsvaret. Umiddelbart vil jeg således foreslå, at malign sygdom som eneste sygdomsgruppe ekskluderes. En anden mulighed kunne være, at større diagnosegrupper og/eller specialiserede afdelinger opgøres separat i sammenlignelige grupper. Ulempen er den mindre statistiske sikkerhed. Fordelen vil være, at borgeren/patienten kan have mest glæde af at se opgørelser, der relaterer sig til bestemte sygdomme specielt patienter med en kendt kronisk sygdom. VII. Genindlæggelse som kvalitetsindikator Der er som anført under punkt V gennemført en lang række studier til afklaring af, i hvor høj grad frekvensen af genindlæggelser afspejler kvaliteten af behandlingen under forudgående indlæggelser og/eller kvaliteten af den opfølgende indsats i primærsektoren. Bortset fra interventionsstudier har designet overvejende været retrospektivt og resultaterne bl.a. afhængige af, hvor godt det er lykkedes at afgrænse opgørelsen over genindlæggelser og hvorvidt auditøren vurderer, at genindlæggelsen kunne være undgået. En del studier specielt med case control design (9,10) - finder stærkere association mellem genindlæggelser og kliniske/demografiske forhold end med kvaliteten af sygehusbehandlingen. Til sammenligning hermed har et stort antal studier som ovenfor anført påvist en reduktion i antal genindlæggelser ved forskellige former for målrettet intervention. Ikke overraskende er der bedst effekt af interventioner, der både involverer sekundær- og primærsektoren. Dette kunne tyde på, at brug af genindlæggelse som kvalitetsindikator i nogen grad rammer ved siden af, hvis der i offentliggørelse af indikatoren lægges op til, at den primært afspejler kvaliteten af behandlingen i sekundærsektoren. Man bør således overveje, om offentliggørelse af indikatoren vil kunne målrettes begge sektorer og dermed forhåbentlig virke som stimulus for kvalitetsforbedrende initiativer både under og efter indlæggelsen. 11.03.08/PQ 5

Referencer 1. Guo L, Chung ES, Casey DE, Snow R. Redefining hospital readmissions to better reflect clinical course of care for heart failure patients. Am J Med Quality 2007, vol. 22, Mar/Apr: 98-102. 2. Gautam P, Macduff C, Brown I, Squair J. Unplanned readmissions of elderly patients. Health Bull (Edinb). 1996 Nov; 54(6): 449-57. 3. Halfon P, Eggli Y, Pretre-Rohrbach I, Meyland D, Marazzi A, Burnand B. Validation of the potential avoidable hospital readmission rate as a routine indicator of the quality of hospital care. Med Care. 2006 Nov; 44(11): 972-81. 4. Benbassat J, Taragin M. Hospital readmissions as a measure of quality of health care. Arch Intern Med 2000, 160: 1074-81. 5. VanSuch M, Naessens JM, Stroebel RJ, Huddleston JM, Williams AR Effect of discharge instructions on readmission of hospitalised patients with hearth failure. Qual. Saf Health Care 2006 Dec;15(6):414-7. 6. Steward S, Vandenbroek AJ, Pearson S, Horowitz JD. Prolonged effect of a home based intervention on unplanned readmissions and mortality among patients with congestive heart failure. Arch Intern Med. 1999 Feb. 8;159(3): 257-61. 7. Ashton CM, Del Junco DJ, Souchek J, Wray NP, Mansyur CL. The association between the quality of inpatient care and early readmission: a metaanalysis of the evidence. Med Care 1997 Oct; 35(10):1044-59. 8. Naylor MD, Brooten D, Campbell R, Jacobsen BS, Mezey MD, Pauly MV, Schwartz JS. Comprehensive discharge planning and home follow up of hospitalized elders: a ramdomized clinical trial. JAMA 1999 Feb 17;281(7): 613-20. 9. Weissman JS, Ayanian JZ, Chasan-Taber S, Sherwood MJ, Roth C, Epstein AM. Hospital readmissions and quality of care. Med Care 1999 May;37(5):490-501. 10. Kossovsky MP, Sarasin FP, Perneger TV, Chopard P, Sigaud P, Gaspoz J. Unplanned readmissions of patients with congestive heart failure: do they reflect in-hospital quality of care or patient characteristics? Am J Med 2000 Oct 1; 109(5): 386-90. 6