Kvalitet og sikkerhed i medicineringen på kommunale botilbud Fra uddannelse til nye rutiner Oktober 2016 Milnersvej 42 3400 Hillerød Tel 4820 6000 Fax 4820 6060 www.pharmakon.dk
Kvalitet og sikkerhed i medicineringen på kommunale botilbud Rapport Version 1.1 oktober 2016 Forfattere: Mira El-Souri, Bjarke Abrahamsen, Kirsten Pultz, Charlotte Rossing, Linda Aagaard Thomsen Pharmakon, oktober 2016
ISBN 978-87-91598-85-2 Milnersvej 42 DK-3400 Hillerød Denmark Tel +45 4820 6000 Fax +45 4820 6062 www.pharmakon.dk
Forord Denne rapport beskriver resultaterne af projektet Kvalitet og sikkerhed i medicineringen på kommunale botilbud. Projektet opstod som en af bruttoavanceaftalen mellem Danmarks Apotekerforening og Sundheds- og Ældreministeriet og blev gennemført i et samarbejde med projektet I sikre hænder (www.isikrehænder.dk). Rapporten beskriver evalueringen af den del af projektet I Sikre Hænder, der foregik på kommunale botilbud. Projektet omfattede to faser: 1. Udvikling og afprøvning af et uddannelsesforløb til personale på botilbud 2. Opnåelse af sikre arbejdsgange gennem implementering af en medicinpakke. Det overordnede formål var at opnå forbedret sikkerhed om beboernes medicinering. Projektet startede i 2013 med udvikling og afprøvning af et uddannelsesforløb målrettet personale på botilbud. Resultaterne af evalueringen viste en signifikant positivt oplevet effekt af uddannelsesforløbet på en række parametre: sikkerhedskultur, medicinhåndtering, roller og ansvar, kommunikation og medicinpædagogik. Resultaterne er udgivet i rapporten: Kvalitet og sikkerhed i medicineringen på kommunale botilbud evaluering af et uddannelsesforløb [1]. Formålet med den anden fase var at reducere antallet af medicineringsfejl, som krævede lægekontakt, ved at implementere en medicinpakke, hvis elementer sikrede korrekte arbejdsgange ved medicinhåndtering og sikker overlevering af medicinoplysninger ved overgange. Alle botilbud arbejdede fortsat med implementeringen af Medicinpakken efter endt projektforløb. Resultaterne i denne rapport afspejler status ved projektafslutningen december 2015. Projektet startede på 2 botilbud i hver af de 5 patientsikre kommuner (Sønderborg, Frederiksberg, Thisted, Lolland og Viborg) i perioden 2013-2014, og efterfølgende spredt til flere botilbud i Thisted, Lolland og Viborg. I 2015 blev projektet desuden spredt til Varde, Bornholms Regionskommune og Høje Taastrup Kommuner. I denne rapport kan du læse om: hvilke udfordringer med medicinhåndtering personale på botilbud oplever (se Kapitel 1) hvilke aktiviteter blev sat i gang for at tage hånd om udfordringerne, herunder kompetenceudvikling af personale og implementering af Medicinpakken (se Kapitel 2) hvilke resultater de deltagende botilbud opnåede i løbet af projektforløbet (se Kapitel 5-7) hvilke forudsætninger og vigtige mekanismer var nødvendige for en succesfuld implementering af Medicinpakken (se Kapitel 8). Tak til kommunale projektledere, botilbudsledere, botilbudspersonale og apoteker, som har bidraget til projektets gennemførelse og evaluering. Charlotte Rossing, Udviklingschef Pharmakon Apotekernes Uddannelsescenter 3
4
Indholdsfortegnelse Forord... 3 Indholdsfortegnelse... 5 Figurfortegnelse... 6 Tabelfortegnelse... 6 Bilagsoversigt... 7 Kapitel 1 - Baggrund og formål... 9 Baggrunden for projektet... 9 Udfordringer med medicin på botilbud... 9 Formål med projektet... 10 Formål med evalueringen... 11 Projektets finansiering og organisering... 11 Projektets deltagere... 12 Kapitel 2 - Projektets forløb og aktiviteter... 13 Medicinpakken... 15 Uddannelsesforløbet Tjek på medicin... 19 Uddannelsen Ledelse af forbedringsarbejde... 21 Forbedringsmodellen... 23 Implementeringsprocessen og implementeringsstøtte... 24 Kapitel 3 - Teoretisk og metodisk referenceramme for evalueringen... 25 Teoretisk og metodisk referenceramme... 25 Dataindsamlings- og analysemetoder... 27 Kapitel 4 Afholdte aktiviteter... 31 Aktiviteter vedrørende kompetenceudvikling... 31 Aktiviteter vedrørende Medicinpakken... 32 Aktiviteter vedrørende implementeringsstøtte fra kommunal projektleder og forskerteam... 33 Kapitel 5 - Delmål: Implementering af sikre arbejdsgange... 35 Kapitel 6 - Delmål: Effekter af de igangsatte aktiviteter - kompetencer og sikkerhedskultur... 45 Kapitel 7 - Slutmål: Effekter af de igangsatte aktiviteter rationel lægemiddelbehandling og medicineringsfejl... 51 Kapitel 8 - Implementeringsprocessens mekanismer og kontekstfaktorer... 55 Kapitel 9 Evaluering og revision af den opstillede programteori... 65 Den endelige programteori... 65 Indsatsens betydning for resultatet... 67 Kapitel 10 - Diskussion... 69 Implementering af de iværksatte aktiviteter... 69 Effekter af de iværksatte aktiviteter på kompetencer og sikkerhedskultur... 69 Effekten af de iværksatte aktiviteter på rationel behandling... 70 Effekten af de iværksatte aktiviteter på medicinfejl... 70 Implementeringsprocessens vigtige mekanismer og kontekstfaktorer... 71 5
Diskussion af metoder... 71 Kapitel 11 - Konklusion... 73 Referenceliste... 75 Figurfortegnelse Figur 1 Personalets oplevelse af udfordringer i medicinhåndteringen på botilbud... 10 Figur 2 Oversigt over hele indsatsen... 13 Figur 3 Oversigt over projektets forløb for erfarne botilbud... 14 Figur 4 Oversigt over projektets forløb for nye botilbud... 15 Figur 5 PDSA-cirklen som er motoren i forbedringsmodellen. Plan, do, study, act [24]... 23 Figur 6 Den på forhånd konstruerede programteori... 26 Figur 7 Projektforløbet i de deltagende kommuner... 31 Figur 8 Et overblik over implementeringen af de i alt 40 elementer på de 10 erfarne botilbudsenheder... 36 Figur 9 Et overblik over implementeringen af de i alt 100 elementer på de 25 nye botilbudsenheder... 36 Figur 10 Andel af beboerne på et af de deltagende botilbud, der har fået screenet deres medicinliste for mulig uhensigtsmæssig medicinering... 37 Figur 11 Andel af medicinadministrationer, hvor tjeklisten er anvendt på et af de deltagende botilbud... 38 Figur 12 Andel af medicinadministrationer, hvor tjeklisten blev anvendt... 39 Figur 13 Andel af dispenseringer, hvor tjeklisten blev anvendt.... 40 Figur 14 Andel af medicindispenseringer, hvor tjeklisten blev anvendt for alle botilbud... 41 Figur 15 Medarbejdernes vurdering af botilbuddenes sikkerhedskultur... 46 Figur 16 Medarbejdernes vurdering af rolleafklaring ift. medicinhåndtering på botilbud... 47 Figur 17 Medarbejdernes vurdering af deres medicinpædagogiske kompetencer... 48 Figur 18 Medarbejdernes oplevelser af deres kompetencer ift. medicinhåndtering... 50 Figur 19 De oftest ordinerede lægemidler fordelt på overordnede ATC-grupper samt fast/p.n.- ordinationer... 52 Figur 20 Dage siden sidste medicineringsfejl, der kræver lægekontakt på hhv. erfarne og nye botilbud.... 53 Figur 21 Oversigt over mulige kommunikationsveje og mødefora i Thisted Kommune.... 61 Figur 22 Den endelige programteori... 66 Tabelfortegnelse Tabel 1 Oversigt over deltagende kommuner... 12 Tabel 2 Udsnit af screeningslisten til botilbud... 16 Tabel 3 Tjeklisten for sikker medicindispensering på botilbud... 17 Tabel 4 Tjeklisten for sikker medicinadministration på botilbud... 18 Tabel 5 MMS-indikatorer (indikatorer for mulig medicinskade)... 19 6
Tabel 6 Oversigt over de obligatoriske og valgfrie moduler i uddannelsesforløbet Tjek på medicin... 20 Tabel 7 Oversigt over uddannelsen Ledelse af forbedringsarbejde... 22 Tabel 8 Test af programteorien og de forskellige udfald... 25 Tabel 9 Oversigt over anvendte dataindsamlingsmetoder til at belyse/teste de forskellige elementer af den konstruerede programteori.... 28 Tabel 10 Afholdte uddannelsesaktiviteter i de forskellige kommuner... 32 Tabel 11 Antal forbedringsteam etableret samt antal botilbud, der implementerede Medicinpakken... 33 Tabel 12 Indhold og mål i Medicinpakken for botilbud... 35 Tabel 13 Identificerede gener hos 22 beboere i perioden maj-dec. 2014... 42 Tabel 14 Oversigt over de fundne mulige medicinskader hos 7 af i alt 22 beboere, som gav samtykke til journalgennemgang... 43 Tabel 15 Oversigt over de 204 beboere, som indgik i undersøgelsen for rationel lægemiddelbehandling... 51 Tabel 16 Indikatorer for rationel behandling, som der hyppigst sås udfald på.... 53 Tabel 17 Indsatsens betydning for resultatet... 67 Bilagsoversigt Bilag 1: Projektbeskrivelse Bilag 2: Beskrivelse af tillægsprojekt Bilag 3: Oversigt over deltagende botilbud Bilag 4: Yderligere oplysninger vedr. spørgeskemaundersøgelsen Bilag 5: Medicinforbrug fordelt på ATC koder Bilag 6: Analyse af rationel lægemiddelbehandling 7
8
Kapitel 1 - Baggrund og formål I dette kapitel beskrives projektets baggrund, herunder selvrapporterede udfordringer i medicinhåndteringen på botilbud. Derudover kan du læse om projektets hhv. evalueringens formål, og se en oversigt over projektets deltagere. Baggrunden for projektet I Danmark bor ca. 15.000 voksne enten midlertidigt eller fast på et kommunalt botilbud. De fordeler sig med 52 % på botilbud for mentalt og fysisk handicappede, 30 % på botilbud for psykisk syge, og de resterende på andre former for sociale tilbud [2]. Beboere på botilbud er en forskelligartet gruppe, hvad angår eksempelvis fysisk og psykisk funktionsniveau, kognitive kompetencer og kontakt til arbejdsmarkedet. Fælles er dog, at beboerne udgør en sårbar gruppe. De er ofte medicinerede over længere tid med flere lægemidler samtidig, og hyppigt ses både somatiske og psykiske problemstillinger. Der ses en højere forekomst af somatiske lidelser såsom cancer, type 2-diabetes, kardiovaskulære lidelser og KOL end i den generelle befolkning [3] [4] [5]. Det betyder kontakt til flere forskellige instanser i sundhedsvæsnet, herunder flere samtidigt ordinerende læger, hvilket øger behovet for opmærksomhed på virkninger og bivirkninger af medicinen samt forebyggelse af utilsigtede hændelser for at sikre beboerne tilstrækkelig kvalitet i medicineringen [6] [7] [8] [9]. Nogle psykisk syge eller borgere med handicap kan selv varetage deres medicinske behandling; men en stor del af beboere på botilbud har brug for støtte til at håndtere deres medicin korrekt. Ved behov for støtte til medicindispensering eller medicinadministration bliver medarbejderne på botilbud nøglepersoner i opfølgningen på beboernes medicinering, idet de arbejder under et såkaldt delegeret ansvar fra den ordinerende læge. Den største faggruppe på kommunale botilbud er pædagoger, som ikke har en grundlæggende viden om medicin og medicinhåndtering gennem deres pædagogiske uddannelse. Botilbuddets ledelse er ansvarlig for, at medarbejdere, der håndterer medicin, har de nødvendige kompetencer hertil. Der er ikke lovmæssige krav til, hvordan man opnår disse kompetencer; det kan fx foregå gennem kurser og/eller sidemandsoplæring. Der er dog en opfattelse blandt mange medarbejdere på botilbud, at kurser i medicinhåndtering ikke altid er til rådighed, eller at kurserne ikke er tilpasset de problemstillinger i hverdagen på et botilbud [7]. Mange pædagoger oplever, at de mangler viden om beboernes forskellige diagnoser og den medicinske behandling, og at de er usikre på, hvad pligten til at observere medicinens effekt indebærer [7]. Ligeledes er der forskellige formelle og uformelle normer og regler for opbevaring, dispensering og administration af medicin. Beboernes komplekse medicinske problemstillinger og personalets oplevelse af ikke at have tilstrækkelig viden til at håndtere disse problemstillinger udgør en alvorlig patientsikkerhedsrisiko for en svag gruppe multisyge beboere med begrænsede sociale, fysiske, psykiske og intellektuelle evner. Der er afdækket meget få interventionsstudier med fokus på sikker brug af medicin på kommunale botilbud [7] [10] [11]. Pharmakon har tidligere gennemført et interventionsstudie med henblik på øget sikkerhed i medicineringen på kommunale botilbud, og disse studier viste, at der er et stort behov for skræddersyede interventioner målrettet kvalitetsforbedringer i medicineringsprocessen [7]. Studiet viste, at der blandt medarbejdere uden sundhedsfaglige uddannelse var et stort ønske om kompetenceudvikling. Efterfølgende evalueringer af kompetenceudvikling hos medarbejdere på botilbud har vist, at kompetenceudvikling med fokus på viden- og holdningsopbygning alene ikke ændrer praksis det kræver en systematisk tilgang, hvor kompetenceopbygning og implementering af praksisforbedringer går hånd i hånd [7] [11] [12]. Udfordringer med medicin på botilbud På baggrund af interview med ledere og medarbejdere fra både botilbud i dette projekt og i tidligere projekter har Pharmakon afdækket en række udfordringer med medicin, sådan som de 9
opleves af de interviewede. Udfordringerne er skitseret i Figur 1 og har dannet baggrund for udviklingen af det uddannelsesforløb om medicin, som blev udviklet og afprøvet i dette projekt. En fyldestgørende beskrivelse af disse udfordringer kan du finde i rapporten over evalueringen af uddannelsesforløbet [1]. Beboeren selv Selvbestemmelse Misbrug/manglende talesprog Substitution Ressourcekrævende Utryghed Dosisdispensering Sidedoseringer Kommunikation ved ændringer Eksternt samarbejde Læger/psykiatere Apotek Sygehus Udfordringer i medicinhåndtering Registrering af utilsigtede hændelser Hvad, hvem, hvordan? Organisering på botilbud Retningslinjer Overlevering Vikarer Personalets kompetencer og fagområder Virkning og bivirkning P.n.- medicin Figur 1 Personalets oplevelse af udfordringer i medicinhåndteringen på botilbud Formål med projektet Projektet havde to overordnede formål: gennem et uddannelsesforløb, at give medarbejdere på botilbud de nødvendige kompetencer til at forstå beboernes medicinering, kunne observere om beboerne har problemer med behandlingen og kunne anvende de formelle regler og procedurer for medicin og medicinhåndtering. via implementeringen af sikre arbejdsgange ved medicinhåndtering og ved overlevering af oplysninger om medicin ved overgange (Medicinpakken), at reducere antallet af medicineringsfejl, der kræver lægekontakt. Dette blev gjort i fællesskab med projektet I sikre hænder. Øget viden og bedre arbejdsgange vil kunne øge kvaliteten og sikkerheden i medicineringen for beboere på botilbud, ikke bare i projektperioden, men også fremover. Projektet rettede sig således mod det personale, der håndterede medicin, på botilbuddene. Målet var at forbedre praksis for medicinhåndtering med udgangspunkt i allerede eksisterende retningslinjer og god praksis på området. Det var ikke projektets mål at indføre nye arbejdsgange eller tiltag, som lå udover gængse kvalitetsstandarder for medicinhåndtering. Medicinpakken 10
indeholder således ikke nye tiltag, men er en samling af elementer, som hver især omhandler god praksis, og som implementeret som en samlet pakke vil kunne reducere et stort antal hyppigt forekommende medicineringsfejl. En nærmere beskrivelse af Medicinpakken vil du finde under Kapitel 2. I projektet benyttes forbedringsmodellen som et implementeringsværktøj. Den har i tidligere projekter vist sig egnet til at accelerere forbedringsprocesser [13]. Du kan læse mere om forbedringsmodellen under Kapitel 2. Projektet var baseret på en systematisk tilgang til implementering og omfattede følgende elementer: kompetenceudvikling af medarbejdere i forhold til medicinhåndtering, forbedringsmodellen, ledelse af forbedringsarbejde og datahåndtering etablering af lokale team til at drive implementeringen af Medicinpakken løbende lokal opfølgning på fastlagte proces- og resultatindikatorer for Medicinpakken forbedringsmodellen som lokalt implementeringsværktøj implementeringsstøtte fra kommunale projektledere implementeringsstøtte i form af kommunebesøg og telefonmøder med Pharmakon og Dansk Selskab for Patientsikkerhed. En beskrivelse af disse elementer finder du under Kapitel 2. Formål med evalueringen Det overordnede formål med evalueringen var at afdække, hvad der fik implementering af projektets aktiviteter til at lykkedes, det vil sige, at lære af det, der gik godt. Det blev gjort ved at afdække, hvilke mekanismer indvirker på graden af implementering af projektets aktiviteter. Evalueringen skulle således besvare følgende forskningsspørgsmål: 1) I hvilket omfang blev de iværksatte aktiviteter implementeret? (Kapitel 4-5) 2) Hvilke effekter ses som resultat af de igangsatte aktiviteter? (Kapitel 6-7) 3) Hvilke mekanismer er vigtige for implementering, fastholdelse og spredning af aktiviteter? Og hvilke anbefalinger og læringspointer kan drages herfra? (Kapitel 8) Projektets finansiering og organisering Projektet "" opstod som en del af bruttoavanceaftalen for 2013 og 2014 mellem Danmarks Apotekerforening og Sundheds- og Ældreministeriet og blev finansieret via denne aftale. Idet bruttoavanceaftalen blev forlænget til og med 2015, blev projektets bevilling tilsvarende forlænget med et år. Projektet blev gennemført og ledet af Pharmakon i et tæt samarbejde med Dansk Selskab for Patientsikkerheds projekt I sikre hænder. Læs mere om projekt I sikre hænder på www.isikrehænder.dk. De to projekter havde fælles projektgruppe og fælles styregruppe og var et samarbejde mellem Pharmakon, Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Sundheds- og Ældreministeriet, KL og Danmarks Apotekerforening. Styregruppen bestod af: Jane Wiis, direktør, KL Christian Harsløf, afdelingschef, KL 11
Louise Filt, fuldmægtig, Sundheds- og Ældreministeriet Beth Lilja, direktør, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Birthe Søndergaard, sundhedsfaglig direktør, Danmarks Apotekerforening Charlotte Rossing, udviklingschef, Pharmakon Projektgruppen bestod af: Tina Lynge, projektleder, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Karen Marie Myrndorff, konsulent, KL Louise Dybdal, konsulent, KL Dorthe Arleth, specialkonsulent, Sundheds- og Ældreministeriet Linda Aagaard Thomsen, afdelingsleder, Pharmakon Mira El-Souri, udviklingskonsulent, Pharmakon Projektets deltagere Projektet startede ud i de 5 patientsikre kommuner valgt til projekt I sikre hænder. Hver kommune udpegede en lokal projektleder, som indtil spredningsfasen skulle kunne favne både deltagere fra botilbud, plejehjem og hjemmepleje. Hver af de 5 kommuner valgte 2 botilbud ud fra et ønske om en forholdsvis jævn fordeling mellem botilbud for fysisk/psykisk handicappede og socialpsykiatriske botilbud. Fra hvert botilbud deltog den daglige leder og et projektteam bestående af 2-3 medarbejdere, som typisk havde et særligt ansvar ift. medicinhåndtering. Disse i alt 10 botilbud betegnes i rapporten som erfarne botilbud. Lolland, Viborg og Thisted Kommuner valgte at sprede de gode erfaringer til flere botilbud i 2015. Herudover deltog Varde, Høje Taastrup og Bornholm Kommuner med enkelte botilbud i 2015. Botilbud, der startede i 2015, betegnes i rapporten som nye botilbud. Nedenstående tabel giver et overblik over deltagende kommuner og botilbud. I Bilag 3 finder du en fyldestgørende oversigt over navne på botilbud, der deltog. 2013-2014 Kommune Forvaltning Antal deltagende botilbud Paragraf Frederiksberg Social og handicap 2 107 +108 33 Sønderborg Social og Senior 2 104+105+108 38 Thisted Beskæftigelses-, Social- 2 85+105 35 og Sundhedsforvaltningen Lolland Social og Arbejdsmarked 2 85+105+107 20 Viborg Job & Velfærd 2 105 22 Thisted Beskæftigelses-, Social- 12 85+105+108+107+66 413 og Sundhedsforvaltningen Lolland Social og Arbejdsmarked 8 85+103+105+107+108 104 Viborg Job & Velfærd 10 5+85+105+107 198 Varde Social, Sundhed og 10 66+83/85+105+107+110 143 Beskæftigelse Høje Taastrup Social- og Handicapcenter 6 85+105 72 Bornholm Psykiatri og Handicap 5 85+104+105 113 Tabel 1 Oversigt over deltagende kommuner 2015 Antal beboere 12
Kapitel 2 - Projektets forløb og aktiviteter I dette kapitel beskrives projektets forløb og aktiviteter. Først gives et kort overblik over projektets forløb og aktiviteter. Dernæst beskrives projektets aktiviteter i detaljer. Der er således en beskrivelse af Medicinpakken, uddannelsesforløbet Tjek på medicin, Ledelse af forbedringsarbejde, forbedringsmodellen samt en beskrivelse af aktiviteter ift. implementeringsprocessen. Figur 2 viser det opstillede driverdiagram med overblik over alle aktiviteterne på botilbuddene fra personalets kompetenceudvikling til Medicinpakkens elementer, og hvordan aktiviteterne forventedes at få indflydelse på medicinsikkerheden på botilbud. Sikker medicinhåndtering Medicindispensering 300 dage siden sidste medicineringsfejl som kræver lægekontakt Sikker overlevering af medicinoplysninger i overgange Medicinadministration Medicinafstemning Medicinscreening Medicinpakken Involvering af medarbejdere og ledere på botilbud Kompetenceudvikling Figur 2 Oversigt over hele indsatsen For nærmere beskrivelse af det konkrete faglige indhold i Medicinpakken henvises til afsnittet om Medicinpakken samt projektets hjemmeside: http://isikrehaender.dk/indsatsomraader/medicin/ Figur 3 og 4 illustrerer projektets forløb for hhv. erfarne og nye botilbud. Medarbejdere og enkelte ledere fra de erfarne botilbud startede i 2013-2014 med uddannelsesforløbet Tjek på medicin (Figur 3), herefter blev de introduceret til Medicinpakken og forbedringsmodellen, som skulle anvendes til implementering af Medicinpakken (se afsnit om forbedringsmodellen). Introduktionen skete på et læringsseminar i maj 2014. Læringsseminaret blev afholdt i samarbejde med Dansk Selskab for Patientsikkerhed for alle deltagerne i I sikre hænder. På læringsseminaret mødte medarbejdere og ledere på botilbud hinanden på tværs af kommunerne, og de mødte også medarbejdere og ledere fra ældre- og sundhedsområdet fra egne og andre kommuner. I efterfølgende periode afprøvede og tilpassede de nedsatte projektteam på botilbuddene Medicinpakkens elementer til deres lokale kontekst ved brug af forbedringsmodellen. Alle arbejdsgange for elementerne blev skitseret, afprøvet og tilpasset i lille skala, indtil de viste sig at fungere. Først herefter blev elementerne spredt til de øvrige medarbejdere på botilbuddet. Daglige 13
målinger på fastlagte mål blev anvendt til at følge implementeringsprocessen og skabe læring af denne. Der blev afholdt yderligere to læringsseminarer i henholdsvis november 2014 og maj 2015 i samarbejde med Dansk Selskab for Patientsikkerhed med fokus på læring og erfaringsudveksling. 2014 2015 Maj Jun. Jul. Aug. Sep. Okt. Nov. Dec. Jan. Feb. Mar. Apr. Maj Jun. Jul. Aug. Sep. Okt. Nov. Dec. Aktiviteter på de enkelte botilbud Uddannelsesforløb Tjek på medicin Afprøve og tilpasse medicinpakken til lokal kontekst Fastholdelse af de gode resultater Fastholdelse af opnåede resultater og spredning af medicinpakken til andre botilbud * A P D A P D A P D A P D A P D A P D S S S S S S Læring og erfaringsudveksling Læringsseminar Læringsseminar Læringsseminar Læringsseminar Uddannelse i ledelse af forbedringsarbejde Forskerteam, kommunal projektleder på besøgsrunde hvert halve år Telefonmøder mellem forskerteam og kommunale projektledere hver 14. dag Feedback på månedlige statusrapporter * PDSA (Plan, Do, study, act) cirkler, som er en del af forbedringsmodellen, der bruges til implementering af medicinpakken Figur 3 Oversigt over projektets forløb for erfarne botilbud Fra maj 2015 startede medarbejdere fra nye botilbud i Thisted og Viborg Kommuner på uddannelsesforløbet Tjek på medicin (Figur 4). Botilbud fra de nye kommuner samt Lolland Kommune startede først på Tjek på medicin i andet halvår 2015. I september 2015 mødtes de erfarne og nye botilbud på tværs af kommuner på et læringsseminar afholdt specifikt for botilbud i I Sikre Hænder. De erfarne botilbud arbejdede med spredningsmodeller. De nye botilbud blev præsenteret for Medicinpakken og forbedringsmodellen. Alle kommuner fik uddannet et antal ressourcepersoner i Ledelse af forbedringsarbejde i september-oktober 2015. Formålet med uddannelsen var at uddanne et antal lokale ressourcepersoner (udover de 5 kommunale projektledere i de erfarne kommuner), til at støtte botilbuddene i arbejdet med forbedringsmodellen og implementering af Medicinpakken. Botilbuddenes fremdrift blev sikret gennem løbende læring og erfaringsudveksling på læringsseminarerne, ved projektledelsens besøg i kommunerne, telekonferencer og feedback på de månedlige datarapporteringer fra projektteamene. 14
2015 Maj Jun. Jul. Aug. Sep. Okt. Nov. Dec. Aktiviteter på de enkelte botilbud Uddannelsesforløb* Tjek på medicin Afprøve og tilpasse medicinpakken til lokal kontekst Fastholdelse af opnåede resultater og spredning af medicinpakken til andre botilbud P P P P P P A D A D A D A D A D A D S S S S S S Læring og erfaringsudveksling Læringsseminar Uddannelse i ledelse af forbedringsarbejde Forskerteam, kommunal projektleder på besøgsrunde Telefonmøder mellem forskerteam og kommunale projektledere hver 14. dag Feedback på månedlige statusrapporter * I forløbet i 2015 gennemførte personalet Tjek på medicin parallelt med implementeringen af medicinpakken i Lolland, Varde og Høje Taastrup Kommuner Figur 4 Oversigt over projektets forløb for nye botilbud Medicinpakken Medicinpakken blev udarbejdet af et fakultet bestående af repræsentanter fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Pharmakon samt en almen praktiserende læge. Elementerne i Medicinpakken blev udvalgt baseret på evidens for, at netop disse elementer kan forebygge et stort antal ofte alvorlige medicinrelaterede utilsigtede hændelser. Det vil sige, at implementeringen af elementerne i Medicinpakken tilsammen er med til at øge medicinsikkerheden på botilbud. Medicinpakkens indhold og evidensgrundlag er nærmere beskrevet på www.isikrehænder.dk. Målet med Medicinpakken var at opnå mindst 300 dage siden sidste medicineringsfejl, som kræver lægekontakt. Medicinpakken for botilbud omfattede følgende elementer/procesindikatorer: Afstemning af beboerens medicinliste senest 24 timer efter udskrivelse Formålet med medicinafstemning var at sikre, at beboeren får korrekt lægemiddelbehandling, og at forebygge utilsigtede hændelser ved medicinering i forbindelse med sektorovergange. Som minimum skulle der foretages medicinafstemning efter en indlæggelse. Botilbuddene kunne vælge, om der skulle foretages medicinafstemning i andre risikofyldte situationer, fx efter ambulante besøg eller besøg på specialklinikker. I praksis betød medicinafstemning, at oplysninger om patientens lægemiddelbehandling på et givet tidspunkt sammenlignes med tidligere oplysninger, og eventuelle uoverensstemmelser afklares. Dette er vigtigt, da sikker medicinering forudsætter, at der foreligger opdateret og præcis information om patientens aktuelle medicin i form af en opdateret medicinliste. Det er et krav, der stilles jf. Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination og håndtering af lægemidler [14]. Målet for denne proces var, at mindst 95 % fik foretaget en medicinafstemning senest 24 timer efter udskrivelse, og botilbuddene registrerede derfor løbende antallet af beboere, der ikke fik 15
foretaget medicinafstemning indenfor 24 timer efter udskrivelsen i forhold til antallet af beboere, der blev udskrevet fra sygehus. Screening af beboernes medicinliste en gang om måneden Medicinscreening indbefattede, at beboerens medicinliste blev screenet for mulig uhensigtsmæssig medicinering. Screeningen blev foretaget ved at sammenholde beboerens medicinliste med en screeningsliste over lægemiddelbehandlinger, der er evidens for, kan være problematiske. Medicinscreening var en måde at støtte botilbuddene i at observere medicinens effekter på beboerne, her med særligt fokus på medicineringer, der er kendt for at kunne give problemer. Såfremt botilbuddene fandt beboere, der fik medicin, der er på screeningslisten, vurderede botilbuddet, om der skulle tages kontakt til den ordinerende læge. Denne kontakt kunne danne grundlag for, at den ordinerende læge vurderede, om der var indikation for behandlingen, eller om der eventuelt var brug for en egentlig medicingennemgang. En medicingennemgang er en struktureret og kritisk gennemgang af beboerens medicin med det formål at optimere den medicinske behandling. For beboere på botilbud indenfor psykiatrien blev særligt Sundhedsstyrelsens vejledninger om anvendelse af antipsykotika, antidepressiva og afhængighedsskabende lægemidler relevante retningsgivende dokumenter anvendt som baggrund for screeningslisten [15] [16] [17]. Følgende lægemiddelbehandlinger var omfattet af screeningslisten for botilbud: - psykofarmaka - smertestillende medicin - hjerte-kar-medicin - medicin mod gener i fordøjelsessystemet - anden medicin. Sæt x hvis screening positiv Medicin Screening Begrundelse 5 Angst- og sovemedicin (se boks 3) Borgeren har været i daglig behandling med angst- og sovemedicin i mere end 4 uger Det anbefales at undgå daglig brug af angst- og sovemedicin i mere end 4 uger da medicinen giver afhængighed og da medicinens virkning aftager i løbet af få uger (8-11). 6 Psykofarmaka (se boks 2) Borgeren anvender mindst 2 slags psykofarmaka fra boks 2 samtidig 7 Prometazin En ældre borger anvender prometazin (Phenergan) Kombinationen af disse typer psykofarmaka kan påvirke hjerterytmen og i værste fald give hjertestop. Kombinationen kan anvendes, men borgerens hjerterytme bør monitoreres (3) Prometazin har en række bivirkninger og specielt hos ældre er der risiko for forvirring (8) 8 Antidepressiv medicin (se boks 4) 9 Tricyklisk antidepressiv medicin (se boks 4) Borgeren bruger 2 slags medicin mod depression En ældre borger bruger tricyklisk antidepressiv medicin Samtidig brug af 2 slags medicin mod depression anbefales ikke på grund af risikoen for et såkaldt serotonergt syndrom. (5) Hos ældre er der risiko for forvirring og hjertepåvirkning. Øget risiko for død ved dosis på 100 mg og derover (8) 10 Lithium + smertestillende medicin af typen NSAID (se boks 5) Borgeren får både litium og smertestillende medicin af NSAIDtypen Smertestillende medicin af NSAID-typen øger virkningen af litium. De to typer medicin kan anvendes samtidig, men kræver særlig opmærksomhed idet borgeren kan købe denne medicin i håndkøb. Det bør sikres, at lægen har taget stilling til om dosis af litium bør sættes ned for at undgå litiumforgiftning (6,7) Tabel 2 Udsnit af screeningslisten til botilbud. Den fulde liste kan ses på www.isikrehænder.dk. Parenteserne henviser til litteraturreferencer og bokse med lægemidler til støtte for den medarbejder, som udfører screeningen. 16
Målet for denne proces var, at 95 % af beboere fik screenet deres medicin hver måned, og botilbuddene registrerede derfor løbende antallet af beboere, der fik screenet deres medicinliste hver måned i forhold til antallet af beboere på botilbuddet. Medicindispensering ved brug af en tjekliste Tjeklisten for medicindispensering blev sammensat med udgangspunkt i Patientombuddets rapport Medicinering i hjemmeplejen og i plejebolig [18] og andre relevante rapporter om medicinhåndtering [19] [20] [21] [22]. Listens formål var at forebygge hyppigt forekommende utilsigtede hændelser i forbindelse med medicindispensering. Tjeklisten for sikker medicindispensering omfattede arbejdsprocesser, som bør være til stede ved medicindosering i doseringsæsker og kontrol af modtaget dosispakket medicin fra apoteket. Implementering af tjeklisten kunne derfor støtte botilbuddet både i at øge medicinsikkerheden og i at følge gældende lovgivning for medicindispensering. Dosispakket medicin leveres som oftest til beboeren hver 14. dag, lige som langt de fleste botilbud dispenserede medicin i doseringsæsker til 14 dage ad gangen. Tjekliste - Sikker medicinhåndtering ved dispensering Ja Nej Ikke relevant Identifikation Medicinlisten er til rådighed ved al medicindispensering Doseringsæsker, dosisposer og andre beholdere med medicin er mærket med patientens navn og personnummer Medicinlisten indeholder en visuel reminder om medicin, der opbevares særskilt, fx i køleskab, eller hvis patienten får både dosispakket medicin og medicin fra doseringsæske Dispensering Det er undersøgt, om der er sket ændringer i medicinen siden sidste dispensering Den rette medicin er til stede i forhold til den gældende medicinliste kontroller om hvert præparat er dokumenteret korrekt mht. dosis/antal, ordination, styrke, indikation, evt. seponeringsdato Den tilberedte/ophældte medicin stemmer overens med medicinlisten mht. antal/mængde og tidspunkt på døgnet, og indholdet af dosispakket medicin tjekkes Medicin, der gives med andet interval end x gang dagligt (fx 1 gang ugentligt) er dokumenteret og markeret særskilt på medicinlisten) Tabel 3 Tjeklisten for sikker medicindispensering på botilbud Målet for denne proces var, at tjeklisten blev anvendt ved 95 % af alle medicindispenseringer (inklusiv tjek af dosispakket medicin). Botilbuddene registrerede derfor løbende antallet af medicindispenseringer, hvor tjeklisten blev anvendt i forhold til det totale antal medicindispenseringer foretaget. Medicinadministration ved brug af en tjekliste Tjeklisten for medicinadministration blev ligeledes sammensat med udgangspunkt i Patientombuddets rapport Medicinering i hjemmeplejen og i plejebolig [18] og andre relevante rapporter om medicinhåndtering [19] [20] [21] [22]. 17
Tjeklisten for sikker medicinadministration omfattede arbejdsprocesser, som det var relevant at tjekke i forbindelse med personalets udlevering af medicin og hjælp til patienterne med at indtage medicinen, hvilket som oftest sker flere gange dagligt. Nogle selvhjulpne beboere fik udleveret medicin til flere dage/uger ad gangen. Implementering af tjeklisten kunne derfor støtte botilbuddet både i at øge medicinsikkerheden og i at følge gældende lovgivning for medicinadministration, dvs. personalets udlevering af medicin og dokumentation heraf, hjælp til beboerens medicinindtagelse samt observation for medicinens effekt. Tjekliste - Sikker medicinadministration Ja Nej Ikke relevant Identifikation Medicinlisten er til rådighed ved al medicinadministration Doseringsæsker, dosisposer og andre beholdere med medicin, er mærket med patientens navn og personnummer Dispensering Antallet af tabletter i doseringsæske og/eller dosispose stemmer overens med antallet på medicinlisten Al relevant medicin i forhold til medicinlisten er givet til den rigtige patient på det rigtige tidspunkt (medicin set indtaget) Ved kontrol af doseringsæsker/dosisposer i forbindelse med medicinadministration er det konstateret, at der ikke er efterladt ikke-administreret medicin Tabel 4 Tjeklisten for sikker medicinadministration på botilbud Målet for denne proces var, at tjeklisten blev anvendt ved 95 % af alle medicinadministrationer. Botilbuddene registrerede derfor løbende antallet af medicinadministrationer, hvor tjeklisten blev anvendt i forhold til det totale antal medicinadministrationer foretaget. Tjek for mulig medicinskade (MMS) Det sidste element af Medicinpakken for botilbud omhandlede tjek for mulig medicinskade (MMS). En MMS er en gene/skade, der kan være forårsaget af beboerens medicinbrug. Tjek for MMS sigtede mod at opfange og forebygge mulige medicinskader. MMS-indikatorerne er evidensbaserede og angiver en påvist sammenhæng mellem specifikke lægemiddelbehandlinger og efterfølgende symptomer/gener. Evidensen for MMS-indikatorerne er beskrevet i Medicinpakken for botilbud [23]. Fem former for mulige medicinskader blev identificeret via en systematisk litteraturgennemgang og inkluderet som en del af Medicinpakken for botilbud. 18
Gene eller skade verificeret af en læge Medicinbrug umiddelbart forud for den gene eller skade, som borgeren pådrog sig Borgeren faldt og fik eventuelt et brud Borgeren fik langtidsvirkende angst- og sovemedicin (se boks 3) Borgeren fik medicin indeholdende enten prednison prednisolon dexamethason men ikke samtidig tilskud af kalk og D-vitamin Borgeren fik medicin indeholdende enten buscopan ercoril tolterodin solifenacin fesoterodin metoclopramid prometazin tricyklisk antidepressiv medicin (se Bilag 1, boks 4) Forstoppelse Halsbrand, sure opstød eller blødninger fra mave-tarmsystemet Borgeren fik morfin eller morfinlignende medicin (se Bilag 1, boks 6), men fik ikke medicin, der forebyggede forstoppelse (se Bilag 1, boks 7) Borgeren fik smertestillende medicin af NSAID-typen i mindst 7 dage (se Bilag 1, boks 5) Blødninger Borgeren fik medicin indeholdende warfarin Borgeren fik både medicin indeholdende warfarin og smertestillende medicin af NSAID-typen (se Bilag 1, boks 5) eller antibiotika eller antidepressiv medicin af SSRI-typen (se Bilag 1, boks 4) Mundsvamp Borgeren anvendte inhalationsmedicin indeholdende et af følgende lægemiddelstoffer: beclometason budesonid ciclesonid fluticason mometasonfuroate Tabel 5 MMS-indikatorer (indikatorer for mulig medicinskade). I tabellen henvises til en række bokse, som er udviklet som en støtte til afdækning af de relevante præparater til både screening for mulige medicinproblemer og screening for MMS. Listen består af udvalgte MMS-indikatorer og er udarbejdet af Pharmakon på baggrund af litteratur om MMS. Målet for denne proces var, at der var mindst 100 dage mellem MMS er på botilbuddet. Botilbuddet registrerede løbende identificerede MMS. Uddannelsesforløbet Tjek på medicin På baggrund af en række interview med medarbejdere og ledere på kommunale botilbud udviklede Pharmakon et uddannelsesforløb kaldet Tjek på medicin, som blev pilottestet på 10 botilbud i de 5 patientsikre kommuner i 2014. Udviklingen og afprøvningen af Tjek på medicin er beskrevet i rapporten evaluering af et uddannelsesforløb [1]. Uddannelsesforløbet blev tilpasset på baggrund af afprøvningen på de 10 første botilbud; blandt andet blev forløbet kortet ned fra 7 til 5 dage. Alle uddannelsesmaterialer til det færdige uddannelsesforløb kan ses på www.isikrehænder.dk. Målet med uddannelsesforløbet var, at personalet opnåede tilstrækkelige kompetencer til at: forstå beboernes medicinering kunne observere, om beboerne havde problemer med behandlingen kunne anvende de formelle regler og procedurer for medicin og medicinhåndtering. Uddannelsesforløbet skulle desuden ruste medarbejderne til at kunne implementere Medicinpakken (se forrige afsnit om Medicinpakken), ved at give dem tilstrækkelig grundlag til at forstå baggrund for og indhold i elementerne i Medicinpakken. 19
Formålet med uddannelsesforløbet Tjek på medicin var ikke at bringe det pædagogiske personale på botilbud på niveau med sundhedsfagligt personale i forhold til sygdom og medicin. Målgruppen for uddannelsen var alle medarbejdere, der i et eller andet omfang dispenserer eller administrerer medicin til beboerne. Uddannelsesforløbet blev tilrettelagt med udgangspunkt i pædagogisk personale. Det blev desuden anbefalet, at teamledere eller botilbudsledere deltog i hele eller dele af forløbet for at sikre ledelsesopbakning. Der var opstillet 28 læringsmål for opnåelse af kompetencer indenfor roller og ansvar, sikkerhedskultur a, medicin og medicinhåndtering, kommunikation med sundhedsprofessionelle og medicinpædagogik b. Uddannelsesforløbet blev sammensat af 7 obligatoriske og 3 valgfrie moduler. Hvert modul var af en halv dags varighed (Tabel 6). Der var mulighed for at tilpasse uddannelsesforløbet ved at vælge valgfrie moduler med et indhold, der passede til beboernes sygdoms- og risikoprofil. Uddannelsesdagene lå spredt med tilstrækkelig tid imellem til refleksion og træning af de værktøjer, som blev introduceret i undervisningen. Deltagerne blev introduceret til en række værktøjer, som kunne støtte dem i at arbejde struktureret med medicin i dagligdagen, eksempelvis værktøjer til medicinpædagogik, sikker kommunikation og sikkerhedskultur, herunder træning i at vurdere og optimere egne arbejdsgange samt udarbejde instruktioner for medicinhåndtering. Obligatoriske moduler Valgfrie moduler Introduktion og behovsafdækning ADHD Kroppens funktioner og den rette dosis Antipsykotika Praktisk brug af medicin Mave-tarm-kanalen Psykofarmaka 1 og 2 (obligatoriske for socialpsykiatriske botilbud) Neurologiske lidelser 1 og 2 (obligatoriske for botilbud for handikappede) Sikker medicinhåndtering Diabetes Epilepsi Hjerte-kar-sygdomme Medicinafstemning og -supervision Misbrug Smerter Udvikling og fastholdelse af kvalitet og sikkerhed 1 og 2 Tabel 6 Oversigt over de obligatoriske og valgfrie moduler i uddannelsesforløbet Tjek på medicin. Hvert modul svarer til en halv dags undervisning a Sikkerhedskultur defineres som den måde, hvorpå en organisation og dens medarbejdere tænker og handler i relation til patientsikkerhed [32] b Medicinpædagogisk arbejde drejer sig om at understøtte en proces, hvor mennesker med psykiske vanskeligheder lærer at mestre deres eget medicinforbrug, så det bliver et middel, der hjælper dem med at komme sig [33] 20
Forløbet omfattede casebaseret undervisning om sygdomme og medicinsk behandling, lægemidlers virkning og bivirkninger for relevante medicingrupper, lovgivning og retningslinjer for medicinhåndtering, observation af beboernes medicinering mhp. forebyggelse af utilsigtede hændelser samt værktøjer til brug for kommunikation om medicin med sundhedsprofessionelle, beboere og evt. pårørende. Uddannelsesmetoderne omfattede bl.a. klasserumsundervisning, medicinsupervision c, skriftlige materialer, træningsopgaver i forhold til at vurdere egne arbejdsgange, e-læringsprogrammer og demonstrationsfilm. For de første 10 botilbud blev uddannelsesforløbet afholdt for det enkelte botilbud alene eller for kommunens to botilbud sammen. I spredningsfasen var der ressourcer til at afholde to uddannelsesforløb i hver kommune. Kommunen valgte selv, om de ville tilbyde disse forløb til 2 botilbud individuelt (fx Høje Taastrup Kommune) eller lade få medarbejdere fra flere botilbud deltage i de to uddannelsesforløb (fx Thisted Kommune), som var den model de fleste kommuner valgte. Uddannelsen Ledelse af forbedringsarbejde Ledelse af forbedringsarbejde er en 3-dages uddannelse, som sætter deltagerne i stand til at stå i spidsen for forbedringsarbejdet i deres organisation. Uddannelsen blev tilbudt i spredningsfasen (2015), hvor der opstod et behov for lokalt kompetenceløft i forhold til forbedringsmodellen (se beskrivelse i næste afsnit). Programmet blev udviklet med inspiration fra den nordiske forbedringsagentuddannelse, som afholdes i regi af Dansk Selskab for Patientsikkerhed og I Trygge Hænder (Norge), samt The Institute for Healthcare Improvement s Advisor Professional Development Program. Målgruppen var ledere og mellemledere, samt projektteam og andre nøglemedarbejdere i forbedringsarbejdet på de deltagende botilbud og i kommunen. Målet med uddannelsen var, at deltagerne skulle kunne: anvende forbedringsmodellen, herunder bruge PDSA-cirklen til at afprøve forbedringer og til at indsamle og anvende data til at vise processens fremdrift facilitere og lede forbedringsarbejdet i deres organisation motivere kolleger og eliminere barrierer for forandringer sprede og sikre fastholdelse af forbedringerne i deres organisation. c Medicinsupervision er en indsats, som i projektet blev leveret af apoteket og havde til formål at styrke personalets kompetence til at observere, undre sig, handle og være på forkant med problemer med lægemidler på botilbuddet 21
Uddannelsen bestod af 3 læringstræf af 1-dags varighed, læsning af udvalgt litteratur og 3 perioder med hjemmearbejde, som hver omfattede udførelse af definerede opgaver og aflevering af en statusrapport. Deltagerne arbejdede i uddannelsen med Medicinpakken som et caseeksempel på en forbedringsopgave, som skulle forankres i organisationen (Tabel 7). Arbejdsperiode 1 Læringstræf 1 Arbejdsperiode 2 Læringstræf 2 Arbejdsperiode 3 Læringstræf 3 Beskrivelse af forbedringsarbejdet Beskrivelse af den arbejdsgang, der skal arbejdes med Læse litteratur om forbedringsmodellen Introduktion til uddannelsen og præsentation af hinandens fagområder og fokus i forbedringsarbejdet Forbedringsmodellen. Hvordan bruges den? Introduktion til PDSA (Plan, do, study, act) og til indsamling af data Erfaring fra praksis deles med deltagerne Etablering af en tavle på deltagernes arbejdsplads, hvor fokus for og resultater af forbedringsarbejdet illustreres ved tekst, tegninger, kurver osv. Afholdelse af mindst ét tavlemøde, hvor indholdet på tavlen drøftes med kolleger/ledelsen, og fremtidige PDSA planlægges Gennemførelse af mindst én PDSA Siden sidst. Elevatortalen hvordan kan forbedringsarbejdet formidles på 2 minutter? Brug af data i forbedringsarbejdet Indsamling og beskrivelse af de gode historier Præsentation af forbedringsarbejdet for ledelsen Workshop om PDSA Afholdelse af mindst 2 tavlemøder Status på forbedringsarbejdet Det daglige arbejde med data og PDSA. Fastholdelse og spredning af forbedringerne. Ledelse af forbedringer Hvordan kan vi se, at en forandring er en forbedring? Udarbejdelse af en oversigt over det resterende forløb Forandringer i hverdagen. Rollen som forbedringsleder Gennemførelse af mindst 4 PDSA Afslutning Forandring starter ovenfra. Hvordan får vi kollegerne med? Læse litteratur Aflevering af en statusrapport Tabel 7 Oversigt over uddannelsen Ledelse af forbedringsarbejde Læse litteratur Aflevering af statusrapport 22
Undervisningen omfattede klasserumsundervisning, Cooperative Learning d -øvelser og øvelser i statistisk processtyring. I de mellemliggende perioder, var det formålet løbende at forankre forbedringsmodellen ved bl.a. etablering af tavle og tavlemøder, inddragelse af kolleger i planlægning og gennemførelse af PDSA og inddragelse af ledelsen. Der var mulighed for sparring og feedback på opgaven fra underviseren. Forbedringsmodellen I projektet var aktiviteterne og målene givet, men det var også tænkt, at succesfuld implementering af Medicinpakken krævede lokale ressourcer og lokal tilpasning. Medicinpakken definerede således, hvad der skulle implementeres, mens det var en opgave for forbedringsteams på de enkelte botilbud, at finde ud af, hvordan de forskellige elementer i Medicinpakken skulle implementeres på deres botilbud. Ved hjælp af forbedringsmodellen planlagde, afprøvede og udviklede forbedringsteamene processer, der skulle føre til sikre arbejdsgange for medicinhåndtering. Idéer til, hvordan eksempelvis tjeklisterne skulle implementeres, blev planlagt og afprøvet i lille skala, justeret løbende (dagligt eller ugentligt,) indtil det blev fundet, hvad der virkede og passede ind i botilbuddets hverdag Kombiner de 3 spørgsmål med 1. Hvad ønsker vi at opnå? 2. Hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring? 3. Hvilke forandringer skal iværksættes for at skabe forbedringer? PDSA cirklen, får du Act Study Plan Do Forbedringsmodellen Figur 5 PDSA-cirklen som er motoren i forbedringsmodellen. Plan, do, study, act [24] Forbedringsmodellen består af to dele (Figur 5). Den første del omfatter tre spørgsmål: 1. Hvad ønsker vi at opnå? 2. Hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring? 3. Hvilke forandringer skal iværksættes for at skabe forbedringer? d Cooperative Learning er en overordnet betegnelse for undervisning, hvor deltagerne samarbejder efter bestemte principper for at øge læringen 23
Den anden del af forbedringsmodellen er selve metoden til afprøvningen af den enkelte idé. Denne kaldes PDSA-cirklen. Den er altså modellens motor til at omsætte idéer til konkrete handlinger. PDSA står for: - Plan: Personalet formulerer en hypotese og planlægger, hvad der skal gøres anderledes. - Do: Personalet gennemfører afprøvningen og indsamler data. - Study: Personalet sammenligner data med hypotesen. - Act: Personalet bekræfter, forkaster eller justerer hypotesen efter, hvad det lærte, og planlægger næste afprøvning. Forbedringsmodellen indbefatter, at forbedringsteamene løbende indsamler. Det indbefatter også, at der løbende følges op på og skabes læring på baggrund af data, og at data synliggøres i organisationen og bruges til planlægning af yderligere PDSA er. Løbende procesevaluering på baggrund af data er med til at sikre implementering. Synliggørelse af forbedringsdata kan ske på fx tavlemøder e. Implementeringen af Medicinpakkens elementer sker således i en datadrevet proces, hvor ledelsen efterspørger data og giver tid og rum til at justere planer og handle på data [23]. Implementeringsprocessen og implementeringsstøtte En række tiltag blev igangsat for at støtte implementeringsprocessen: Forbedringsteam: Hvert botilbud etablerede et forbedringsteam, hvis opgaver var at implementere Medicinpakken på deres botilbud i et samarbejde med botilbudsledelsen Kommunal projektleder/tovholder: Hver kommune fik tilkoblet en kommunal projektleder/tovholder, hvis opgave var at støtte forbedringsteamene på kommunens botilbud. Projektlederen/tovholderen var ansat på kommunen eller frikøbt fra et botilbud til opgaven. Forskerstøtte: Hver kommune fik tilkoblet en kontaktperson fra forskerteamet på Pharmakon, hvis opgave var at støtte de kommunale projektledere og agere som ressourcepersoner for forbedringsteamene Orientering af kommunal projektleder: Forbedringsteamene stod for løbende lokal registrering af data og orienterede kommunal projektleder og Pharmakon herom Forbedringsmetode: Forbedringsmetoden som lokalt implementeringsværktøj (tavlemøder, PDSA) Kompetenceudvikling af forbedringsteams: Løbende kompetenceudvikling af forbedringsteamene og ledelse i samarbejde med Dansk Selskab for Patientsikkerhed på læringsseminarer og kommunebesøg Løbende sparring: Løbende sparring mellem kommunale projektledere og forskerteamet og Dansk Selskab for Patientsikkerhed (halvårlige kommunebesøg, telefonkonferencer hver 14. dag, løbende faglig feedback). e Et kort stående møde ved en tavle etableret specielt til forbedringsarbejdet på deltagernes arbejdsplads, hvor fokus for og resultater af forbedringsarbejdet illustreres ved tekst, tegninger, kurver osv. 24
Kapitel 3 - Teoretisk og metodisk referenceramme for evalueringen Dette kapitel beskriver anvendte teorier samt dataindsamlings- og analysemetoder i evalueringen. Det overordnede formål med evalueringen var at afdække, hvad der fik implementering af projektets aktiviteter til at lykkes, det vil sige at lære af det, der gik godt. Det blev gjort ved at afdække, hvilke mekanismer der indvirker på graden af implementering af projektets aktiviteter. Evalueringen skulle således besvare følgende forskningsspørgsmål: 1) I hvilket omfang blev de iværksatte aktiviteter implementeret? (Kapitel 4-5) 2) Hvilke effekter ses som resultat af de igangsatte aktiviteter? (Kapitel 6-7) 3) Hvilke mekanismer er vigtige for implementering, fastholdelse og spredning af aktiviteter? Hvilke anbefalinger og læringspointer kan uddrages herfra? (Kapitel 8) Teoretisk og metodisk referenceramme Programteori Hele indsatsen blev evalueret ved brug af virkningsevaluering. Virkningsevaluering handler om at afdække, hvad der virker for hvem, og under hvilke omstændigheder [25]. Det er dermed en metode til at bygge bro mellem procesevaluering og effektevaluering. Formålet med evalueringen var således at undersøge sammenhænge mellem implementerede aktiviteter og resultaterne af disse aktiviteter. Tabel 8 viser, hvordan der rent teoretisk kan ses sammenhænge mellem implementering af en aktivitet og et opnået resultat. Resultatet indtraf Resultatet indtraf ikke Implementering af indsatsen var i orden Tiltro til programteori styrket Teorifejl (hypotesen om sammenhæng mellem indsats og resultat var forkert) Implementering af indsatsen var ikke i orden Andre forklaringer end programteorien gælder Implementeringsfejl (og muligvis teorifejl) Tabel 8 Test af programteorien og de forskellige udfald [25] Formålet med evalueringen var læring af det, der fik implementeringen af projektets aktiviteter til at lykkes, derfor blev kommuner, der var længst med implementeringen valgt til interview. Evalueringen blev foretaget på baggrund af en på forhånd konstrueret programteori. Udvikling af indsatsens programteori I forbindelse med opstilling af indsatsens programteori blev der via et litteraturstudie afdækket mekanismer og kontekstfaktorer, der generelt påvirker implementering af større organisatoriske forandringer [26] [27] [28]. Resultatet af denne litteraturundersøgelse blev formulering af en række mekanismer og kontekstfaktorer, som baseret på implementeringsteorien kunne være afgørende i implementering af dette projekts indsatser. Disse faktorer kan ses som den opstillede programteoris mekanismer og kontekstfaktorer (Figur 6). Indsatsens programteori Programteorien i Figur 6 sammenholder hele indsatsen fra målgruppe og udfordringer til del- og slutmål. Herudover ses de mekanismer, som forudsattes for nødvendige for, at de igangsatte aktiviteter kan resultere i de fastsatte mål. Vigtige kontekstfaktorer er også beskrevet. 25