Graviditet, fødsel og barsel hos overvægtige. Er der særlige problemer og løsninger for overvægtige? Middelfart d. 13-11-10. Kristina Renault Afdelingslæge Gynækologisk obstetrisk afd. Rigshospitalet / Hvidovre Hospital
Ekspertuddannelse i praktisk obstetrik med særligt fokus på graviditetskomplikationer relateret til fedme/overvægt. En 3-årig klinisk uddannelse. Forskningsdel: Effekt af fysisk aktivitet målt ved anvendelse at pedometer, samt ved diæt-intervention hos overvægtige gravide med BMI 30 kg/m²
Klassificering af BMI, WHO definitioner (vægt/højde²) Undervægt: < 18,5 Normalvægt: 18,5-24,9 Overvægt: > 25 Moderat overvægt: 25-29,9 Svær overvægt: > 30 Fedme, klasse I: 30-34,9 Svær fedme, klasse II: 35-39,9 Ekstrem svær fedme, klasse III: > 40
Fedme: Et voksende problem i den USA: industrialiserede verden Forekomst blandt kvinder > 20 år: 1980: 13% BMI 30 kg/m² 2008: 62% BMI 25 kg/m² 33% BMI 30 kg/m²
UK: 1980: 8% BMI 30 kg/m² 2008: 24% BMI 30 kg/m² Etnicitet: Fedme forekommer hyppigere hos kvinder (ikke mænd) fra: Black Caribbean race South Asian race (særligt Pakistan)
FØDSLER, GRAVIDITET OG BMI 2004-1. HALVÅR 2008* Nye tal
Danmark: 30 årige kvinder: 1982: 3,1% BMI 30 kg/m² 1992: 7,8% BMI 30 kg/m² Heitman BL 2000 Gravide: 2008: 30-40% BMI 25 kg/m² 10-13 % BMI 30 kg/m²
Overvægt (BMI >25) hos danske fødende (Sundhedsstyrelsen 2009) 40 35 30 25 20 15 10 5 0 HS Sjæl SydDK MidtJyl Nordjyl Hele 2004 2005 2006 2007 2008
Why mothers die? Obese pregnant women with a body mass index (BMI) greater than 30 are far more likely to die. For direct and indirect causes where information was available: >50% were overweight or obese (BMI > 25) >15% were morbidly / supermorbidly obese (BMI 35 ) CEMACH 2003-05
Perinatal mortality: 30% of the mothers who had a stillbirth or a neonatal death were obese CEMACH perinatal mortality report 2005
Medicinskt Födelseregister, Sverige: Dödföddhet och neonatal dödlighet uppdelad på mödrarnas karaktäristiska,1995 2005.
Risici: Infertilitet Spontan abort Malformationer Hypertension Præeklampsi GDM DVT/LE Makrosomi Asfyksi Foetus mors Instrumentel forløsning Kejsersnit Anæstesiologiske kompl. Infektioner
Misdannelser:
Overvægtige/fede kvinder har øget risiko for: Spina bifida Hjertemisdannelser (særligt septumdefekter risiko x2) Bugvægsdefekter (omphalocele risiko x3) Pga. suboptimal UL er overses flere misdannelser.
Makrosomi: Maternel fedme Maternel insulinresistens Føtal hyperinsulinæmi Insulinresistens Faste-triglycerider Aktivering af lipaser i placenta Frie fede syrer til fosteret.
Obesity in pregnancy: Scale of risk OR of: BMI 25-29.9 BMI 30 GDM 1.68 3.6 Præeklampsi 1.44 2.14 Igangsættelse 2.14 1.70 Akut sectio 1.30 1.83 FV > 90 percentil 1.57 2.36 Blødning p.p. 1.16 1.39 IUD 1.10 1.40 Sebire et al 2001 (n=287213)
Risiko ved overvægt i graviditeten: Infektion BMI % OR (95% CI) cf. Normal vægt Luftvejsinfektion 25-30 >30 Endometrit 25-30 >30 Sårinfektion 25-30 >30 UVI 25-30 Febrilia, ukendt årsag. >30 25-30 >30 0.16% 0.28% 0.73% 0.76% 0.59% 1.34% 0.84% 1.10% 1.29% 1.54% 1.07 (1.81-1.41) 1.34 (0.99-1.92) 1.24 (1.09-1.41) 1.30 (1.04-1.56) 1.27 (1.09-1.48) 2.24 (1.91-2.64) 1.17 (1.04-1.33) 1.39 (1.18-1.63) 1.00 (0.97-1.04) 1.48 (0.82-2.69)
Adipositas og Igangsættelse: BMI: <30 (n=418) 30-39.9 (n=644) 40 (n=211) Sectio-frekvens: 21.3% 29.8% 36.5% Oxyttocin-dosis: (Units) Oxytocin varighed (timer) Median tid til fødsel (timer) 2.6 3.5 5.0 6.5 7.7 8.5 22.7 24.9 27 Pevzner L et al 2009
Extreme Obesity UKOSS: UK Obstetric Surveillance System Periode for data-indsamling: Marts 2007- September 2008 Case definition: BMI 50 kg/m² Vægt > 140 kg (Under graviditeten) Comparison case : Kvinden som fødte lige før på samme afd.
Resultater: (N=659; Control=634) Gruppens karakteristika: Højere alder. Højere parietet. Lavere socialgruppe. Ingen forskel på rygning i graviditeten! Hyppigere pre-eksisterende med. sygdomme. (Hypertension: OR 10.1)
Maternelle komplikationer: Graviditetsinduceret hypertension: 1. para: OR: 3,19 >1. para: OR: 7.35 GDM: OR: 7,89 Insulinkrævende GDM hos hvide brittiske : OR: 15.7 Hos afrikanske kvinder ingen forskel!
P.p. med: OR: 1.97 Fødsel < GA32 OR: 2.82 Fødsel > GA42: OR: 1.35 Skulderdystoci: OR: 1.89 Kejsersnit (50%) OR: 3.50 (sectio antea: OR: 2.2) Mislykket epidural anæstesi: OR: 3,54 Mislykket spinal anæstesi: OR: 9.10 Universel anæstesi: OR: 6.35 Ikke altid sufficient vægt-kapacitets udstyr.
Obesity and VTE: Prevalence of VTE: 0.04% for normal vægtige gravide 0.07% for overvægtige gravide Sebire et al 2001 Case-control study: BMI > 30: OR for PE 14.9 (95% CI 3.0 74.8) OR for DVT 4.4 (1.6 11.9) Larsen et al 2007
Kejsersnit på overvægtige/fede: Vanskelig lejring, behov for ekstra assistance. Evt. midtliniesnit. Anæstesiologiske komplikationer: - Vanskelig i.v. Adgang. - Vanskeligt at anlægge epiduralkath. - Vanskelig intubering, risiko for fejlintubering. Høj risiko for infektion.
Anlæggelse af epiduralkateter tidligt i fødselsforløbet. Dresner M. et al 2006 Retrospectiv audit på 13.299 gravide som Har fået epidural analgesi under fødslen: BMI omvendt korreleret med succes ved anlæggelsen af epidural analgesi. BMI positiv korreleret med risiko for akut sectio. Konklusion: Tidligt epiduralkateter anbefales ved højt BMI.
Amning: Amning mindre hyppigt hos overvægtige. Formodet årsag: Mekaniske problemer. Nedsat prolaktin-respons hos overvægtige
Børnefedme: Flere studier viser, at børn af overvægtige mødre har øget risiko for at udvikle fedme samt udvikle det metaboliske syndrom under opvæksten.
Årsag: Genetiske forhold? Epigenetiske forhold? programmering/påvirkning under graviditeten/perinatalt) Sociale faktorer (ernæring/livsstil)? En interaktion mellem disse variable?
Hvad betyder vægtøgning i graviditeten for overvægtige?
Graviditets-outcome korreleret til vægtøgning hos overvægtige gravide: Kiel DW: Amerikansk kohortestudie (n=120.000) Jensen DM: Dansk kohortestudie (n=481 ikke-diabetiske med BMI>30) Ved BMI>30: Vægtøgning er korreleret til forekomst af: Hypertension Kejsersnit Pp.med Fødselsvægt > 4000g.
Danish National Birth Cohort: Ellen A Nøhr: BMI, GWG, Pregnancy outcome: Alle BMI-klasser: Stor vægtøgning er asossieret med PPWR. (Ved GWG>20kg: 50% >5kg PPWR efter 6mdr.) Overvægtige/svært overvægtige gravide: Ved GWG<10kg: 54% / 64% 2kg vægttab 6mdr p.p. Stor vægtøgning er asossieret med LGA
Sundhedsstyrelsen 2009: Rekommandation for vægtøgning Prægravid BMI: Anbefalet vægtøgning: <18,5 kg/m²: 13-18 kg 18,5-24,9 kg/m² : 10-15 kg 25,0-29,9 kg/m²: 8-10 kg 30 kg/m²: 6-9 kg
Hvad kan vi gøre for at nedsætte de overvægtige gravides risiko?
Vejledning mhp. at undgå stor vægtøgning.
Tæt klinisk kontrol mhp. at diagnosticere og behandle graviditets- og fødselskomplikationer.
Ved BMI>35 kg/m², (Instruks HH): I graviditeten: Diætvejledning tidligt i graviditeten. Opfordring til fysisk aktivitet (>30 min. Dgl) OGTT x2 (GA 14-20 og GA 27-30) Klinisk kontrol (læge) i GA 20 + 37 Anbefales henvisning til samtale med anæstesiolog. UL mhp FV og amnionmængde, GA 37-38 Hvis vægtestimat >4500g anbefales sectio
Fødselen: Anæstesiologisk tilsyn ved indlæggelse til fødsel. Anlæggelse af epidural blokade anbefales tidligt i fødselsforløbet. Hvis sectio: Tromboseprofylakse: TED-strømper + Innohep 4.500 IE ved ankomst til opv. (RCOG anbefaler Tromboseprofylakse 7 dg p.p. uanset fødselsmåde ved BMI>40. Antibiotika, dobbelt dosis.
Sandbjerg 2011: Detaljerede nationale guidelines er under udarbejdelse, og vil blive fremlagt på Sandbjergmødet i januar 2011. Se herefter www.dsog.dk
Udfordringer: Rekommandationer vedr. medicindosering Rekommandationer vedr. forløsningsmåde.
Rådgivning i graviditeten, -hele familiens fremtidige sundhed. Familie på Shopping-tur.