Modul 11 Kvalitets sikring og kvalitets udvikling Exchange student via Metropolia Helsinki, Finland. Udarbejdet af: Thomas Bo Thomsen (66080054) Radiografuddannelsen. Hold 67 Foråret 2012.
Indledning Finland er et land med 5,4 mill. Indbyggere fordelt over et areal 10 gange større end Danmark. Finland er dertil to-sproget, finsk & svensk. Selvom det kun er en minoritet på ca. 5% af befolkning, der er svensktalende, viser to-sprogetheden sig alligevel i stor udstrækning i samfundet. Igennem det seneste årti har Finland gennemgået en større reformering indenfor sundhedsvæsenet. Finland er nu inddelt i 19 forskellige regioner, med den største region, HUS Helsinki Uusimaa, som omfatter hovedstadsregionen og tæller ikke mindre end 21 hospitaler. Selve sundhedsvæsenet er noget anderledes end Danmark, da man i Finland ikke operer med med praktiserende og special læge praksisser. Finland opdeler i Terveykeskus eller Sairaala. Terveyskeskus er en stor sundhedsklinik hvor borgere indenfor eget distrikt kan henvende sig. Her findes alle læge specialer, samt lettere behandlings muligheder. Det betyder at man ikke har en fast læge, men hvem der er ledig på det pågældne tidspunkt man ønsker en tid. Sairaala er hospitalet som overtager sundhedsklinikkens opgave, hvis det vurderes at problemstilingen kræver yderligere eller mere omfattende behandling. Dette betyder, at man som borger først skal forbi sundhedsklinikken før et evt. besøg på skadestue. I Finland skal man henvises til et skadestue besøg, med mindre man ankommer med et større akut problem eller har livstruende skader. Hoveddelen af specialerne i HUS-regionen findes primært kun på to hospitaler i Helsinki. På baggrund af dette var jeg spændt på hvilken betydning denne opdeling af borger/patient, samt placering af specialehospitalerne, ville have for effektiviteten af behandlingen samt ventetid for patienter. Problemformulering: På hvilke området adskiller radiografprofessionen i Finland sig fra Danmark? Empiri Min empiri tager udgangspunkt i mine kliniske praktikker fordelt på 5 hospitaler i HUS-området. Da de 5 hospitaler er meget forskellige i størrelse og undersøgelses områder, har jeg valgt at punkt opdele empirien i emner. RIS systemet i HUS-området HUS systemet på nær et hospital i regionen, kører et system der hedder MUSTI som er ca. 20 år gammelt. Dette betyder i höj grad at det ikke er opdateret til nutidens arbejdsflow og informations krav. Derudover er det også besvärligt at overskue og anvende, da der fx. ikke findes nogen hjælpefunktion. Patient info, opdateret info om patienten tilstand er enten meget sparsomt eller ikke eksisterende og er tidskrævende at finde frem. Dette er med til at besværliggøre arbejdsprocessen for radiografen, især på de store sygehuse, som har over 40-50 undersøgelser per rum per dag i dagtiden. Dog har de et noget nyere program, der kører sideløbende med MUSTI ift. patient transport / portører. Flere radiografer bruger ikke MUSTI s info da det er for besværligt og tidskrævende, samtidig er informationerne heller ikke altid opdateret i systemet. En afdeling noterede, at der grundet brugen af MUSTI blev lavet uforholdsvis mange patientrelaterede fejl, hvilket har betydet af det største hospital i regionen er gået over til delvist kun at have henvisninger på papirformat i røntgen regi og kun bruge MUSTI til dokumentation. Flere forsøg på nye systemer 1
er forsøgt i regionen men de har af forskellige årsager ikke virket grundet tekniske fejl, problemer med PACS lagring og inkompatibelt med resten af hospitalets it-systemer. Der er kun et hospital i regionen som har et andet system, dette grundet de før hørte til en anden region og kunne havde derfor mulighed for at indkøbe et nyere system. Deres system COMMIT RIS er modsat HUS systemet meget avanceret og utrolig let gennemskueligt, der er mulighed for andre hospitals afdelinger kan booke undersøgelser, hvilket har stor betydning for et hurtigere og mere effektivt patientforløb. Det betyder også bedre patienthåndtering, da patientens afdeling har mulighed for at skrive i programmet, så radiograferne har fuldt opdaterede oplysninger omkring den enkelte patient. Også portørerne er integreret i dette system. Det er en smule paradoksalt at et af de mindste hospitaler i regionen uden et speciale, er det som har den bedste bruger interface og organisation. Det skal dog lige tilføjes at de afdelinger jeg har besøgt spænder fra 10 til 130 radiografer. Arbejdsgang, tværfaglighed og organisation. Ligesom i Danmark finder man også i Finland superbrugere og radiografer med et særligt speciale. Men i Finland for man ikke ekstra løn for at påtage sig ekstra ansvar. Faktisk betyder det for flere at de går ned i løn, da de ofte har flere dagvagter i stedet for at indgå i de normale 3 holdsskift. Dette har en vis betydning for engagementet, da man ikke bliver belønnet for det. De 2 store speciale sygehuse Meilahti og Töölö arbejder meget tværfagligt. På mange områder skal radiografen samarbejde med andre professioner primært sygeplejersker og læger. Det kommer mest til udtryk ved Intensive Care Unit, traume samt angiografi-afdelingerne. Men også CT og MRI har akutte patienter og patienter i med respirator der kræver tværfagligt samarbejde. På Töölö har radiograferne specialiseret sig i et dagspeciale, team, som de arbejder i og kan kaldes på arbejde udenfor normal arbejdstid, hvis der er brug for særlige kompetencer. Röntgen afdelingerne hvis hovedbetegnelse er, HUS-Röntgen, en særskilt afdelingen i det store HUS system. HUS-Röntgen dækker over alle røntgen afdelingerne på de 21 sygehuse og består af en ledelse med en øverste chef, der har møder med HUS ledelsen. Det er et meget komplekst system, som virker en smule bureaukratisk hvilket besværliggør beslutningsprocessor og handleplaner. Contrast Media & forholdsregler GE er i Finland den helt store afsætter af ikke kun røntgen udstyr men også CM. Til CT anvendes Omnipaque 350mg/ml og ved MRI Dotarem. Det lader til at hvor Danmark har været nødt til at afskedige medarbejdere pga. besparelser, har Finland formået at bibeholde folk på arbejdspladsen, men med tydelige besparelser. Det ses på ting så som remedier til anvendelse af IV anlæggelse, venflon, hvor der ikke findes enkelt pakkede saltvandssprøjter, særlige fikserings plastre m.m. Hertil skifter de kun kontrastbeholderne med CM og NaCL et par gange i døgnet, dette lader sig gøre grundet et todelt, slange/ventil system, igen besparelse i tid og økonomi. Tilslutningsslangen til patienten skiftes dog efter hvert brug. Den største forskel på Danmark og Finland er helt klart organisering og placering af akutkasser. Flere steder er den ikke blomberet og samtidig fuldt tilgængelig for alle på afdelingen. Dertil er der 2
flere steder ikke en til hvert rum hvor der anvendes kontrast, men en større fælles kasse til hele afdelingen. Det betyder at den ikke altid er placeret tät på det rum hvor den kunne komme i brug. Dette kunne i værste fald betyde mangel på livsvigtig medicin i tilfælde af hjertestop, ildebefindende eller anafylaktisk chok. De 2 største hospitaler har dog mere ordnede forhold i forhold til, at kassen er aflukket med et segl der skal brydes. Men helt generelt føres der ikke videre kontrol med akutkasser, det er helt sikkert noget der kunne optimeres på. Blodprøvesvar er i Finland som udgangspunkt maks. 2 uger. Ved diabetes patienter er det 3 dage. Der anvendes som udgangspunkt både P-cr og GFR. Diabetes patienter bliver ikke blodprøve testet efter 48 timer som i DK, hvilket er lidt besynderligt eftersom man ikke kender resultatet af patients nyrefunktion efter fx Omnipaque CM, i tilfælde af (CIN) udvikling. Ved MRI forholder det sig dog noget anderledes, hvor der hverken anvendes P-cr eller GFR ved undersøgelser med dotarem. Det er vurderet fra radiologerne, at mængden der indgives ikke udgør en særlig fare og derfor gives der kontrast stof, dotarem, til patienter hvor man ikke nödvendigvis kender deres nyrefunktion. Hvad med NSF? 4) Nyt apparatur & Udviklingsområder. Jeg har stiftet bekendtskab med et række nyt eller ukendt apparatur i mine kliniske forløb. Det første er et røntgen apparat til sinus optagelser, det er et meget gammelt apparatur, hvor der anvendes CR kasetter. Alligevel tager det utroligt gode billeder og danner baggrund for rigtigt god diagnostik. Radiologerne på afdelingen samt special lægerne på afdeling øre-næse-hals er fuldt ud tilfredse med resultaterne, derfor bi-beholdes det til disse særlige optagelser. Billede th. GE mobil apparatur konverteret fra CR til DR, med touchscreen samt trådløs detektor. Dette har betydet optimeret software og en stråledosis besparelse på ca. 30 %. Det næste apparatur var rigtigt spændende det er en ny mobil CT scanner med cone beam teknik (se bilag). Den er udviklet af det finske firma Planmed Verity. Der findes kun to af dem i Finland. Hensigten er de er mobile og kan bruges ikke kun på afdelingen men også på eksterne afdelinger hvor mere detaljeret diagnostik af nødvendig. Den er primært til scanning af led, ankel, knæ, hånd og albue led, da FOV er ca. 10 cm. Den leverer op til 96 kv og 12 mas og er også udviklet til at være særlig strålevenlig. Planmed Verity CT scanner se billeder nedenunder. 3
På grund af de store afstand i HUS regionen og ikke alle hospitaler har råd til en MRI scanner, er der blevet konstrueret en mobil MRI scanner. Det er en GE 1,5T som er bygget ind i en lastbil, dette fungerer overraskende godt, men er meget trangt og kun egnet til patienter der er mobile. Anvendelsen af Tele-radiologi i tilfälde af de mindre sygehus har brug for ekspertviden fra Helsinki. Billeder sendes til HUS-Pacs, hvor radiologen kan tage stilling til den enkelte patients diagnostik. Problemet med tele-radiologi er at radiologen diagnosticerer udelukkende på de informationer der sendes, dvs uden at have mulighed for at tilse patienten. 5) Strålehygiejne & Patient sikkerhed. Finland går generelt meget op i ALARA. Det ses bla. ved den hyppigt brug af Vismut, Bismuth, som ses th., er et metal med særligt gode absorbtions evner. Det nedsætter skin entry/exit dose med op til 50 %. Af denne årsag bruges det til en række undersøgelser hvor, thyroidea, CT Cerebrum hvor øjnene kan være særlig udsatte, Mammae, samt gonader. Dertil bliver yngre patienter altid dækket godt til med blyforklæder/omslag, særligt ovarieområdet hos kvinder. De springer dog en smule over på området omkring kontrol af patient ID, som generelt er for vane i Danmark. Dertil finder afspritning af apparatur oftest kun sted ved synlig forurening. De har ikke helt samme hygiejne kultur som vi er vant til fra Danmark, hvor vi generelt er gode til at spritte af og udskifte brugte remdier som har väret direkte i kontakt med patienter. Dette både for en god ordens skyld, samt minimere risiko for smitte af fx e-coli eller andre bakterier ift. allerede immunsvækkede patienter. En interessant ting omkring MRI undersøgelser er udførelsen og udformning af kontrolskemaet, eller skemaerne. I Finland findes de på finsk, svensk og engelsk. Det interessante er at patienter enten får det med hjem eller udfylder det lige før de skal til undersøgelsen. Oftest stifter de først bekendtskab med skemaet lige før undersøgelsen. Dette betyder at nogle patienter møder op, uden at kunne scannes pga. en kontraindikation, som kunne være fanget, hvis den henvisende læge havde gennemgået skemaet, før henvisningen med patienten. Dette er dog ikke vanlig praksis i Finland, 4
selvom mange radiografer har ønsket dette, da det ville lette deres arbejde samt gøre patients vej gennem sundhedsvæsnet en anelse nemmere. 6) Kvalitets kontrol / test af teknisk udstyr. Jeg har medvirket til kvalitets kontroller af diverse udstyr i de fleste af mine kliniske steder, da det er et områder de sætter meget højt i Finland. Dette skyldes at man allerede som studerende bruger meget tid på beregninger ift. stråledosis og også laver en del forsøg omkring dosis, da de har røntgen apparatur på skolen. Dertil er STUK, svarende til SIS i Danmark, meget synlige i Finland og besøger hospitaler med henholdsvis 3 og 5 års mellemrum hvor der udføres eksternt audit. Alt udstyr, protokoller, samt dosisrapporter gennemgås. I Finland er det obligatorisk at dokumentere antal projektioner samt DAP value per patient. Når der ugentligt eller månedligt test afhængig af modalitet og grundighed føres data i en protokol som STUK skal se og godkende. STUK har både en kontrol funktion ift. stråledosis, men også en blødere funktion ift. rådgivning omkring stråledosis og apparatur. Dertil har nogle røntgen afdelinger i Helsinki også intern audit, dvs. aftaler ift. at evaluere hinanden hvert 2 år, for at optimere protokoller samt deling af ny viden. Af kvalitets kontroller jeg har medvirket til kan nævnes: Test af CT scanner med fantom, foregår 2 gange per måned, samt registrering af DAP value. Test af arbejdsmonitorer for at sikre korrekt billede kvalitet, kontrast forhold og spatial resolution. Kontrol af røntgen udstyr mammo + konventionel røntgen udstyr med STUK medarbejder. ma værdig samt rørets egenfiltrering testes med DAP meter. th. ses kontrol af røntgen apparatur til thorax optagelse med STUK. 20 cm Plexiglas fantom og DAP meter. Projekt med kliniks vejleder på Meilahti Sairaala omkring, Radiation Dose to staff in ICU Ward, ved thorax optagelser. Projektet havde til formål at påvise dosis på 4 meter og derover. Forsøget blev udføret med GE mobilt DR (th) system samt EDD dosimeter (tv). Dosis ved undersøgelsen skulle sammenholdes med den enkelte borgers årlige dosis på ca. 3-4 msv. Der tager over 50 thorax optagelser per dag på denne afdeling, derudover er ICU afdelingen en stor åben afdeling uden vægge derfor var denne undersøgelse særlig interessant hos dem. 5
Diskussion & Konklusion Finland og Danmark adskiller sig på forskellige punkter, begge lande har forcer, eller nærmere fokus på særlige områder. Finland virker lidt mere teknisk velfunderet omkring stråledosis (ALARA) samt kvalitetskontroller. Danmark har en fokus på andre områder. CM reaktioner og bivirkninger af disse, hertil også ift. fx akutkasser samt kommunikation/information til patienter. Organisations og arbejdsmæssigt ses der også visse forskellige. Noget tyder det på at der også ligger en noget stærke økonomi bag afdelingerne i Danmark både lønningsmæssigt, men også materialemæssigt. Særligt det finske RIS system trænger gevaldigt til en opfriskning så det gør arbejdsgangen for radiograferne mere overskuelig og optimerer også undersøgelses og behandlings processen for den enkelte patient. Bedre og hurtigere info til rådighed. Begge lande kunne have gavn at vidensdeling og samarbejde, da dette kunne føre til nye kompetencer og en ny forståelse af radiografprofessionen i Norden. 6
Billeder fra Finland Det olympiske stadion, Helsinki Fra v. Rensdyr, Elg & Hest Uspenskin Katedraali Icerally Tahko Snowboarding Alhovuori Præsident bygning Playoff Finale i Lahti Pelicans - JYP 7
Harjutori Sauna, Kallio Helsinki Hygge og makkara (pølse) grilning på isen ved Eurajoki, Finlands vestkyst. Spilledag i Rauma Borg i Turku Danske ambassade i Helsinki fejrer dronnings fødselsdag Afterski Tahko Last supper with finnish friends Mummiland Solnedgang ved Turku 8