Svimmelhed udredning, behandling og genoptræning

Dokumentegenskaber: Endeligt udkast marts 2012 Gældende for Region Hovedstaden Målgruppe Sundhedspersonale med ansvar for undersøgelse og behandling af patienter med svimmelhed i Region Hovedstaden Udarbejdet af SFR for Neurologi og Klinisk Neurofysiologi Faglig ansvarlig Nøgleord Formandskabet for det SFR for Neurologi og Klinisk Neurofysiologi vertigo, nærsynkope, hjernetumor, neuritis vestibularis, apopleksi, fald, faldtendens, forhøjet intracranielt tryk, hydrocephalus, neurodegeneration, CNS, polyneuropati, neuroinfektion, postkommotionelt syndrom, whip-lash syndrom, subduralt hæmatom, alkohol, cerebellar atrofi, småkarssygdom, heriditær spinocerebellar ataksi, medicinpåvirning, alkohol, rusmidler, sedativa, stofskiftelidelser, hypoksi, hyponatriæmi, fysioterapeut. ergoterapeut Svimmelhed udredning, behandling og genoptræning Genveje til indhold: Anamnese LINK Udredningsplan ved svimmelhed LINK Udredning af vestibulær sygdom LINK Udredning af intrakraniel lidelse LINK Udredning af polyneuropati LINK Udredning af ortostatisk hypotension LINK Udredning af kardielle årsager LINK Udredning af andre årsager til svimmelhed LINK Behandlingsplan LINK Fysioterapeutisk udredning og behandling LINK Ergoterapeutisk udredning og behandling LINK Undersøgelse af horisontal vestibulo-okulær refleks og head-shake test LINK Dix-Hallpikes test og Partikel-repositionsmanøvre LINK Balancens anatomi og fysiologi og svimmelhedens patofysiologi (Bilag 1) LINK Diagnostisk udredning ved svimmelhed fra cerebrum, cerebellum og hjernestamme (Bilag 2) LINK Undersøgelse for ortostatisk hypotension (Bilag 3) LINK Formål At patienter med svimmelhed bliver undersøgt og behandlet med rettidig omhu. Målgruppe og anvendelsesområde Sundhedspersonale i Region Hovedstaden, der modtager patienter til udredning og behandling af svimmelhed. Vejledningen er ikke målrettet patienter med svær akut sygdom med bevidsthedssvækkelse eller påvirket respiration eller kredsløb. Definitioner Svimmelhed/ vertigo er en samlebetegnelse for en række forskellige symptomer, som kan være forårsaget af sygdomme i centralnervesystemet, herunder vestibulærapparatet, i det perifere nervesystem, ved Svimmelhed- udredning og behandling Version 6, udkast Side 1 ud af 17

kardiovaskulær sygdom, lungelidelser, medicinpåvirkning, intoksikation med alkohol og andre rusmidler, infektioner, dehydrering, anæmi og stofskiftelidelser. Proaktiv balance: ability to activate muscles for balance in advance of a potentially distabilizing movement in order to avoid instability (Shumway Cook og Woollacott) Reaktiv balance: ability to recover form an unexpected perturbation (Shumway Cook og Woollacott) Steady state: control of the center of mass (COM) relative to the base of support (BOS) Definitorisk er vertigo en oplevelse af, at omgivelserne og personen selv bevæger sig i forhold til hinanden, uden at en sådan bevægelse faktisk finder sted. Begrebet vertigo dækker over både rotatorisk og nautisk svimmelhed. Svimmelhed opfattes ofte i en bredere forstand, især hos ældre, som balanceusikkerhed, uro i kroppen eller ørhed i hovedet, hvorfor der indhentes en omhyggelig anamnese og objektive fund, se nedenstående idet det mange gange herved bliver muligt at differentiere mellem de forskellige diagnostiske muligheder se også bilag 1: Balancens anatomi og fysiologi og Svimmelhedens patofysiologi LINK. Fremgangsmåde 1. Anamnese se også figur 1 (LINK) Anamnesen er helt afgørende for korrekt videre udredning og behandling. Start med at udspørge patient/pårørende efter nedenstående vejledning. De fleste patienter vil herefter klart falde ind i en af de 6 hovedårsager til svimmelhed, og patienten videreudredes og behandles dernæst for den relevante årsag, beskrevet i de efterfølgende afsnit. Er anamnesen uklar eller ved biologisk alder over 80 år, foretages en bredere udredning på hospital eller i primær sektor, med henblik på at påvise flere konkurrerende årsager til svimmelheden. Alle patienter skal udspørges om synsproblemer; hvis ja undersøges synsfelt for hånd og eventuelt synsstyrke (Snellens tavle), det vurderes, om evt. nylig anvendelse af bifokale briller kan være årsag til svimmelheden. Herudover udspørges alle om forbrug af medicin, alkohol og andre rusmidler, som kan give svimmelhed: Anti-kolinergika til behandling af demens, antiepileptika, antidepressiva, anxiolytika, benzodiazepiner og andre sedativa, antihypertensiva, antiepileptica, diuretika og parkinsonmidler. Symptomer kan enten skyldes behandling med stofferne eller en for hurtig seponering af dem. Medicin, der er direkte ototoksiske, inkluderer aminoglycosider, furosemid, acetylsalisylsyre, amidaron, kinin og cisplatin. Disse medikamenter kan samtidig medføre svækket hørelse. Svimmelhed udløses også ofte af alkohol, nikotin og koffein. 1.1 Vestibulær sygdom: Svimmelheden ved akut ensidig vestibulær sygdom er ofte voldsom og hovedstillingsudløst, nautisk (skibsdækfornemmelse) eller rotatorisk (som at køre i karrusel), altså med en bevægelsesillusion (fejlagtig oplevelse af at det omgivende rum er i bevægelse). Følgende ledsagesymptomer er oftest til stede: høretab, tinnitus, nystagmus og vegetative symptomer (kvalme, opkastninger). Svimmelhed ved nedsat eller ophævet bilateral vestibulærfunktion er af typen disequilibrium eller balanceusikkerhed, og ligner derved polyneuropati (se punkt 3), og medfører problemer under hurtige stillingsskift og vendinger. med tendens til slingrende gang, særligt ved samtidig hoveddrejning. 1.2. Intrakraniel lidelse: Svimmelheden er ofte mindre udtalt og en mindre del af de samlede symptomer, og opfattes ofte bredere; balanceforstyrrelser, styringsbesvær af ekstremiteterne, gangusikkerhed, faldtendens, uro i kroppen, ørhed i hovedet. Der er ofte samtidig lammelse (styringsbesvær af ekstremiteter, gangbesvær, hængende mundvig), synsfeltudfald, føleforstyrrelser i ansigtet, afasi eller neglekt, svækket kognition eller bevidsthed, inkontinens, forhøjet intrakranielt tryk (hovedpine, synsforstyrrelser, kvalme, opkastninger), forudgående infektion (bid af skovflåt), hoved- og halstraumer (subduralt hæmatom, commotio cerebri og whip-lash) samt familiære dispositioner. Svimmelhed uden nystagmus og nystagmus uden svimmelhed er ofte centralt betinget, og udløst fra kranienerver. Svimmelhed- udredning og behandling Version 6, udkast Side 2 ud af 17

1.3. Polyneuropati: Patienten benævner ofte denne gang- og balanceusikkerhed for svimmelhed, og der er ingen svimmelhed i liggende eller siddende stilling. Der er ofte en følelse af dårlig kontakt med benene, eller mellem ben og underlag, som om der gås på vat eller i mudder, tydende på samtidige sensibilitetsforstyrrelse. Patienten har svært ved at rette op, når han bringes ud af balance (postural instabilitet) og gangen er ofte bredsporet. Ved blandet motorisk-sensorisk polyneuropati er der typisk en jævnt progredierende symmetrisk kraftnedsættelse i underekstremiteterne, således at patienten ofte i lang tid ikke har kunnet rejse sig fra en stol uden at bruge armene til hjælp. 1.4. Ortostatisk hypotension: Der er svimmelhed og usikkerhed til stede ved stillingsskift, typisk til stående stilling, men af og til også fra liggende til siddende stilling. Symptomerne indtræder typisk inden for sekunder til få minutter herefter i form af (nær)synkope (sortnen for øjnene, kortvarigt bevidsthedstab, amnesi) eller bensvigt eller kortvarig anfaldsvis gangusikkerhed. Hvis der er faldtendens med enkeltstående eller gentagne fald skal man dog også tænke på polyneuropati eller vestibulær sygdom (se ovenstående punkt 1.1 og 1.3). 1.5. Kardiel årsag: Svimmelheden indtræder pludseligt, uafhængig af stilling, og under fysisk anstrengelse. Som ved intrakraniel lidelse er svimmelheden ofte mindre udtalt, og en mindre del af de samlede symptomer: Hjertebanken, brystsmerter eller trykken i præcordiet, træthed, dyspnø, (nedsat minutvolumen), nærsynkope eller synkope. Pludselig død før det 40. år i nærmeste familie, kendt hjertesygdom med nedsat pumpefunktion, tidligere AMI og klapdefekter. 1.6. Øvrige årsager til svimmelhed: Ved lungelidelser med hypoksi (f.eks. KOL) ses ofte samtidig konfusion eller desorientering på grund af kuldioksidophobning. Ved kronisk hypoksi er der ofte cyanose og urglasnegle, samt mest udtalt dyspnø i liggende stilling, hvilket også retter mistanke mod lungetase og/eller pneumoni. Diverse øvrige årsager til svimmelhed: Tegn på anden sygdom, som udløsende faktor: Dehydrering, hyponatriæmi, hyperventilation, anæmi, feber, infektion, uræmi, leversvigt, alkohol og CNS-aktive medikamenter og rusmidler. Traumer efter fald: f.eks. kontusion, fraktur, distorsion, tryksår, compartmentsyndrom, rhabdomyolyse med evt. nyresvigt. Tegn på kronisk, malign eller infektiøs sygdom medførende almen svækkelse, sengeleje eller ernæringssvigt, som ofte medfører forværret balance og svimmelhed. Nedsat balance på grund af neuropati eller vestibulær sygdom forværres ofte af synssvækkelse. Nedsat balance pga. sensoriske forstyrrelser som neuropati eller anden form for deprivering af somatostatikken, vestibulær sygdom og synsforstyrrelser i form af nedsat visus, kontrastsyn og øjenmotorik. Sansedeprivering og sansemismatch dvs. ubalance imellem inputtet fra de 3 sanser kan udløse svimmelhed/dysequilibrium. 2. Udredning 2.1. Vestibulær sygdom Vestibulær svimmelhed er såkaldt monosymptomatisk, d.v.s uden neurologiske udfald i form af lammelser eller bevidsthedsforstyrrelser. Der er ofte samtidigt høretab, tinnitus, nystagmus (spontan eller ved test af vestibulærapparatet, se nedenfor) og vegetative symptomer i form af kvalme og opkastning. Herpes zoster oticus kan ledsages af facialisparese (Ramsay-Hunt syndrom). Ved Rombergs test ses fald mod den syge side (se nystagmustest nedenfor). Nystagmus retningsbenævnes efter den hurtige fase. Ved akut svimmelhed med perifer vestibulær årsag vil nystagmus være rettet væk fra den syge side og intensiveres ved brug af Bartel s brille. Ses en spontan nystagmus ved brug af Bartels brille, men ikke uden, taler det for et vestibulært fokus og intakt central (cerebellar) funktion, fordi en perifert betinget nystagmus i modsætning til en central kan undertrykkes ved fiksering, Kombineret horisontal/torsionel (rotatorisk) nystagmus taler for vestibulær årsag, og det er karakterisktisk, at nystagmus intensiveres ved blik i hurtig nystagmusretning (mod rask side). Ved spontan nystagmus med eller uden brug af Bartels brille foretages test for central/perifer årsag, hvis det er muligt (se nedenfor). Findes ingen spontan nystagmus undersøges for sidebliksnystagmus ved brug af Bartels brille. Findes ingen sidebliksnystagmus foretages Head-shake test (se figur2 LINK). Svimmelhed- udredning og behandling Version 6, udkast Side 3 ud af 17

Test for perifer/central årsag til nystagmus/svimmelhed Denne test (Impuls-testen) kan foretages hvis patienten er i stand til at fokusere (uden brug af Bartels brille). Undersøgelsesmetode fremgår af fig.2 LINK. Ved konstant svimmelhed er Impuls-testen den eneste bed-side undersøgelse, der kan differentiere mellem et perifert vestibulært fokus (f.eks. neuritis vestibularis), og et centralt fokus (f.eks. infarkt i cerebellum). Testen har en sensitivitet på ca. 35 %, og en specificitet på ca. 95 %. Testen er følsom i tilfælde med sværere vestibulopati, men mindre følsom hos patienter med let til moderat nedsat funktion. Testen er ikke velegnet til patienter med kognitiv dysfunktion og koncentrationsbesvær, da den let bliver falsk positiv Test for vestibulær asymmetri Head shake nystagmus figur 2 LINK. Hvis der hos ældre observeres mere end et nystagmusslag tyder det på vestibulær asymmetri, dvs at vestibulærfunktionen på den ene side er reduceret i forhold til den anden. Nystagmus er rettet mod den side med den bedste vestibulærfunktion. Også denne test har en lav sensitivitet, men en høj specificitet. Dynamic visual acuity. Ved denne test vurderes de vestibulo-oculære reflekser (VOR). Ved reduceret vestibulærfunktion er VOR svækket og kompenserer ikke i tilstrækkelig grad for bevægelse af hovedet til at synsindtryk kan stå stabilt på nethinden. Patienten oplever det som sløret syn (oscillopsi). Ved testen måles patientens synsstyrke på fx Snellens tavle. Derefter måles synsstyrken, mens patientens hoved rystes hurtigt (2Hz) frem og tilbage. Hvis der er et fald i synsstyrke på mere end 2 linier, er det tegn på dysfunktion af VOR. Stillingsbetinget svimmelhed Benævnes også benign paroksysmal positionsvertigo (BPPV), som er årsagen til svimmelhed hos 20 %. Blandt geriatriske patienter har 9 procent BPPV, som ofte medfører forringet livskvalitet i form af angst og social isolering. Prævalensen stiger betydeligt med alderen. Incidens: 11-64/100.000 per år, medianalder 57 år, 2/3 unilateralt, 1/3 bilateralt, oftest traumatisk udløst. Udløses oftest i posteriore eller laterale buegang af løse øresten (otolitter), som adhererer til cupula eller sedimenterer i buegangene under hovedbevægelser. Objektivt: Intense anfald af 1) rotatorisk svimmelhed og nystagmus (figur 3 LINK), der efter 2) kort latenstid (1-5 sekunder) hurtig opnår 3) et maksimum og aftager, med 4) samlet varighed 5-30 sekunder, når patienten placerer hovedet i specifikke stillinger. Symptomerne udløses således ved stillingsændringer, f.eks. fra liggende til siddende, ved vending i sengen, når der bøjes ned eller kikkes op, eller i en bestemt hovedposition. Undersøgelse og behandling: Ved Dix-Hallpike s test (figur 3 LINK) kan 4) positionel vertigo og nystagmus påvises. Vertigo og nystagmus er 5) trætbare ved gentagne vertigoudløsende stillingsændringer og efter positiv Dix-Hallpike test til oprejst stilling 6) skifter nystagmus retning. Er testen positiv foretages kurativ Epley s manøvre, der er en fortsættelse af Dix-Hallpike s test (figur 3). Ved manglende effekt tilrådes patienten konsultation hos lokal-praktiserende speciallæge i ØNH-sygdomme ved manglende symptomlindring efter 2 uger eller ved forværring eller recidiv (henvisning ikke nødvendig). Alternativt henvisning til ØNH afdelingen. Skema 1 Hyppige årsager til perifert betinget svimmelhed, med varighed som indførende kriterium Svimmelhedens Provokerende Associerede Diagnostisk test Diagnose Behandling varighed faktorer symptomer Sekunder Hovedstilling Kvalme, evt. opkast Dix-Hallpike (Figur 3) BPPV Epley (figur 3) Evt. kontrol ØNH Timer Ingen Hørenedsættelse/tinnitus Kvalme, evt. opkast Ingen Mb. Meniere Centralt virkende antihistamin Evt. kontrol ØNH Svimmelhed- udredning og behandling Version 6, udkast Side 4 ud af 17

Døgn Ingen Kvalme, evt. opkast Headshake/impuls test (se test for nystagmus, figur 2) Neuritis vestibularis Steroid Evt. indlæggelse (konf. ØNHvagthavende) Neuritis vestibularis Rammer ofte begge køn ligeligt mellem 30 og 60 år. Incidensen er omkring 3,5/100.000 per år. Sjældent rammes børn, og da hyppigst drenge. Debuterer ofte uger efter viral øvre luftvejssygdom, med pludselig dage til en uge varende svær rotatorisk svimmelhed, kvalme, opkastning, og svær utilpashed. Objektivt: Det ene vestibulære organ rammes, hvorved der opstår en ubalance i den neurale tonus mellem de to vestibulære organer, som medfører svær rotatorisk vertigo med spontan horisontal-tortionel nystagmus mod rask side, med illusorisk bevægelse af omgivelserne (oscillopsi). Nystagmus forstærkes bag Bartels brille, og bliver kraftigere eller svagere ved blikretning mod henholdsvis hurtig eller langsom nystagmusfase. Ved fiksation svækkes nystagmusamplituden (Bartels brille er påkrævet). Gangdeviation og fald mod den syge side ved Rombergs prøve. Ingen andre neurologiske udfald, specielt ingen ved audiologisk undersøgelse. Ipsilateralt udfald af horisontale buegangsfunktion, bedømt ved impuls test (fig. 2) og vestibulær asymmetrisk funktion bedømt ved head-skake test (fig. 2). Behandling: Antihistaminer (f.eks. Sepan) og prednisolon: 50 mg i 5 dage, herefter aftrapning med 10 mg i 5 dage, samt vestibulære træningsøvelser. Patienten tilrådes konsultation hos lokalpraktiserende speciallæge i ØNH-sygdomme ved manglende symptomlindring efter 2 uger eller ved forværring eller recidiv (henvisning ikke nødvendig). Alternativt henvisning til ØNH afdelingen. Menières sygdom Prævalens mellem 43-46/ 100.000 og en incidens på 4,3/100.000 per år. Årsag: Endolymfatisk hydrops menes at forårsage ruptur af Reissners membran, der separerer det endo- og perilymfatiske rum. Sygdommen er karakteriseret ved abrupte anfald af svær vertigo og auditive klager. De cochleare klager er fluktuerende sensorineural hørenedsættelse, en lavfrekvent tonal tinnitus og en fyldningsfornemmelse i det afficerede øre. Sværhedsgrad fra negligeabel til invaliderende. Svimmelhedsanfald varer typisk et par timer, sjældent mere, aldrig over 24 timer. Hørenedsættelsen og tinnitus optræder i starten af sygdommen kun samtidig med anfaldene, men efter gentagne anfald er patienten typisk plaget af kontinuerlig tinnitus og en vedvarende sensorineural hørenedsættelse, som først præsenterer sig i bassen. De fleste patienter debuterer med unilateral sygdom, men op imod 50 % udvikler bilateralt affektion senere i sygdomsforløbet. Objektivt findes ipsilateral rotatorisk vertigo og ipsilateral horisontal-tortionel nystagmus (første vestibulære excitatoriske periode). Kontralateral rotatorisk vertigo og kontralateral horisontal-tortionel nystagmus (ved det følgende vestibulære deficit).påviselige sensorineural hørenedsættelse og tinnitus. Fyldningsfornemmelse i afficeret øre, gangusikkerhed og måske fald. Specialistbehandling: Patienten tilrådes konsultation hos lokal-praktiserende speciallæge i ØNH-sygdomme ved manglende symptomlindring efter 2 uger eller ved forværring eller recidiv (henvisning ikke nødvendig). Alternativt henvisning til ØNH afdelingen. Fobisk Postural Vertigo Særligt neuritis vestibularis og BPPV kan også overgå i en somatoform, fobisk postural vertigo. Den voldsomme, kontinuerlige vertigo patienten oplever ved disse tilstande kan medføre en tilværelse med frygtfuld introspektion, der resulterer i en somatoform, fluktuerende eller persisterende postural vertigo, som typisk forværres i specifikke situationer og kulminerer i en fobisk tilgang til daglige situationer og gøremål. Denne tilstand responderer godt på desensibiliserende træning, hvorunder patienten opsøger situationer der provokerer svimmelhed. Alternativt kan SSRI behandling forsøges. Patienten fremstår neurologisk intakt. Tilfælde af ørhed, usikkerhed på ben, snurren i hovedet. Ofte kortvarigt sekunders følelse af svimmelhed og balancebesvær. Ofte præcipiteret af stress, pres, oplevelse. Sjældnere årsager til perifert betinget svimmelhed Labyrintitis: øresmerte og nystagmus skal lede tanken ind på labyrintitis, især hvis man kan se en akut otitis media (kræver oftest henvinsning til ØNH afdeling), cholesteatom, commotio labyrinthii (efter hovedtraume), Svimmelhed- udredning og behandling Version 6, udkast Side 5 ud af 17

herpes zoster oticus (Ramsay-Hunt syndrom), vestibularis schwannom/acusticus neurinom og vestibulær migræne. 2.2. Intrakraniel lidelse Ved mistanke om intrakraniel lidelse udføres objektiv neurologisk undersøgelse: Afasi: bed patienten pege på døren, dernæst på vinduet. Hvis dette efterkommes bed da patienten pege på døren, når du (undersøgeren) peger på vinduet og omvendt; hvis du peger på døren, skal patienten pege på vinduet. Forstås ovennævnte to-leddede opfordring, og benævnes 3 almindelige genstande, kan betydende afasi udelukkes. Undersøg, om patienten kan genkende egen venstre hånd (nedsat erkendelse/genkendelse ved højre-hemisfærisk kortikal læsion). Talen: Dysartri kan skyldes slap eller spastisk parese af talemuskulaturen. Undersøg læbelyde (pa-pa-pa), tungelyde (ta-ta-ta) og bagtungelyd (ka-ka-ka). Orientering/hukommelse/demens: Er patienten fuldt orienteret i tid, sted og egne data? Kan patienten huske, hvad han/hun fik til aftensmad i går? (dur kun hvis pårørende kan verificere). Benævn 3 genstande, f.eks. nøgle, ur og pung, og bed patienten gentage disse ord umiddelbart, og igen efter 3 og 10 minutter. Ved behov udføres MMSE-test. Synsfelt for hånd. Trunkal stabilitet undersøges ved at pt. sidder uden støtte. Extremiteter: Strakt-arm-test med håndflader vendt mod loftet(max supination), observer evt. unilateral nedsynken og/eller pronationsdrift). Finger-næse-forsøg (FNF) med lukkede øjne. Finger-næse-finger- og knæ-hæl-test. Observer asymmetri og tremor. Undersøg berørings- og smertesans. Proprioception: stillingssans og vibrationssans. Rombergs test: Stående stilling med næsten samlede fødder. Hvis der er faldtendens når øjnene lukkes, er testen positiv. Gang: Alm. gang. Hvis der ikke er sikker ataksi, provokér da med gang med lukkede øjne og liniegang. Ved mistanke om intrakraniel lidelse udføres MR-skanning af cerebrum, som er at foretrække ved de fleste neurologiske lidelser. Eventuelt kan CT-skanning anvendes som udgangspunkt, og senere evt. suppleres med MR, se bilag 2. LINK 2. 3. Polyneuropati Der foretages klinisk undersøgelse af muskelstyrke, reaktionshastighed (psykomotorisk latens), sensibilitet for spidst og stumpt, vibrations- og stillingssans, samt undersøgelse af syns, -styrke, kontrast-, og dybde. Der tages polyneuropatiblodprøver og P-25-OH-Vitamin D. Ved faldtendens henvises tillige til faldklinik (ofte ved geriatrisk afdeling) til balanceundersøgelse på svajplatform, og til Klinisk Neurofysiologisk afdeling til EMG. 2.4. Ortostatisk hypotension Diagnosen stilles ved ortostatisk blodtryksmåling, se bilag 3 LINK. Testen er positiv, såfremt der ses blodtryksfald over 20 mmhg, og symptomerne reproduceres. Ved synkoper henvises til vippelejetest, hvis der er tvivl om, hvorvidt disse er udløst af ortostatisk hypotension eller er refleksmedierede. Da baroreceptorernes følsomhed falder med alderen, får ældre i særlig grad symptomgivende ortostatisk hypotension ved behandling med vasoaktive medikamenter, hvilket afhjælpes ved medicinjustering. Disse patienter findes ved almindelig ortostatisk blodtryksmåling eller ved active standing test med brug af beat to beat blodtryksmåling: Hvis der ved almindelig ortostatisk blodtryksmåling registreres blodtryksfald med manglende pulsstigning tyder det på autonom degeneration (i fravær af medikamentel behndling, der fikserer pulsen), hvorfor vippelejetest også her er relevant. Forebyggende tiltag og behandling inddeles i situationer, som patienterne bør undgå, non-farmakologisk og farmakologisk behandling. Det er væsentligt, at undgå vanddrivende og kardilaterende medicamina, som om muligt bør seponeres. Har patienten strukturel hjertesygdom eller lignende alvorlig lidelse, må medicinsanering foregå efter samråd med de relevante specialafdelinger. En anden væsentlig ting patienterne bør være opmærksomme på, er situationer, der reducerer det centrale blodvolumen eller reducerer den perifere modstand. Kraftig opvarmning (sauna, ophold i varme omgivelser), store måltider og dehydrering bør undgås. Svimmelhed- udredning og behandling Version 6, udkast Side 6 ud af 17

Non-farmakologisk behandling har til hensigt at øge det centrale blodvolumen eller øge den perifere modstand: Rigelig væskeindtagelse: Daglig indtagelse af rigelig væske (mindst 2 l), bedst som koldt vand. Hvert hovedmåltid bør ledsages af 0,5 l helst koldt vand. Salttilskud: Fremmer væskeretensionen. Tilskud gives som salttabletter eller som saltrige fødemidler. (U-Na over 150 mm, kræver 3-15 g/dag) Fysiske modforholdsregler: Stand med krydsede ben, stand med den ene fod på skammel, siddende med korslagte ben. Kompressionsbenklæder: Komprimerer ben og abdomen til brystkassens nedre del er velegnede. Meget store underekstremitetsvaricer, som opfyldes af store blodmængder når patienten rejser sig op, og således medfører ortostatisk svimmelhed, behandles med støttestrømper og/eller operation. Desuden bør hurtige stillingsskift undgås et godt råd er f.eks. at sidde på sengekanten 30-60 sek inden man rejser sig fuldt op. Natlig tilt: Hele sengen eleveres 15-20 cm i hovedenden. Den natlige trykpåvirkning af vener i benene øger den perifere modstand. Samtidig mindskes eventuel natlig polyuri ved at mindske trykket i nyrearterier og den liggende hypertension påvirker i mindre grad det cerebrale kredsløb. Farmakologisk behandling (specialistbehandling) er rettet mod at øge det centrale blodvolumen eller øge den perifere modstand: Fludrocortison (Florinef ): Mineralocortikoid. Førstevalgspræparat. I høje doser aldosteronlignende virkning med volumenøgning. I mindre doser (under 0,2 mg/dag) øges følsomheden af den alfaadrenerge receptorer. Der startes med 0,05 mg 2x dagl. (ex. kl. 7 og 14). Øgning til 0,1-0,3 mg 2x dgl. Der bør kontrolleres for ændring i P-natrium og P-kalium. Der er påvist effekt i små og flere ukontrollerede forsøg ved Addisons sygdom og adrenogenitalt syndrom. Bivirkningerne er forhøjet S- natrium (og lavt S-kalium), ofte med væskeophobning, hypertension og hjerteinsufficiens. Gutron har nogenlunde de samme bivirkninger, dog ikke elektrolytforstyrrelser. En ulempe er, at midlet helst ikke skal tages senere end 4 timer før, man sover, og man må ikke ligge ned i løbet af dagen, hvilken tydeligt er fremhævet i vejledningen. Midodrine (Gutron ): Alfa-1-adrenerg agonist, som ikke krydser blod-hjerte-barrieren. Andetvalgs præparat ved bivirkninger eller manglende/utilstrækkelig effekt af fludrocortison, eller i kombination hermed. Virker bedst ved arteriel dysfunktion (ortostatisk hypotension). Der startes med 2,5 mg 3 x dagl. og øges til maksimalt 40 mg dagligt. Gives kl. 8-12-16 men ikke før natten pga risiko for liggende hypertension. Man må ikke ligge ned i løbet af dagen. Før og under behandling bør patienten følges med liggende blodtryksmåling og vippelejetest for at vurdere behandlingseffekten. Brugen af dette lægemiddel kræver udleveringstilladelse, da det ikke er markedsført i Danmark. 2.5. Kardielle årsager til svimmelhed Svimmelheden skyldes oftest et fald cerebral hypoperfusion som følge af hypotension og/eller arytmi. Hyppigst er bradyarytmier (syg sinusknude syndrom, AV blok), supraventrikulære og ventrikulære takyarytmier, aortastenose og hjertesvigt (oftest i forbindelse med medicinering for hjertesvigt). Sjældnere AMI, pulmonal hypertension, perikardietamponade m.m. Ved den objektive undersøgelse fokuseres på puls og blodtryk, hjertestetoskopi, vurdering af halsvenestase (hovedgærdet i 45 gr, se efter v. jugularis interna) samt EKG. Er EKG et helt normalt er sandsynligheden for betydende strukturel hjertesygdom meget lille. Er EKG et ikke normalt eller der i anamnesen og/eller ved den objektive undersøgelse er mistanke om udiagnosticeret strukturel hjertesygdom henvises til kardiologisk afdeling mhp. videre undersøgelse der. Er der et eller flere af de tidligere under anamnesen nævnte faretegn til stede, overvejes indlæggelse/kardiologisk tilsyn specielt hvis der tillige er synkoper i anamnesen. Den kardiologiske vurdering indebærer vurdering af EKG og, såfremt der er mistanke om strukturel hjertesygdom, ekkokardiografi. Der kan alt efter symptomatologien være indikation for andre undersøgelser, som f.eks. arbejdstest ved anstrengelsesudløst svimmelhed eller koronararteriografi ved samtidige brystsmerter. Findes strukturel hjertesygdom som årsag til svimmelhed er der indikation for behandling i form af kirurgi eller medicinjustering f.eks. tilrådes operation ved symptomgivende valvulær aortastenose. Svimmelhed- udredning og behandling Version 6, udkast Side 7 ud af 17

Ved mistanke om arytmi som årsag til svimmelhed er der indikation for telemetri, enten under indlæggelse eller ambulant, med mindre diagnosen kan stilles på det initiale EKG. Hvilken form for ambulant telemetri, der vælges, afhænger af, hvor hyppigt symptomerne opstår: Holter ved symptomer flere gange ugentligt, Eventrecording ved symptomer med 1-2 ugers mellemrum og implanterbar LoopRecorder ved sjældnere symptomer og da oftest såfremt der tillige er synkoper eller hjertebanken. 2.6. Øvrige årsager til svimmelhed Medicin og rusmidler, tag evt. serumværdier, f.eks. se-etanol, benzodiazepiner m.v. Ved øvrige årsager: mål Hgb, væsketal, infektionstal, leverparametre, thyroideastatus, cobalamin, folat, blodsukker, ioniseret calcium. Relevant dyrkning ved mistanke om infektion. Ved lungelidelser med mistanke om hypoksi: Mål hæmoglobin og oksygentension, evt. arteriepunktur, rtg. af thorax, og rekvirer anæstesiologisk eller lungemedicinsk tilsyn. 3. Behandling 3.1 Behandlingsplan Specifik behandling af årsag og risikofaktorer, se de relevante ovenstående afsnit. Stillingtagen til medicinsanering. Fald er en relativ kontraindikation til AK-behandling. Evt. genoptræning, herunder evt. henvisning til fortsat træning efter udskrivelsen (genoptræningsplan). Vestibulær rehabilitering og habituerende øvelser har dokumenteret effekt. Ved nedsat postural stabilitet (ved fysioterapeutens test) henvise til balancetræning, såfremt patienten har tilstrækkelige fysiske og kognitive ressourcer. Behandling af evt. skader opstået ved fald. Vurdering af behov for hjælpemidler og boligændringer ved hjemmebesøg. Ved fortsat og uafklaret faldtendens henvises til faldklinik. Diagnosekodning Specifik kode som A-diagnose, ved evt. faldtilfælde under indlæggelsen eller anamnestisk kodes R 29.7 som bidiagnose, samt evt. andre påviste medvirkende og tilgrundliggende lidelser. 3.2 Fysioterapi udredning og behandling Patienter som i forbindelse med lægens gennemgang vurderes at have svimmelhed i funktionshæmmende grad (f.eks. gangusikkerhed, faldtendens eller balanceproblemer) henvises til fysioterapeutisk undersøgelse og vurdering med efterfølgende eventuel genoptræning. Fysioterapi kan gives til både indlagte og ambulante patienter. Den fysioterapeutiske undersøgelse er en del af den samlede tværfaglige udredning og kvalificering af behandling til patienter med svimmelhed. Den fysioterapeutiske undersøgelse danner sammen med den øvrige tværfaglige udredning grundlag for at der tilrettelægges den rette behandlingsstrategi. Funktionel træning med udgangspunkt i patientens symptombillede og begrænsninger i daglig udfoldelse er styrende for rehabiliteringen. Undersøgelser Vurdering af pro- og reaktiv balance, steady state, muskelstyrke i UE og gangfunktion. Patientens egen opfattelse af sin svimmelhed ved spørgeskema: Dizziness Handicap Inventory (DHI). Muskelstyrke i UE: Rejse-sætte sig test (30 sek.) Proaktiv balance: f.eks. Dynamic Gait Index (DGI), Bergs Balanceskala, Timed Up & Go (TUG), Functional Gait Assessment (til patienter med højt funktionsniveau) Steady state i gående: f.eks. Dynamic Gait Index (DGI) (til ældre), eller Functional Gait Assessment (til patienter med højt funktionsniveau), 6 minutters gangtest Differentiering mellem de forskellige sensoriske påvirkninger af balancen: Clinical Test for Sensoric Interaction in Balance (CTSIB) proprioception, vestibulær og synets indflydelse på den posturale stabilitet. Svimmelhed- udredning og behandling Version 6, udkast Side 8 ud af 17

Reaktiv balance: Nudge/release test Undersøgelse af cervicogen svimmelhed. Test af bevægelighed og rotation i cervical columna. Neurologiske undersøgelser og test. Postural kontrol: kontrol af kroppens position i rummet med evne til stabilitet og orientering. Andre relevante undersøgelser. Relevant genoptræning Vestibulær rehabilitering f.eks. Cawthorne og Cookseys øvelsesprogram og dynamisk træningsprogram. Habituerende øvelser a. m. Lucy Yardley. Neurologisk rehabilitering: Neurofysioterapi i relation til diagnose og den fysioterapeutiske undersøgelse og de aktuelle fund. Efter behov træning af pro- og reaktiv balance, steady state, bevægelighed og styrke. Arrangere og vurdere behovet for træning efter patientens udskrivelse fra Hospitals afdeling eller ambulatorium, f.eks. til kommunal genoptræning, specialiseret genoptræning eller selvtræningsprogram. Fysioterapeuten dokumenterer i journalen og udarbejder/er behjælpelig med udarbejdelse af Genoptræningsplan. Henvisning til faldklinik. 3.3 Ergoterapi - udredning og behandling Patienter der i forbindelse med lægens gennemgang vurderes at have behov for udredning af problemer med udførelse af dagligdags aktiviteter på baggrund af svimmelhed henvises til ergoterapi. Ergoterapi kan gives til både indlagte og ambulante patienter. Den ergoterapeutiske intervention er en del af den samlede tværfaglige udredning og kvalificering af behandling til patienter med svimmelhed. Den ergoterapeutiske undersøgelse danner sammen med den øvrige tværfaglige udredning grundlag for at der tilrettelægges den rette behandlingsstrategi. Undersøgelse og træning af dagligdags aktiviteter tager udgangspunkt i patientens symptombillede og nuværende begrænsninger i aktivitetsudførelsen. Ergoterapeutens undersøgelser Indhentning af relevante oplysninger om patientens habituelle aktivitets- og deltagelsesniveau forud for undersøgelse og vurdering. ADL observation i forhold til habituelt aktivitets- og deltagelsesniveau. Undersøgelse og vurdering af behov for hjælpemidler, hjælp til udførelsen af personlige færdigheder, boligændringer og sociale støtteforanstaltninger. Vurdering af behovet for videre rehabilitering. Sensomotorisk undersøgelse. Ved vurdering af patientens aktivitets- og deltagelsesniveau benyttes ergoterapeutiske undersøgelsesredskaber såsom AMPS (Assessment of Motor and Proces Skills), ADL taxonomi og ADL observation. Den ergoterapeutiske undersøgelse kan foregå såvel i hospitalsregi, kommunalt regi som i patientens eget hjem. Ergoterapeutisk genoptræning ADL-træning tilrettelægges med patienten ud fra et klientcentreret perspektiv og bygger dermed på patientens relevante hverdagsaktiviteter udført i en så naturlig kontekst som mulig. Ergoterapeuten er med til at tilrettelægge og tilpasse omgivelser, så patienten har mulighed for at opretholde størst mulig selvstændighed i aktivitetsudførelsen. Dette gælder midlertidige såvel som forventede mere permanente tilstande der påvirker svimmelheden. Ved permanente tilstande vil der i højere grad overvejes boligændringer som planlægges i samarbejde med patientens hjemkommune. Svimmelhed- udredning og behandling Version 6, udkast Side 9 ud af 17

Vurdere behov for udlevering af hjælpemidler. Midlertidige hjælpemidler udleveres af hospitalet. Permanente hjælpemidler ansøges der om via den kommunale sagsbehandlende ergoterapeut. Ergoterapeuten dokumenterer i journalen og vurderer i forbindelse med udskrivelse behovet for videre rehabilitering, herunder behovet for udarbejdelse af Genoptræningsplan jf. vejledning udarbejdelse af genoptræningsplan. Ansvar og opgavefordeling Hospitalsdirektionerne og afdelingsledelser på neurologiske afdelinger er ansvarlig for implementering af nærværende vejledning og for udfærdigelse af lokale instrukser, hvor relevant. Referencer: 1. Hansen S, Cayé-Thomasen P, Boesen J, Thomsen JC. Neuritis vestibularis. Ugeskr Laeger. 2008;170(21):1809-15. 2. Hansen S, Karlberg M. Benign paroxysmal positional vertigo - den hyppigste form for otogen vertigo. Ugeskr Laeger. 2007;169(21):1996-2002. 3. Hansen S, Thomsen JC, Cayé-Thomasen P. Menieres sygdom. Ugeskr Laeger, i trykken 2009. 4. The Assessment and Prevention of Falls in Older People. Clinical Guideline. National Institute for Health and Clinical Excellence 2004. 5. Interventions for preventing falls in elderly people. LD Gillespie, WJ Gillespie, MC Robertson, SE Lamb, RG Cummings, BH Rowe. Cochrane review 2003. 6. Guideline on management (diagnosis and treatment) of syncope update 2004. The task force on Syncope, European Society of Cardiology. European Heart Journal 2004; 25:2054-72. 7. Physical training reduces risk factors for disability and falls in elderly women. N Beyer. PhD thesis, University of Copenhagen 2004. 8. Yu L-J, Stokell R, Treleaven J. The effect of neck torsion on postural stability in subjects with persistent wiplash. Manual Therapy 2011;16;339-43. 9. Treleaven J, J G, LowChoy N. Smooth persuit torsion test in whiplash-associated disorders: Relationship to self-reports of neck pain and disability, dizziness and anxiety. J Rehabil Med 2005;37;219-23. 10. Susan J. Herdman Vestibular Rehabilitation (Contemporary Perspectives in Rehabilitation). F.A. Davis; 3Rev Ed. Edition, 2007; ISBN-10: 0803613768. Bilag: Bilag 1: Balancens anatomi og fysiologi og svimmelhedens patofysiologi LINK Bilag 2: Diagnostisk udredning ved svimmelhed fra cerebrum, cerebellum og hjernestamme: LINK Bilag 3: Undersøgelse for ortostatisk hypotension LINK Akkrediteringsstandarder: DDKM: 1.2.5, 2.8.1 JCI: VU. 1.8,, KP. 2.1 Svimmelhed- udredning og behandling Version 6, udkast Side 10 ud af 17

Figur 1:Udredningsplan ved svimmelhed Foreligger regelret bevægelsesillusion? Ja Tvivlsomt Forefindes neurologiske udfald/hovedpine eller påvirket GCS? Nej Opstår svimmelhed kun ved anstrengelse, gang eller når pt. rejser sig? Nej Foreligger nystamus spontant eller ved test (se ovenfor/nedenfor)? Ja Diagnosticér og foretag evt. behandling efter skema 1 ovenfor/nedenfor! Nej Ja Ja Nej Ikke-vestibulære årsager overvejes (se ovenfor/nedenfor): Kardiel problematik, neurologiske lidelser, medikamina, a.basilaris insufficiens, synsdefekt, nedsat proprioception (f.eks. polyneuropati, fremskreden alder), endokrinologiske lidelser, Infektionssygdom, m.fl. Cerebellart/hjernestamme infarkt og andre centrale årsager overvejes. Konferér med vagthavende mediciner/neurolog m.h.p. evt. CT/MR og videre plan. Overvej medicinsk årsag og foretag EKG, BT/puls, hgb, CRP, BS Konferér evt. med vagthavende mediciner/neurolog Eller overvej et balancemæssigt problem hos patienter med reducerede sanseinput Er patienten faldtruet eller indlæggelseskrævende? Ja Nej Behandling/opfølgning i h.h.t. skema 1 ovenfor/nedenfor Kontakt vagthavende ØNH-læge/mediciner, afhængig af diagnose i h.h.t. skema 1 N.B.! I tvivlstilfælde konfereres med vagthavende mediciner/neurolog eller ØNH-læge! Svimmelhed- udredning og behandling Version 6, udkast Side 11 ud af 17

Figur 2: Undersøgelse af horisontal vestibulo-okulær refleks og head-shake test A B C D E Figur 2: A-C: Klinisk eksamination af horisontal vestibulo-okulær refleks (VOR) højresidigt også kaldet højresidig impuls test. Man holder patientens hoved med begge hænder og patienten beordres til at fikserer på et stationært punkt. Dette vil typisk være undersøgerens næse, men i denne figur fikserer patienten på Dem, læseren for bedre at vise øjenbevægelserne. A: Med en meget hurtig bevægelse lateral-roteres patientens hoved mod højre, idet patienten forsøger at opretholde synet fikseret på Dem, læseren. B: Den okulære fiksation kan, ved intakt højresidig horisontal vestibulo-okulær refleks holdes, med patienten har højresidig vestibulær deficit og dette viser sig ved manglende fiksation og følgende kompensatorisk øjebevægelse vist i billede C: Dette kan også objektiviseres ved en undersøgelse der hedder video head impuls test, hvis denne undersøgelsesmodalitet udbydes. D: Head shake test. Patienten ligger på lejet og udstyres end Bartels briller for bedre at visualisere vestibulære kompensatoriske øjenbevægelser. Patientens hoved rystes frem og tilbage, mens øjnene er lukkede, med frekvens på 2 Hz i 30 sekunder. Efter endt hovedrysten laves okuloskopi bag Bartels briller og man noterer om der er kompensatoriske nystagmusslag. Mere end tre kompensatoriske nystamusslag viser at der funktionelt er vestibulært asymmetri. Hos ældre giver mere end 1 slag mistanke om asymmetri. Svimmelhed- udredning og behandling Version 6, udkast Side 12 ud af 17

Figur 3: Dix-Hallpikes test og Partikel-repositionsmanøvre Figur 3. A-C: Dix-Hallpikes test (venstre posteriore buegang); D-J: Partikelrepositionsmanøvre (Epleys manøvre). Der benyttes her Bartels brille. A: Patient sidder oprejst med hovedet horisontalt roteret 45 til det afficerede øre; B-C: Patient væltes hurtigt bagover og bringes til hovedhængende, liggende stilling, med 30 ekstension i nakken. Undersøger ser efter torsionel/vertikal nystagmus (vist ved de buede pile) og spørger til subjektiv vertigo. Patienten bliver liggende i 1-2 minutter; D-G: Patientens hoved roteres 90 mod ikke afficeret øre og følgende roteres kroppen og hoved yderligere cirka 90, således patienten kommer til at ligge på den ene side og kikker ned i jorden. Denne rotation tager 10-20 sekunder og patienten ligger som vist i billede syv i cirka 1-2 minutter. Det er vigtigt ikke at flektere for meget i nakken under rotationen, da det kan give cupulolithiasis-lignende symptomer og manglende effekt af manøvren[26]. Torsionel nystagmus mod afficerede øre (øverste øre) under rotation af krop (billede E-G) indikerer effektiv terapi; H-J: Patienten hjælpes tilbage til siddende stilling og sidder i position ti i cirka et minut. I billede A, C, F, G, I og J vises venstre labyrints buegange og manøvre til mobilisering af otolit i posteriore buegang. Labyrinten ses bagfra. Svimmelhed- udredning og behandling Version 6, udkast Side 13 ud af 17

Bilag 1: Balancens anatomi og fysiologi og svimmelhedens patofysiologi Balancens anatomi og fysiologi Balance vedligeholdes i et tæt samarbejde mellem lillehjernen og vestibulærkærnerne i hjernestammen. Her integreres de afferente signaler fra det proprioceptive system, mellemørets vestibulærorgan og synet med de efferente signaler fra det motoriske system. Konflikt mellem disse signaler udløser kraftigt ubehag med svimmelhed, kvalme og autonome symptomer. Det proprioceptive system giver information om den aktuelle ledposition i fødder og belastningen af huden gennem de spinocerebellare fibre i bagstrengsbanerne. Sygdomme i de perifere nerver vil reducere denne information og give usikkerhed i vurderingen af kroppens placering, når nye bevægelser skal planlægges. S Det vestibulære system varetager balancefunktionen ved koordination af synsindtryk, proprioception og impulser. Det kan opdeles i en perifer del i mellemøret, vestibulærapparatet (buegange, sacculus og utriculus) og en central del i hjernestammen (de vestibulære kærner centralt for det indre øre). Sygdomme relateret til vestibulærapparatet kan opdeles tilsvarende (se skema 1+2, inkl. noter) -- Det giver information om hovedets placering i forhold til tyngdekraften. Det sker under kraftig påvirkning fra spinovestibulære baner i rygmarvens sidestrenge med information fra nakkens proprioceptive afferenter og afferenter fra aksiale led. I dette basale netværk udløser de posturale reflekser korrektioner, når balancen trues. Netværket er også grundlaget for de toniske nakkereflekser, som former en ny planlagt bevægelse så den tager højde for kroppens behov for balance. Cerebellum modtager informationerne om kroppens og lemmernes position fra henholdsvis de vestibulære kærner i hjernestammen og fra de spinocerebellare projektioner. Der gives således et billede af den aktuelle situation for kroppen. Gennem gensidige forbindelser med frontallappernes associationscortices indgår cerebellum i den motoriske planlægning, og påvirker bevægelsens udførelse. Dette sker gennem de kraftige forbindelser i den midterste cerebellare pedunkel til de descenderende baner i pons. Svimmelhedens patofysiologi Ved lidelser i det indre øre reduceres informationen, eller der kan komme fejlagtig information med konflikt mellem informationen fra de to ører. Ved tilstande med reduceret sanseinformation oplever patienten balanceusikkerhed i forbindelse med gang. Denne balanceusikkerhed benævnes ofte som svimmelhed. Ved tilstande med konflikt mellem de afferente signaler udløses kraftigt ubehag med svimmelhed, kvalme og autonome symptomer. Som led i den normale aldring sker der et tab både af sanseceller og neuroner, både i det vestibulære og proprioceptive system. I vestibulærapparatet er antallet af hårceller i 80 års alderen reduceret med op mod 40 %, hvilket også svækker balancen, således at en ellers rask 90-årig næsten altid er dårligere til liniegang end end en 20 årig. Ved lidelse i cerebellum vil dårlig koordination af bevægelserne, herunder synet, give dysartri, tremor, nystagmus, ipsilateral ekstremitetsataksi, hypotoni og hyporefleksi. Ved læsioner i den cerebellare vermis ses gangforstyrrelser, typisk ataktisk bredsporet gang og trunkal ataksi. Den cerebellare svimmelhed vil ofte have karakter af dyskoordination uden det svære subjektive ubehag, der ses ved vestibulær udløst svimmelhed. Ved lidelse i cerebrum vil forstyrrelse af de descenderende baners funktion (f.eks. apopleksi) eller af basalganglierne medføre nedsat kraft af modsidige ekstremiteter, og ændringer i muskeltonus (hhv. spasticitet og rigiditet). Da de vestibulære kærner også påvirkes, udløses balancebesvær og ændring af de toniske nakkereflekser. Samlet giver dette et misforhold mellem planlagt og udført bevægelse, og dermed en fornemmelse af svimmelhed. Ved fokale skader er udfaldene afgræsede. Ved mere diffuse skader, eller ved diffus cerebral påvirkning udløst af hypoksi, nedsat arterielt tryk eller metabolisk forstyrrelse, findes en diffus dysfunktion. Ved lidelse i hjernestammen (mesencephalon, pons og medulla oblongata, der er relæ i hele det motoriske system) ses svimmelhed, koordinationsbesvær af kroppen og synet, og desuden fokale udfald ved affektion af de motoriske og sensoriske kranienervekærner i form af ipsi- eller kontralateral hemiparese, ekstremitetsataksi, kranienervekernepareser; øjen-, facialis-, svælg- og tungemuskulatur, nedsat skulderløft, sensibilitets forandringer i ansigtet, hørenedsættelse og hikke. Svimmelheden er ofte ikke så udtalt som ved mellemørelidelser. Affektion af de retikulære kærner medfører ofte bevidsthedssvækkelse, svækket autonom kontrol og hypothalamisk funktion (døgnrytme, hormonkontrol, appetit). Ved lidelser i øjnene eller i de perifere nerver til underekstremiteterne mindskes information om omgivelserne til planlægning af bevægelser. Informationen udgøres både af det visuelle indtryk fra synsbarken og proprioceptive informationer fra øjenmusklerne om øjnenes placering i hovedet, samt proprioceptive impulser fra underekstremiteterne. Hvis disse inputs er utilstrækkelige eller der er nedsat syn eller dårlig øjenkoordination, gives fejlagtig information om den ydre verden. Svimmelhed- udredning og behandling Version 6, udkast Side 14 ud af 17

Bilag 2: Diagnostisk udredning ved svimmelhed fra cerebrum, cerebellum og hjernestamme Diagnose Primær udredning Udredning i neurol. regi Apopleksi cerebralt, cerebellart og i hjernestamme Dissemineret Sclerose Dissekerende Vertebralis/ basilaris aneusrisme Tumores i cerebellopontine vinkel Forhøjet intracranielt tryk ved andre tumores, især infratentorielle Hydrocephalus Neurodegenerative sygdomme (Parkinson, MSA, PSP) CT Apopleksiblodprøver MR cerebrum og medulla cervicothoracalis MR cerebrum med diffusionsvægtning og angiosekvens MR cerebrum MR cerebrum CT/MR cerebrum MR cerebrum UL Doppler af halskar Ekkocardiografi MR cerebrum ved diffusionsvægtning og angiosekvens Evoked potentials Spinalvæskeus. DAT scanning Postkommotionelt syndrom CT/MR cerebrum Neuropsyk. Kronisk subduralt hæmatom Neuroinfektioner Herunder neuroborreliose Alkoholisk cerebellar degeneration Mangelsygdomme: vitamin B12, vitamin E Idiopatisk cerebellar atrofi Kronisk whip-lash syndrom CT/MR cerebrum CT cerebrum Lab.prøver CT/MR cerebrum MR halskolumna Spinalvæskeus. Småkarssygdom MR cerebrum Lab. udredning Hereditære spinocerebellare ataksier MR cerebrum og medulla cerv. Genetisk udredning Anfaldsvis svimmelhed TCI Basilarisinsufficiens Som apoplexi Sjældent prodrom til simple partielle epileptiske anfald Sjældent aura symptom ved migræne EEG Uddybet anamnese Svimmelhed- udredning og behandling Version 6, udkast Side 15 ud af 17

Bilag 3: Undersøgelse for ortostatisk hypotension Målemetode Det tilstræbes, at blodtryksændringerne undersøges under realistiske forhold. Dvs., patienten skal udføre aktiviteter, som er nødvendige i dagligdagen og som fremkalder symptomer. Forberedelse: Pt. skal hvile, fysisk og psykisk, i min. 5 minutter. BT måles på begge arme. Der fortsættes med den arm, hvor BT er højest. Måling, liggende: Evt. symptomer Hø. arm BT P Ve. arm BT P Måling, stående: Efter 1 min. BT P Efter 3 min. BT P Efter 5 min. BT P Efter 10 min. BT P Testen er positiv, såfremt svimmelhedssymptomerne reproduceres i forlængelse af et systolisk blodtryksfald på over 20 mmhg og/eller et diastolisk blodtryksfald på over 10 mmhg, eller et systolisk blodtryksfald til under 90 mmhg. I tvivlstilfælde bør der udføres døgn-bt-måling hos patienter med svimmelhed/fald, især hvis man mistænker overbehandlet arteriel hypertension som årsag til svimmelheden. Patientvejledning Formål At undersøge, om der sker et uhensigtsmæssigt stort fald i blodtrykket, når man rejser sig op efter hvile. Forberedelse Der er ingen forberedelser til undersøgelsen. Udførelse Undersøgelsen starter med at du skal ligge ned og hvile i 5 minutter. Du må gerne læse, hvis du har lyst, ellers bare ligge og slappe af. Derefter får du sat en blodtryksmanchet omkring din overarm, og får målt puls og blodtryk. Så skal du op og stå afslappet og uden støtte, og du vil så få målt puls og blodtryk hvert minut i de næste 10 minutter. Plejepersonalet registrerer målingerne i et skema. Du vil som regel få svar på undersøgelsen ved en lægesamtale på et senere tidspunkt. Risiko og ubehag Der er ingen risiko forbundet med undersøgelsen. Nogle patienter oplever dog svimmelhed lige efter at de har rejst sig. Svimmelhed- udredning og behandling Version 6, udkast Side 16 ud af 17

Nærværende vejledning er udarbejdet af en arbejdsgruppe for svimmelhed under SFR Neurologi og Neurofysiologi bestående af overlægerne: Martin Ballegaard Annette Krabbe Per Cayé Thomasen Michael Vinther Højgaard Karsten Overgaard Karen Sørensen Marianne Kirchhoff samt speciallægerne: Mads Sølling Fynboe Søren Hansen og specialeansvarlig fysioterapeut Helle Lund specialeansvarlig ergoterapeut Pernille Hartvig Rysgaard Svimmelhed- udredning og behandling Version 6, udkast Side 17 ud af 17