Færre fødselslæsioner i Herning og Holstebro Fra 8 til 4

Konkret eksempel på forbedrings proces (QI) på en fødegang - med fokus på metoden - Færre fødselslæsioner i Herning og Holstebro Fra 8 til 4 Ole Bredahl Rasmussen Overlæge, Gyn-obs, Herning-Holstebro Kvalitetsrådet 11. september2014

Model of improvement 1: System - Hvordan er organisationen skruet sammen - Hvem og hvad skal der tages hensyn til? 2: Viden om forbedringsprocesser - Plan for forbedring - Tænke PDSA - Kunne og ville reflektere over forbedringsprocessen 3: Variation - Forstå betydningen af variation for en proces - Kunne måle en udvikling 4: Mennesker - Forstå sit team - Forstå hvad der motiverer - Kunne fjerne barrierer

1: Systemet - dvs ret fokus mod systemet!

Flowdiagram over delprocesser fra melding til barnet fødes v grad 2 sectio Melding 30666 Ringe til an.læge Orientere parret Bekræfte tidligere OP og allergi Melde på fødegangen Far i tøj Jdm lægge på NEPO Bagvagt melder til An bagvagt? Fjerne CTG Fjerne skalp-elektrode Skaffe seng Dropstativ Finde papirer Bestille lab Mor i transportseng Registrere melding Køre ud af fødestue NIP Portør overtager transport Over broen Huer til alle Registrere ankomst på OP Far placeres Mor over på OP leje Tages imod og identificeres Seng køres ud Venflon og væske Give zinacef Informere mor om bedøvelse Ilt sat Kardiogram Mor sidde op til spinal Spinal lægges Mor lægges ned Leje tiltes Lårrem KAD Far placeres Spritte mave BT,P,Sat Efedrin Dækkes af OP bord klargøres Sug Optegning af incisionssted Operatører på plads Lys på plads Afprøve bedøvelse Incision Barn født og tid registreres I alt 48 delprocesser

2: Viden om forbedringsprocesser 1. Hvad ønsker vi at opnå? 2. Hvordan ved vi at en ændring er en forbedring? 3. Hvilke tiltag kan bringe os nærmere målet? PDSA cirklen Act Ændrer på ændringen Study Hvordan gik det? Plan Ser et problem Do Gør noget ved det handler om at planlægge småskala test og undersøge om de bringer én den rigtige vej.

3: At forstå variation og måle den Metoden til at reducere variation = standardisere processerne! I virkeligheden utroligt provokerende da det netop opfattes af mange som ens RET at gøre tingene på sin egen måde

4: Mennesker, psykologi, motivation

at acceptere forbedringer

Vilje til forbedring Samarbejde De fire elementer i pakken Færre Fødselslæsioner i Vest Webex 31. marts 2014 Nordisk Forbedringsagent Ole Bredahl Rasmussen

Styregruppe: Jdm Annika Yding Spec.ansv. Jane Boris Kval.ansv.Ole Bredahl Rasmussen Ledelsens opbakning: Ann Fogsgaard Carsten Byrjalsen Personalets opbakning Figur 1: Alvorlig bristning (grad 3 og 4) hos førstegangsfødende med et barn i hovedstilling i spontan fødsel til terminen fratrukket fødsler ved akut kejsersnit i Holstebro og Herning 2000-2011 Nordisk Forbedringsagent DSPS + I Trygge Hender NIP 2012 Grad 3 og 4 i % Dagens Medicin, marts 13: Hjørring, Lars Burmester, Stine Leenskjold, Lars Høj, Helle Høy Simonsen. 12 8% 10 8 6 4 Holstebro Herning Herning 8,7 Holstebro 5,8 2 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 HEV 7,9

Hvad karakteriserer et velegnet projekt? Målet er at forbedre klinikken Tro på at man kan forbedre klinikken Sammenhæng mellem projekt og mål for organisationen Ledelsen giver tilsagn om støtte (er sponsor) Team samarbejde ikke en enkelt person

Charter 1. Hvad ønsker vi at opnå? At gå fra 8 % til under 4 % - Positive effekter giver sig selv - Negative effekter - Risiko for at øge epis frekvensen: holdes øje med i projektet - Risiko for flere dårlige børn: Sikre Fødsler startede cirka samtidig - Driftspåvirkning - Afdelings økonomi ikke relevant - Ekstra arbejde med registrering

Charter 2. Hvordan ved vi at en forandring er en forbedring? Udkomme data: - Hyppighed af sphincterrupturer pr måned - Antal fødsler uden ruptur imellem cases Proces data: - Andel hvor elementerne i vores pakke er opfyldt - Andel af fødsler med jordemødre, som er certificeret Balancerende data: - Hyppigheden af episiotomi pr måned

Charter 3. Hvilke forandringer skal gennemføres for at nå målet? Intervention: Definere en pakke Definere certificering Barrierer: Diskutere argumenter imod Ressourcer: Hjælp fra Hjørring til at certificere vores afdelingsjordemødre til at certificere

Oversigt over sphincter projekt Sygehusenheden Vest PDSA PDSA PDSA PDSA PDSA 1/1-2013 4: 1/7-2013, nye procedurer indføres og data opsamles 5: 31/12-2014, slutevaluering

Driver diagram Færre fødselslæsioner i HEV 2/10-2013 Sekundære drivere Plakater + Værd at vide Mål: Fra 8 til 4 % Primære drivere Forståelse hos gravide og fødende Fokus og forståelse i personalet Pakken -aftale -synligt perineum -hånd på caput -pistolgreb Certificering Data Afdelingsledelsens opbakning FaceBook + afdelingens hjemmeside Møder Rapporter Power pointen Klistermærker, plakater Foetus team træning Artikler Fantomøvelser Hjælp fra Hjørring Afdelingsjordemødre Logistik Database Registreringsark

Driver diagram Færre fødselslæsioner i HEV 2/10-2013 Sekundære drivere Plakater + Værd at vide Mål: Fra 8 til 4 Primære drivere Forståelse hos gravide og fødende Fokus og forståelse i personalet Pakken -aftale -synligt perineum -hånd på caput -pistolgreb Certificering Data Afdelingsledelsens opbakning FaceBook + afdelingens hjemmeside Møder Rapporter Power pointen Klistermærker, plakater Foetus team træning Artikler Fantomøvelser Hjælp fra Hjørring Afdelingsjordemødre Logistik Database Registreringsark

Intervention 1: Pakken 1: Kommunikation er aftalt med den fødende, før presseperioden starter 2: Synligt perineum mens caput fødes 3: Ene hånd på caput til at bremse fremdriften 4: Pistol greb : pegefinger kl 4 og tommel kl 8 og de tre fingre bøjet mod perineum

Intervention 2: Certificering Jordemødrene får gennemgået: 1. informations power point 2. øvelse på fantom 3. supervision til tre fødsler Lægerne får gennemgået 1. informations power point 2. øvelse på fantom 3. cup forløsning på fantom i relation til håndgrebene

Kun registrere det nødvendige Jævnlige tilretninger af indhold og opsætning - PDSA. Forhåbentlig kan de fire elementer og certificering blive lagt ind i EPJ, så det bliver en fast del af en fødsels SFI på længere sigt

Udkomme data - 1 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 Bristnings % af vag fød p0 Gennemsnit januar13 - august14 2,0 0,0 6,7 % 3,7 % Forskellen på de to perioder er statistisk signifikant p = 0,0387 I projektperioden har der været 40 tilfælde med ruptur, hvilket betyder, at 32 kvinder har undgået det!

Udkomme data - 2 Antal fødsler uden ruptur imellem to fødsler med ruptur. For juni 13 august 14 var der i gennemsnit 25,3 fødsler imellem cases sv.t. 3,7 % 140 120 Projektstart 1/6-2013 100 80 60 40 20 0 Cases p0 vaginal Antal fødsler uden ruptur Gennemsnittet jan 13 - maj 13 Mål Gennemsnit juni13 - august14

Proces data - 1 Kommunikation aftalt Synligt perineum 0,91 0,94 Det ser alt i alt meget fint ud Men stadig store udsving Hånd på caput 0,88 Pistolgreb 0,82 Og Pistolgreb mangler endnu

Proces data - 2 Alt-eller-intet cirka 80 % Andel med certificeret jordemoder er stagneret Vi skal fastholde projektet, så længe at procesdata halter efter Andel opfyldt Andel opfyldt 1,00 0,80 0,60 0,40 Alt-Eller-Intet 0,20 0,00 2013-05-27 2013-08-27 2013-11-27 2014-02-27 Uge 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 Fødsel varetaget af certificeret jordemoder 0,95 0,74 0,00 1900-01-01 1900-01-09 1900-01-17 1900-01-25 1900-02-02 1900-02-10 1900-02-18 Uge

Balancerende udkomme 2006-2012: 8,7 % Projektperioden: 8,6 % Vi har ikke øget hyppigheden af episiotomier i projektperioden

Konklusioner Metoden kræver en indsats, men der er også en stor gevinst NIP-tallet er nu < 4 % hos vag p0 Procesindikatorerne er på vej Det har ikke kostet epis er Det giver en stolthed blandt jordemødrene Vi giver noget ekstra til vores studerende Vi lærer at lære som organisation

Hvor står vi med kvalitets forbedring? Model for Improvement Stigende interesse måske mest blandt kvalitets-folk og ikke endnu blandt klinikere Giver et problem ift at få noget gennemført, når der mangler klinikere Kvalitetsforbedringsarbejde regnes som en del af arbejdet og giver ikke ressourcer endnu? Bør kunne få projektdata lagt ind i EPJ Kvalitetsforbedringsarbejde er dét som kan få klinikken til at flytte sig

PDSA plan-do-study-act Registreringsarket Jordemoderstuderende Holstebro jordemødrene Aftale med kvinderne har haltet

The Three Faces of Performance Measurement: Improvement, Accountability, and Research Solberg et al., Joint Commission Journal on Quality Improvement. Mar 1997;23(3):135-147. Forskning Forbedring Kontrol Formål Skabe ny viden Implementere eksisterende viden Dokumentere, bedømme og sammenligne Hypotese Statisk Dynamisk Ingen hypotese Variation Kontrollér Studér Justér Stikprøve Stor Lille Ingen stikprøve Målehyppighed En eller få målinger Dager, uger, måneder Kvartaler, år Statistiske metoder Komparative metoder (t-test, chi2, regression, ) Procesanalyse (statistisk proceskontrol) Deskriptive metoder (gennemsnit, spredning, ) 25.09.2014 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no