REDDER IGANGSÆTTELSER BØRNELIV? Jordemoderens formidling af risici uden at skabe frygt

REDDER IGANGSÆTTELSER BØRNELIV? Jordemoderens formidling af risici uden at skabe frygt Frida Gramtorp Bjørn JM13V115 Lea Marie Helmer-Hansen JM13V111 Nanna Emilie Witt Jensen JM13V108 Modul 14 20 ECTS University College Syddanmark Vejleder: Inge Berg Afleveres d. 06.06.16 Bachelorprojektet må udlånes. Antal anslag i alt: 105.519

Resumé Titel: Redder igangsættelser børneliv? Jordemoderens formidling af risici uden at skabe frygt. Baggrund: DSOG ændrede deres guideline om graviditet efter termin i 2011, hvilket har afstedkommet, at vi i vores klinikperioder har været vidne til en livlig debat vedrørende igangsættelser på indikationen grav. prolong. Vi undrer os over, om tidligere igangsættelse redder børneliv, og vi har mødt mange fortvivlede gravide, som udtrykker en frygt for at være gravid efter termin. I forlængelse heraf oplevede vi, at jordemoderens vejledning var en balancegang mellem retningslinjer og den gravides bekymringer. Problemformulering: Hvilken evidens foreligger om reduktion af perinatal mortalitet efter introduktionen af sidst reviderede DSOG guideline om graviditet efter termin? Og hvordan kan jordemoderen, på baggrund af denne evidens, kommunikere risici uden at skabe frygt hos den gravide? Fremgangsmåde: Videnskabsteoretisk positioneres projektet både inden for positivismen og socialkonstruktivismen. Projektet bygger på metodetriangulering og det empiriske fundament er baseret på et kvantitativt og kvalitativt studie. David Sacketts teori om evidensbaseret medicin anvendes som et overordnet perspektiv, hvorfra projektets problemformulering anskues. Det empiriske materiale analyseres yderligere ud fra Ulrich Becks teori om risikosamfundet og Thomas Brecks teori om risikokommunikation. Konklusion: En tværsnitsundersøgelse finder en tendens til et fald i den perinatale mortalitet efter introduktionen af DSOG s anbefaling vedr. tidligere igangsættelse og øget overvågning ved graviditet efter termin. Denne tendens er dog ikke statistisk signifikant og praksisændringen kan derfor ikke umiddelbart tilskrives at være årsag til reduktionen. Når jordemoderen formidler denne evidens til den gravide, kan hun med sin kliniske erfaring benytte teknikker, hvormed den gravides frygt ikke øges yderligere. Tekstidentifikation: Frida G. Bjørn, Lea M. Helmer-Hansen og Nanna E. Witt Jensen, University College Syddanmark, 2016. Emneord: Perinatal mortalitet, guideline, graviditet efter termin, kommunikation, risici, frygt. 1

Abstract Title: Does induction of labour save babies? The midwives communication of risks without increasing fear. Background: DSOG changed their guideline regarding postdate pregnancy in 2011. During our clinical part of the education we experienced that the change of the guideline contributed to a debate about the indication for induction of post term pregnancy. We wonder if earlier induction of labour reduces the number of babies who die intrauterine as a result of post date pregnancy, and we have been faced with many concerned women who expressed fear about post term pregnancy. Furthermore, we experienced how midwives had to balance between clinical guidelines and the concern that pregnant women expressed. Problem statement: Which evidence is available about decrease in perinatal mortality after the introduction of the last revised DSOG guideline about post term pregnancy? And how can the midwife based on this evidence communicate risks without increasing fear for pregnant women? Procedure: The philosophy of science that this project is based on is positioned within positivism and social constructivism. It is build upon methodological triangulation and the empirical foundation is based on a quantitative and qualitative study. David Sackett s theory about evidence-based medicine is used as an overall perspective from where the problem statement is considered. Furthermore, the empirical material is analyzed on the basis of the theory about the Risk society by Ulrich Beck and Risk communication by Thomas Breck. Conclusion: A cross-sectional study finds a tendency to a decrease in the perinatal mortality after the introduction of the DSOG recommendations regarding earlier induction and increased surveillance of post term pregnancies. However, this tendency is not statistically significant and the reduction cannot be attributed solely to the clinical change in induction of post term pregnancies. When the midwife communicates this evidence to the pregnant women she can use techniques to avoid increasing fear. This can be done based on the midwife s individual clinical expertise. Text identification: Frida G. Bjørn, Lea M. Helmer-Hansen and Nanna E. Witt Jensen, University College Southen Denmark, 2016. 2

Key words: Perinatal mortality, guideline, post term pregnancy, communication, risks, fear. 3

Indholdsfortegnelse 1. INDLEDNING... 6 2. PROBLEMFORMULERING... 9 3. PROBLEMAFGRÆNSNING... 9 4. BEGREBSAFKLARING... 10 5. METODE... 10 5.1 PROJEKTETS STRUKTUR OG OPBYGNING... 10 5.2 PROJEKTETS METODE... 11 5.3 SØGESTRATEGI... 11 5.4 BEGRUNDELSE FOR VALG AF TEORI OG EMPIRI... 13 5.4.1 David L. Sackett... 13 5.4.2 Sanne Wolff et al.... 13 5.4.3 Metodisk litteratur... 14 5.4.4 Vicki V. Wagner... 14 5.4.5 Lindahl og Juhl... 14 5.4.6 Ulrich Beck... 14 5.4.7 Thomas Breck... 15 5.5 VIDENSKABSTEORETISKE OVERVEJELSER... 15 6. PRÆSENTATION AF EVIDENSBASERET MEDICIN... 17 7. PRÆSENTATION OG ANALYSE AF EMPIRI TIL BESVARELSE AF FØRSTE DEL AF PROBLEMFORMULERINGEN... 18 7.1 INTRODUKTION... 19 7.2 METODE... 20 7.3 STATISTISK ANALYSE... 21 7.4 STUDIETS RESULTATER... 21 7.4.1 Odds ratio (OR)... 22 7.4.2 Konfidensinterval (CI)... 23 7.4.3 P-værdi... 23 7.5 STUDIETS DISKUSSION... 24 7.6 STUDIETS KONKLUSION... 25 7.7 INTERN VALIDITET... 25 7.8 EKSTERN VALIDITET... 26 7.9 BEDST TILGÆNGELIGE EVIDENS... 26 7.10 SAMMENFATNING AF FØRSTE DEL AF ANALYSEN... 27 8. PRÆSENTATION OG METODEKRITISK GENNEMGANG AF EMPIRI TIL BESVARELSE AF ANDEN DEL AF PROBLEMFORMULERINGEN... 27 8.1 INTRODUKTION... 27 8.2 FORFORSTÅELSE... 28 8.3 METODE... 29 8.3.1 Udvælgelse af deltagere... 29 8.3.2 Datamateriale... 30 8.3.3 Dataanalyse... 31 8.4 STUDIETS RESULTATER... 31 8.5 STUDIETS DISKUSSION... 32 8.6 STUDIETS KONKLUSION... 33 8.7 INTERN VALIDITET... 33 8.8 ESKTERN VALIDITET... 34 4

9. PRÆSENTATION OG ANALYSE AF TEORI OG EMPIRI TIL BESVARELSE AF ANDEN DEL AF PROBLEMFORMULERINGEN... 34 9.1 KOMMUNIKATION AF RISICI... 34 9.2 DEN SUBJEKTIVE RISIKO... 36 9.3 EN ANALYTISK-DELIBERATIV TILGANG... 39 9.4 INDIVIDUEL KLINISK EKSPERTISE... 41 9.5 SAMMENFATNING AF ANDEN DEL AF ANALYSEN... 42 10. DISKUSSION... 42 10.1 RETNINGSLINJER OG JORDEMODERENS VIRKSOMHEDSOMRÅDE... 42 10.2 RETNINGSLINJERS INDFLYDELSE PÅ FORMIDLING AF RISICI... 44 10.4 EVIDENSBASERET MEDICIN I PRAKSIS... 46 10.5 KRITISK REFLEKSION OVER EGET PROJEKT... 48 10.5.1 Videnskabsteoretisk tilgang... 48 10.5.2 Empirisk refleksion... 48 10.5.3 Teoretisk refleksion... 49 11. KONKLUSION... 49 12. PERSPEKTIVERING... 51 13. LITTERATURLISTE... 53 14. BILAG... 56 5

1. Indledning Igangsættelse af fødsler mødte betydelig modstand tilbage i 1800-tallet, da franske teologer tvivlede på det tilladelige i at katalysere kropslige funktioner kunstigt, fremfor at lade naturen gå sin gang (Osler 2002:86). Trods stor udvikling siden 1800-tallet giver igangsættelse af fødsler i dag stadig anledning til debat, idet der med jævne mellemrum bringes artikler omkring igangsættelse af fødsler i Danmark. Heraf fremgår der en betænkelighed ved, hvorvidt igangsættelse redder børneliv eller nærmere forstyrrer den naturlige proces (Politikken 2014). Af debatten ses særligt et stort fokus på perinatal mortalitet, og hvordan igangsættelser kan være med til at forebygge dette. Der er naturligvis ingen, der ikke er interesseret i at forebygge den perinatale mortalitet, men samtidig debatteres risici og komplikationer ved igangsættelse af den normale gravide flittigt. Undersøgelser viser, at blot 5% af alle graviditeter når til gestationsalder (GA) 42+0, hvilket vil sige, at det er de færreste graviditeter der per definition bliver graviditas prolongata (grav. prolong.) (Jordemoderforeningen 2012). Skyldes dette, at graviditeterne helt naturligt afsluttes eller skyldes det nærmere, at man i Danmark tilrettelægger svangreomsorgen ud fra en anbefaling som foreskriver, at alle graviditeter bør være afsluttet inden uge 42+0? (Sundhedsstyrelsen 2009:145). Grav. prolong. svarer ifølge WHO til en graviditet med en gestationslængde på 294 dage eller derover svarende til GA 42+0 (DSOG 2011:5). Ud fra denne definition bør igangsættelse af en lavrisiko gravid på indikationen grav. prolong. først finde sted i GA 42+0, men fødslerne igangsættes i GA 41+2-5 på baggrund af Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi s (DSOG) anbefaling om, at de gravide bør have født inden fulde 42 uger (ibid.). Disse forhold giver anledning til en undren, idet vi stiller spørgsmålstegn ved om indikationen for igangsættelse før uge 42+0 i så fald kan være Graviditas Prolongata Imminens, idet de gravide der igangsættes i uge 41+2-5 ifølge WHO s definition ikke er grav. prolong. Dette vækker vores interesse eftersom vi tænker, at igangsættelse og dertilhørende forløb kan være med til at flytte den ukomplicerede fødende over i en ny kategori, som kompliceret fødende. 6

I Danmark udarbejdes de kliniske retningslinjer på baggrund af blandt andet anbefalinger fra DSOG (afsnit14.4). I 2011 reviderede DSOG selskabets guideline om graviditet efter termin hvori det anbefales, at fødsler bør igangsættes i perioden fra GA 41+2-5. Formålet med disse anbefalinger er at nedbringe føtale og maternelle komplikationer associeret med graviditeter, der har passeret terminen herunder perinatal mortalitet. Disse anbefalinger bygger på en lang række studier som blandt andet konkluderer, at risikoen for perinatal mortalitet øges yderligere efter GA 40-41 (DSOG 2011:3). I forbindelse med denne revidering indførte flere af de danske fødesteder en procedure om rutinemæssig igangsættelse i GA 41+3 (Jordemoderforeningen 2011). Imidlertid tyder ny forskning på, at man i denne forbindelse øger risikoen for indgreb under fødslen. Et svensk studie fra 2016 konkluderer, at igangsættelse ved lavrisikofødende er forbundet med en tredobbelt øget risiko for sectio i GA 39-41 sammenlignet med kvinder, der går spontant i fødsel (Ekéus et al. 2016). Ovenstående pointer vidner om kompleksiteten vedrørende igangsættelse af fødsler hos gravide efter termin. Dette afstedkommer, at vi forholder os kritisk til indgriben i den normale graviditet og om hvorvidt en sådan kan retfærdiggøres. Ydermere undrer vi os over, om revideringen af proceduren i forhold til igangsættelse i realiteten har medført en nedbringelse af den perinatale mortalitet, eftersom det blandt andet er hensigten med DSOG s anbefalinger. Denne kompleksitet er særligt vedkommende for jordemoderen, da [j]ordemoderen har pligt til at holde sin uddannelse ved lige, følge udviklingen indenfor jordemoderfaget og gøre sig fortrolig med ny viden af betydning for erhvervsudøvelsen. (VEJ nr. 151 af 08/08/2001 stk. 4). En del af jordemoderens praksis baseres således på evidens, og vi oplever, at formidling af denne fylder meget i vejledning af gravide. Vi undrer os i den forbindelse over, om formidling af evidens i vejledningen, kan stå alene eller om jordemoderen bør tage højde for andre parametre i formidlingen. Vi startede i klinik efter praksisændringen hvor vi oplevede, hvordan de gravides ønsker varierede fra igangsættelse så tidligt som muligt til at afvente den spontane fødsel så længe det var en mulighed. Dette resulterede i, at vejledningen omkring igangsættelse for jordemoderen var en udfordrende balancegang mellem retningslinjernes anbefalinger og de gravides ønske om en spontant forløbende fødsel. 7

I vejledningen om jordemødres virksomhedsområde præciseres det, at [j]ordemoderen har pligt til at informere kvinden om hendes tilstand og om undersøgelser, behandlinger og indgreb, herunder om risiko for komplikationer [...] (VEJ nr. 151 af 08/08/2001 stk. 5). I dette henseende er det vores oplevelse, at jordemødrene i klinikforløbene, i høj grad har informeret de gravide i overensstemmelse med vejledningens forskrivelse. Dog oplevede vi ligeledes, at den tvivl og frygt de gravide udtrykte vedrørende igangsættelse i mindre grad blev italesat. Vi erfarede, at de gravides tvivl og frygt for igangsættelse bundede i mediernes omtale herom samt andre kvinders oplevelse. Mange havde læst overskrifter såsom Læger: Rekordmange igangsættelser redder børneliv (Politikken 2014) og samtidig var de bekendte med beretninger om andres negative oplevelse af en igangsat fødsel. På internettet hvor gravide flittigt søger information er netop tvivlen og frygten for igangsættelse præsent: Fokus på igangsættelsen gør, at jeg ikke har så meget at skulle have sagt. Man bliver automatisk stillet sådan lidt i baggrunden og passiviseret på en måde. Alle de medicinske ting, der sker med CTG-scanneren, undersøgelserne, pillerne, ja, selv samtalerne, skete som om, jeg var i gang med et behandlingsforløb, og jeg, den gravide med barnet i maven, kunne jeg godt mærke ikke havde så stor betydning længere (Jordemoderforeningen 2015). Ovenstående udsagn indikerer, at vejledningen af og samtalen om igangsættelsesforløbet overvejende fokuserer på de praktiske og tidsmæssige omstændigheder ved en igangsættelse. Jordemoderens information spænder bredt, idet problemfeltet, der skal informeres om, både omfatter metoder, praksis, tidsmæssige omstændigheder samt de risici, der er i forbindelse med den givne behandling. Derudover tydeliggør diverse debatfora, at de gravide efter den vidtspændende information sidder tilbage med en frygt for det kommende forløb samt en bekymring om de risici, som jordemoderen på pligtopfyldende vis har informeret om, hvilket nedenstående citat eksemplificerer: Syntes man læser en del om babyer der var ved at dø af sult og at de var helt tørre pga. manglende fostervad osv. ved overtid? [...] Bliver da lidt nervøs, når man læser alle de skrækhistorier. Hvorfor venter de så længe med at sætte igang, hvis der er risiko ved det? (Alt Om Børn 2006) (sic!). 8

Dette er blot en ud af mange tilkendegivelser som vidner om en frustration, der kan opstå hos de gravide, som står over for et kommende igangsættelsesforløb. Samtalerne med de gravide bærer præg af formidling af risici, som i mange tilfælde overskygger forventningens glæde ved den forestående begivenhed. Vi undrer os over, om praksisændringen i forbindelse med DSOG s anbefalinger fra 2011 har haft den ønskede effekt i forbindelse med nedbringelsen af den perinatale mortalitet, eller om disse anbefalinger har haft indflydelse på, hvor grænsen for den normale spontane fødsel går. Derudover er vi i klinikperioder på flere måder blevet gjort opmærksomme på, hvor kompleks vejledningen om igangsættelse er for både jordemoderen, men også for de gravide. Risikerer vores risikoorienterede samfund at skabe en uhensigtsmæssig frygt og tvivl hos de gravide? I så fald finder vi det interessant at undersøge, hvordan jordemoderen formidler evidens i vejledningen om graviditet efter termin uden at skabe frygt. På baggrund af ovenstående problemstillinger besvarer vi i denne bachelorprojekt nedenstående problemformulering. 2. Problemformulering Hvilken evidens foreligger om reduktion af perinatal mortalitet efter introduktionen af sidst reviderede DSOG guideline om graviditet efter termin? Og hvordan kan jordemoderen, på baggrund af denne evidens, kommunikere risici uden at skabe frygt hos den gravide? 3. Problemafgrænsning Indledningen indfanger mange aspekter og problematikker, hvorfor vi finder det nødvendigt at afgrænse dette problemfelt. I projektet forholder vi os derfor udelukkende til igangsættelse på indikation grav. prolong. ved GA 41+2 og afgrænser os fra igangsættelse på andre obstetriske indikationer herunder, BMI 35, maternel alder 40 år og gestationel diabetes mellitus, som jævnfør DSOG s guideline tilbydes igangsættelse fra GA 41+0 (DSOG 2011:2). 9

Den risiko, der primært fokuseres på i forbindelse med graviditet efter termin, er den perinatale mortalitet velvidende, at der findes andre risici. Vi afgrænser os ligeledes fra at belyse igangsættelsesmetoder og fra at behandle den gravides og partnerens oplevelse af vejledningen om graviditet efter termin. 4. Begrebsafklaring I følgende afsnit præciseres væsentlige begreber og udtryk i forhold til projektets problemformulering. Perinatal mortalitet: Denne betegnelse anvendes i projektet som udtryk for intrauterin død i forbindelse med graviditet efter termin, fødsel og op til barnets første leveuge. Graviditet efter termin: Betegnes i projektet som GA 41+2 velvidende, at graviditet efter termin er fra GA 40+1 til 42+0. Uden at skabe frygt: Dette udtryk anvendes i projektet, velvidende at sundhedsprofessionelle, herunder jordemoderen, ikke kan kommunikere så frygt helt og aldeles undgås. Dog bruges udtrykket i en sammenhæng, hvor kommunikationen menes at have til hensigt at mindske eller undgå at bidrage yderligere til en følelse af frygt, som hos mange gravide er naturlig. 5. Metode 5.1 Projektets struktur og opbygning Dette afsnit indeholder indledningsvist en gennemgang af projektets metode, dernæst søgestrategi ved litteratursøgningen samt begrundelse for valget af projektets teori og empiri. Afslutningsvist redegøres der for videnskabsteoretiske overvejelser i forhold til projektet. Efterfølgende afsnit indeholder en præsentation af David L. Sacketts teori om evidensbaseret medicin, som inddrages i analyserne samt diskussionen. Denne anvendes yderligere som overordnet perspektiv, hvorfra projektets problemformulering anskues. Dernæst præsenteres, analyseres og foretages en metodekritisk gennemgang af det 10

udvalgte empiriske materiale. Den udvalgte teori præsenteres løbende i hvert afsnit og indgår dermed som en del af analyseafsnittene. Disse afsnit er opdelt i to og belyser henholdsvis første og anden del af projektets problemformulering. Begge afsnit afsluttes med en sammenfatning, som danner baggrund for projektets diskussion. Slutteligt besvares projektets problemformulering i en konklusion, hvorefter projektets resultater perspektiveres og placeres i en overordnet sammenhæng. 5.2 Projektets metode Som beskrevet indledningsvist tager dette projekt udgangspunkt i et problemfelt, der omhandler praksisændringen omkring igangsættelse af fødslen ved graviditet efter termin. I den forbindelse fokuseres der, som tidligere nævnt, på hvorledes denne ændring har haft indvirkning på den perinatale mortalitet og jordemoderens kommunikation af risici i vejledningen herom. Vi er bevidste om, at dette problemfelt ikke alene er jordemoderens, men ligeledes berører lægen, den gravide og samfundet. Problemfeltet kan derfor nuanceres fra mange perspektiver. Imidlertid belyser vi fremadrettet dette fra et jordemoderfagligt perspektiv. Projektet bygger på metodetriangulering, eftersom problemfeltet afdækkes ved hjælp af en sammensætning af forskellige metoder. I projektet inddrages der derfor både et kvantitativt og kvalitativt studie for metodemæssigt at belyse problemfeltet fra forskellige vinkler herunder den natur- og humanvidenskabelige vinkel. 5.3 Søgestrategi Det kvantitative og kvalitative studie er fundet via søgning på de internationale sundhedsfaglige søgedatabaser PubMed og Cinahl og tidsskrifterne Sexual and Reproductive Healthcare og Midwifery. Som det fremgår af søgeprotokollen (afsnit 14.1) er der forud for søgningen opstillet nogle overordnede inklusionskriterier i form af udgivelsestidspunkt, oprindelsesland, sprog og forekomst af abstract. Vi har afgrænset os til artikler publiceret inden for de seneste 5 år, for at få den nyeste forskning på området, da vi oplever, at emnet vedrørende igangsættelse ved graviditet efter termin er aktuelt og i konstant udvikling. Desuden skyldes denne tidsbegrænsning, at vi med første del af problemformuleringen 11

søger at belyse, hvilken evidens der foreligger om reduktion af perinatal mortalitet efter introduktionen af sidst reviderede DSOG guideline fra 2011 om graviditet efter termin, hvilket i sagens natur ikke kan besvares ud fra studier, der er ældre end 5 år. Vi har inkludereret studier fra Skandinavien, foretrukne danske, da det er en dansk kontekst projektet udspringer af. Samme inklusionskriterier er anvendt til besvarelsen af anden del af problemformuleringen dog med undtagelse af krav om bestemte oprindelseslande, eftersom besvarelsen af denne modsat første del ikke på samme måde er afhængig af studier i en dansk kontekst. Dette skyldes ligeledes, at vi ikke forestiller os, at jordemoderens kommunikation af risici i vejledningen er specifik for Danmark. Tilmed har vi afgrænset os til studier med abstracts, da det danner et overblik over indholdet af diverse studier, således vi på baggrund heraf kan vurdere empiriens anvendelighed. Denne afgrænsning er blevet efterfulgt af valg af studier udelukkende på dansk, norsk, svensk eller engelsk, eftersom disse sprog afspejler egne sprogkundskaber. Initialt har vi søgt på databaserne PubMed og Cinahl hvor vi har benyttet henholdsvis MeSh-termer og Cinahl Headings. Dog fremkom ingen anvendelige hits til belysning af problemformuleringen hvorfor vi i vores videre søgen har benyttet Sexual and Reproductive Healthcare og Midwifery. For mere detaljeret søgning se venligst vedlagte søgeprotokol (afsnit 14.1). For at belyse første del af vores problemformulering har vi søgt på tidsskriftet Sexual and Reproductive Healthcare, der ligesom PubMed indeholder videnskabelige peerreviewed artikler. Hensigten med også at bruge denne database har været at søge så bredt som muligt for at danne et overblik over, hvilket empiri der er mest relevant til besvarelse af problemformuleringen. Her har vi fundet det danske studie Has perinatal outcome improved after introduction of a guideline in favour of routine induction and increased surveillance prior to 42 weeks of gestation? (2016) af Sanne L. Wolff, Iben Lorentzen, Agnete P. Kaltoft, Heidi Schmidt, Monique M. Jeppesen og Rikke D. Maimburg. Dette kvantitative studie udgør det empiriske materiale, som analyseres i forhold til første del af problemformuleringen, da det blandt andet omhandler den perinatale mortalitet efter introduktionen af sidst reviderede DSOG guideline. 12

Endvidere har vi anvendt det ledende internationale tidsskrift Midwifery, som indeholder den nyeste peer-reviewed forskning inden for graviditet, fødsel og barsel. Herfra har vi fundet frem til et canadisk studie: Risk Talk: Using Evidence without Increasing Fear (2016) af Vicki V. Wagner, som er relevant til besvarelse af anden del af problemformuleringen, eftersom den blandt andet inddrager et jordemoderfagligt perspektiv og netop belyser valgte fokus. 5.4 Begrundelse for valg af teori og empiri I dette afsnit præsenteres og begrundes den udvalgte teori og empiri, som vi finder relevant til besvarelsen af projektets problemformulering. Dette fremstilles kronologisk i forhold til, hvornår det pågældende optræder i projektet. 5.4.1 David L. Sackett Eftersom et af projektets omdrejningspunkter er evidens, har vi valgt at anvende artiklen Evidence based medicine: what it is and what it isn t (1996) af dr. David L. Sackett, som anses for at være en af grundlæggerne af evidensbaseret medicin (EBM). En redegørelse af denne teoretiske definition har til formål at give indsigt i evidensbegrebet i klinisk sammenhæng, hvilket vi finder særdeles brugbart i forhold til at analysere jordemoderens anvendelse af evidens i praksis. Teorien anvendes i forbindelse med besvarelse af problemformuleringen, hvor vi ønsker at belyse, hvordan jordemoderen i sit virke kan integrere den bedst tilgængelige evidens med sin kliniske ekspertise i forhold til den individuelle gravide. 5.4.2 Sanne Wolff et al. Det kvantitative studie Has perinatal outcome improved after introduction of a guideline in favour of routine induction and increased surveillance prior to 42 weeks of gestation? (2016) af Wolff et al. (afsnit14.2) udgør en del af projektets empiriske materiale. Undersøgelsen bidrager med data, der berører dette projekts genstandsfelt og muliggør derved undersøgelsen af, hvilken evidens der foreligger om reduktion af den perinatale mortalitet efter introduktionen af sidst reviderede DSOG guideline om graviditet efter termin. Ydermere er studiet udarbejdet i Danmark og beskriver de faktiske forhold i landet, hvilket yderligere betyder, at vi ikke skal tage hensyn til overførbarheden til en dansk kontekst. Hertil hører også studiets anvendelighed, da det 13

er landsdækkende og gør brug af et stort datamateriale og netop undersøger praksisændringen i Danmark, hvilket er i overensstemmelse med projektets formål. 5.4.3 Metodisk litteratur Til vurdering af ovenstående studie har vi valgt at inddrage metodisk litteratur i form af Vurder selv evidens (2011) af Andreas Habicht og Epidemiologi og evidens (2012) af Svend Juul. Disse metodebøger henvender sig til sundhedsprofessionelle og udgør redskaber i forhold til metodeanalysen af den valgte empiri med henblik på at undersøge omfanget og niveauet af evidensen i ovennævnte studie og derved klarlægge kvaliteten af dette. Vi tager udgangspunkt i metodebøgernes begreber og fremgangsmåde, når vi validerer udvalgt kvantitativ empiri. 5.4.4 Vicki V. Wagner Anden del af problemformuleringen besvares med afsæt i et kvalitativt studie fra Canada Risk Talk: Using Evidence without Increasing Fear (2016) af Vicki V. Wagner (afsnit14.3). Studiet er valgt, fordi det belyser flere faggruppers, heriblandt jordemødres teknikker i forhold til kommunikationen af risici i samtalen med gravide uden at skabe frygt. Dette anser vi som en af styrkerne ved studiet, da det netop kan bidrage med en nuancering af, hvordan evidens kan formidles uden at skabe frygt. Ydermere finder vi studiet anvendeligt, eftersom det belyser nogle af de problemstillinger, som er dette projekts fokus, hvilket giver os mulighed for at undersøge, hvordan jordemoderen kommunikerer risici i vejledning af gravide efter termin uden at skabe frygt. 5.4.5 Lindahl og Juhl Til den metodekritiske gennemgang af studiet af Wagner anvender vi artiklen Vurdering af kvalitative artikler (2002) af Marianne Lindahl og Carsten B. Juhl, da den beskriver hvordan man vurderer validiteten af et kvalitativt studie. Ved hjælp af denne artikel kan det ovennævnte studie gennemgås metodekritisk, og vi kan på baggrund heraf vurdere validiteten og troværdigheden. 5.4.6 Ulrich Beck Til besvarelse af projektets anden del af problemformuleringen inddrages Ulrich Becks bog Risikosamfundet - på vej mod en ny modernitet (1997). Beck er tysk sociolog og 14

internationalt anerkendt for sin kritik af det postmoderne samfund, og hvordan dette påvirker individet. Dette samfund betegner Beck som risikosamfundet. Her anvendes uddrag af Becks teori om risikosamfundet som findes relevante til at belyse samfundets risikokultur. Risikosamfundet er en relevant betegnelse i denne sammenhæng, da det kan adressere et forhold som kan have indflydelse på de strukturer som individet, herunder jordemoderen og den gravide, lever i. Dette perspektiv bruges som led i forståelsen af den gravides risikoopfattelse, og hvordan denne har betydning for risikokommunikationen. 5.4.7 Thomas Breck Thomas Breck er kandidat i kommunikation og er forfatter af bogen Dialog om det usikre - nye veje i risikokommunikation (2001), som omhandler den almene risikokommunikation og risikoopfattelse. Bogens primære omdrejningspunkt er kommunikation i miljø- og samfundsmæssige omstændigheder, dog vurderer vi, at teorien kan overføres til en jordemoderfaglig kontekst, da vi mener, at samtalen mellem jordemoderen og den gravide også udgør en konstellation, der er et udtryk for en samfundsmæssig omstændighed. Brecks teori om subjektive risikoopfattelser findes relevant i forhold til at besvare projektets anden del af problemformuleringen, da den kan bidrage med viden om den gravides risikoopfattelse. 5.5 Videnskabsteoretiske overvejelser I nedenstående afsnit redegøres der for projektets videnskabsteoretiske overvejelser. Vi har valgt at inddrage Videnskabsteori - en grundbog af Jacob Birkler samt Videnskabsteori - en lærebog for sundhedsprofessionelle af Esben N. Petersen og Caroline S. de Muckadell. I disse bøger beskrives den videnskabsteori som knytter sig til det arbejde sundhedsprofessionelle udfører og tager dermed udgangspunkt i en praksis som vi mener er relevant for os. Jordemoderens kundskabsgrundlag ligger inden for sundhedsvidenskaben. Sundhedsvidenskaben tager afsæt i tre videnskabsområder; natur-, samfunds- og humanvidenskab, som har hver deres videnskabsteoretiske grundpositioner. Arbejdet med mennesker fordrer en tilgang med perspektiver fra alle tre videnskabsområder og dermed overlapper grænserne i praksis ofte hinanden inden for sundhedsvidenskaben (Birkler 2011:46). På baggrund af dette, har vi valgt at positionere os både i det natur- 15

og humanvidenskabelige videnskabsområde med et empirisk fundament bestående af et kvantitativt og kvalitativt studie. En sådan positionering forekommer relevant da projektets første del af problemformuleringen fordrer en undersøgelse af forskning, som belyser en eventuel reduktion af den perinatale mortalitet, hvilket oplagt er forankret i naturvidenskaben. Derudover fordrer anden del af problemformuleringen en undersøgelse af, hvordan jordemoderen i relation til graviditet efter termin kommunikerer risici til den gravide. Vi mener derfor, at det i denne forbindelse er oplagt at inddrage humanvidenskabelig empiri, eftersom individet, i denne sammenhæng jordemoderen, sættes i fokus. Idealerne inden for den kvantitative forskningsmetode udspringer af positivismen. Positivismen har, som videnskabsteoretisk position, udviklet det naturvidenskabelige grundideal. Grundprincipper i positivismen er at beskrive og forklare virkeligheden objektivt på baggrund af data, som er indsamlet på metodisk vis og som kan måles og vejes (Birkler 2011:52). I dette projekt undersøges den evidens der foreligger om reduktion af den perinatale mortalitet efter praksisændringen i 2011, og projektet indskriver sig herved i et positivistisk paradigme. Begrundelsen for dette er, at der i projektet anvendes kvantitativ forskning baseret på metodisk indsamlet data, som søger at beskrive og forklare virkeligheden objektivt. Besvarelsen af anden del af problemformuleringen lægger derimod op til en humanvidenskabelig og samfundsvidenskabelig tilgang. Humanvidenskabens videnskabsteoretiske grundposition har fokus på individet, dets autonomi, kultur, baggrund og historie (ibid:46). Inden for humanvidenskaben bliver mennesket anerkendt [...] som et bevidst subjekt med tanker og følelser relateret til den verden, som det er en del af. (ibid:93). I forsøget på at opnå viden om disse tanker og følelser, som subjektet har om den verden det er en del af, spiller forståelse en stor rolle (ibid.). I relation til anden del af projektets problemformulering analyseres det, hvordan jordemoderen på baggrund af evidens kommunikerer risici uden at skabe frygt hos den gravide. Dermed forsøger vi, med tanke på både jordemoderen og den gravide at opnå en forståelse af, hvordan risici opfattes og på baggrund heraf forsøge at opnå viden, om hvordan dette formidles uden at skabe frygt. Opnåelsen af denne forståelse fordrer en 16

grundforståelse af, hvordan risici er konstrueret og hvilke sociale fællesskaber og andre faktorer, som influerer det. Forhold som disse beror på grundtankerne fra en af grundpositionerne inden for humanvidenskaben: socialkonstruktivismen. Socialkonstruktivismen er dog også relevant inden for samfundsvidenskaben (Petersen & Muckadell 2014:176), som er den sidste af de tre videnskabsformer der tilhører sundhedsvidenskaben. Peter Berger, Kenneth Gergen og Thomas Luckman er fremtrædende teoretikere inden for socialkonstruktivistisk tænkning. Deres fælles grundholdning er [...] at personlige interesser og sociale forhold har så afgørende betydning for menneskelig erkendelse, at erkendelsen overhovedet ikke afspejler virkeligheden. (ibid.). Det menes nemlig, at hvert enkelt menneskes sociale omstændigheder ligger til grund for den konstruktion, som beskriver personens virkelighedsbillede - en såkaldt socialkonstruktion (ibid.). Idet intet menneske er i stand til at opfatte nogen form for objektiv virkelighed er grundtanken bag socialkonstruktivismen, at begreber, teorier og sprog er konstrueret i sociale fællesskaber og i samspil med andre mennesker. Ifølge konstruktivisterne anskues dette i en udstrækning som går så langt som at sige, at sociale faktorer og fællesskaber ikke blot har indflydelse på, men skaber fænomener og har total styring med, hvad mennesker tænker om fænomenet (ibid:177). Det socialkonstruktivistiske perspektiv muliggør i denne sammenhæng undersøgelsen af, hvordan fænomenet frygt har indvirkning på sociale faktorer og fællesskaber, og omvendt hvordan sociale faktorer og fællesskaber har indvirkning på den oplevede frygt hos den gravide. I den forbindelse tages der udgangspunkt i et kvalitativ studie og hensigten hermed er at opnå en forståelse af, at den gravides opfattelse skal betragtes ud fra den konstruktion, der er skabt ud fra den gravides sociale omstændigheder. 6. Præsentation af evidensbaseret medicin Følgende afsnit indeholder en præsentation af David Sacketts definition af evidensbaseret medicin (EBM). Denne definition bruges i begge analyser til at afdække, hvorledes evidens håndteres i praksis. 17

EBM betyder overordnet, at der i beslutningsprocesser vedrørende pleje og behandling af individuelle patienter, anvendes den nyeste og bedste evidens med omhu, eksplicitet og fornuft. Med den bedst tilgængelige, eksterne, kliniske evidens menes forskning, som er relevant for klinikken. Sackett fremhæver, at denne forskning må være ekstern, for at tidligere accepterede behandlingsmetoder kan invalideres og erstattes med nye som er mere effektfulde, præcise og sikre (Sackett 1996:71f). Sackett påpeger yderligere, at praksis omkring EBM sammen med den bedst tilgængelige eksterne kliniske evidens fra systematisk forskning også integrerer individuel klinisk ekspertise. Med individuel klinisk ekspertise menes de færdigheder og den dømmekraft, som individuelle klinikere har erhvervet sig gennem klinisk erfaring og praksis (ibid:71). Sackett påpeger, at dygtige læger både benytter sig af individuel klinisk ekspertise og den bedst tilgængelige eksterne evidens, og at ingen af disse elementer alene er gode nok. Uden den kliniske ekspertise risikerer klinikken at blive tyranniseret af evidensen. Dette ses i lyset af, at selv fremragende evidens kan være uanvendelig og upassende for en individuel patient. Omvendt risikerer klinikken uden den bedst tilgængelige evidens at blive forældet, hvilket i sidste ende kan blive til skade for patienten (ibid:72). Ifølge Sackett beror EBM ikke kun på metoder som randomiserede kontrollerede studier og metaanalyser, men handler derimod om at finde den eksterne evidens, som bedst besvarer det kliniske spørgsmål (ibid.). 7. Præsentation og analyse af empiri til besvarelse af første del af problemformuleringen På baggrund af ovenstående præsenteres og foretages der en metodekritisk analyse af studiet Has perinatal outcome improved after introduction of a guideline in favour of routine induction and increased surveillance prior to 42 weeks of gestation? af Wolff et al. Dernæst følger en analyse, hvor den samlede vurdering af studiets validitet sammenholdes med Sacketts definition af EBM. Afslutningsvis sammenfattes centrale punkter fra første del af analysen. 18

I dette projekt fremhæves den del af studiets resultater, som omhandler perinatal mortalitet da dette er det fokuspunkt, vi finder væsentligt i forhold til besvarelsen. Dernæst analyseres studiet med udgangspunkt i centrale metodeteoretiske begreber. I analysen fokuserer vi på den del af studiet, som omhandler fødsel ved GA 41+2, og som sammenligner året før og efter implementering af retningslinjen i 2011 - dvs. år 2010 og 2012. Studiet er en tværsnits populations-baseret registerundersøgelse og beror på data om 245.547 fødsler i Danmark fra 2009-2012. Heraf ekskluderedes fødsler med manglende information om GA, maternelle risikofaktorer og fødsel ved GA 41+2. Således blev studiepopulationen 36.837 lavrisiko graviditeter 41+2 (Wolff et al. 2016:3). 7.1 Introduktion I studiets introduktion refereres til forskningsresultater som tyder på, at prolongeret graviditet øger risikoen for ugunstige maternelle og føtale outcome. I forbindelse hermed belyses forskellige perspektiver på håndtering af fødsler ved graviditet efter termin. Disse perspektiver omfatter forskningsresultater, som på den ene side belyser, at den perinatale mortalitet reduceres ved rutinemæssig tidlig igangsættelse, men som på den anden side også belyser, at selv samme rutinemæssige håndtering kan medføre alternative risikofaktorer, både maternelle og føtale. Forskernes motivation for at gennemføre undersøgelsen var, at tidligere forskning havde metodemæssige begrænsninger, manglede statistisk styrke, og at der i tidsperioden for de enkelte undersøgelser blev foretaget praksisændringer, som kan have haft indvirkning på den konkluderede forbedring af perinatale outcome (ibid:1f). Dermed tydeliggøres problemstillinger ved den inddragede forskning og studiets forskningsspørgsmål og formål bliver gennem denne fremstilling tydeliggjort. Formålet med studiet var at undersøge, hvorvidt rutinemæssig igangsættelse af fødslen og øget overvågning ved lavrisiko graviditeter mellem GA 41+2-5, som et alternativ til en afventende håndtering indtil gestationsalder 42+0, har haft indflydelse på perinatale og maternelle outcome (ibid:2). Vi vurderer, at litteraturen som inddrages i introduktionen er relevant og er med til understrege, at forskningsspørgsmålet samt formålet er vedkommende. Derudover højnes den interne validitet grundet præcisionen i introduktionen. 19

7.2 Metode Studiedesignet er en tværsnits- og populationsbaseret registerundersøgelse udført i Danmark. En tværsnitsundersøgelse placeres i evidenshierarkiet, som evidens niveau III, styrke C (Juul 2012:189). Generelt er en tværsnitsundersøgelse deskriptiv og et design, der anvendes til at vurdere eksempelvis [...] prævalensen af en sygdom eller fordelingen af en egenskab på et givet tidspunkt. (ibid:287). En tværsnitsundersøgelse kan imidlertid have vanskeligt ved at afdække årsagssammenhænge, da andre forhold kan have indflydelse på udfaldet (ibid.). I pågældende undersøgelse belyses prævalensen af den perinatale mortalitet i perioden fra 2009-2012 på baggrund af en register- og spørgeskemaundersøgelse. Derudover sammenlignes registeroplysninger fra 2010 og 2012, som henholdsvis er året før og efter den reviderede guideline blev indført (Wolff et al. 2016:2). I forbindelse med studiet blev der udover registerundersøgelsen udarbejdet en elektronisk spørgeskemaundersøgelse, som blev sendt til ledende jordemødre på de 24 fødesteder i Danmark. Spørgeskemaundersøgelsen indeholdte spørgsmål vedrørende detaljer om tidligere og nuværende igangsættelses politik om grav. prolong. (ibid.). Der redegøres i studiet for, at registeroplysningerne er indhentet fra Det Danske Fødselsregister, som indeholder information om alle fødsler i Danmark. Derudover indsamlede forskerne data fra databaserne IVF-registret og Landspatientregistret, som bruges i forbindelse med eksklusionsgrundlaget (ibid:2f). Ifølge Juul er fordelene ved en registerundersøgelse, at det er muligt at sammenkoble informationer fra forskellige registre, og at gennemføre en analyse på en stor population uden bortfald af data, eftersom deltagerne ikke kan frasige sig medvirken (Juul 2012:120). Endvidere er data indsamlet uden deltagernes viden om studiets formål, hvilket forebygger uhensigtsmæssig selektion. I forbindelse med registerdata bør man være opmærksom på, hvilke data der er inddraget, hvem der har kodet disse og hvor valid kodningen er. Vi vurderer i dette tilfælde, at det er validt, da danske registre er kendt for sin høje standard. I tråd med dette vurderer vi, at sammenkoblet information fra forskellige registre, styrker validiteten af undersøgelsen, eftersom der således tages hensyn til en utilsigtet skævvridning af selektionen, hvilket gør populationen repræsentativ. Ifølge 20

Habicht defineres en utilsigtet skævvridning af resultaterne som bias (Habicht 2011:88). I dette tilfælde er der altså taget højde for eventuelle selektionsbias. Kombinationen af en register- og spørgeskemaundersøgelse kan her betragtes som en metode, der er hensigtsmæssig i forhold til, hvad forskerne ønskede at undersøge. Dette kan begrundes med, at registerundersøgelsen udelukkende dokumenterede prævalensen af den perinatale mortalitet uden kendskab til information om implementering af DSOG s guideline ændringer, som spørgeskemaundersøgelsen bidrog med. De observationer, som blev ekskluderet i studiet, er vist i en overskuelig figur, som fremhæver systematikken i fremkomsten af studiepopulationen. Eksklusionskriterierne er ved denne opstilling tydeligt beskrevet, og vi mener endvidere, at disse observationer er meningsfulde at ekskludere, hvorfor den interne validitet højnes. 7.3 Statistisk analyse I studiet blev incidensen af den perinatale mortalitet målt som prævalensproportion per år. Årene 2010 og 2012 blev sammenlignet ved en logistisk regression for at estimere odds ratioen og konfidensintervallet. Der redegøres for hvorledes resultaterne blev sammenlignet med resultater af en lignende analyse foretaget på fødsler i GA 40. Dog findes disse resultater ikke relevant for projektets omdrejningspunkt, hvorfor disse ikke inddrages videre. Flere logistiske regressionsanalyser blev brugt til at justere for mulige confoundere ved at rense for faktorerne maternel alder, maternel BMI og paritet (Wolff et al. 2016:2). Dette er relevant, idet disse faktorer dokumenteret kan have en indvirkning på det perinatale outcome. Grundet datamaterialets størrelse er sandsynligheden for overjustering endvidere minimal. Vi mener, at der er foretaget en formålstjenlig justering for eventuelle confoundere, hvilket højner validiteten. 7.4 Studiets resultater Overordnet tyder studiets resultater på, at der ikke var statistisk signifikant forskel på den perinatale mortalitet ved GA 41+2 efter, at 22 af 24 fødesteder implementerede DSOG s guideline ændringer i 2011. Tidspunktet for igangsættelse varierede fødestederne imellem og størstedelen anbefalede igangsættelse ved GA 41+3 eller 41+5 (Wolff et al. 2016:3). Efter data blev justeret for eventuelle confoundere var der fortsat 21

ingen statistisk signifikant forskel mellem resultaterne i 2010 og 2012, som følge af implementeringen af de ændrede guidelines, hvilket vidner om, at årsagen til perinatal mortalitet ej heller findes i de justerede faktorer. Hvis der er en forskel, betyder det, at de faktorer, som der er taget højde for, har betydning for, om resultatet bliver signifikant. I nedenstående tabel fremgår af de markerede tal, prævalensen af den perinatale mortalitet ved lavrisiko graviditeter GA 41+2. Tabellen viser antallet af fødsler i 2010 og 2012, odds ratio, konfidensinterval og p-værdi samt en justering heraf. Tabel 1 (Wagner et al. 2016:4) 7.4.1 Odds ratio (OR) OR beskriver forholdet mellem incidensen af en hændelse i to grupper og forklares også som et mål for risikoestimatet to grupper imellem. En OR på 1,0 er udtryk for, at der ikke er en forskel mellem grupperne, mens en OR >1,0 er udtryk for en øget sandsynlighed for en hændelse i grupperne, hvorimod en OR <1,0 er udtryk for, at der er en reduceret sandsynlighed for en hændelse i grupperne. Såfremt forskerne har nok data i undersøgelsen kan man lave en såkaldt stratificering, hvor man justerer for eventuelle confoundere der kan påvirke OR. Dette kaldes en justeret OR (Juul 2012:287). 22

Ud fra tabel 1 fremgår det, at OR for perinatal mortalitet er 0,34, hvorefter dette tal er justeret til 0,14. Idet OR er <1,0 tyder det på, at der var en reduceret sandsynlighed for forekomsten af perinatal mortalitet i året efter introduktionen af DSOG s guideline sammenlignet med året inden. 7.4.2 Konfidensinterval (CI) CI som også kaldes sikkerhedsintervallet fastsættes oftest til 95% og er [...] udtryk for den tilfældige usikkerhed ved et estimat. (ibid:286). Det betyder, at der er 95% sandsynlighed for at finde værdien, som ønskes estimeret i CI (ibid.). Dermed er der 95% sandsynlighed for, at værdien ikke er en tilfældighed. Hvis 1,0 indgår i CI, er der ikke en signifikant forskel. Hvis 1,0 derimod ikke indgår i CI, er der statistisk signifikans (Habicht 2011:48). Jo større datagrundlaget er i et studiet, des mindre vil spredningen i CI være, og estimatet bliver derved stærkere og mere sikkert (Juul 2012:25). Af tabel 1 fremgår et CI på 95 %, hvor resultaterne ligger på begge sider af 1,0 og dermed indeholder 1,0, hvilket betyder, at der ikke er fundet en statistisk signifikant forskel grupperne imellem. Ved ujusteret CI forbliver forskellen insignifikant. Ydermere kan det vurderes, at CI er bredt, hvilket vi antager ikke skyldes for lidt data, da undersøgelsen beror på hele populationen og ikke er en stikprøve, men derimod skyldes det brede CI, at incidensen af perinatal mortalitet er lav. På baggrund heraf mener vi, at studiets resultater bør tages med et vist forbehold, da det kan være vanskeligt, at konkludere endeligt i forhold til perinatal mortalitet, grundet den lave forekomst. 7.4.3 P-værdi P-værdien er et udtryk for, hvor stor sandsynligheden er for, at man tilfældigt finder en forskel mellem to grupper. P-værdien sættes normalt til 0,05 altså 5%, hvorfor en p- værdi 0,05 vil vise, at der er en forskel mellem de to undersøgte grupper, altså at forskellen er statistisk signifikant (Habicht 2011:56). Er p-værdien derimod 0,05 vil resultatet være statistisk insignifikant. Grænsen på 5% er anerkendt inden for statistikken, og med denne grænse er der 5% risiko for, at den forskel, man finder, er 23

fremkommet ved en tilfældighed (Juul 2012:77). I studiet anvendte forskerne en p- værdi på 0,05 svarende til 5% (Wolff et. al 2016:2). Af tabel 1 fremgår en p-værdien på 0,10 og efter justering 0,06, hvilket giver et resultat, som ikke er statistisk signifikant. En p-værdi på 6% betyder i dette tilfælde, at der er 6% risiko for, at resultatet er fremkommet ved en tilfældighed. 7.5 Studiets diskussion I studiet diskuteres, hvorvidt implementeringen af DSOG s guideline om tidligere igangsættelse ved graviditet efter termin i 2011 reducerede den perinatale mortalitet med 60%. Forskerne fandt ikke denne reduktion statistisk signifikant og kunne ikke klarlægge om reduktionen skyldtes en tilfældighed, anden praksisændring, øget overvågning eller tidligere igangsættelse (ibid:3f). Yderligere blev styrker og svagheder ved det pågældende studie diskuteret. En af styrkerne ved studiet bestod ifølge forskerne i, at det var et nationalt populationsbaseret studie med stort datamateriale fra Det Danske Fødselsregister, hvilket de mente gjorde selektionsbias usandsynlig (ibid:6). I inklusions- og eksklusionsfasen blev gravide, der blev sat i gang på andre indikationer end grav. prolong. frasorteret, det var dog ikke muligt for forskerne at få informationer om igangsættelser på føtal indikation, hvorfor disse blev inkluderet i studiet (ibid:4). Forskerne forholder sig altså kritisk til manglende frasortering, hvilket tydeliggør problemet for de respektive læsere. Det var umuligt for forskerne at beslutte, hvor mange af disse sager, der havde forbindelse til grav. prolong., og derfor ville kunne være undgået ved tidlig igangsættelse (ibid:5). Det kan give en skævvridning af studiets resultater, at igangsættelser på føtal indikation blev inddraget i datamaterialet. Vi formoder, at man ved igangsættelse på føtal indikation kan risikere at få flere påvirkede dårlige børn eller i værste fald medføre perinatal mortalitet, hvorfor forskerne kan risikere at have inddraget data, som utilsigtet påvirkede resultatet. Dog antages det, at skævvridning har mindre betydning, idet kvinder igangsat på denne indikation var en præmis, som var tilstede i begge undersøgte år. Dermed må årene 2010 og 2012 betragtes at være sammenlignelige. Imidlertid havde 24

det været ønskeligt med mulighed for at fragmentere studiepopulationen yderligere, for på den måde at belyse, hvilken indflydelse denne præmis ville have haft på resultatet, samt om der reelt ligger en skævvridning heri. Vi mener, at studiets validitet styrkes, da læseren eksplicit gøres opmærksom på problemet, eftersom forskerne ikke lagde skjul på deres egne overvejelser herom. Endvidere finder vi, at troværdigheden øges ved, at forskerne forholdte sig objektivt samt tydeliggjorde problemet. Anskues dette ud fra et videnskabsteoretisk perspektiv, vurderer vi, at forskerne på baggrund af data indsamlet på metodisk vis, objektivt søgte at beskrive og forklare, hvorvidt den perinatale mortalitet var forbedret efter praksisændringen i forbindelse med igangsættelse ved graviditet efter termin. 7.6 Studiets konklusion I undersøgelsen konkluderes, at der ikke var nogen signifikant ændring i den perinatale mortalitet efter implementeringen af rutinemæssig tidligere igangsættelse og øget overvågning ved lavrisikogravide (Wolff et al. 2016:6). På baggrund af studiets konklusion mener vi, at studiet svarer på forskningsspørgsmålet, hvilket højner den interne validitet. Dog pointerer forskerne, at [c]ausal relations cannot be determined based on observational studies, and the results of this study should be interpreted with caution. (ibid.). På baggrund heraf bør studiets resultater tolkes med forsigtighed, da årsagssammenhænge ikke kan bestemmes ud fra studiets design. Ydermere konkluderes, at for at kunne afgøre, hvorvidt tidligere igangsættelse eller øget overvågning forbedrer det perinatale outcome ved graviditeter efter termin, er det nødvendigt med yderligere forskning på området (ibid.). Til trods for denne konklusion mener vi, at det anvendte studiedesign, tværsnitsundersøgelsen, i dette tilfælde er gunstigt. Dette skyldes, at denne form for undersøgelse belyser en eventuel tendens som netop kan danne baggrund for, at afdække om et område, kunne være interessant at undersøge nærmere og dermed være hypotesegenererende for videre forskning. 7.7 Intern validitet På baggrund af ovenstående metodekritiske analyse af studiet af Wolff et al. vurderer vi studiets interne validitet. Intern validitet omhandler resultaternes gyldighed for den konkrete målpopulation, og denne kan svækkes af informations- og selektionsbias samt 25