1 Projektbeskrivelse light, MT juli 2010 Projektbeskrivelse light - til frontpersonale Rehabilitering i hverdagen Rehabilitering betyder at leve igen; at leve som vanligt. Hverdagsrehabilitering handler om at øge borgerens aktive deltagelse i hverdagen og at skabe en meningsfuld hverdag med bedre muligheder for selv at klare daglige gøremål. Det er individuelt, hvad en meningsfuld hverdag er. Er det at kunne lave kaffen selv? Er det at kunne rejse til København for at besøge datteren? Er det at kunne smøre en mad? Er det at kunne klare trapperne? Eller er det at kunne blive ved med at spille kort i klubben? Ved hverdagsrehabilitering foregår indsatsen som en del af de aktiviteter, som borgeren ønsker at genoptage. I indsatsen er det vigtigt at arbejde med de funktioner, der giver mening i borgerens hverdag. Det sikrer størst motivation og livskvalitet, når borgeren selv er med til at sætte mål for indsatsen. Også selvom der måske skal tages mange små skridt på vejen mod målet. Forskningen viser, at en tidlig, tværfaglig indsats kan sikre rehabilitering frem for varig kompenserende hjælp. I Hverdagsrehabilitering arbejder sosu-assistenter og - hjælpere, hjemmesygeplejerske og ergo - og fysioterapeuter samt visitator derfor sammen i tværfaglige teams, for at sikre en fælles og koordineret indsats for den enkelte borger. Formålet med Hverdagsrehabilitering er at begrænse, udskyde eller helt fjerne borgerens behov for hjælp via en tidlig og tværfaglig indsats medvirke til at borgeren kan bevare styring over eget liv og egen hverdag nedsætte forbruget af pleje og praktisk hjælp, så der er den nødvendige assistance til de borgere, som ikke længere magter at klare sig selv
2 Projektbeskrivelse light, MT juli 2010 Målgruppe: Borgere med et rehabiliteringspotentiale Målgruppen i projektet er borgere i fritvalgs området, som: Tidligere har klaret sig selv og nu udskrives fra hospitalet til eget hjem og efterspørger pleje og praktisk hjælp Tidligere har klaret sig selv og nu efterspørger pleje og praktisk hjælp Modtager midlertidig hjælp Får praktisk hjælp og efterspørger pleje eller omvendt Det, der kendetegner målgruppen er, at de har behov for pleje og praktisk hjælp, har kognitive forudsætninger for at samarbejde om rehabilitering, kan deltage aktivt i at definere mål evt. med støtte fra personale, pårørende, venner, familie m.m. og er indstillet på at yde en indsats. Målgruppen omfatter ikke borgere med fremadskridende hjerneskade. Projektteam og visitatorer Et projektteam (projektleder og to projektmedarbejdere) understøtter projektet. Projektteamets opgaver er at: Sikre de overordnede rammer for projektet: styring, dokumentation, kommunikation og evaluering Indsamle data og sikre videndeling på tværs af projektet Servicere de tværfaglige teams og øvrige interessenter: faglig sparring, afklare tvivlsspørgsmål, fungere som proceskonsulenter ift. tværfaglige teams Desuden er der 3 visitatorer tilkoblet projektet, som hver har 20 timer om ugen til at visitere borgerne til projektet, deltage i møder med tværfaglige teams og varetage øvrige visitatoropgaver i projektet. Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er, at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger, og består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats. Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet, 2004.
3 Projektbeskrivelse light, MT juli 2010 Overordnet forløbsbeskrivelse
4 Projektbeskrivelse light, MT juli 2010 Tværfaglige teams Projekt Hverdagsrehabilitering er bygget op om tværfaglige rehabiliterende teams, der samarbejder med borgeren for at finde de rigtige mål for rehabiliteringsindsatsen. Hvert team har en teamleder, og for hver borger udvælges en kontaktperson i teamet. Planlægning af hverdagsrehabilitering sker med udgangspunkt i borgerens muligheder for at bibeholde og forbedre funktionsevnen og forebygge funktionstab. Teamleder Visitator hjælpere Ergoterapeut Tværfagligt team assistenter Fysioterapeut Sygeplejerske
5 Projektbeskrivelse light, MT juli 2010 Fagperson Opgaver
6 Projektbeskrivelse light, MT juli 2010 Alle (teamleder inddrages kun i vist omfang) Teamleder Sygeplejerske hjælpere Assistenter Ergoterapeut Fysioterapeut Visitator
7 Projektbeskrivelse light, MT juli 2010 Under opgaver er anført de stikord, der forefindes i projektbeskrivelsen pr. januar 2010. Disse stikord holder ikke helt og kan derfor ikke kommunikeres ud, før revidering. Fagperson Alle (teamleder inddrages kun i vist omfang) Opgaver Deltager i teammøder Udarbejder rehabiliteringsplan og giver feedback på planen Dokumenterer ift. gældende retningslinier Observerer ændringer i funktionsniveau Teamleder Koordinering af tværfagligt team Daglig ledelse af hjemmetrænere Deltager i opfølgningsmøder og ved behov i øvrige teammøder Ansvar for: Personaleadministration(vagtplan, arbejdsplaner mv), arbejdstilrettelæggelse ift. tilgang af borgere og kapacitet, dokumentation i CSC Omsorg mv., daglig planlægning vedr. disponering Sygeplejerske Varetager kliniske sygeplejeopgaver Vejleder plejen i sygdomsforebyggelse Kostvejledning; ved behov henvise til diætist/kostvejleder Identificerer behov for og rekvirerer kropsbårne hjælpemidler hjælpere assistenter Ergoterapeut Motiverer og rådgiver borger i hjælp til selvhjælp og i at holde fokus på egne ressourcer Guider borger i daglige aktiviteter og funktioner, fx bad og forflytninger Holder hænderne på ryggen på de rigtige tidspunkter Motiverer og rådgiver borger i hjælp til selvhjælp og i at holde fokus på egne ressourcer Guider borger i daglige aktiviteter og funktioner, fx bad og forflytninger Holder hænderne på ryggen på de rigtige tidspunkter Tilrettelægger træningen med udgangspunkt i aktivitetsbegrebet Instruerer og vejleder hjemmetrænere Udfører COPM og evt. aktivitetsanalyse Beskriver borgers funktionsevne
8 Projektbeskrivelse light, MT juli 2010 Fysioterapeut Visitator Tilrettelægger træningen med udgangspunkt i kropsfunktioner Instruerer og vejleder hjemmetrænere Udfører funktionstests (+evt. COPM) Beskriver borgers funktionsevne Visiterer borgere Ansvarlig for myndighedsopgaven, bevilling og afslag Ansvarlig for bevilling af fx kørsel, madordning Deltager i opfølgning og revisiterer