30. august 2011 Pulje til styrket genoptræning og rehabilitering Struer kommune ønsker at ansøge puljen til styrket genoptræning og rehabilitering af personer med erhvervet hjerneskade i perioden 2011-2014. Projektbeskrivelse 1 Baggrund Struer kommune har siden 1.8.2009 haft en hjerneskadekoordinatorfunktion 4 timer ugentligt, hvor opgaven har været at skabe overblik over Struer Kommunes struktur og arbejdsgange, udbrede kendskabet i egen kommune, være første kontakt til borger på sygehuset og sikre koordinering af kommunens indsats gennem fase 2 og fase 3 på tværs af afdelinger i kommunen. I samme periode blev der nedsat et neuroteam bestående af hjerneskadekoordinator som mødeleder, en ergoterapeut og fysioterapeut fra Sundhedscentret med neurofaglig kompetencer. Andre afdelinger deltager ad hoc på de månedlige møder og især jobcentret er aktuelle repræsentanter. Neuroteammødernes formål er at afklare og koordinere indsatsen primært for borgere i den erhvervsaktive alder med hjerneskader for at opnå et sammenhængende og tværfagligt forløb. Struer Kommune har 22.483 indbyggere pr. 1. januar 2011. Genoptræning og vedligeholdende træning af voksne borgere er organiseret i Sundhedsafdelingen, hvor opgaven løses i SundhedscenterStruer af ergo- og fysioterapeuter. Begge faggrupper varetager både opgaver i forhold til Serviceloven og Sundhedsloven og opgaverne visiteres og fordeles i træningsteamet i Sundhedscentret efter faglige kompetencer. Hjerneskadekoordinatorfunktionen er organisatorisk placeret i Sundhedscentret. Gennem de sidste år er der blevet gjort en række erfaringer med hjerneskadekoordinatorfunktionen såvel som neuroteamet. Blandt andet vurderes det, at antallet af timer til hjerneskadekoordinatorfunktionen ikke rækker. Dels i forhold til at opnå en tilstrækkelig sammenhæng mellem den kommunale rehabilitering og indsatser i det regionale sundhedsvæsen (sygehus og almen praksis), som er en vigtig forudsætning for at opnå gode rehabiliteringsforløb. Dels i forhold til at forstå udredning, inddrage og samarbejde med borgere og pårørende, planlægge den samlede indsats og sætte mål, koordinere det tværfaglige samarbejde samt foretage opfølgning og evaluering af forløb og handleplaner. 1 1 Jf. Vejledning om kommunal rehabilitering, udgivet af Socialministeriet, Undervisningsministeriet, Beskæftigelsesministeriet samt Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Juni 2011
2 Derudover viser erfaringerne, at neuroteamets funktion er yderst relevant, særligt når det er muligt at afvikle møder med relevante medarbejdere fra andre afdelinger, herunder Jobcentret. En udvidelse af dette team til også at være udkørende og med fast tilknyttede medarbejdere fra relevante afdelinger og med tværfaglige kompetencer, er derfor ønskværdigt. 2 Mål Det overordnede formål med projektet er at øge mulighederne for at borgere, der har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og /eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv 2. Dette skal ske gennem udarbejdelse af en plan for den lokale implementering af Sundhedsstyrelsens forløbsprogram for rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskade i samarbejde med regionen, herunder udvikle og implementere de dertilhørende initiativer og indsatser. Det er desuden et mål at borgere med erhvervet hjerneskade oplever et velkoordineret rehabiliteringsforløb med et professionelt interdisciplinært samarbejde dels mellem kommune og region, dels internt i Struer Kommune. 3 Indsatser For at styrke den kommunale genoptræning og rehabilitering for hjerneskaderamte vurderes det, at Struer Kommune ud over at udarbejde en plan for implementering af forløbsprogrammet i samarbejde med regionen, bør implementere følgende 2 forløbsprograminitiativer. Disse vil blive beskrevet i det følgende. 3.1 Udvidelse af hjerneskadekoordinatorfunktionen Med baggrund i de komplekse rehabiliteringsforløb ønskes der flere timer til hjerneskadekoordinatorfunktionen. Dette vil blandt andet bidrage til et bedre sammenhængende rehabiliteringsforløb gennem tæt koordinering mellem sektorer og intern samarbejde i kommunen. Derudover ønskes tilbuddet udvidet til en tovholderfunktion for borger, hvor den kommunale hjerneskadekoordinator skal medvirke til at skabe et velkoordineret rehabiliteringsforløb, sikre samarbejdet i det interdisciplinære team med interne og eksterne fagpersoner, sikre en fælles målsætning mellem borger og de professionelle og medvirke til at der udarbejdes en rehabiliteringsplan. Formål og mål Formålet med en udvidelse af hjerneskadekoordinatorfunktionen er at skabe større sammenhæng for borger og pårørende i overgangen mellem fase 2 og fase 3. Formålet med tovholderfunktion er dels at etablere en personlig kontakt til borger og pårørende med mulighed for at afklare og i god tid planlæg- 2 Jf. Rehabilitering i Danmark Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet. MarselisborgCentret, 2004
3 ge forløb for borger ved udskrivelse, dels at vejledede borger i vanskelige problemstillinger og guide den enkelte i forhold til kontakt til myndigheder i Struer Kommune. I Region Midtjylland er der udarbejdet sundhedsaftaler på hjerneskadeområdet. I denne beskrives kompleksiteten i rehabiliteringsforløb og at håndtering af borgers/pårørendes problemstillinger kræver tværsektorielle løsning og et godt samarbejde, hvor især en tæt koordinering er afgørende for, at den ramte ikke efterlades med uløste problemstillinger. Mål nr. 1: Med baggrund i sundhedsaftalerne og forløbsprogrammerne er målet med nærværende forløbsprograminitiativ, at etablere og forankre et fagligt godt samarbejde med specialiserede regionshospitaler i Hospitalsenheden Vest og at forbedre den tværsektorielle koordinering. Mål nr. 2 Derudover er målet i samarbejde med borger og de fagprofessionelle at udarbejde rehabiliteringsplaner, hvor der i udredningen af borgers funktionsevne sættes mål og delmål, og hvor den samlede indsats planlægges i forhold til væsentlige problemstillinger, det tværfaglige samarbejde og tidsrammen. Mål nr. 3 Endelig er det et mål at følge op på og evaluere rehabiliteringsforløbet i forhold til efterfølgende problemstillinger. Indsats Hjerneskadekoordinatorens udvidede opgaver vil være: Tidlig personlig kontakt til sygehus i fase 2 (behandlingsansvarlige) og til borger/pårørende kontakt til relevante afdelinger internt i kommunen dokumentation af indsats, forløb og mål vedr. borgers problemstilling markedsføring af hjerneskadekoordinatorfunktionen til borger, pårørende og eksterne samarbejdspartnere løbende at vurdere og justere faggruppers delindsats i forhold til borgers ressourcer udarbejde en rehabiliteringsplan mellem borger og fagprofessionelle 3.2 Oprettelse af et udkørende hjerneskadeteam Den anden indsats går ud på at oprette et udkørende hjerneskadeteam, som består af sundhedspersonale/terapeuter. Teamet vil få til opgave at medvirke til at koordinere og fremme forståelsen for de udfordringer, som borger med hjerneskade har i forhold til tilrettelæggelse af daglige aktiviteter og personlig pleje og omsorg.
4 I hverdagen med mange kontaktpersoner kan der nemt opstå misforståelser, manglende koordinering og erfaringsudveksling af de gode erfaringer hos borgeren. Desuden vil manglende neurofaglige kompetencer medvirke til konfrontationer og uhensigtsmæssige dialog mellem medarbejder og borger, som skaber forviklinger i det fremtidige samarbejde. Teamet skal have en udkørende funktion, således at man kan få teamet ud til den enkelte enhed for at sparre/guide/rådgive omkring udfordringer og problemstillinger på teammøder, afdelingsmøder, personalemøder, og lign. Desuden skal teamet supervisere i problemstillinger mellem borger og medarbejder hos borgeren, samt medvirke til at fremstille forskellige løsningsmodeller. Hjerneskadeteamet vil bestå af i alt 4 personer: 2 terapeuter med neurofaglige kompetencer (ergo- og fysioterapeut) samt sundhedsfagligt personale fra fx hjemmepleje og hjemmevejledning med interesse og kompetencer på det neurofaglige område. Teamet skal etableres og skabe tætte relationer fagligt, således at alle teammedlemmerne kender hinandens faglige og personlige kompetencer. Teamet skal desuden have mulighed for at blive opdateret på nyeste viden og evidens ved at deltage i temadage/kurser årligt. Teamet vil med fordel kunne deltage i et af de tilbud fra den fælles midtjyske kommunale/regionale ansøgning til puljen, hvor uddannelse af nøglepersoners kompetence af neurofaglig viden og udvikling af tværfagligt samarbejde ved komplekse rehabiliteringsudfordringer er beskrevet indhold. Desuden forventes der med fordel at etablere netværk på tværs af kommuner mellem nøglepersoner evt. efter et kompetenceudviklingsforløb. Teamet vil evt. sammen med hjerneskadekoordinatoren kunne søge støtte og vejledning i det specialiserede team, som er beskrevet i den fælles midtkommunale/regionale ansøgning til puljen. Formål og mål Det overordnede formål med etablering af et udkørende hjerneskadeteam er at forebygge komplekse problemstillinger i forhold til borgere med senhjerneskade. Mål nr. 4: Teamet skal være profileret og kendt hos medarbejdere i Struer Kommune som et kompetenceteam, der skal kunne medvirke til at løse opgaver omkring de udfordringer, som borgeren med erhvervet hjerneskade oplever og mindske forhindringer og misforståelser mellem borger og medarbejder. Mål nr. 5: Hjerneskadeteamet skal udbrede viden om og interesse for hjerneskadeområdet, for at skabe bedst mulige vilkår i samarbejdet mellem borger og medarbejder.
5 Indsats Det udkørende hjerneskadeteam skal over en periode på ½-1 år præsentere sig med et kort oplæg hos både interne og eksterne samarbejdsparter, herunder hjemmeplejegrupper/ plejeboliger, hjemmevejledere i Handicap og Psykiatri samt Jobcenter Struer. Der skal udarbejdes en pjece med beskrivelse af teamets funktion og hvordan det kontaktes. Teamet skal desuden: hjælpe medarbejderne til at forstå borgers udfordring med baggrund i den erhvervede hjerneskade medvirke til at analysere og vurdere muligheder og løsninger sammen med borger og medarbejder skal udbrede neurofaglig viden og kendskab til ændrede handlinger kunne supervisere i problemer omkring handlinger, pædagogik og adfærd og tilrettelægge undervisningssituationer med udgangspunkt i aktuelle udfordringer være opdateret på nyeste viden indenfor det neurofaglige område og tage initiativ til vidensdeling 4 Dokumentation og evaluering I projektperiodens begyndelse vil der blive udarbejdet en endelig evalueringsprotokol, som beskriver detaljeret hvilke data der skal indsamles og hvordan. Samtlige 5 mål i projektet vil blive evalueret gennem enten kvalitative eller kvantitative analyser. De nuværende idéer til dokumentation og evaluering af projektet som helhed og de 5 enkelte mål kan ses i det følgende: Mål nr. 1: En evaluering af et fagligt samarbejde med specialiserede regionshospitaler i Hospitalsenheden Vest vil ske gennem beskrivelser af konkrete aftaler, samarbejdsflader og mødeaktiviteter, som er fremkommet i løbet af projektperioden. Mål nr. 2 og 3: Der vil blive udarbejdet et registreringsark, hvori sagsgang og handleplaner skal dokumenteres på udvalgte indikatorer, som fx hvorvidt der er udarbejdet en konkret handleplan i samarbejde med borger og pårørende. Derudover vil der blive registreret på en række parametre, som kan have betydning for indsatserne i rehabiliteringsforløbet, så som borgers baggrund, uddannelse, arbejde og netværk. Kontakt til og respons fra relevante samarbejdsparter skal ligeledes registreres, for at kunne evaluere på den tværfaglige indsats. Endelig vil det skulle dokumenteres, i hvilket omfang handleplanernes enkelte indsatser er blevet fulgt op på. Mål nr. 4 og 5: For at kunne evaluere på de to mål vedr. hhv. kendskab til hjerneskadeteamet og udbredelse af viden om samt interesse for hjerneskadeområdet, blandt kommunens interne samarbejdsparter, vil der blive udarbejdet et elek-
6 tronisk spørgeskema i SurveyXact. Dette vil blive sendt direkte til de relevante medarbejdere i kommunen og besvarelserne vil blive analyseret i samarbejde med konsulenter fra SundhedscenterStruer. Resultaterne herfra vil indgå i den samlede evalueringsrapport. 5 Organisering Organiseringen af hjerneskadekoordinatorfunktionen og det udkørende hjerneskadeteam vil først blive endelig besluttet i begyndelsen af projektperioden, såfremt projektansøgningen imødekommes. Der er nemlig behov for først at vurdere de forskellige muligheder, samt hvordan det mest hensigtsmæssigt kan organiseres. 6 Budget Budget 2012 Budget 2013 Budget 2014 Samlet budget 2011-2014 1. Projektledelse (3 t./uge) 39.000 39.000 39.000 117.000 2. Transportudgifter til projektleder 1.000 1.000 1.000 3.000 3. Hjerneskadekoordinator (6 t./uge) 78.000 78.000 78.000 234.000 4. Hjerneskadeteam (2 pers. 2 t./uge) 52.000 52.000 52.000 156.000 5. Transportudgifter til hjerneskadeteamet 3.000 3.000 3.000 9.000 I alt 173.000 173.000 173.000 519.000 Administrationsudgifter (5,4 %) 9.342 9.342 9.342 28.026 Egenfinansiering til hjerneskadekoordinator (4 t./uge) 52.000 52.000 52.000 156.000 Egenfinansiering til hjerneskadeteam (lønkompensation til 2 pers. 2 t./uge) 52.000 52.000 52.000 156.000 Samlet egenfinansiering 104.000 104.000 104.000 312.000 Samlet finansiering fra ministeriet 182.342 182.342 182.342 547.026 Samlede udgifter 286.342 286.342 286.342 859.026