Hvornår er CT-skanning et væsentligt diagnostisk hjælpemiddel? HANNE HINTZE & PAOLO M. CATTANEO Todimensionelle (2D-) røntgenbilleder i form af periapikale, panorama- og cefalostatoptagelser har været tilgængelige inden for tandplejen i årtier og udgør fortsat grundlaget for den radiologiske diagnostik i hverdagen. 2D-billeder indeholder oplysninger om alt, hvad billedreceptoren opfanger af røntgenstråling, og resulterer derfor ofte i informationer, som overprojicerer hinanden. Det betyder, at det ud fra et enkelt billede kan være umuligt at vurdere, hvordan forskellige strukturer er lokaliseret i forhold til hinanden især i bukkooral retning. Desuden er 2D-billeder almindeligvis præget af motivforvrængning (distorsion) og forstørrelse. Overprojektion, distorsion, forstørrelse og forstørrelsesvariationer på de forskellige optagelsestyper betyder sammenlagt, at 2D-røntgenbilleder lider af væsentlige begrænsninger, når tredimensionelle (3D-) informationer ønskes. 3D-information fra et vævsområde kan dog opnås ved at kombinere to eller flere selvstændige 2D-optagelser, evt. foretaget i orienteringsplaner vinkelret på hinanden. 3D-informationen opnås da ved, at observatøren mentalt kombinerer 2D-informationerne fra de forskellige planer med hinanden til en samlet helhed. At mestre en sådan mental øvelse kræver imidlertid grundig oplæring og træning og opfattes af mange som værende vanskelig, og proceduren gøres i kæbeområderne ofte vanskeligere ved, at de forskellige 2D-optagelser ikke kan gennemføres vinkelret på hinanden, og ved at den enkelte 2D-optagelse fortsat repræsenterer Odontologi 2012 Munksgaard Danmark, København 2011 87
mange overprojicerede informationer. Men erstattes flerheden af 2D-optagelser af det samme vævsområde derimod af én 3Doptagelse, bliver det muligt at opnå meget tynde tværsnitsbilleder uden overprojicerede informationer i alle ønskelige planer. Tillige er det muligt at opnå en virtuel 3D-model, som fremtræder naturtro, og som kan betragtes direkte, da den ikke forudsætter, at observatøren besidder evnen til at fusionere 2D-informationer fra forskellige planer. Ud over at være naturtro er 3D-tværsnitsbilleder meget pålidelige (målfaste) og uden nævneværdig distorsion. Røntgenudstyr, der kan udføre 3D-optagelser, benævnes computertomografer (CT-skannere), og sådanne har været tilgængelige siden 1970 erne fortrinsvis på sygehuse og større medicinske centre grundet udstyrets store fysiske størrelse, høje indkøbspris, omfattende drifts- og vedligeholdelseskrav samt høje stråledosis. Tandplejen i Danmark har aldrig selv rådet over CT-skannere, så hvis en odontologisk patient har haft brug for en CT-undersøgelse, har tandlægen været nødsaget til at henvise patienten til et nærtliggende sygehus med CT-skanningskapacitet (med de herved ofte forbundne besværligheder, idet mange sygehuse kun modtager CT-henvisninger fra speciallæger). I slutningen af 1990 erne introduceredes imidlertid CT-skannere decideret beregnet for odontologiske patienter. Disse CT-skannere er mindre i fysisk størrelse, udsender røntgenstrålingen i et kegleformet bundt (cone beam) og er derfor benævnt cone beam CT eller blot forkortet CBCT, er ofte bygget op omkring en stol, hvor patienten skal sidde under undersøgelsen, er væsentlig billigere i indkøb og mindre omfattende i drift og vedligeholdelse, og sidst men ikke mindst, er de oftest betydeligt mere strålevenlige end de traditionelle CT-skannere opstillet på sygehusene (1,2). De mange fordele ved CBCT sammenholdt med traditionel CT er dog opnået på bekostning af fx manglende automatisk vævsdifferentiering og kvalitativ vævsvurdering ud fra gråtoneværdier. Hounsfield- (HU-) værdier, der almindeligvis bruges for sådanne bestemmelser i CT-skannere, eksisterer nemlig ikke i CBCT-skannere, som normalt ikke kan kalibreres, og der er manglende nuanceret 88
blødtvævsgengivelse på CBCT-billeder. Trods disse ulemper formår CBCT imidlertid at gengive knoglestrukturer, bihuler, luft, og grænser mellem luft og blødtvæv på stort set samme måde, som opnåeligt med traditionel CT. Da de første odontologiske CBCT-skannere kom på markedet, regnede producenterne med, at de fortrinsvis ville blive anvendt til bedømmelse af knoglevolumen forud for implantatbehandlinger. Men virkeligheden har vist, at CBCT kan anvendes til mange andre formål, som kræver 3D-information. I takt med at indikationerne for CBCT således udvides, synes antallet af producenter af CBCTudstyr at øges. Således findes der på nuværende tidspunkt flere end 20 forskellige producenter af CBCT-skannere på verdensplan. De forskellige CBCT-skannere optager deres billeder ved at bevæge røntgenkilden omkring patienten i en hel eller delvis cirkelbevægelse, samtidig med at billedreceptoren bevæger sig på tilsvarende vis på modsatte side af patienten, næsten på samme måde som ved en panoramaoptagelse. De forskellige CBCT-skannere adskiller sig hovedsageligt fra hinanden mht. den fysiske størrelse af selve skanneren, antallet og størrelserne af mulige strålefelter (field-of-view (FOV)), opløsningen i de forskellige FOVs, beskaffenheden af billedreceptoren (flat panel/billedforstærker), muligheden for også at kunne optage 2D-billeder (fx panoramaoptagelser og cefalogrammer), funktionaliteten af den medfølgende software og den afgivne stråledosis til patienten. Nogle CBCTskannere har vist sig at give forholdsvis høje doser til patienten (3) uden samtidig at kunne fremvise bedre billedkvalitet end den, der kan opnås med lavdosis CBCT-skannere. Dette betyder, at man skal sætte sig grundigt ind i fordele og ulemper ved de forskellige skannere, inden man køber én, for ikke at risikere at få indkøbt en skanner, der giver en uhensigtsmæssig høj patientdosis, eller som kun kan eksponere relativt små vævsvolumener (fx 4x4 cm eller 6x6 cm), hvis man i praksis har brug for undersøgelse af større vævsområder. Visse skannere har dog mulighed for at samle flere mindre bestrålede naboområder til et samlet og større hele ( volume stitching ), men patientdosis kan derved blive meget højere, 89
end hvis patienten havde fået det relevante område skannet med en CBCT-skanner, der kunne rumme det aktuelle område i én eksponering. At introduktionen af CBCT i tandplejen har betydet et diagnostisk løft er uomtvisteligt, og det er sikkert, at brugen af CBCT vil stige markant i de kommende år, og at CBCT gradvist vil konsolidere sig som en basisrøntgenmetode på lige fod med fx panoramametoden. Har man først fået et grundigt indblik i CBCT-billedernes fortræffeligheder, står det tydeligt, at mange diagnostiske udfordringer vil være dårligt belyst uden den direkte tredje dimension, forstået på den måde, at undersøgelse alene med brug af 2D-billeder frem for 3D-billeder i visse tilfælde vil give anledning til fejldiagnostik og måske deraf følgende fejlbehandling eller underbehandling, som begge er uønskede situationer. I tandlægepraksis anses CBCT anno 2012 for uundværlig for en lang række diagnostiske problemer og behandlingsplanlægninger. I det følgende gennemgås forskellige odontologiske situationer, hvor CBCT generelt bidrager med mere information end traditionelle 2D-røntgenmetoder. Vurdering af morfologi Enkelttænder På 3D-modeller kan det være overordentlig svært at isolere en enkelt tand i sin helhed, idet fjernelse af den omkringliggende knogle ofte resulterer i samtidig fjernelse af en del af selve tanden eller dennes rod. Men en detaljeret opfattelse af en enkelt tand er dog mulig ud fra tynde tværsnitsbilleder, evt. fra forskellige planer i højere grad end ud fra ét eller flere 2D-billeder. Et eksempel på dette kan ses i Fig. 1. Kæbeknogle (se behandlingsplanlægning) 90
a b c d Fig. 1. Reduceret panoramaoptagelse (a) viser retention af 8, som har to rødder, der ligger umiddelbart superiort for canalis mandibulae. CBCT 3D-model (b) er ikke i stand til at vise 8 isoleret fra omkringliggende knogle. Tværsnits- CBCT-billeder i sagittalplanet (c) og i koronal retning (d) viser, at 8 - har tre rødder. Pilen peger på canalis mandibulae. Kæbeled Ud fra én CBCT-skanning (FOV = ca. 15 cm i Ø) er det muligt at se begge kæbeled i alle ønskelige retninger, og det er frem for alt muligt at rekonstruere tværsnitsbilleder parallelt med og vinkelret på kondyllernes længdeakser (Fig. 2) for naturtro totalopfattelse. Om CBCT resulterer i mere rigtig diagnostik af forandringer i kæbeleddene end traditionelle tværsnitsoptagelser er endnu ikke entydigt vist, men det synes ret sikkert, at CBCT, foretaget med en strålevenlig skanner, påfører patienten en lavere effektiv dosis end den traditionelle todimensionelle, tomografiske undersøgelse (4). 91
Fig. 2. CBCT-undersøgelse af højre og venstre kæbeled med tværsnitsbilledrekonstruktioner orienteret parallelt og vinkelret på kondyllernes længde akser. I begge led ses artrose i form af overfladeaffladning, irregulær overfladebegræns ning og subkortikale opklaringer. Kæbehuler Begrænsningerne (undtagen den mediale) af kæbehulerne fremgår almindeligvis tydeligt af en CBCT-undersøgelse, og CBCTundersøgelse kan være nødvendig, når fx kæbehulens nedre begrænsning skal bestemmes i forhold til tandrødder og patologiske forandringer i den posteriore del af overkæbeknoglen. I Fig. 3 ses en patient, som fik foretaget en panoramaundersøgelse for vurdering af tilstedeværelse af cyster i venstre overkæbe. Ud fra panoramaoptagelsen var der mistanke om tilstedeværelse af en cystisk forandring apikalt for +5,6 samt i regio +7. For at veri- 92
Fig. 3. Reduceret panoramaoptagelse (a) viser cystisk forandring i regio +5,6 samt vækker mistanke om cyste i regio +7. CBCT-tværsnitsbilleder i sagittalplanet (b) viser cystisk forandring i regio +5,6 (hvide pile), men blot bunden af kæbehulen i regio +7 (sort pil). Des uden ses slimhindefortætning i bunden af kæbehulen. a b ficere denne mistanke gennemførtes en CBCT-undersøgelse, der viste tilstedeværelse af en cystisk forandring apikalt for +5,6, og blot bunden af kæbehulen i regio +7 altså ingen cystisk forandring, som antaget ud fra panoramaoptagelsen. Som tillægsfund ved CBCT-undersøgelsen sås slimhindefortætning langs bunden af venstre kæbehule. 93
Fig. 4. CBCT-billeder af 5+ i koronal-, sagittal- og aksialplanet samt som 3Dmodel. Kronen af 5+ er lejret imellem den mesiobukkale og palatinale rod af 6+. Fig. 5a. Stereoskanogrammer viser retineret 8, som formodes at have to rødder. a 94
b c Fig. 5b + c. CBCT-tværsnitsbilleder i sagittal- (b) og koronalplanet (c) viser derimod, at 8 har fire rødder (inden for hvid cirkel), og en af rødderne synes at have direkte kontakt med canalis mandibulae (sort pil). 95
Lejringsbestemmelse Retinerede tænder For nøjagtig lejringsbestemmelse af retinerede tænder især i bukkooral retning er CBCT de traditionelle røntgenmetoder, som panoramaoptagelser, stereoskanografi/ekscentriske, periapikale optagelser og okklusalplansoptagelser overlegen, idet CBCT ud over at vise, hvordan forskellige strukturer ligger i forhold til hinanden, også giver mulighed for at vurdere den reelle afstand mellem strukturerne. I Fig. 4 (se s. 94) ses et eksempel, hvor CBCT anvendtes for nøjagtig lejringsbestemmelse af en retineret 5+. Da kronen af 5+ var lejret relativt palatinalt mellem to af 6+ s tre rødder, vurderedes pladsforholdene for minimale til at påsætte et træk for ortodontisk opretning og fremføring af tanden. I Fig. 5 (se s. 94-95) vises et eksempel på lejring af en retineret 8 vurderet ud fra CBCT. Fra den stereoskanografiske undersøgelse blev 8 vurderet til at have to rødder, som lå på hver side af canalis mandibulae. CBCT-undersøgelsen viste derimod, at 8 havde fire rødder, to placeret oralt for og to placeret bukkalt for canalis mandibulae. En af de bukkale rødder lå i direkte kontakt med canalis mandibulae, og dermed var der risiko for direkte forbindelse mellem rod og n. alv. inf. Når retinerede tænder ligger i tæt kontakt med nabotænders rødder, er der risiko for eksterne resorptioner på disse. For opdagelse af sådanne skønnes CBCT også mere værdifuld end traditio- a b Fig. 6. Reduceret panoramaoptagelse (a) viser retineret 8. CBCT-tværsnitsbillede i sagittalplanet (b) viser ekstern rodresorption på 7. 96
nelle 2D-røntgenoptagelser (5). Et eksempel på en rodresorption, som kun kunne påvises vha. CBCT, på en nabotand til en retineret underkæbevisdomstand ses i Fig. 6. Fremmedlegemer og lignende I situationer, hvor det skønnes diagnostisk eller behandlingsmæssigt relevant at få præcis vished om beliggenheden af fremmedlegemer, evt. fundet ved traditionelle 2D-røntgenmetoder, er CBCT den foretrukne diagnostiske metode. I Fig. 7 blev det vha. CBCT vist, at en osteosynteseskrue i regio 3+ var placeret tværs igennem apex af 3+ og dermed gjorde det umuligt at trække 3+ ned på plads i tandrækken. Efter fjernelse af osteosynteseskruen blev 3+ trukket ned på plads. Et andet eksempel, hvor CBCT var anvendelig for lokalisationsbestemmelse af et fremmedlegeme, fremgår af Fig. 8. Denne patient klagede over sensibilitetsforandringer i højre side af underkæben. Da der ud fra 2D-røntgenbilleder var fundet et lille fremmedlegeme (en amalgamrest) i relation til canalis mandibulae, ønskedes en vurdering af, om a b Fig. 7. CBCT-billeder af osteosynteseskrue i regio 3+ (hvid pil) i koronal-, sagittal- og aksialplanet samt som 3D-model (a) viser, at skruen er placeret tværs igennem apex af 3+, og dermed forhindres denne tand i at blive trukket ned i korrekt okklusion. Periapikal optagelse (b) var ubrugelig for denne udredning. 97
Fig. 8. CBCT-billeder af fremmedlegeme (hvid pil) i regio 6 i koronal-, sagittalog aksialplanet samt som 3D-model. Fremmedlegemets placering ses at være i lamina compacta af canalis mandibulae ikke i lumen af kanalen. fremmedlegemet var lokaliseret med direkte relation til n. alv. inf. Af CBCT-undersøgelsen fremgik det, at fremmedlegemet var beliggende i compacta-begrænsningen af canalis mandibulae, men ikke i lumen af denne, og dermed formodedes fremmedlegemet ikke at have betydning for patientens symptomer. Endodontiske forandringer CBCT er velegnet til at påvise tilstedeværelse af apikale opklaringer (Fig. 9), men metoden skal naturligvis kun anvendes, når de traditionelle 2D-røntgenbilleder ikke er tilstrækkelige. Dette kan fx være i situationer, hvor det intraorale røntgenbillede ikke vi- 98
a Fig. 9. Reduceret panoramaoptagelse (a) af venstre overkæbe viser ikke tegn på unormale forhold. CBCT tværsnitsbilleder i sagittalplanet (b) afslører apikal opklaring på den palatinale rod af +6 samt slimhindefortætning i bunden af kæbehulen. b ser tydelige tegn på apikal opklaring, men patienten viser symptomer på en sådan forandring. In vivo-undersøgelser har således også vist, at CBCT generelt giver mulighed for afsløring af flere apikale opklaringer end periapikale optagelser (6,7). Endnu en fordel ved CBCT i forbindelse med apikale opklaringer er, at metoden kan afsløre uopdagede og/eller ubehandlede kanaler 99
Fig. 10. CBCT-billeder af +6 i koronal-, sagittal- og aksialplanet samt som 3Dmodel. +6 ses at have en stor apikal opklaring. Tanden mangler rodfyldning i den distobukkale rod (hvid pil). Yderligere ses slimhindefortætning i bunden af kæbehulen. (Fig. 10), rodfraktur (Fig. 11) og resorption (Fig. 12), især hvis metalrestaureringer, rodfyldningsmaterialer og rodstifter af metal er fraværende i tænderne under bedømmelse, da sådanne materialer giver anledning til artefakter, ofte i form af scattering (hvide solstrålestreger) og beam hardening (radiolucente forandringer i relation til metal, som kan ligne sekundær caries/luft omkring fyldningsmaterialet i en rod/manglende osseointegration af et implantat etc.). 100
Fig. 11. CBCT-billeder af rodfyldt +2 i koronal-, sagittal- og aksialplanet samt som 3D-model. +2 fremstår med fraktur af den mesiale del af roden (hvid pil). Fig. 12. CBCT-billeder af 1+ i koronal-, sagittal- og aksialplanet samt som 3Dmodel. 1+ fremstår med intern resorption midtrods (hvid pil). Som tillægsfund ses en overtallig, retineret, inverteret tand i regio +1 (hvid cirkel). 101
Frakturer CBCT er en optimal undersøgelsesmetode for bedømmelse af frakturer af såvel tænder som knogle, men skal kun anvendes, når traditionelle 2D-røntgenmetoder ikke er tilstrækkelige eller ikke resulterer i sikker diagnostik. I Fig. 13 ses en collum-fraktur i venstre kæbeled, og i Fig. 11 ses en rodfraktur af +2 på CBCTbilleder. Ingen af frakturerne kunne med sikkerhed bedømmes ud fra traditionelle 2D-røntgenbilleder. Når tandfrakturer skal bedømmes vha. CBCT, kan metalstifter og -skruer gøre vurderingen usikker, idet metallet genererer støj og artefakter, som kan ligne frakturlinjer. Fig. 13. CBCT-billede i koronalplanet af højre og venstre kæbeled. På venstre side ses collum-fraktur (pil). 102
Udstrækning af patologiske forandringer især i bukkooral retning Muligheden for at vurdere alle tre dimensioner i det område, der er blevet CBCT-skannet, gør det let at vurdere totale udstrækninger af varierende forandringer. Det er dog i den bukkoorale retning, at 3D-røntgenteknik er de vanlige 2D-teknikker uovertruffen. Ud over at vise forandringens relation til den bukkale og orale compactabegrænsning vil det med en CBCT-undersøgelse også være muligt præcist at vurdere relationen til andre vigtige strukturer, men også at vurdere den reelle afstand mellem strukturerne, så behandleren kan opnå en realistisk fornemmelse af, hvor vanskelig en evt. efterfølgende behandling vil blive. Fig. 14 viser et eksempel, hvor CBCT blev anvendt for bukkooral afgrænsning af en cystisk forandring i regio 8. De koronale billedrekonstruktioner fra CBCT-undersøgelsen viste, at den cystiske forandring havde gennembrudt den orale compacta-begrænsning, og det var yderst vanskeligt at vurdere placeringen af canalis mandibulae i forhold til cysten. Cystens placering inferiort for kronen af 8 og dens gennembrud af den orale compacta-begrænsning resulterede i den tentative diagnose keratocystisk odontogen tumor, men histologisk bestemmelse af væv fra cysten angav diagnosen folliculær cyste. Patienter med uforklarlige symptomer I situationer, hvor patienter frembyder symptomer, som ikke kan forklares ud fra klinisk eller traditionel 2D-røntgenundersøgelse, kan gennemførelse af en CBCT-skanning overvejes. Flere undersøgelser har således vist, at det med CBCT er muligt at påvise hidtil udiagnosticerede patologiske forandringer. Fig. 9 viser en CBCT-undersøgelse af en patient, som havde smerter og ømhed i venstre overkæbe. Klinisk undersøgelse og panoramaundersøgelse havde ikke givet forklaring på årsagen til symptomerne. Patienten blev efterfølgende CBCT-skannet for at få vished for, at 103
a Fig. 14. CBCT-tværsnitsbillede af 8 i sagittal- (a) og koronalplanet (b). Den cystiske forandring i relation til 8 ses at have perforeret den orale compactabegrænsning. Det var ikke muligt at lokalisere canalis mandibulae i regio 8. der ikke var en udiagnosticeret, patologisk forandring i området. CBCT-undersøgelsen viste imidlertid, at der var en apikal opklaring på +6. 104
b Behandlingsplanlægning Ortodontipatienter Generelt er CBCT-undersøgelse overordentlig relevant hos komplekse ortodontipatienter, hvor flere forandringer er til stede samtidigt (fx retinerede overkæbehjørnetænder, større kæbeafvigelser, læbe-gane-spalter, luftvejsinvolveringer etc.) (8,9), og hos patienter med markante asymmetrier anses det i dag for utilstrækkeligt kun at benytte 2D-billeder fra forskellige anatomiske 105
a b c Fig. 15. Frontal 3D-model (a, til venstre), der viser forskellige vinkler i vertikalplanet mellem højre og venstre mandibel, forskellige ramus-højder og kraftig midtlinjeforskydning. Fra den aksiale 3D-model (a, til højre) er det tydeligt, at den vertikale asymmetri har konsekvenser også i andre planer; her ses rotation i urets retning af mandiblen. Fra laterale 3D-modeller af højre (til højre) og venstre (til venstre) side er det muligt at se den varierende anterioposteriore udstrækning af rami mandibulae og den retrognate maksil (b). Fra rekonstruerede laterale cefalogrammer af hhv. højre (R) og venstre (L) side er det muligt at måle gonion-vinklen (c). 106
a b Fig. 16. Frontale og laterale 3D-modeller viser et tydeligt åbent bid (a). Fra en posterior og aksial 3D-model af mandiblen fremgår det tydeligt, at der foreligger dobbeltsidig collum-fraktur (b). Det venstre kondylfragment er mest displaceret og er beliggende medialt og separat for ramus, mens højre kondylfragment også er beliggende medialt for ramus, men med hårdtvævsforbindelse til denne. planer, idet de aldrig vil være i stand til at give de samme informationer som 3D-billeder. I forbindelse med en asymmetri er det afgørende at få lokaliseret årsagen til asymmetrien. Dette kræver almindeligvis en større helhedsvurdering, idet en asymmetrisk patient ofte viser forandringer i andre områder og planer end der, hvor asymmetrien umiddelbart manifesterer sig, og det sker bedst ved virtuelle 3D-modeller, evt. i kombination med rekonstruerede laterale cefalogrammer lavet separat for hhv. patientens højre og venstre side. Et eksempel på dette kan ses i Fig. 15, som viser en patient med maksillær hypoplasi, skævt okklusalplan og hypopla- 107
si af højre ramus. Som tillægsfund på 3D-modellerne opstår der mistanke om hypertrofi af venstre corpus mandibulae. Forskellen mellem højre og venstre side af underkæben fremgår tydelig af 3D-billederne, hvorimod sideforskellen på den goniske vinkel fremstår tydeligst på rekonstruerede laterale cefalogrammer. Hos patienter med komplekse kranie-/kæbedeformiteter afhænger en succesfuld behandling af omhyggelig og omfattende diagnostik og detaljeret planlægning af den ortodontisk-kirurgiske behandling (10). For opnåelse af dette spiller 3D-gengivelse af patientens anatomi en betydelig rolle, idet anatomien forstås langt mere fyldestgørende, når patienten gengives som en virtuel 3Dmodel, hvorpå nøjagtige antropologiske målinger kan foretages. Et eksempel på detaljeret anatomigenkendelse ud fra 3D-billeder på en patient, som krævede ortognat-kirurgisk behandling, fremgår af Fig. 16 ( se s. 107). Denne patient havde ekstremt åbent bid, forårsaget af traumatisk dobbeltsidig collum-fraktur. Grundet den præcise bedømmelse af kondyllernes placering ud fra 3D-modellerne kunne en detaljeret plan for den ortognat-kirurgiske behandling lægges. Implantater Der mangler entydige retningslinjer for, hvornår CBCT skal anvendes forud for implantatbehandling, så indtil videre tilrådes det (især i Europa (11)) kun at anvende CBCT i de situationer, hvor 2D-røntgenbilleder (periapikal optagelse og panoramaundersøgelse) ikke er tilstrækkelige. Men denne opfattelse er under pres især i USA hvor indflydelsesrige debattører i stigende grad synes at anbefale CBCT forud for enhver implantatbehandling. Vinder sidstnævnte opfattelse fodfæste, opstår der snart den holdning, at det er malpraksis at gennemføre implantatbehandlinger uden forudgående brug af CBCT. I Fig. 17 ses transverselle billedrekonstruktioner fra regio 7,6, hvor der skulle isættes implantater. Knoglebredde og højde over canalis mandibulae fremgår tydeligt, og alle målinger er uden forstørrelse. 108
a b Fig. 17. CBCT-oversigtsbillede for koronale snit af højre side af underkæben (a). Tværsnitsbilleder i koronalplanet (b) med afsatte mål for knoglehøjde og bredde. Pil viser canalis mandibulae. 109
Tillægsfund Som på 2D-røntgenbilleder er tandlæger også på 3D-røntgenbilleder ansvarlige for at vurdere hele det bestrålede område, selvom problemet, der har udløst undersøgelsen, kun befinder sig i en mindre del af strålefeltet. Det vil sige, at tandlægen skal se hele 3D-datasættet igennem og beskrive, diagnosticere og lave en klinisk vurdering af evt. observerede tillægsfund (11). Når der gennemføres odontologiske CBCT-skanninger, som størrelsesmæssigt omfatter kæbehulerne (fx undersøgelse af kæbeleddene, knogle-/tandforhold i den posteriore del af overkæben, hele kraniet for OR-behandlingsplanlægning), er det ikke ualmindeligt her at se forandringer (12). Forandringerne ses ofte i form af generelle eller lokale slimhindefortætninger, som kan være forårsaget af inflammation eller infektion. Når en slimhindefortætning ses hen over kæbehulebunden, kan det imidlertid være hensigtsmæssigt at vurdere, om fortætningen evt. kunne være odontogent betinget, fx pga. en uopdaget apikal parodontit på en præmolar eller molar. I Fig. 18 ses en CBCT-undersøgelse, som var initieret for vurdering af kæbeleddene. Gennemgang af hele 3D-datasættet viste tydelig slimhindefortætning langs bunden af højre kæbehule, og en mere detaljeret gennemgang af de posteriore tænder i højre overkæbe viste tilstedeværelse af en apikal opklaring på 7+, som var rodbehandlet. Et andet eksempel på tillægsfund, gjort ved CBCT, ses i Fig. 19. Her var patienten henvist for CBCT-undersøgelse for vurdering af evt. ekstern resorption på 7+. Tilfældigt observeredes en overtallig, horisontalt lejret tand, bukkalt for 8+, et fund, der ikke var mistanke om ud fra et tidligere panoramabillede. 110
a b Fig. 18. CBCT-panorama-rekonstruktion (a) for initial vurdering af kæbeleddene gav mistanke om apikal opklaring på 7+ (hvide pile). Tværsnitsbilleder i koronal-, sagittal- og aksialplanet (b) viser tydelig tilstedeværelse af en apikal opklaring (hvid pil). 111
a b 112
Fig. 19. Reduceret panoramaoptagelse (a) viser retineret 8+. CBCT-undersøgelse blev gennemført for vurdering af evt. ekstern resorption på 7+. Tværsnitsbilleder i koronal-, sagittal- og aksialplanet og som 3D-model (b) viste et tilfældigt fund i form af en overtallig tand (hvid pil) beliggende bukkalt for kronen af 8+. Der var ingen tegn på ekstern resorption på 7+. Konklusion Cone beam CT er i mange tilfælde en unik undersøgelsesmetode, der gør det muligt at nå op på det højeste bedømmelsesniveau, men det skal samtidig erindres, at metoden grundet bl.a. sin højere stråledosis ikke skal bruges som erstatning for traditionelle 2D-billeder, men derimod som et supplement for disse. LITTERATUR 1. Ludlow JB, Davies-Ludlow LE, Brooks SL. Dosimetry of two extraoral direct digital imaging devices: NewTom cone beam CT and Orthophos Plus DS panoramic unit. Dentomaxillofac Radiol 2003;32:229-34. 2. Ludlow JB, Davies-Ludlow LE, Brooks SL, Howerton WB. Dosimetry of 3 CBCT devices for oral and maxillofacial radiology: CB Mercuray, New- Tom 3G and i-cat. Dentomaxillofac Radiol 2006;35:219-26. 3. Pauwels R, Beinsberger J, Collaert B, Theodorakou C, Rogers J, Walker A et al. The SEDENTEXCT Project Consortium. Effective dose range for dental cone beam computed tomography scanners. Eur J Radiol 2010 Dec 31. [Epub ahead of print]. 4. Hintze H, Wiese M, Wenzel A. Cone beam CT and conventional tomography for detection of morphological TMJ changes. Dentomaxillofac Radiol 2007;36:192-7. 5. Alqerban A, Jacobs R, Fieuws S, Willems G. Comparison of cone beam computed tomographic systems versus panoramic imaging for localization of impacted maxillary canines and detection of root resorption. Eur J Orthod 2011;33:93-102. 113
6. Lofthag-Hansen S, Huumonen S, Gröndahl K, Gröndahl HG. Limited cone-beam CT and intraoral radiography for the diagnosis of periapical pathology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007;103:114-9. 7. Low K, Dula K, Bürgin W, von Arx T. Comparison of periapical radiography and limited cone-beam tomography in posterior maxillary teeth referred for apical surgery. J Endod 2008;34:557-62. 8. Botticelli S, Verna C, Cattaneo PM, Heidmann J, Melsen B. Two- versus three-dimensional imaging in subjects with unerupted maxillary canines. Eur J Orthod 2011;33:344-9. 9. Lenza MG, Lenza MM, Dalstra M, Melsen B, Cattaneo PM. An analysis of different approaches to the assessment of upper airway morphology: a CBCT study. Orthod Craniofac Res 2010;13:96-105. 10. Swennen GR, Mollemans W, Schutyser F. Three-dimensional treatment planning of orthognathic surgery in the era of virtual imaging. J Oral Maxillofac Surg 2009;67:2080-92. 11. Sedentexct.eu. University of Manchester 2009. (Besøgt 28. marts 2011) www.sedentexct.eu/ 12. Pazera P, Bornstein MM, Pazera A, Sendi P, Katsaros C. Incidental maxillary sinus findings in orthodontic patients: a radiographic analysis using cone-beam computed tomography (CBCT). Orthod Craniofac Res 2011;14:17-24. 114