Center for Sundhed & Pleje Godt Liv - Hver Dag Evaluering Projekt Hverdagsrehabilitering i Faxe Midt Februar 2013
Forord Dette notat er udarbejdet med henblik på en første evaluering af Faxe Kommunes hverdagsrehabiliteringsprojekt Godt liv Hver dag. Rehabiliteringstanken har i første omgang været udrullet i område Faxe Midt som et projekt, og der evalueres nu hvor projektet har kørt i godt og vel et års tid. Hverdagsrehabilitering er fra januar i år valgt som arbejdsmetode i hele ældreplejen, og de erfaringer, der er opnået i Faxe Midt, vil fremadrettet blive anvendt i tilrettelæggelsen af indsatsen i hjemmeplejen i område Syd og Nord og på plejecentrene. I projektet er indtil videre indgået 36 borgere, som har været fulgt op med dokumentation i form af registreringer og historier. Overordnet har 29 af disse borgere fået mindre visiteret tid til hjemmepleje og 7 borgere har fået mere eller uændret visiteret tid til hjemmepleje efter endt rehabiliteringsforløb. Det svarer til en succesrate på 80 procent. Hvorfor hverdagsrehabilitering i Faxe Kommune? Det danske samfund er et samfund, hvor den gennemsnitlige alder er stigende, hvilket vil udfordre den kommunale ældresektor i en lang årrække fremover. Der skal tænkes i nye løsninger. Faxe Kommune er et godt spejlbillede på det danske samfund i de kommende år, og med dette som udgangspunkt er der sat et rehabiliteringsprojekt i gang. For Faxe Kommune har udfordringerne ikke alene handlet om økonomi, men også om at skabe et liv for den enkelte borger, hvor der fokuseres på mestring af eget liv, livskvalitet og værdighed. På den ene side ønsker vi flere tilfredse borgere og på den anden side et uændret forbrug af ressourcer. Alle borgere, der enten modtager ydelser efter servicelovens 83 eller 86 skal være omfattet af Godt liv Hver dag. Ligeledes er alle borgere, der bor på et plejecenter omfattet af Godt liv Hver dag. De eneste borgere, der er undtaget, er terminal patienter. Vigtige målsætninger for rehabilitering i Faxe Kommune Faxe Kommunes arbejde med hverdagsrehabilitering tager afsæt i følgende principper: Hverdagsrehabilitering skal genopbygge borgerens hverdag Borgeren sætter sammen med terapeuten selv målene for den kommende træning Hverdagsrehabilitering foregår altid i en sammenhængende proces mellem borgeren, de professionelle og eventuelt de pårørende Hverdagsrehabilitering omsætter borgerens konkrete mål til praktisk handling 2
Hverdagsrehabilitering er en arbejdsmetode, som alle i Faxe Kommunes hjemmepleje skal arbejde og tænke ud fra. Hverdagsrehabilitering er en indsats, der beskrives i borgerens hjem og nærmiljø, med det formål, at borgeren skal kunne udvikle, genvinde, eller bibeholde sine funktioner og evner. I hverdagsrehabiliteringsindsatsen tages afsæt i hjemmeplejen og dennes personale. Rehabiliteringsterapeuten er bindeleddet mellem borgeren og de øvrige medarbejdere i det tværfaglige team. Hjemmeplejens leder har ledelsesansvaret. Hverdagsrehabilitering skal være rettet mod et mål som borgeren har sat sig. De visiterede ydelser foregår i et tværfagligt samarbejde, hvor der visiteres øget tid til opgaverne i en tidsbegrænset periode. I projektet har man valgt at tilbyde hverdagsrehabilitering til borgere efter sygdom eller ophold på sygehus og til nye borgere i hjemmeplejen. Det tværfaglige team Som beskrevet under målsætningerne er det vigtigt at arbejde tværfagligt når der skal arbejdes med rehabilitering i Faxe Kommune. Det er ikke nyt at arbejde tværfagligt, men det er nyt at skulle tænke rehabiliterende i den tværfaglige kontekst. I nedenstående figur gives et overblik over de faggrupper som typisk involveres i et rehabiliteringsforløb. Kostfaglig medarbejder Lederen Faxe Midt SOSU Hjælper assistent Borgeren Visitator Sygeplejerske Fysioterapeut Ergoterapeut Evaluering - Det tværfaglige team Det første møde i Hjemmeteamet blev holdt i januar 2012 som en temadag. På dette møde blev der dannet en arbejdsgruppe med repræsentanter fra alle enhederne i det tværfaglige team: 3
visitationen, træningsenheden, sygeplejeenheden, Faxe Midt og konsulenter, som alle skal være med i implementeringen af Godt liv Hver dag. Denne arbejdsgruppe mødtes en gang om måneden frem til 1. maj. Arbejdsgruppen har udarbejdet procedurer for: Arbejdsgang ved visitation til hverdagsrehabilitering. Arbejdsgange fra visitationen til plejegruppen. Dokumentationen foregår i et specielt modul i KMD Care. Ud over arbejdsgruppen har der været nedsat fem tværfaglige teams Gå i gang team, som har mødtes en gang ugentligt. Gennem implementeringsforløbet har de fem tværfaglige teams ændret struktur flere gange og er blevet justeret ud fra de erfaringer, der er skabt. I dag holder alle fem teams i Faxe Midt tværfaglige teammøder hver 14. dag af en ½ times varighed. Møderne foregår uden borgeren er til stede. Det tværfaglige samarbejde er vigtigt, idet borgerens rehabiliteringsbehov har mange facetter, der kræver tværfaglige løsninger. Det har givet udfordringer i faggrupperne at anerkende og respektere faggruppernes forskellige kompetencer og fagligheder. Ligesom det har krævet, at hver faggruppe skal finde sin egen rolle i samarbejdet. De tværfaglige teams er i en udviklingsproces, hvor de er ved at skabe et godt tværfagligt samarbejde, hvor alle byder ind med hver deres faglighed i forhold til den konkrete opgave. Fremadrettet kunne det give god mening at mødes hver uge for at få arbejdsgangen godt implementeret i hele plejeområdet. En kostfaglig medarbejder er påtænkt inddraget i teamet efter behov, og indtil videre har det ikke været relevant at indhente særlig ekspertise på dette felt. Fremover kan man have mere fokus på det kostfaglige. Rehabiliteringsterapeuten, der til daglig er tilknyttet Faxe Midt, er synlig i hverdagen. Der er skabt et positivt samarbejde med plejepersonalet, og terapeuten har en vigtig koordinerende rolle i det tværfaglige samarbejde. Terapeuten har været til stor inspiration for plejegruppen, hvilket også kan læses i de positive resultater, der er opnået i de konkrete borgerforløb. Pr. 1/12 2012 er der ansat endnu en rehabiliteringsterapeut. Kompetenceudvikling Efter det var vedtaget at implementere hverdagsrehabilitering i Faxe Kommune, blev det besluttet, at alle medarbejdere i hjemmeplejen skulle uddannes. Det har været en vigtig beslutning, som skal sikre, at alle medarbejdere arbejder ud fra samme tankegang. For at kunne gennemføre denne store uddannelsesindsats er der indgået et samarbejde med konsulentfirmaet Type2dialog, der har specialiseret sig indenfor hverdagsrehabilitering, og Socialog Sundhedsskolen Sjælland. Evaluering kompetenceudvikling Type2dialog og SOSU-Sjælland har stået for den konkrete undervisning, og der udarbejdes data på gennemførsel af de forskellige delforløb, når uddannelsesforløbet er tilendebragt i maj 2013. 4
Under overskriften Fælles retning skaber fremdrift i organisationen har ledere, sygeplejersker, visitatorer, fysioterapeuter, ergoterapeuter, SOSU-assistenter og -hjælpere deltaget i undervisningen. Medarbejdergruppen har været opdelt i 3 grupper Forandringsagenter ledere Nøglepersoner sygeplejersker, visitatorer, fysioterapeuter og ergoterapeuter Frontpersonale SOSU-assistenter og -hjælpere Hver gruppe har modtaget et individuelt forløb som passer til de roller medarbejderne varetager, og som gør dem i stand til at indgå i et tværfagligt samarbejde om rehabilitering. Frontpersonalets uddannelsesforløb består af tre hele dage og to halve dage. Alle medarbejdere får et kursusbevis, hvis de har overholdt fremmødekravet og lavet de opgaver, der var en del af uddannelsen. Uddannelsesindsatsen afsluttes i maj 2013. Når alle medarbejdere i Plejen har deltaget i uddannelsesforløbet betyder det, at alle kender den rehabiliterende arbejdsform. Medarbejderne kan derpå møde borgeren med henblik på at motivere borgerne til selv at udføre dagligdags aktiviteter. De vil ligeledes være i stand til at indgå i et tværfagligt rehabiliterende forløb hos borgerne. Alle medarbejdere vil kende forskel på den aktiverende tilgang og den rehabiliterende tilgang og vil kunne forstå sin egen rolle i arbejdet. Det sker selvfølgelig ikke fra den ene dag til den anden at man ændrer arbejdsmetode, når man har været i faget i mange år. Den rehabiliterende metode er både ny læring - og aflæring af gamle vaner og holdninger. Alle medarbejdere har taget godt imod uddannelsen, som har givet et generelt kompetenceløft og en opfattelse af inddragelse. Der opleves stor motivation og engagement i Faxe Midt i kraft af projektet. "Godt Liv Hver dag" - metoder og organisering Et rehabiliteringsforløb starter med at rehabiliteringsterapeuten tager en samtale med borgeren og evt. pårørende. Er borgeren i stand til det, hvilket vil sige har evne til at være nærværende og i stand til at tale om sin hverdag, laves samtalen som et såkaldt COPM interview. Et COPM interview er et visuelt redskab, der sikrer, at samtalen struktureres, således at borgeren får overblik over sin situation. Man reflekterer over, hvilke gøremål, der er vigtige og giver problemerne værdi ved hjælp af tal. Formålet er at indkredse indsatsområder og fornemme, hvor motivation for en rehabilitering ligger, samt borgerens opfattelse af egen formåen og tilfredshed hermed. Efter samtalen skrives der et journalnotat, og der sendes en advis til visitator, hvori der søges om mere visiteret tid indenfor de områder, som borgeren er motiveret for at arbejde med. Ved næste besøg hos borgeren deltager kontaktpersonen eller anden medarbejder fra det hjemmeplejeteam borgeren tilhører. Sammen med borgeren udfyldes ADL taxonomien, - et ergoterapeutisk redskab som har til formål at klarlægge funktionsniveauet. Ud fra dette, sammenholdt med resultatet af COPM vurderingen planlægges der nu hvilke mål, der skal arbejdes efter, samt planlægges en midtvejs og slutevaluering. 5
Er der behov for yderligere præcisering af hvor aktivitetsproblematikkerne ligger suppleres med yderligere tests og undersøgelser. Et rehabiliteringsforløb er tidsbegrænset og individuelt fastsat. Er man efter den fastsatte tid stadig i en udvikling, kan visitationen søges om forlængelse til yderligere et forløb. Når timerne er bevilget sender visitationen en advis til planlæggeren, som derefter tilrettelægger hjemmeplejens indsats. Er der behov for hjælpemidler kontaktes Visitationen for hjælpemidler. Drejer det sig om små hjælpemidler udlånes de i første omgang til afprøvning og søges derefter. I hvert område forefindes et mindre lager af de mest efterspurgte hjælpemidler, såsom badebænk, rollator, spiseredskaber og strømpepåtagere. Der vil ofte være behov for oplæring i brug af hjælpemidlet, og dette kan der så bevilges ekstra tid til. Vurderes det, at der er behov for mere specifik fysisk træning for at borgeren kan nå sit mål, rettes der henvendelse til Træningsafdelingen. Der søges herefter om træning og rehabiliteringen sker nu som et samarbejde mellem rehabiliteringsterapeuten, træningsterapeuten og hjemmeplejen. Borgeren instrueres f.eks. i hjemmeøvelser, som følges op af hjemmeplejen. Efter endt rehabilitering laves igen et COPM interview for at se om målene er nået eller om de eventuelt skal justeres, og om borgeren har opnået større tilfredshed med sin tilværelse. Evaluering - metoder og organisering Den valgte organisering med rehabiliteringsterapeutens ansættelse i træningsafdelingen og daglig arbejdsplads blandt plejepersonalet, har været en god løsning. Det sikrer faglig sparring til terapeuten fra kollegerne i træningsafdelingen og vidensoverlevering tilbage til træningsafdelingen. Ved at terapeuten har sin daglige gang i hjemmeplejeenheden er det nemmere at skabe et godt samarbejde med plejepersonalet. Pr. 1. december 2012 er endnu en rehabiliteringsterapeut ansat. Planen fremover er, at de to terapeuter geografisk skal dele hele Faxe Kommune 3 udeområder og 8 plejecentre. I første omgang er det valgt at opdele dem geografisk, således at den ene terapeut har Faxe Nord samt halvdelen af Faxe Midt. Den anden terapeut har Faxe Syd samt halvdelen af Faxe Midt. Begge har også de plejecentre, der ligger i deres geografiske områder. 2012 har været et rigtig godt år for Godt liv Hver dag og plejepersonalet i Faxe Midt har taget modellen til sig. Rehabiliteringsterapeuten har spillet en central rolle i forløbet og har skabt et stort engagement for opgaven. Effekt af hverdagsrehabilitering I projektets indgik 36 borgere, som har været fulgt op med dokumentation i form af registreringer og historier. Overordnet har 29 af disse borgere fået mindre visiteret tid til hjemmepleje og 7 borgere har fået mere eller uændret visiteret tid til hjemmepleje efter endt rehabiliteringsforløb. Det svarer til en succesrate på 80 procent. 6
To borgerhistorier med dokumentation I det følgende beskrives to eksempler på forløb hos borgere, som har opfyldt formålet med rehabiliteringen. Borger A har skrevet et brev til kommunen om sine oplevelser med rehabiliteringsforløbet - og sagt ja til at brevet viderebringes i dette evalueringsnotat. Borger B har givet samtykke til at forløbet beskrives i dette notat. Borger A "Mit nye liv startede på Dalby Ældrecenter, hvor jeg begyndte at forstå, at jeg egentlig stadig levede. Jeg blev syg juleaften, hvor jeg holdt jul sammen med min familie. Spisningen kan jeg svagt huske, men derefter er alt blankt. Jeg ved, at jeg har været både på Glostrup Sygehus, Køge, Roskilde og Næstved efterfølgende. Jeg ved også, at jeg kom på Lindevejscentret d. 16. januar og at jeg var der i ca. 3 uger. Det er blevet sagt til mig, at jeg var hjemme i 18 timer, hvor ergo Helle så mig første gang. Det er ikke noget jeg kan huske særlig godt. Jeg kan svagt huske det skema som efterfølgende er blevet lavet. Jeg kan jo godt se, at jeg var langt ude. Efter Lindevejscentret kom jeg på hospitalet igen. Hvor lang tid jeg var der, kan jeg ikke huske, men svagt er der et billede fra Næstved, hvor jeg én eller få gange blev flyttet i lift fra seng over i en kørestol. Hvor lang tid der så gik, er ikke klart for mig. Men så kom jeg til Dalby og der begyndte der at ske noget med mig. Nu kunne jeg pludselig forflytte mig fra seng til kørestol. Jeg begyndte også at køre rundt, indenfor de første dage jeg var der. Jeg blev støttet rigtig meget af personalet, og jeg tror, at det var dem som fik mig til at se, at det bare var op på hesten og begynde at leve igen. Så efter 5 uger blev jeg sendt hjem. Der mødte jeg så ergo Helle, som jeg så rigtig kender i dag. Før var hun bare et navn for mig. Hjemmeplejen kom også og nu var plejeassistent Lene så tilknyttet mig. I starten var det svært pludselig at skulle til at smøre mad. Jeg kunne dårligt nok holde på mit bestik. Hænderne rystede så meget, at jeg tabte tingene jeg holdt på. Nu er jeg meget stædig, og jeg blev enig med mig selv om, at jeg nok skulle vise alle, at jeg selv kunne. Tøj skulle jeg også prøve at tage af og på. Det var svært. I starten ville ingenting som jeg ville, men det begyndte at lykkedes for mig. Hele min tilværelse er blevet lavet om. Jeg kan mange ting i dag, som jeg ikke troede, jeg ville komme til igen. Jeg kom jo hjem fra Dalby på den betingelse at jeg begyndte at komme i Æblehaven 3 gange ugentlig. Jeg er meget glad for, at jeg blev tvunget til det. Nu kan jeg sige til min kat Mille: Mor skal på arbejde, men kommer hjem snart Håndarbejde har altid været en stor del af mit liv og i Æblehaven begyndte jeg at hækle igen. Jeg har hæklet 3 sjaler og en poncho, og lige nu laver jeg firkanter til et sengetæppe, der er næsten halvt færdigt. ( ) Jeg vil bestemt tilråde at I i Faxe Kommune fastholder Rehabilitering, for jeg er sikker på, at det vil hjælpe mange til at få et langt bedre liv og også lykkeligere liv, selvom man måske er blevet lidt mere handicappet, end man var før. Den store glæde jeg har haft med Lene, hvor jeg stadig får et lille puf i den rigtige retning. Der er da tider hvor jeg bliver lidt træt af det hele, men det hører jo til at være et helt menneske. Den fornøjelse jeg har haft ved at skrive dette ned er også en stor ting for mig. At holde på en kuglepen er en svær ting. Mange tak for stor støtte fra Lene og Helle." 7
I nedenstående figur ses antallet af rehabiliteringstimer og hjemmeplejetimer, som Borger A har modtaget under forløbet. timer pr. uge 25,0 Udvikling under hjemmerehabiliteringsforløb Borger A 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 Uge 13 Uge 14 Uge 15 Uge 16 Uge 17 Uge 18 Uge 19 Uge 20 Uge 21 Uge 22 Uge 23 Uge 24 Uge 25 Uge 26 Uge 27 Borger B Borger B er midt i 80'erne, enkemand og bor i en ældrebolig. Har stærkt nedsat syn og nedsat hørelse. Ryggen er stærkt foroverbøjet. Har hjælp til rengøring og skift af sengetøj. Familiemedlem handler ind, men ellers klarer han sig selv både med hensyn til personlig pleje og madlavning. Efter et fald i hjemmet pådrager han sig brud på højre overarm og kraveben. Udskrives med armen i slynge og hjemmepleje til: påklædning, bad, forberedelse af alle måltider, vask, oprydning, rengøring Borgeren har en genoptræningsplan med fra sygehuset. Der arrangeres et møde hvor hverdagsrehabiliteringsterapeuten, den faste hjælper fra hjemmeplejen og borgeren sammen udfærdiger ADL taxonomien. Borgeren har et ønske om igen at kunne tage bad, klare af - og påklædning, og lave mad. Der sættes ind med en kombination af hverdagsrehabilitering og kommunal genoptræning. Den kommunale fysioterapeut og hverdagsrehabiliteringsterapeuten sammensætter et træningsprogram. Borgeren træner derefter på plejecenteret 2 gange om ugen og i hjemmet 2 gange om ugen. Her efterfølges øvelserne altid af en praktisk huslig opgave. Det kan være at sætte snavset bestik i opvaskemaskinen, lave kaffe, vride en karklud op og tørre køkkenbordet af. På ugentlige teammøder drøftes borgerens funktionsniveau og hjemmeplejen afstemmer hele tiden hjælpen efter, hvad han nu magter at gøre selv. Efter 6 uger holdes en midtvejsevaluering. Borgeren klarer nu selv af - og påklædning. Får en håndsrækning til bad i form af hårvask og hjælp til at blive tørret på ryggen. Klarer selv sin frokost som altid har bestået af pulverøllebrød med piskefløde. For at få en mere varieret kost er han gået 8
med til at få madservice og er nu ved at lære at varme retterne i mikroovn. Har nu ønske om at kunne hænge vasketøj op og lægge tøj på plads. Efter 12 uger evalueres der igen. Til dette møde byder borgeren selv på kaffebord med hjemmebag og foldede servietter. Hverdagsrehabiliteringen afsluttes og der gives nu kun hjemmepleje til rengøring med skift af sengetøj. Nedenstående figur viser antallet af visiterede timer til rehabilitering og hjemmepleje Timer pr. uge 14,0 Udvikling under hjemmerehabiliteringsforløb Borger B 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 Uge 22 Uge 23 Uge 24 Uge 25 Uge 26 Fokusområder fremover I den kommende tid er det nødvendigt at øge fokus på det tværfaglige samarbejde. Arbejdet i Faxe Midt viser, at der opnås gode resultater når samarbejdet fungerer. Det vil således være et fokuspunkt at få de tværfaglige teams til at fungere både i udegrupperne og på plejecentrene. De ernæringsfaglige kompetencer er endnu ikke en fuldt integreret del af de tværfaglige teams. Det påtænkes at disse skal inddrages efter behov. Der skal skabes bedre struktur på de tværfaglige møder, så alle faggrupper oplever, at de har en værdi i teamet og at det tidsmæssigt kommer til at passe til de andre arbejdsopgaver. I den kommende tid vil fokus i særdeleshed blive rettet mod plejecentrene og hvordan de tværfaglige teams skal fungere der. Godt liv Hver dag er først sat i gang på plejecentrene 1/1 2013 og der vil være behov for at afprøve det tværfaglige teams rolle, samt måle på hvilken effekt rehabiliteringsforløb har for beboere på plejecentre. Der er ligeledes behov for at få udarbejdet præcise nye arbejdsgange i forhold til dokumentation af hverdagsrehabilitering og få registreringsdelen sikkert implementeret. Der ønskes en bedre dokumentation fremadrettet, som basis for ledelsesinformation, effektmåling og økonomistyring. Der er nedsat en arbejdsgruppe som arbejder med at få de forskellige problematikker omkring registrering og dokumentation til at falde på plads. 9
Til maj 2013 har alle medarbejdere gennemført uddannelse i hverdagsrehabilitering og forandringer. I Godt liv Hver dag arbejdes der med store forandringsprocesser, som indebærer markante arbejdsgangsændringer, der har betydning for såvel borgere som medarbejdere. Der skal derfor i forlængelse af uddannelsesforløbet være fokus på at fastholde medarbejdernes motivation til fortsat at medvirke til en stærk og velkvalificeret rehabiliteringsindsats. 10